Operative und interventionelle Gefäßmedizin

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Publiziert am: 25.08.2016

Mesenterialvenenthrombose

Verfasst von: Bernd Luther und E. Sebastian Debus

Das mesenteriale Venensystem bildet in seiner Gesamtheit das Splanchnikusgebiet, welches das größte Blutreservoir (1,5–2 l) des menschlichen Körpers ist und damit die entscheidende Steuergröße der Hämodynamik bildet. Darüber hinaus ist das mesenteriale Blut sehr nährstoffreich und bildet die Grundlage der Syntheseleistung der Leber (Tab. 1).

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Inzidenz und Ursachen
Diagnostik
Therapie

Inzidenz und Ursachen

Tab. 1

Funktionelle Parameter des viszeralen Venensystems

Blutfluss in der Pfortader	Regulation der Leberdurchblutung
Pfortaderfluss nüchtern ca. 1000 ml/min; er steigt z. B. nach Nahrungsaufnahme Pfortaderdruck 4–8 mmHg Druckgradient portokaval <6 mmHg	Duale Durchblutung der Leber arteriell 25 %, portalvenös 75 % Bei Reduktion des portalvenösen Anteils (Pfortaderthrombose) Anstieg der arteriellen Leberperfusion („arterial buffer response“) Bei portaler Hypertension Anstieg des Blutflusses in Mesenterialvenen

Die Häufigkeit der mesenterialen Venenthrombose hat sich – bezogen auf das Gesamtkrankengut der akuten mesenterialen Ischämie – in den letzten Jahrzehnten mit 8–15 % kaum verändert. In einer amerikanischen Studie von 1992 wurden 2 Fälle pro 100.000 Einwohner ausgezählt, bei denen primär eine Venenthrombose zur Ischämie von Dünn- und/oder Dickdarmanteilen führt. Da die Erkrankung häufig subakut bzw. klinisch stumm verläuft und Spontanrekanalisationen nicht selten sind, muss jedoch von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.

Die Mesenterialvenenthrombose wird oftmals durch entzündliche oder infektiöse Prozesse viszeraler Organe hervorgerufen, welche über die Pfortader dräniert werden. Das Spektrum reicht von der Appendizitis bis zur Pankreatitis, Tumoren und Traumen des Oberbauchs bis hin zu parasitären Infektionen und Vaskulitiden (Tab. 2). Eine Sonderform ist das Budd-Chiari-Syndrom, das bei Verschluss der Lebervenen entsteht. In ca. der Hälfte der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt.

Tab. 2

Erkrankungen, die zu einer Mesenterialvenenthrombose führen können

Entzündungen	Pankreatitis Peritonitis (Appendizitis, Divertikulitis, Perforation viszeraler Organe) Entzündliche Darmerkrankungen Intraabdominale Abszesse
Postoperativ (postinterventionell)	Sklerosierung von Ösophagusvarizen Nabelvenenkatheterisierung Splenektomie Lokale Operationen
Lebererkrankungen	Zirrhose (portale Hypertension) Kongestive Splenomegalie
Traumen	Stumpfes Bauchtrauma Intramurale Mesenterialeinblutungen
Koagulopathien	Periphere TVT Neoplasmen (Magen, Kolon, Pankreas) Gerinnungsfaktorenmangel (Antithrombin III, Protein S, Protein C, Faktor-V-Leiden u. a.) Heparininduzierte Thrombozytopenie Schwangerschaft Polycythaemia vera Sichelzellanämie Thrombozytose Medikamente (Kontrazeptiva, Propranolol, Kortikosteroide, Ergotamine)
Andere	Karzinoide Nierenerkrankung Herzkrankheit Low-flow-Syndrome Morbus Ormond Myointimale Hyperplasie

Am häufigsten ist das Stromgebiet der V. mesenterica inferior und der V. portae betroffen. Andere Verschlussprozesse bleiben wegen der guten Kollateralisation und der zahlreichen portokavalen Anastomosen meist symptomlos.

Symptomatik

Infolge der venösen Stauung entsteht eine starke ödematöse Aufquellung des Darmrohrs und des Mesenteriums. Klinische Zeichen sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und unbestimmte Bauchschmerzen. Es kann zu Blutabgängen im Stuhl kommen. Bei weichem, teigigem Abdomen sind lange Verschleppungszeiten bis zur Diagnose häufig.

Bei fulminantem Verlauf (unter 10 %) kann sich ein hämorrhagischer Mesenterialinfarkt entwickeln, der letztlich auch arterielle Stromgebiete miteinbezieht. Betroffene Patienten entwickeln ein akutes Abdomen ähnlich der akuten intestinalen Ischämie. Die Diagnose ist aufgrund des klinischen Verlaufes schwierig zu stellen, da die Symptome nicht wegweisend sind.

Spätzeichen einer portomesenterialen Thrombose sind die klassischen Varizenbildungen am Ösophagus, in der Nabelregion (Caput medusae) oder am Anus (Plexus rectalis – sekundäre Hämorrhoiden) sowie eine Splenomegalie (Hypersplenismus).

Diagnostik

Bei unklarem Abdomen und Verdacht auf eine vaskuläre Ursache ist eine CT-Angiografie unverzüglich vorzunehmen (Abb. 1). Mit dieser Diagnostik sind alle erforderlichen Informationen schaltbar. Die früher durchgeführte transarterielle Angiografie der A. mesenterica superior mit Rückstromdarstellung der zentralen viszeralen Venen bleibt nur noch therapeutischen Intentionen vorbehalten (d. h. Prostavasininfusion bei „non occlusive disease“).

Alle anderen diagnostischen Verfahren sind unsicher und unspezifisch.

