Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Bernd Luther und E. Sebastian Debus

Mesenterialvenenthrombose

Das mesenteriale Venensystem bildet in seiner Gesamtheit das Splanchnikusgebiet, welches das größte Blutreservoir (1,5–2 l) des menschlichen Körpers ist und damit die entscheidende Steuergröße der Hämodynamik bildet. Darüber hinaus ist das mesenteriale Blut sehr nährstoffreich und bildet die Grundlage der Syntheseleistung der Leber (Tab. 1).

Inzidenz und Ursachen

Das mesenteriale Venensystem bildet in seiner Gesamtheit das Splanchnikusgebiet, welches das größte Blutreservoir (1,5–2 l) des menschlichen Körpers ist und damit die entscheidende Steuergröße der Hämodynamik bildet. Darüber hinaus ist das mesenteriale Blut sehr nährstoffreich und bildet die Grundlage der Syntheseleistung der Leber (Tab. 1).
Tab. 1
Funktionelle Parameter des viszeralen Venensystems
Blutfluss in der Pfortader
Regulation der Leberdurchblutung
Pfortaderfluss nüchtern ca. 1000 ml/min; er steigt z. B. nach Nahrungsaufnahme
Pfortaderdruck 4–8 mmHg
Druckgradient portokaval <6 mmHg
Duale Durchblutung der Leber arteriell 25 %, portalvenös 75 %
Bei Reduktion des portalvenösen Anteils (Pfortaderthrombose) Anstieg der arteriellen Leberperfusion („arterial buffer response“)
Bei portaler Hypertension Anstieg des Blutflusses in Mesenterialvenen
Die Häufigkeit der mesenterialen Venenthrombose hat sich – bezogen auf das Gesamtkrankengut der akuten mesenterialen Ischämie – in den letzten Jahrzehnten mit 8–15 % kaum verändert. In einer amerikanischen Studie von 1992 wurden 2 Fälle pro 100.000 Einwohner ausgezählt, bei denen primär eine Venenthrombose zur Ischämie von Dünn- und/oder Dickdarmanteilen führt. Da die Erkrankung häufig subakut bzw. klinisch stumm verläuft und Spontanrekanalisationen nicht selten sind, muss jedoch von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.
Die Mesenterialvenenthrombose wird oftmals durch entzündliche oder infektiöse Prozesse viszeraler Organe hervorgerufen, welche über die Pfortader dräniert werden. Das Spektrum reicht von der Appendizitis bis zur Pankreatitis, Tumoren und Traumen des Oberbauchs bis hin zu parasitären Infektionen und Vaskulitiden (Tab. 2). Eine Sonderform ist das Budd-Chiari-Syndrom, das bei Verschluss der Lebervenen entsteht. In ca. der Hälfte der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt.
Tab. 2
Erkrankungen, die zu einer Mesenterialvenenthrombose führen können
Entzündungen
Pankreatitis
Peritonitis (Appendizitis, Divertikulitis, Perforation viszeraler Organe)
Entzündliche Darmerkrankungen
Intraabdominale Abszesse
Postoperativ (postinterventionell)
Sklerosierung von Ösophagusvarizen
Nabelvenenkatheterisierung
Splenektomie
Lokale Operationen
Lebererkrankungen
Kongestive Splenomegalie
Traumen
Stumpfes Bauchtrauma
Intramurale Mesenterialeinblutungen
Koagulopathien
Periphere TVT
Neoplasmen (Magen, Kolon, Pankreas)
Gerinnungsfaktorenmangel (Antithrombin III, Protein S, Protein C, Faktor-V-Leiden u. a.)
Schwangerschaft
Polycythaemia vera
Sichelzellanämie
Thrombozytose
Medikamente (Kontrazeptiva, Propranolol, Kortikosteroide, Ergotamine)
Andere
Nierenerkrankung
Herzkrankheit
Low-flow-Syndrome
Myointimale Hyperplasie
Am häufigsten ist das Stromgebiet der V. mesenterica inferior und der V. portae betroffen. Andere Verschlussprozesse bleiben wegen der guten Kollateralisation und der zahlreichen portokavalen Anastomosen meist symptomlos.

