Nierenarterienaneurysmen

Zur endovaskulären Behandlung des NAA kommen Coiling und Stentgrafts in Betracht, in der Serie von Klausner et al. (2015) machten das Coiling 30 von 73 (41,1 %), Stentgrafts 43 von 73 (58,9 %) endovaskulären Interventionen aus. Als Argument für das endovaskuläre Vorgehen wird unter anderem aufgeführt (Orion und Abularrage 2013), dass der Eingriff vielfach unter Lokalanästhesie bei gleichzeitiger Sedierung des Patienten vorgenommen werden kann, was speziell für Hochrisikopatienten von Bedeutung ist. Aufgrund des minimalinvasiven Zugangs, bevorzugt transfemoral, selten transbrachial, ist auch eine ambulante Behandlung in Betracht zu ziehen. Die Indikation zum endovaskulären Vorgehen wird allerdings durch die anatomischen Gegebenheiten eingeschränkt, es muss gesichert sein, dass die Exklusion des NAA nicht zu arteriellen Thrombosen oder Embolien führt. Auch muss beim Primärentscheid „offen oder endovaskulär“ einkalkuliert werden, dass NAA häufig mehr als einen Gefäßast involvieren. Es muss dann unter Umständen ein Arterienast geopfert werden, was zu Parenchymausfällen führt, die vor dem Eingriff abzuschätzen sind. Das Coiling wird vor allem für sakkuläre Aneurysmen mit kleinem Hals empfohlen. Bei Aneurysmen mit größerem Hals besteht die Herausforderung darin, die Coils im Aneurysma zu halten und eine Migration bzw. eine Hernierung oder Protrusion in das Ursprungsgefäß zu vermeiden, was den arteriellen Fluss beeinträchtigen würde. Dazu bieten sich 2 Techniken an: das Ballon-assistierte und das Stent-assistierte Coiling. Beim Ballon-assistierten Coiling werden die Coils unter temporärem Schutz eines Ballons freigesetzt, der über dem Hals des Aneurysmas aufgeblasen wird, um so ein dichteres Packing des Aneurysmas zu erreichen. Beim Stent-assistierten Coiling dient ein nicht-ummantelter Stent über dem Aneurysma als Stütze für die Coils und hilft so, den Aneurysmahals abzudecken (Manninen et al. 2008; Zhang et al. 2013). Ein Vergleich beider Methoden existiert bei der Seltenheit von NAA nicht. Auch ist der Stellenwert von flüssigen embolischen Substanzen wie Onyx oder Cyanoacrylat-Kleber als Alternative zu Coils bei NAA ungeklärt (Abath et al. 2007).

Ballon-expandierbare oder selbstexpandierende ummantelte Stents (Stentgrafts) werden vor allem zur Versorgung von NAA im Nierenarterienhauptstamm oder zur Überbrückung eines breiten, aber kurzen Aneurysmahalses empfohlen (Gandini et al. 2006).

Henriksson et al. (1984) berichteten über den natürlichen Verlauf des NAA bei 34 Patienten in einem mittleren Alter von 58 (29–82) Jahren. Die NAA hatten einen mittleren Durchmesser von 12 mm. In einem Nachbeobachtungszeitraum von im Mittel 157 Monaten waren 18 Patienten verstorben, keiner wegen NAA. Bei einem NAA handelt es sich demnach in vielen Fällen um eine unkomplizierte Erkrankung, was zwischenzeitlich durch die Untersuchungen von Klausner et al. (2014) bestätigt wurde.

Die Langzeitoffenheitsraten von chirurgischen Rekonstruktionen bei NAA sind von Pfeiffer et al. (2003) im Detail analysiert worden, die Ergebnisse finden sich in Tab. 1. Robinson et al. (2011) gaben für 24 Patienten (26 offene Rekonstruktionen) ein 5-Jahres-Überleben von 100 % und ein solches nach 10 Jahren von 72 % an. Zwei Rekonstruktionen versagten, in einem Fall konnte eine arterielle Stenose durch einen Stent beseitigt werden, bei dem anderen Patienten kam es zu einem Verlust der Nierenfunktion. In diesem Krankengut fanden sich 11 Patienten mit schwerer Hypertension, die sich bei 9 Patienten besserte, wenn auch nicht beseitigt wurde. In dem Krankengut von Tsilimparis et al. (2013) hatten hingegen weder OR noch ER im Langzeitverlauf einen positiven Einfluss auf den Hypertonus, frei von Interventionen waren nach 2 Jahren 82 % der Patienten mit OR und 74 % mit ER.

Einen zusammenfassenden Überblick über die Resultate nach OR bei NAA bieten die Ergebnisse von English et al. (2004), sie sind in Tab. 2 aufgeführt.