Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus und Walter Gross-Fengels

Offene gefäßchirurgische Rekonstruktionsverfahren

Im Folgenden werden die konventionellen gefäßchirurgischen Rekonstruktionsverfahren im Einzelnen vorgestellt. Modifikationen und Kombinationen der verschiedenen Techniken sind dabei in der Praxis keine Seltenheit und werden nach Bedarf vorgenommen. Die Wahl des operativen, endovaskulären Verfahrens oder auch der Kombination aus beiden Techniken richtet sich nach dem morphologischen Veschlussmuster. Lokalisierte Läsionen werden in der Regel primär endovaskulär, diffuse und ausgedehnte Prozesse meist primär offen-chirurgisch angegangen (Tab. 1).

Grundlagen der operativen Therapie

Im Folgenden werden die konventionellen gefäßchirurgischen Rekonstruktionsverfahren im Einzelnen vorgestellt. Modifikationen und Kombinationen der verschiedenen Techniken sind dabei in der Praxis keine Seltenheit und werden nach Bedarf vorgenommen. Die Wahl des operativen, endovaskulären Verfahrens oder auch der Kombination aus beiden Techniken richtet sich nach dem morphologischen Veschlussmuster. Lokalisierte Läsionen werden in der Regel endovaskulär, diffuse und ausgedehnte Prozesse vorzugsweise offen-chirurgisch angegangen (Tab. 1).
Tab. 1
Therapieverfahren in Abhängigkeit vom TASC-Typ
TASC-Typ
Therapieverfahren
A
Therapie der Wahl sind endovaskuläre Verfahren
B
Endovaskuläre Verfahren werden häufiger als offene chirurgische Verfahren angewandt
C
Offene chirurgische Verfahren werden häufiger als endovaskuläre angewandt
D
Therapie der Wahl sind offene chirurgische Verfahren

