Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Holger Diener und Sebastian Debus

Perioperative Antibiotikaprophylaxe und systemische Therapie von Wundinfektionen

Ein Viertel aller nosokomialen Infektionen sind Wundinfektionen, die in Deutschland die häufigste, in Europa die zweithäufigste nosokomiale Infektionsart darstellt. In der Gefäßchirurgie dominieren grampositive Keime. Die weitaus meisten Komplikationen (bis zu 80 %) werden durch Staphylococcus aureus verursacht. Jedoch finden sich zunehmend Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus und Klebsiellen. Die Verbreitung von MRSA und 3 bzw. 4 MRGN stellt den Gefäßchirurgen vor weitere Herausforderungen. Ziel ist es, bereits durch die perioperative Antibiotikagabe als eine von mehreren Maßnahmen postoperative Wundinfektionen zu reduzieren bzw. zu verhindern. Dabei kann eine Antibiotikagabe hygienische und aseptische evidenzbasierte Richtlinien nicht ersetzen. Obligat ist das Erreichen eines suffizienten Blut- und Gewebespiegels mit Beginn des Hautschnitts für die gesamte Dauer der Operation. Daraus leitet sich ein Zeitintervall von 2 h bis spätestens 30 min vor dem Eingriff ab. Als Substanzklassen werden in der Gefäßchirurgie international Cephalosporine der ersten und zweiten Generation empfohlen. Als Alternative können Aminopenicilline und β-Lactam-Inhibitoren eingesetzt werden (Evidenzgrad A). Zur First-line-Therapie von MRSA sind in Deutschland primär Daptomycin oder Glykopeptide angezeigt.
Postoperative Wundinfektionen minimieren grundsätzlich den Erfolg eines operativen Eingriffs. In Deutschland werden jährlich rund 5 Mio. operative Eingriffe in Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen durchgeführt. Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS), in dem mehr als 300 operative Abteilungen aus 163 Krankenhäusern angeschlossen sind, erfasst seit Januar 1997 anhand von Indikatoroperationen die Rate an postoperativen Wundinfektionen. Mit Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes 2001 und seiner Novellierung 2012 besteht für Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulante Operationen die Verpflichtung zu Aufzeichnungen von nosokomialen Infektionen.
Die Prävalenz nosokomialer Infektionen im chirurgischen Patientengut beträgt nach einer nationalen repräsentativen Untersuchung in Deutschland (NIDEP-1und NIDEP 2-Studie) 3,8 %, auf chirurgischen Intensivstationen sogar 15,3 %.
24,7 % aller nosokomialen Infektionen in Deutschland sind postoperative Wundinfektionen, die nach einer repräsentativ in Deutschland durchgeführten Punktprävalenzerhebung 2011 die häufigste nosokomiale Infektionsart, europaweit die zweithäufigste Infektionsart nach der Pneumonie darstellt. (Daten der PPS Studie der ECDC, European Center for diesease Prevention and Control von 2012, Zarb 2012). Wundinfektionen verursachen die Hälfte aller durch nosokomiale Infektionen entstehenden Kosten (derzeit ca. 1,5 Mrd. Euro).
Dies unterstreicht die enorme medizinische, aber auch volkswirtschaftliche Bedeutung und stellt Anforderungen an den Chirurgen und den betreuenden Krankenhaushygieniker.
In der Gefäßchirurgie wurden im Zeitraum von 2002–2014 über das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System zur Evaluation von Wundinfektionen insgesamt 69.201 Eingriffe an der Aorta, Karotisgabel-Rekonstruktionen und arterielle Rekonstruktionen der unteren Extremitäten und Varizenoperationen als sog. Indikatoroperationen erfasst. Je nach Eingriffsart beteiligten sich bis zu 35 Zentren an der Erhebung dieser Daten. Dabei betrug die Wundinfektionsrate infolge 4752 Eingriffen an der Aorta im Mittel 1,47 % (n = 70), bei 11.436 Karotisrekonstruktionen 0,15 % (n = 18) und bei 39.238 erfassten Rekonstruktionen der unteren Extremitäten 3,3 % (n = 1295). Die Gesamtinfektionsrate aller erfassten gefäßchirurgischen Eingriffe liegt bei 2,12 %.