Symptomatik

Infolge der venösen Stauung entsteht eine starke ödematöse Aufquellung des Darmrohrs und des Mesenteriums. Klinische Zeichen sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und unbestimmte Bauchschmerzen. Es kann zu Blutabgängen im Stuhl kommen. Bei weichem, teigigem Abdomen sind lange Verschleppungszeiten bis zur Diagnose häufig.
Bei fulminantem Verlauf (unter 10 %) kann sich ein hämorrhagischer Mesenterialinfarkt entwickeln, der letztlich auch arterielle Stromgebiete miteinbezieht. Betroffene Patienten entwickeln ein akutes Abdomen ähnlich der akuten intestinalen Ischämie. Die Diagnose ist aufgrund des klinischen Verlaufes schwierig zu stellen, da die Symptome nicht wegweisend sind.
Spätzeichen einer portomesenterialen Thrombose sind die klassischen Varizenbildungen am Ösophagus, in der Nabelregion (Caput medusae) oder am Anus (Plexus rectalis – sekundäre Hämorrhoiden) sowie eine Splenomegalie (Hypersplenismus).

Diagnostik

Bei unklarem Abdomen und Verdacht auf eine vaskuläre Ursache ist eine CT-Angiografie unverzüglich vorzunehmen (Abb. 1). Mit dieser Diagnostik sind alle erforderlichen Informationen schaltbar. Die früher durchgeführte transarterielle Angiografie der A. mesenterica superior mit Rückstromdarstellung der zentralen viszeralen Venen bleibt nur noch therapeutischen Intentionen vorbehalten (d. h. Prostavasininfusion bei „non occlusive disease“).
Alle anderen diagnostischen Verfahren sind unsicher und unspezifisch.

Therapie

Konservative Therapie

Wegen der guten Spontanrekanalisation (50–70 %) und Kollateralisation werden die meisten Patienten mit Mesenterialvenen- und Pfortaderthrombosen lediglich antikoaguliert und bildgebend kontrolliert. Erst bei klinischen Zeichen einer Peritonitis ist eine umgehende diagnostische Laparoskopie zur Beurteilung des Intestinums erforderlich, um eine Organischämie sicher auszuschließen. Liegt eine Nekrose von Darmabschnitten vor, müssen diese reseziert werden.

Fibrinolyse

Bei frischen ausgedehnten Prozessen kann eine Lysetherapie eingeleitet werden (Abb. 2). Hierbei wird die A. mesenterica superior katheterisiert und rt-PA instilliert. Die Rückstromlyse der mesenterialen Venenstromgebiete ist sehr effektiv. Sie muss intensivmedizinisch überwacht und engmaschig bildgebend kontrolliert werden.