Operative Therapie der aortoiliakalen Achse

Chirurgische Maßnahmen haben in dieser Region einen deutlich höheren Langzeiterfolg als in distaler gelegenen Lokalisationen. Die Verfahrenswahl ist maßgeblich davon abhängig, ob eine lokalisierte Stenose/Verschluss vorliegt, oder ob der Verschlussprozess diffus und/oder beidseits vorhanden ist.
Beidseitige Stenosen/Verschlüsse
Der Goldstandard für die operative Therapie ausgedehnter beidseitige Verschlussprozesse in der Beckenetage ist die aortobifemoraler Y-Prothese. Bei 10-Jahres-Offenheitsraten zwischen 73 % und 83 % müssen sich alle anderen Verfahren an dieser Operation messen. Verschiedene Zugangswege (d. h. retroperitoneal, minimalinvasiv, laparoskopisch) haben vergleichbare Ergebnisse erbracht. Auch der Vergleich von proximaler End-zu-End-Anastomose mit der Seit-zu-End-Anastomose ergab keine Unterschiede in der Durchgängigkeit. Jedoch ist die Zahl dieser Eingriffe in den letzten Jahren aufgrund der differenzierteren Indikationsstellung zugunsten weniger invasiver endovaskulärer Eingriffe stark zurückgegangen.
Aortoiliakale Endarteriektomie
Die aortoiliakale Endarteriektomie mit Erhalt der originären Strombahn stellt eine technisch aufwendigere Alternative dar, die insbesondere bei jungen Patienten und lokalisierten Prozessen zur Anwendung kommt. Seit dem Einsatz interventioneller Verfahren (Dilatation/Stent) ist die Endarteriektomie in dieser Lokalisation jedoch zunehmend verdrängt worden. Die Langzeit-Offenheitsraten nach aortoiliakaler Endarteriektomie schwanken nach 5 Jahren zwischen 60 % und 94 % (Transatlantic inter-society consensus (TASC) 2000). Lokalisierte Endarteriektomien haben bessere Resultate als Ausschälplastiken an dem gesamten aortoiliakalen Segment.
Bypass
Der axillofemorale/-bifemorale Bypass wurde ursprünglich als extraanatomische Umgehung für aortale Infektsituationen (Protheseninfekt, aortointestinale Fistel) konzipiert und sollte den Patienten mit höchstem Operationsrisiko vorbehalten bleiben.
Management begleitender infrainguinaler Verschlussprozesse
Etwa 50 % aller Patienten, die wegen aortoiliakaler Verschlussprozesse operiert werden, weisen gleichzeitig relevante infrainguinale Stenosierungen auf. Die Notwendigkeit einer subsequenten femorodistalen Gefäßrekonstruktion wird auf 20–25 % geschätzt (Chang et al. 1995). In den meisten Fällen reicht zunächst zwar eine proximale Revaskularisierung aus, um den Einstrom zu verbessern; bei folgenden Konstellationen sollte jedoch eine simultane distale Korrektur erwogen werden:
  • Die proximale Läsion hat keine ausgeprägte hämodynamische Relevanz.
  • Nachweis von Stenosierungen im Profundastromgebiet.
  • Die A. femoralis (superficialis) ist im Poplitealsegment verschlossen, oder 2 der 3 originären Unterschenkelarterien sind verschlossen.
  • Es besteht ein distaler Gewebedefekt.
  • Einseitige aortoiliakale Verschlüsse.
Bei einseitigen Verschlussprozessen stellt der anatomisch geführte aortofemorale Bypass im Vergleich zur extraanatomischen Rekonstruktion (Crossover-Bypass) eine sichere Methode zur langfristigen Wiederherstellung der Strombahn dar (Transatlantic inter-society consensus (TASC) 2000). Die Offenheitsraten sind mit denen der bifemoralen Prothesen vergleichbar. Weil die Grunderkrankung jedoch in der Regel weiter fortschreitet, besteht die Gefahr des subsequenten kontralateralen Verschlusses. Dies und die Notwendigkeit einer dann erforderlichen Rekonstruktion war für einige Autoren Anlass zur primären „prophylaktischen“ Implantation einer aortobifemoralen Prothese (Varty et al. 1996). Es mag eine Ursache für die schlechteren Ergebnisse femorofemoraler Crossover-Bypässe sein, dass das Fortschreiten der Grunderkrankung im Spendergefäß den Einstrom so stark einschränkt, dass es zu frühzeitigeren Verschlüssen dieser Bypässe kommt. Allerdings kann die Offenheitsrate durch stentgestützte Ballonangioplastie der Spenderarterie (s. unten) – auch von über 5 cm langen Stenosen – deutlich verlängert werden (Bakal et al. 1990; Kudo et al. 2005; Schürmann et al. 2002; Upchurch et al. 2004).

Operative Therapie der Oberschenkeletage

Folgende Leitsätze gelten für infrainguinale Rekonstruktionen:
  • Die distale Anastomose sollte auf der größten und am wenigsten verkalkten Empfängerarterie erfolgen.
  • Infragenuale Bypässe sollten mit autologem Material durchgeführt werden.
  • Bypasslängen sollten so kurz wie möglich gehalten werden (die Spenderarterie muss nicht immer die AFC sein).
Die Länge des Bypasses ist für die Offenheitsrate allerdings weniger entscheidend als das distale Spendergefäß. Es sollte somit eine längere Bypasstrecke in Kauf genommen werden, wenn die beste Empfängerarterie weiter distal lokalisiert ist.