Erfolg und Misserfolg einer Operation sind in der Gefäßchirurgie im besonderen Maße von einer potenziellen Infektion abhängig, erhöhte Morbidität und Letalität des Patienten sind unausweichliche Folgen der Infektionen. Dies ist in der Literatur eindrucksvoll belegt: So wurden Protheseninfektionen nach Rekonstruktion der Aorta mit einer Letalität von 25–88 %, die Inzidenz einer Major-Amputation nach Infektion von alloplastischem Material mit 25–60 % angegeben. Diese Daten unterstreichen umso mehr den Stellenwert präventiver Maßnahmen sowie der perioperativen antibiotischen Prophylaxe.

Infektionsquellen und Übertragungsmechanismen

Grundsätzlich gilt, dass jede Ansammlung von Exsudaten und Transsudaten, jeder Fremdkörper, das Vorhandensein von devitalisiertem Gewebe bzw. Nekrosen oder eine Minderperfusion einer Infektion Vorschub leisten. Gleichermaßen ist in diesen Fällen die für die Infektion erforderliche Erregermenge (definiert als Infektionsdosis) signifikant erniedrigt. Die meisten Wundinfektionen treten bei angestrebter primärer Wundheilung zwischen dem 3. und 8. postoperativen Tag auf. Bei Verwendung von Implantaten kann eine Infektion jedoch auch deutlich später manifest werden. Analog der CDC („Centers of Disease Control“)-Definitionen werden postoperativ oberflächliche von tiefen Infektionen unterschieden.
CDC-Definitionen oberflächliche und tiefe Wundinfektionen (nach RKI 2011)
Oberflächliche Wundinfektion
Infektion an Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen postoperativ, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht und eines der folgenden Kriterien aufweist:
  • eitrige Sekretion aus der Inzisionsstelle oder Drainage;
  • kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision;
  • eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit,
lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst; dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision;
  • Diagnose des behandelnden Arztes.
Tiefe Wundinfektion
Infektion innerhalb von 30 Tagen (bei Implantaten bis 1 Jahr), die im Zusammenhang mit der Operation steht, Faszienschicht und Muskelgewebe erfasst und eines der folgenden Kriterien aufweist:
  • eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur nächsten Kategorie gehören würden;
  • spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat:
    • Fieber (>38 °C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit,
      dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision;
  • Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich;
  • Diagnose des behandelnden Arztes.
Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), die mit der Operation in Verbindung zu stehen scheint, Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde erfasst und eines der folgenden Kriterien aufweist:
  • eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat;
  • kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet;
  • Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich;
  • Diagnose des behandelnden Arztes.
Die verantwortlichen Erreger werden entweder exogen oder endogen übertragen. Das Haupterregerreservoir für Wundinfektionen stellt die körpereigene Flora des Patienten dar; diese gelangt von der Haut oder Schleimhaut des Patienten, also endogen, in das Wundgebiet. Begründet ist dies in der Tatsache, dass trotz vorheriger sorgfältiger Antiseptik die physiologische Flora der Haut, Schleimhäute und der Konjunktiven nicht vollständig eliminiert werden kann. Eine besondere Bedeutung erlangt dabei eine nasale Kolonisierung durch Staphylococcus aureus. So konnte in umfangreichen prospektiv-randomisierten Studien nachgewiesen werden, dass die Besiedlung des Nasenvorhofs ein Reservoir für nachfolgende Infektionen mit diesem Erreger darstellt. Infolgedessen konnte bei Nachweis von Staphylococcus aureus aus dem Infektionsherd oder einer Blutkultur in 80 % der Fälle ein identischer Stamm aus dem Nasenvorhof isoliert werden. Ebenso scheint bei nasopharyngealer Besiedlung ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Infektion mit Staphylococcus aureus zu bestehen.
Als weitere endogene Infektionsquellen sind Wunden fernab des Operationsgebietes zu beachten, die zum Zeitpunkt der Operation kolonisiert oder infiziert sind. Durch hämatogene oder lymphogene Streuung finden die Infektionserreger Anschluss an das Operationsgebiet, das sowohl intra- als auch postoperativ begünstigte Bedingungen für eine Absiedlung und Vermehrung der Erreger bietet. Dehiszenzen im Wundbereich primär heilender Wunden können dagegen Eintrittspforte für exogene Infektionen darstellen. Weitere potenzielle Eintrittspforten sind Dränagen zur Ableitung von Exsudaten oder Gasansammlungen (z. B. Thoraxdränagen) oder sekundär heilende Operationswunden. Die Einhaltung hygienischer Maßnahmen im Rahmen der Wundbehandlung unter besonderer Berücksichtigung der Grundlagen zur Asepsis ist obligat.