Therapie

Konservative Therapie

Wegen der guten Spontanrekanalisation (50–70 %) und Kollateralisation werden die meisten Patienten mit Mesenterialvenen- und Pfortaderthrombosen lediglich antikoaguliert und bildgebend kontrolliert. Erst bei klinischen Zeichen einer Peritonitis ist eine umgehende diagnostische Laparoskopie zur Beurteilung des Intestinums erforderlich, um eine Organischämie sicher auszuschließen. Liegt eine Nekrose von Darmabschnitten vor, müssen diese reseziert werden.

Fibrinolyse

Bei frischen ausgedehnten Prozessen kann eine Lysetherapie eingeleitet werden (Abb. 2). Hierbei wird die A. mesenterica superior katheterisiert und rt-PA instilliert. Die Rückstromlyse der mesenterialen Venenstromgebiete ist sehr effektiv. Sie muss intensivmedizinisch überwacht und engmaschig bildgebend kontrolliert werden.

Vaskuläre Operationen

Bei erfolgloser Rezirkulation der Pfortader oder chronischen Prozessen sollte umgehend eine Desobliteration angestrebt werden, um Spätkomplikationen einer hepatosplenalen Hypertonie (Ösophagusvarizenblutung, Leberinsuffizienz) zu vermeiden.

Die Indikation zum operativen Vorgehen ist eine Notfallindikation und ergibt sich bei Vorliegen eines akuten Abdomens.

Die Freilegung der V. portae, der V. lienalis und der V. mesenterica superior erfolgt durch Präparation des Lig. hepatoduodenale. Je nach Kaliber des Pfortaderkonfluens ist eine Quer- oder Längsvenotomie vorzunehmen, über die thrombektomiert werden kann. Günstig für dieses Manöver ist das Fehlen von Venenklappen in diesem Bereich. Die distalen mesenterialen Stromgebiete werden vorsichtig manuell ausgestrichen. Eine zusätzliche intraoperative lokale Lysetherapie mit 10 μg rt-PA kann erwogen werden. Bei Verschluss einer Längsvenotomie sollte eine Venenerweiterungspatchplastik erfolgen.

Die Nachteile des Verfahrens bestehen in der unvollständigen peripheren Thrombektomie und der fehlenden Möglichkeit, eine protektive AV-Fistel anzulegen. Dadurch ist das Risiko einer Rezidivthrombose sehr hoch (ca. 70 %), so dass die chirurgische Thrombektomie heute kaum noch durchgeführt wird.

Zur Therapie chronischer Verschlussprozesse sind in der Vergangenheit zahlreiche portokavale Shuntverfahren erdacht worden (Tab. 3). Wegen der hohen Komplikationsraten sind die Indikationen heute deutlich zurückgegangen (Tab. 4). Dies gilt ebenso für die gastroösophageale Devaskularisation (Sperroperation), deren Risiken in Leckagen der enteralen Hohlorgane und Rezidivblutungen bestehen.

Tab. 3

Technische Varianten mesenterialer Shunteingriffe

Typ	Indikationen	Besonderheiten
Splenorenal Seit-zu-Seit Cooley 1963	Pfortaderthrombose, offene Milzvene	Beste Druckentlastung Totaler Shunt
Distal Splenorenal End-zu-Seit Warren 1967	Pfortaderthrombose, offene Milzvene, große Distanz zur linken Nierenvene	Selektivität bei Pfortaderthrombose überflüssig Schwierig bei Riesenmilz
Proximal splenorenal End-zu-Seit Linton 1948	Nur bei gleichzeitiger Indikation zur Splenektomie	Vermeiden, da immer Splenektomie erforderlich
Mesenteriko-kaval Drapanas 1972	Offene V. mesenterica sup., Milzvenenthrombose	Meist Prothese (8 mm PTFE) erforderlich
Koronario-kaval Inokuchi, Gütgemann 1963	Komplette Thrombose des Pfortadersystems, V. coronaria ventriculi offen	Gelegentlich Venen-Interponat erforderlich Selektiver Shunt

Tab. 4

Komplikationen, die mit intestinalen Venenthrombosen zusammenhängen und deren Behandlung

	Ursache	Therapie
Nachblutung	Gerinnungsbedingt technisch	Hämatomausräumung, Blutstillung
Aszites	Leberzirrhose	Spironolacton
Chylaskos	Lymphgefäßverletzung	Fettarme Diät
Shuntthrombose	Technisch (<10 %)	Reoperation
Shuntstenose	Technisch	Dilatation
Varizenblutung	Shuntdysfunktion (<10 %)	Reoperation, Dilatation
Enzephalopathie	Eingeschränkte Leberfunktion Totaler Shunt	Shuntauflösung oder Umwandlung in selektiven Shunt

Endovaskuläre Verfahren

Mit der Entwicklung der transjugulo-transhepatischen Katheterverfahren wird es möglich, auch ältere Verschlussprozesse der portomesenterialen Strombahn zu beseitigen und damit die originäre portomesenteriale Dränage wiederherzustellen (Abb. 3). Bei erfolgreicher Passage sind Stentsysteme geeignet, das Dilatationsergebnis zu stabilisieren.

Prognose

Im Gegensatz zur akuten mesenterialen Ischämie der Arterien ist die Letalität der Mesenterialvenenthrombose mit 20–40 % wesentlich niedriger. Periphere Verschlussprozesse werden regelhaft gut kompensiert. Rethrombosen sind trotz Antikoagulation möglich.

Problematisch bleiben die zentralen Okklusionen im Pfortaderstromgebiet. Während nach erfolgreicher Lysetherapie kaum Reverschlüsse auftreten, beträgt die Verschlussrate der verschiedenen Shuntverfahren 10–20 %. Bei normaler Leberfunktion ist keine Enzephalopathie zu befürchten.

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