Eingriffe an der Femoralisgabel

Offene Desobliteration und Eversion
Die offene Desobliteration (DO) stellt ein klassisches operatives Basisverfahren in der Behandlung der pAVK dar. Es wurde erstmals durch Jean Cid Dos Santos im Jahre 1946 erfolgreich durchgeführt. Die offene Desobliteration ist ein Verfahren, bei dem der stenosierende Plaque/der sklerotische Verschluss direkt aus dem eröffneten Gefäßlumen „herausgeschält“ wird. Normalerweise wird das Gefäß in diesem Fall zunächst längs eröffnet. Dabei wird darauf geachtet, dass die Arteriotomie die obstruierende Gefäßläsion sowohl proximal als auch distal um ca. 1–2 cm überschreitet, damit eine ausreichende Beherrschung der Absatzstufen gewährleistet werden kann. Anschließend wird mit dem Dissektor eine geeignete Dissektionsschicht im Mediabereich aufgesucht, in der der stenosierende, subintimal gelegene Plaque sicher und bequem ausgeschält werden kann. Im Falle einer zart auslaufenden Plaque ist damit die luminale Gefäßrekonstruktion bereits beendet. Da sich die Plaque jedoch häufig in einem weniger ausgeprägten Maß auch nach zentral und peripher fortsetzt, ist in den meisten Fällen ein queres Absetzen der Plaque im Mediabereich erforderlich. In diesen Fällen wird anschließend wegen der Dissektionsgefahr im Bereich der blutstromwärts gelegenen distalen Stufe eine Adaptations- oder Fixierungsnaht erforderlich, die sowohl als Einzelknopf- als auch als fortlaufende Naht angelegt werden kann. Nicht resorbierbare Polypropylen- oder Polybutester-Fäden der Stärke 7x0 USP finden hier Verwendung. Auf eine saubere und detritusfreie Desobliterationsschicht ist vor dem Verschluss der Arteriotomie sorgfältig zu achten, um eine lokale Thrombenbildung mit anschließender Embolisation oder einen lokalen Frühverschluss sicher zu vermeiden. Alternativ – vor allem im Bereich der Halsschlagader, seltener auch an der Femoralisgabel – kommt die Eversions-Desobliteration oder einfach Eversion zur Anwendung. Dabei wird die zu behandelnde Arterie im Bereich der Mündung quer oder besser schräg abgesetzt. Dann wird im freiliegenden Lumen eine geeignete zirkuläre Schicht am Übergang der Media zur Serosa disseziert. Im Folgenden wird die Gefäßserosa über dem (kalkharten) Plaque umgekrempelt, bis dieser nach distal überschritten ist. Als Vorteil der letztgenannten Technik ist der fehlende unvermeidbar stenosierende Verschluss einer Längsarteriotomie, als entscheidender Nachteil muss die fehlende Möglichkeit einer suffizienten Beherrschung der distalen Absatzstufe genannt werden.
Patchplastik
Die Patchplastik findet breiten Einsatz im gefäßchirurgischen Repertoire. Sie kann alleine durchgeführt werden oder in Kombination mit einer lokalen Desobliteration. Sie wird auch Erweiterungsplastik genannt. Die Rationale des Verfahrens ist die Vermeidung einer einengenden Längsnaht im Bereich einer operierten Gefäßregion. Die am häufigsten eingesetzten Patches sind autologe Venenpatches (z. B. V. saphena magna oder parva), alloplastische Polyethylenterephthalat-(= Polyester-/PET-) oder Polytetrafluorethylen (PTFE)-Patches oder auch xenogene Patches, die aus denaturiertem bovinen Perikard gewonnen werden. Die Vorteile von autologem Material liegen in der ausgezeichneten Einheilungstendenz, der überzeugenden Offenheitsrate und der geringen Infektanfälligkeit. Jedoch sind die autologen Ressourcen begrenzt, und eine Opferung der epifaszialen Venen für eine Patchplastik sollte wegen des häufig auch bestehenden koronaren oder/und peripher-vaskulären Bypassbedarfs einer strengen Abwägung unterzogen werden. Alloplastische Materialien bieten einen hohen Standard und gute Langzeitergebnisse. Nichtsdestoweniger sind sie infektanfällig und gerade in der Problemzone Leiste, in der ein Großteil der Lymphbahnen durch die Gefäßfreilegung exponiert werden, risikobehaftet. Das xenogene Material kombiniert die Vorteile von Biomaterial (Infektresistenz, Compliance, ausgezeichnete Offenheitsraten) mit denen alloplastischer Materialien (unbegrenzte Verfügbarkeit) in optimaler Weise. Eine spätere Punktion für invasive Diagnostik oder eine interventionelle Behandlung ist vor allem bei Biomaterialien unkompliziert möglich. Erweiterungsplastiken können mit einem gerade verlaufenden oder einem Y-Patch im Bereich von Gefäßgabelungen (v. a. Femoralisgabel) durchgeführt werden. Sie können darüber hinaus als eigener Eingriff oder in Kombination mit desobliterierenden Verfahren angewandt werden.
Ringdesobliteration
Die halb offene und die geschlossene Ring-Desobliteration werden bei längerstreckigen Gefäßläsionen angewandt, die eine vollständige Freilegung der Pathologie nicht oder nur mit erhöhtem präparatorischem Aufwand zulassen. In einem solchen Fall wird eine umschriebene Arteriotomie in einer operativ gut zugänglichen Gefäßregion (A. iliaca externa retroperitoneal, A. femoralis communis in der Leiste oder A. poplitea supra- oder infragenual) vorgenommen und die ideale Dissektionsschicht präpariert. Über den quer durchtrennten Plaque oder Verschluss wird ein Ring-Stripper geführt und mit alternierend rotierenden Bewegungen nach proximal oder distal vorgeschoben. In den meisten Fällen wird der primäre Zugang über die A. femoralis communis gewählt. Ist die Iliakalstrombahn der Prädilektionsort für die Gefäßpathologie, spricht man auch von der retrograden Ringdesobliteration, die als geschlossene DO durchgeführt werden kann, d. h. eine operative Freilegung des Endpunktes der DO wird nicht erforderlich. Wird von der Leiste aus nach distal desobliteriert, spricht man von einer antegraden Ringdesobliteration, die als halb offenes Verfahren angewandt werden muss, da eine möglicherweise verbleibende Stufe in Abstromrichtung über eine distale Gefäßfreilegung fixiert wird, um eine Dissektion zu verhindern. Alternativ kann an dieser Stelle ein Stent die Intimastufe fixieren.