Neben den postoperativen Übertragungswegen durch medizinisches Personal kann auch intraoperativ das Operationsteam als exogene Infektionsquelle dienen. So wird prinzipiell der klassische Weg der Tröpfcheninfektion aus dem Nasen-Rachen-Raum durch die Operationsmaske zwar reduziert, aber nicht vollständig aufgehoben. Die Freisetzung der Nasopharynx-Flora des Operationsteams wird aber im Wesentlichen durch Sprechen, Niesen, Husten und insbesondere bei bestehenden Infektionen im Respirationstrakt der behandelnden Ärzte und Pflegekräften beeinflusst. So konnte bei nasaler Besiedlung des medizinischen Personals mit Staphylococcus aureus bei viralen Erkrankungen der oberen Luftwege eine gesteigerte Abgabe von Staphylococcus aureus nachgewiesen werden. Bei konsequenter Beachtung und Aufrechterhaltung einer keimarmen Umgebung im Operationssaal, also auch bei korrekter Aufarbeitung medizinischer Instrumente sowie strikter Einhaltung steriler Kautelen bei der Verwendung von Medizinprodukten, haben diese potenziellen Infektionsquellen in Deutschland eine untergeordnete Bedeutung. Bei Häufung von Infektionen gleichartiger Erreger im Sinne von nosokomialen Ausbrüchen sind jedoch in erster Linie exogene Quellen zu eruieren und zu eliminieren. Bei Einhaltung aseptischer Grundregeln ist eine Screeninguntersuchung des medizinischen Personals daher auch erst im Rahmen von nosokomialen Ausbrüchen zu fordern.
Weitere Risiken zur Entwicklung von Wundinfektionen unterscheiden patienteneigene, präoperative, intraoperative und postoperative Faktoren. Bei den patientenbezogenen Risiken sind in erster Linie Begleiterkrankungen, bestehende Wunden oder Infektionen sowie eine vorhandene Besiedlung mit multiresistenten Keimen zu nennen. Hervorzuheben sind Erkrankungen mit eingeschränkter Immunkompetenz wie Diabetes mellitus oder maligne bzw. konsumierende Erkrankungen. Auch wenn die Datenlage zur Wundinfektionsrate bei Diabetes mellitus uneinheitlich ist, ist nach Expertenmeinung insbesondere beim insulinpflichtigen Diabetiker die Abwehrfunktion beeinträchtigt und der Ablauf der komplexen Wundheilungskaskade gestört. Weitere Faktoren sind u. a. das Vorliegen einer Anämie, Nikotinkonsum, Mangelernährung oder Adipositas. Ab einem Body-Mass-Index von 35 ist die Korrelation mit einer erhöhten Wundinfektionsrate beschrieben, auch wenn die Adipositas nicht grundsätzlich als unabhängiger Risikofaktor anerkannt werden kann.
Zu den präoperativen Risikofaktoren zählen die Dauer einer vorausgegangenen Hospitalisierung, die Notfallsituation und das Rezidiv. Eine präoperative Darmentleerung oder eine Dekontamination erbringt nach Studienlage keine Vorteile und wird nicht (mehr) empfohlen.
Intraoperative Risikofaktoren einer Wundinfektion sind die Dauer der Narkose und des operativen Eingriffs, Kontaminationsgrad des Operationsgebietes, Hypothermie während des Eingriffes, verabreichte Bluttransfusionen und die Verwendung der Diathermie. Die Anwendung und Auswahl der Antibiotika als auch deren fehlerhafte Anwendung im Rahmen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe sind kritisch zu überprüfen.
Postoperative Risikofaktoren sind insbesondere das Vorhandensein von Dränagen, Kathetern und zentralen Zugängen. Auch der Nachweis bestimmter pathogener Keime ohne Vorhandensein von Infektzeichen kann einer späteren Wundinfektion Vorschub leisten. Eine Metaanalyse zum Vergleich enterale versus parenterale Ernährung ergab signifikant niedrigere Infektionsraten enteral ernährter Patienten.