Vaskuläre Operationen

Bei erfolgloser Rezirkulation der Pfortader oder chronischen Prozessen sollte umgehend eine Desobliteration angestrebt werden, um Spätkomplikationen einer hepatosplenalen Hypertonie (Ösophagusvarizenblutung, Leberinsuffizienz) zu vermeiden.
Die Indikation zum operativen Vorgehen ist eine Notfallindikation und ergibt sich bei Vorliegen eines akuten Abdomens.
Die Freilegung der V. portae, der V. lienalis und der V. mesenterica superior erfolgt durch Präparation des Lig. hepatoduodenale. Je nach Kaliber des Pfortaderkonfluens ist eine Quer- oder Längsvenotomie vorzunehmen, über die thrombektomiert werden kann. Günstig für dieses Manöver ist das Fehlen von Venenklappen in diesem Bereich. Die distalen mesenterialen Stromgebiete werden vorsichtig manuell ausgestrichen. Eine zusätzliche intraoperative lokale Lysetherapie mit 10 μg rt-PA kann erwogen werden. Bei Verschluss einer Längsvenotomie sollte eine Venenerweiterungspatchplastik erfolgen.
Die Nachteile des Verfahrens bestehen in der unvollständigen peripheren Thrombektomie und der fehlenden Möglichkeit, eine protektive AV-Fistel anzulegen. Dadurch ist das Risiko einer Rezidivthrombose sehr hoch (ca. 70 %), so dass die chirurgische Thrombektomie heute kaum noch durchgeführt wird.
Zur Therapie chronischer Verschlussprozesse sind in der Vergangenheit zahlreiche portokavale Shuntverfahren erdacht worden (Tab. 3). Wegen der hohen Komplikationsraten sind die Indikationen heute deutlich zurückgegangen (Tab. 4). Dies gilt ebenso für die gastroösophageale Devaskularisation (Sperroperation), deren Risiken in Leckagen der enteralen Hohlorgane und Rezidivblutungen bestehen.
Tab. 3
Technische Varianten mesenterialer Shunteingriffe
Typ
Indikationen
Besonderheiten
Splenorenal Seit-zu-Seit
Cooley 1963
Pfortaderthrombose, offene Milzvene
Beste Druckentlastung
Totaler Shunt
Distal Splenorenal End-zu-Seit
Warren 1967
Pfortaderthrombose, offene Milzvene, große Distanz zur linken Nierenvene
Selektivität bei Pfortaderthrombose überflüssig
Schwierig bei Riesenmilz
Proximal splenorenal End-zu-Seit
Linton 1948
Nur bei gleichzeitiger Indikation zur Splenektomie
Vermeiden, da immer Splenektomie erforderlich
Mesenteriko-kaval
Drapanas 1972
Offene V. mesenterica sup., Milzvenenthrombose
Meist Prothese (8 mm PTFE) erforderlich
Koronario-kaval
Inokuchi, Gütgemann 1963
Komplette Thrombose des Pfortadersystems, V. coronaria ventriculi offen
Gelegentlich Venen-Interponat erforderlich
Selektiver Shunt
Tab. 4
Komplikationen, die mit intestinalen Venenthrombosen zusammenhängen und deren Behandlung
 
Ursache
Therapie
Nachblutung
Gerinnungsbedingt technisch
Hämatomausräumung, Blutstillung
Spironolacton
Chylaskos
Lymphgefäßverletzung
Fettarme Diät
Shuntthrombose
Technisch (<10 %)
Reoperation
Shuntstenose
Technisch
Dilatation
Varizenblutung
Shuntdysfunktion (<10 %)
Reoperation, Dilatation
Enzephalopathie
Eingeschränkte Leberfunktion Totaler Shunt
Shuntauflösung oder Umwandlung in selektiven Shunt

Endovaskuläre Verfahren

Mit der Entwicklung der transjugulo-transhepatischen Katheterverfahren wird es möglich, auch ältere Verschlussprozesse der portomesenterialen Strombahn zu beseitigen und damit die originäre portomesenteriale Dränage wiederherzustellen (Abb. 3). Bei erfolgreicher Passage sind Stentsysteme geeignet, das Dilatationsergebnis zu stabilisieren.

Prognose

Im Gegensatz zur akuten mesenterialen Ischämie der Arterien ist die Letalität der Mesenterialvenenthrombose mit 20–40 % wesentlich niedriger. Periphere Verschlussprozesse werden regelhaft gut kompensiert. Rethrombosen sind trotz Antikoagulation möglich.
Problematisch bleiben die zentralen Okklusionen im Pfortaderstromgebiet. Während nach erfolgreicher Lysetherapie kaum Reverschlüsse auftreten, beträgt die Verschlussrate der verschiedenen Shuntverfahren 10–20 %. Bei normaler Leberfunktion ist keine Enzephalopathie zu befürchten.
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