Bypassimplantation

Die erste erfolgreiche femoropopliteale Bypassoperation mit V. saphena magna wurde im Jahre 1964 durch Jean Kunlin in Paris durchgeführt. Seitdem wurden die heute verwandten alloplastischen Materialien (s. unten) entwickelt. Eine Bypassimplantation ist immer dann indiziert, wenn die Gefäßpathologie wegen lokoregionärer Gegebenheiten weder direkt (lokale DO) behandelt werden kann, noch aufgrund der Länge interventionell therapierbar ist. Für die Rekonstruktion in der aorto-iliakalen Etage werden in der Regel gewirkte Velour- oder Doppelvelour-Polyester-Prothesen verwandt. Nur selten kommt autologes Material zum Einsatz. Im Bereich der femoro-poplitealen Etage ist der gleichnamige femoro-popliteale Bypass die am häufigsten durchgeführte Rekonstruktion. Er wird proximal meist auf der Femoralisgabel angeschlossen und kann distal auf alle drei Segmente der A. poplitea anastomosiert werden.
Eine Besonderheit des femoro-poplitealen Segment-III-Bypasses ist der gelenkübergreifende Charakter der Rekonstruktion. Sie muss dann im Falle eines alloplastischen Bypasses mit einer Spiral- oder Ringverstärkung in diesem Bereich durchgeführt werden. Im Falle eines Verschlusses der A. femoro-poplitea im Adduktorenkanal kann der Bypass als Distal-origin-Bypass ausgeführt werden. Dabei wird die infektgefährdete Leistenregion als operativer Zugang umgangen. In der Oberschenkelregion finden vornehmlich autologe Venen (V. saphna magna/parva; seltener epifasziale Arm- oder tiefe Beinvenen) als Rekonstruktionssubstrat Verwendung. Die Anlage kann orthotop, also in der tiefen Gefäßloge, oder in situ, d. h. im eigenen Gefäßbett, erfolgen.
Bezüglich der Venenklappen ist bei der Verwendung von autologem Material darauf zu achten, die Venenklappen mit geeigneten Kathetersystemen zu zerstören oder aber die Vene zu drehen (sog. Reversed-Venenbypass). Alloplastische Materialien finden im Falle fehlender autologer Materialien Anwendung und liefern supragenual etwas schlechtere Langzeitergebnisse (s. unten). Gerecktes, dünnwandiges Polytetrafluorethylen (ePTFE) wird am häufigsten verwandt, ggf. sind Beschichtungen mit Carbon oder Heparin zur Reduktion der Verschlussrate angezeigt. Im kruro-pedalen Bereich werden zumeist gelenkübergreifende Bypässe auf den Truncus tibiofibularis oder die einzelnen Unterschenkelarterien implantiert. Wegen der geringen Lumengröße der Anschlussgefäße ist auf eine Minimierung der Traumatisierung insbesondere in Bezug auf die Gefäßobstruktion während der Rekonstruktion sowie auf einen Spannungsfreien Hautverschluss zu achten. Bypassmaterial der Wahl ist bei sehr distalen Gefäßrekonstruktionen immer die autologe Vene. Extraanatomische Bypassführungen werden bei Infekten der konventionellen Gefäßlogen vorgenommen.