Patientenbezogenen Wundinfektionsrisiken
  • Alter
  • Diabetes mellitus
  • Maligne Erkrankungen
  • Immuninkompetenz
  • Mangelernährung
  • Multiresistente Keime
  • Nasale Besiedlung mit Staphylococcus aureus
  • Bestehende Infektionen
  • Hepatitis/HIV
  • Drogenabusus
  • Durchblutungsstörungen
  • Trauma
  • Nikotinabusus
Präoperative chirurgische Wundinfektionsrisiken
  • Notfalloperation
  • Vorausgegangene Hospitalisierung
  • Vorbestrahlung
  • Kontaminiert-schmutzige Wunden
  • Rezidiveingriffe
  • Fremdkörper-/Prothesenimplantation
  • Rasur nicht unmittelbar präoperativ
  • Falsche Wahl des Antibiotikums, inadäquater Zeitpunkt der perioperativen Antibiotikagabe
Intraoperative Wundinfektionsrisiken
  • Qualität des Chirurgen
  • Operationsdauer >2 h
  • Kontaminierter oder infizierter Operationsbereich
  • Verwendung der Diathermie
  • Bluttransfusion oder Albuminzufuhr
  • Lange Anästhesiedauer
  • Unterkühlung
  • Sauerstoffabfall
  • Unvorhergesehene Komplikationen
Postoperative Wundinfektionsrisiken
  • Dränagen (ZVK, Dauerkatheter, Thoraxdränage, Magensonde)
  • Liegedauer der Dränage/Katheter >3 Tage
  • Unterkühlung
  • Nachweis von Enterokokken, Enterobakterien und/oder Bacteroides fragilis in der Wunde
Jahrelang orientierte man sich am Kontaminationsgrad der Wunde nach Cruse (Tab. 1). Diese Klassifikation korrelierte mit ansteigenden Inzidenzen postoperativer Wundinfektionen, lässt aber die zuvor aufgeführten endogenen und exogenen, prä-, intra- und postoperativen Risikofaktoren außer Acht. Die Beurteilung ausschließlich anhand des Kontaminationsgrades ist daher nicht mehr zeitgerecht. Eine Berücksichtigung der individuellen Risikoeinschätzung ist in Grundzügen in der ASA-Klassifikation (American Society of Anaesthesiology) gegeben (Tab. 2). Bei umfangreichen Eingriffen ist aber eine weitere Individualisierung nach oben aufgeführten Faktoren zu fordern.
Tab. 1
Traditionelle Wundklassifikation nach Cruse und Foord 1980
Kontaminationsgrad
Inzidenz von Wundinfektionen
Typische Operationen
Sauber
1,5 %
Atraumatische Operationen, nicht-entzündliches Operationsgebiet, primärer Wundverschluss; keine Eröffnung des Respirations-, Digestions- oder Urogenitaltrakt
Sauber-kontaminiert
7,7 %
Eingriffe im Gastrointestinal-, Respirations- oder Urogenitaltrakt; keine Drainage
Kontaminiert
15,2 %
Intraoperative technische Fehler, offene akute Wunde, purulente Entzündung, Eröffnung des infizierten Respirations-/Urogenitaltrakts; Eröffnung des Intestinaltrakts mit Stuhlaustritt; traumatische Wunden
Verschmutzt
40 %
Akute bakterielle Infektionen, Durchtrennung sauberer Gewebeschichten zur Abszesseröffnung, traumatische Wunden mit devitalisiertem Gewebe, Fremdkörperentfernungen, Kontamination mit Fäzes
Tab. 2
ASA-Klassifikation der Amercican Society of Anesthesiology nach Barie und Eachempati 2005
ASA I
Gesunder Patient ohne klinische Probleme
ASA II
Milde Systemerkrankung
ASA III
Ernste Systemerkrankung, der Patient ist noch arbeitsfähig
ASA IV
Schwere Systemerkrankung, die eine eigenständige Bedrohung des Patienten darstellt
ASA V
Moribunder Patient, der voraussichtlich mit oder ohne Operation innerhalb der nächsten 24 h versterben wird
ASA VI
Hirntoter Patient oder Organspender

Erregerspektrum in der Gefäßchirurgie

In der Gefäßchirurgie dominieren grampositive Keime. Am häufigsten lassen sich Staphylokokken nachweisen; die weitaus meisten Komplikationen werden in bis zu 80 % durch Staphylococcus aureus verursacht. Jedoch finden sich vermehrt Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus und Klebsiellen. Während es von 1990–2004 zu einem deutlichen Anstieg der MRSA-Rate von 2 auf über 20 % gemessen an den Staphylococcus-aureus-Infektionen kam, konnte durch forcierte Hygienemaßnahmen in den letzten Jahren eine Stagnation der MRSA-Infektionen in Deutschland erreicht werden. Allerdings ist das Auftreten von MRSA in Deutschland nicht gleichmäßig verteilt, und es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Krankenhäusern. In den Daten des Nationalen Referenzzentrums NRZ (KISS-Datenbank) von 2010 bis 2014 betrug der Anteil von MRSA an den nachgewiesenen Staphylococcus-aureus-Infektionen in der Gefäßchirurgie 19,68 % und unterstreicht den Stellenwert multiresistenter Erreger in der Gefäßchirurgie. Abb. 1 gibt einen Überblick über das Erregerspektrum in der Gefäßchirurgie.