Femoropopliteale Empfängererregion

In der femoropoplitealen Region stellt der alloplastische Gefäßersatz (Polytetrafluorethylen, Polyethylenterephtalat) eine akzeptierte Alternative zum autologen Venenbypass dar, obwohl sich Stimmen mehren, die auch in dieser Lokalisation die Verwendung der V. saphena magna (VSM) favorisieren. Vergleichende Metaanalysen ergaben oberhalb des Kniegelenkspaltes bessere Resultate für die autologe Vene: Die 5-Jahres-Offenheitsraten lagen bei der VSM bei 66 %, gefolgt von 47 % bei PTFE (Clagett et al. 1997; Shah et al. 1996). Unterhalb des Kniegelenks werden die Unterschiede deutlicher: Die 5-Jahres-Offenheitsrate lag bei VSM reversed bei 77 %, in situ bei 68 %, bei humaner Umbilikalvene bei 60 % und bei PTFE schließlich bei 40 % (Franzeck et al. 1982). Neu ist die Beschichtung von PTFE mit Heparin. Hierdurch können supragenual mit der Vene vergleichbare Ergebnisse erzielt werden.
Operative Therapie kruropedaler Verschlussprozesse
Patienten, bei denen kruropedale Verschlussprozesse vorliegen, haben die geringste Möglichkeit der Kompensation durch Ausbildung von Kollateralen. Daher befinden sich diese Patienten häufig in einem fortgeschrittenen Ischämiestadium, also in einem Fontaine-Stadium III oder IV. Nur dann ist überhaupt eine operative Therapie in diesem Gefäßabschnitt angezeigt; Claudicatio-Patienten werden in dieser Gefäßetage dagegen konservativ therapiert. Patienten, bei denen ein chronischer Ruheschmerz besteht, sind weniger amputationsgefährdet als diejenigen, bei denen bereits ein Gewebedefekt vorliegt. Diese Patienten sollten so schnell wie möglich in ein Gefäßzentrum überstellt werden, welches idealerweise alle notwendigen Techniken zur Behandlung von Gefäßerkrankungen vorhält (Gross-Fengels et al. 1998; Kram et al. 1991; Ohta 1995; Reifsnyder et al. 1997).
Kruropedale Rekonstruktion
Die Wahl des operativen Verfahrens ist in Anlehnung an die TASC-Klassifikation abhängig von der Verschlusslokalisation und -ausdehnung. Unter Beachtung dieser Grundsätze wurden hervorragende Langzeitergebnisse nach femorokruraler Bypassanlage mit 5-Jahres-Offenheitsraten bis 83 % publiziert (Chang et al. 1995).
In der kruralen Etage erreicht die autologe Vene eindeutig bessere Ergebnisse als alloplastische Bypässe (Veith et al. 1986). Diese Tatsache, die vielfach bestätigt wurde, hat im TASC-II-Dokument zu der Empfehlung geführt, die Vene auch dann vorzuziehen, wenn keine VSM zur Verfügung steht. Erst wenn keine Seitenäste, V. saphena parva oder Armvenen mehr verfügbar sind, sollte auf den Kunststoffbypass ausgewichen werden (Transatlantic inter-society consensus (TASC) 2000; Bergamini et al. 1993; Holzenbein et al. 1996). In randomisierten Studien konnte nach 5 Jahren eine Offenheitsrate unter Verwendung von Venen von 72–83 % erreicht werden (Shah et al. 1996). Die Offenheitsraten von PTFE dagegen lagen nach 4 Jahren lediglich bei 17 %. Composite-Grafts mit Venenanteilen verschiedener Provenienzen erbringen infrainguinal eine 4-Jahres-Offenheitsrate von 61 %. Jedoch sind hier in bis zu 20 % Revisionseingriffe zum Erhalt der Offenheit erforderlich (Chang et al. 1995). Die V. femoralis superficialis stellt ebenfalls ein geeignetes Bypassmaterial dar. Nach Entnahme kommt es zwar häufig zu Beinödemen, diese sind in der Regel jedoch rückläufig. Die Ergebnisse sind mit denen der VSM vergleichbar (Clagett et al. 1997). Allgemein akzeptiert ist die Tatsache, dass die Vollständigkeit des Arcus plantaris einen wesentlichen Einfluss auf die Offenheitsrate kruropedaler Rekonstruktionen hat (Schweiger et al. 1993). Die Offenheitsrate von pedal angelegten Bypässen unterscheidet sich nicht wesentlich von proximal krural angelegten Rekonstruktionen und beträgt nach 3 Jahren bis zu 82 % (Schneider et al. 1993)
Isoliertes Poplitealsegment
In bestimmten Fällen kann eine Bypassanlage auf ein isoliertes Poplitealsegment durchaus sinnvoll sein, wenn dieses nach distal gut kollateralisiert ist (Clagett et al. 1997). Die Langzeitoffenheitsraten solcher Bypässe sind zwar schlechter als bei distal durchgängigem Poplitealsegment und bei kruralen Bypassen, sie liegen aber nach 5 Jahren immerhin bei 55–74 %.
Arterialisierung der Vene
Es handelt sich um ein bisher noch als experimentell einzustufendes Verfahren, das in Einzelfällen zum Erhalt der Extremität bei nicht mehr rekonstruierbaren Empfängersegmenten angewendet wurde. Hierbei wird ein proximal an eine Spenderarterie angeschlossener Bypass distal auf die V. saphena magna oder das tiefe Venensystem angeschlossen. Hierdurch wird eine Arterialisierung der Vene mit sauerstoffreichem Blut erreicht. Zu diesem Verfahren liegen lediglich Einzelfallberichte vor, der Erfolg muss bis gilt bis heute als unsicher.

Maßnahmen zur Verbesserung der Langzeitoffenheitsrate

Arteriovenöse Fistel (AV-Fistel)
Die AV-Fistel gilt bei Patienten mit schlechter Ausstrombahn als Möglichkeit, den peripheren Abstrom durch partielle Überleitung in das venöse Niederdrucksystem zu vermindern und damit die Offenheitsrate zu verbessern. Es existieren nur wenige gute Daten zu dieser Technik. Es scheint jedoch so zu sein, dass die AV-Fistel die Offenheitsrate im Vergleich zu Direktanastomosen nicht verbessern kann. In einer randomisierten Studie wurden mit AV-Fistel 1-Jahres-Offenheitsraten von 55,2 % erreicht, in der Kontrollgruppe 53,4 %.
Venencuff
In Fällen, in denen Fremdmaterialien eingesetzt werden müssen, kann die Indikation zur Verwendung eines autologen oder xenogenen Patches oder Cuffs gegeben sein um die Compliance der distalen Anastomose zu optimieren. In einer randomisierten, vergleichenden Studie oberhalb des Kniegelenkes erbrachten verschiedene Cuff-Konfigurationen keinen Vorteil im Vergleich zur Direktnaht. Infrainguinal jedoch ergab sich ein deutlicher Vorteil für die Verwendung des Cuffs mit 2-Jahres-Offenheitsraten von 57 % vs. 29 % (Stonebridge et al. 1997).

Kombinationseingriffe

Durch die Einführung interventioneller Techniken wurde das Spektrum der oben genannten konventionellen gefäßchirurgischen Therapieoptionen erheblich erweitert. Dabei wird individuell, häufig auch intraoperativ, über das optimale Vorgehen entschieden. Sowohl Kathetertechniken als auch Stenteigenschaften und Darstellungsmöglichkeiten mit hochauflösender digitaler Subtraktionsangiographie haben in den letzten Jahren deutliche Entwicklungsschübe erlebt. Sie machen ein differenziertes, morphologieaptiertes therapeutisches Management möglich. Eine optimale Voraussetzung hierzu ist allerdings eine hochauflösende und leistungsstarke Angiografieeinheit im Operationssaal (Angiosuite im Operationssaal).
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