Staphylococcus aureus

Staphylokokken sind ubiquitär verbreitet. Sie erlangten große Bedeutung als Verursacher nosokomialer Infektionen und sind die wichtigsten Erreger von Protheseninfektionen in der rekonstruktiven Gefäßchirurgie. Aus diesem Grunde soll an dieser Stelle intensiver auf die mikrobiologischen Besonderheiten eingegangen werden. Staphylokokken sind bewegliche, nicht Sporen bildende grampositive Kokken. Ihre Widerstandsfähigkeit gegenüber der Umwelt zeigt sich in einer weitgehenden pH-Toleranz und in einer Resistenz gegen Austrocknung. Staphylokokken sind daher relativ unempfindlich und persistieren unter unterschiedlichen Umweltbedingungen, wobei ideale Wachstumsbedingungen zwischen 30 und 37 °C herrschen. Staphylokokken sind als Infektionserreger fakultativ-pathogen, dass heißt zur Auslösung von Krankheiten bedarf es besonderer Gegebenheiten, also infektionsbegünstigter Faktoren seitens des Wirtes. Das Haupterregerreservoir stellen Menschen und Tiere dar.
Beim Menschen besiedelt Staphylococcus aureus bevorzugt Haut und Schleimhäute des Oropharynx, insbesondere das Vestibulum nasi. Weitere Prädilektionsstellen sind perianal, die Leistengegend und Wunden. So lassen sich sogar bei 15–40 % gesunder Erwachsener antibiotikasensible Stämme von Staphylococcus aureus nachweisen. Die Trägerrate ist bei Personen, die häufig gegenüber Staphylococcus aureus exponiert sind und bei Personen, bei denen eine Zerstörung des Hautinteguments vorliegt, erhöht. Betroffen sind daher vor allem Menschen, die im Gesundheitswesen tätig sind, und Patienten mit (großflächigen) chronischen Wunden. Überproportional häufig lässt sich eine Besiedlung mit Staphylococcus aureus zudem bei dialysepflichtigen Patienten, Diabetikern, Atopikern, operativ behandelten Patienten, pflegebedürftigen Patienten sowie bei immunsupprimierten Patienten nachweisen. Weiteres Risikopotenzial entsteht durch Verweilkatheter und Tracheostomata. Die Übertragung erfolgt entweder endogen, vorzugsweise aus dem Nasenvorhof, oder exogen durch andere Menschen oder auch Tiere. Eine Übertragung unbelebter Objekte wie kontaminierte Handtücher oder Kleidung als auch ein Transfer durch die Raumluft ist möglich. Häufigste Infektionsquelle bleibt das medizinische Personal.
Der Erreger zeichnet sich durch einen hohen Grad an Variabilität und Anpassungsfähigkeit aus. Zahlreiche Virulenzfaktoren wie die auf der Zellwand aufgelagerten Proteine A (zur Bindung von IgG), Adhäsine wie fibronektinbindende Proteine (FnA/B) sowie Proteine zur Bindung an Kollagen und Sialoprotein und extrazelluläre Pathogenitätsfaktoren tragen zur Initialisierung wie auch zur Chronifizierung einer Entzündung bei. Zu den extrazellulären Pathogenitätsfaktoren gehören die Oberflächenproteine Koagulase und Clumpingfaktor, hitzebeständige DNAse, Toxine (Hyaluronidase, Fibrolysine, die Hämolysine (α, β, γ, δ und ɛ)), Leukocidine oder seltener Exfoliativtoxine und Enterotoxine. Häufig wirken verschiedene Virulenzfaktoren zusammen. Adhäsine interagieren dabei mit der Wirtsmatrix, während die Oberflächenproteine Koagulase und Clumpingfaktor an das Blutserum offener Wunden binden und durch Aktivierung der Blutgerinnung Fibrin ausfällen, das in die charakteristische Abszessmembran integriert wird. Protein A erreicht durch die Bindung des Fc-Teils an IgG antiphagozytäre Eigenschaften, indem die Opsonierung und Phagozytose umgangen wird.
Weiterhin können Staphylococcus-aureus-Stämme als Superantigene das „toxic shock syndrome toxin-1“ (TSST-1; etwa 5–20 % aller Isolate) und Staphylokokken-Enterotoxine bilden. Pathogenetisch bedeutend ist zudem die Fähigkeit, einen Biofilm auszubilden. Dabei werden extrazellulär Polysaccharidadhäsine gebildet, in deren Folge ein klebriger Schleim entsteht, der wiederum die Adhärenz unterstützt. Bei einer Ausprägung von bis zu 160 μm Dicke ist es verständlich, dass dieser Biofilm gegenüber Chemotherapeutika und wirtseigener Abwehr weitgehend inert ist. Im Rahmen der Entwicklung einer Protheseninfektion ist aber hervorzuheben, dass eine Initialisierung der Infektion durch vielfältige Adhäsine nicht primär an der Gefäßprothese, sondern an den extrazellulären Strukturen der Wunde erfolgt.
Klinisch imponieren pyogene und invasive Infektionen. Unterschieden werden lokale (oberflächliche), sowie tief reichende und systemischen Infektionen. Die lokalen Infektionen betreffen primär Haut und Hautanhangsgebilde wie Karbunkel und Furunkel, Abszesse oder bei Verletzung des Hautinteguments Wundinfektionen. Tiefreichende Infektionen imponieren als Osteomyelitis, Empyeme, Endokarditis, Pneumonien oder Protheseninfektionen und können als Folge der weiteren hämatogenen Aussaat in eine Sepsis münden. Selbst bei antibiotikaempfindlichen Staphylokokken-Stämmen ist in der Literatur bei eintretender Sepsis eine Letalitätsrate von bis zu 15 % beschrieben.
Als besonders problematisch ist die zunehmende Resistenzentwicklung gegen Antibiotika anzusehen. So weisen bereits 70–80 % aller Isolate (Testsubstanz: Benzylpenicillin) Resistenzen gegenüber β-Lactamase-empfindlichen Penicillinen auf. Häufig ist eine Mehrfachresistenz zu beobachten. Kausalpathogenetisch kommen eine chemische Aufspaltung, Inaktivierung oder Modifizierung des Wirkstoffes durch die Bakterien in Betracht. Veränderungen von bakteriellen Zielstrukturen, Mechanismen zur Verhinderung der Penetration des Antibiotikums oder eine selektive Ausscheidung des Antibiotikums durch Effluxmechanismen führen zu Resistenzen. Diese Resistenzmechanismen richten sich gegen alle Antibiotikaklassen und werden durch Mutationen der Bakterien ständig weiterentwickelt. Somit unterliegt diese Entwicklung einem dynamischen Prozess. Prädisponierender Faktor der zunehmenden Verbreitung multiresistenter Erreger ist insbesondere der unselektive Einsatz von Antibiotika im Krankenhaus. Vor allem die breite Verwendung von Fluorchinolonen, Carbapenemen und Glykopeptiden wird im Zusammenhang mit der Verbreitung von multiresistenten Hospitalkeimen gesehen. Zur Verbreitung resistenter Bakterien tragen aber auch inadäquate Maßnahmen der Infektionskontrolle und Hygiene bei. Begünstigt durch die zunehmende Zahl von Risikopatienten (Multimorbidität, Alter, Immunsuppression) kann es vor allem auf Intensivstationen zu einer raschen Ausbreitung kommen.
Dies führt nicht nur zur Einschränkung der antibiotischen Therapieoptionen, sondern lässt einen Progress der Infektion und eine Infektgefährdung Dritter fürchten. Die Folgen der Antibiotikaresistenzen sind in der Tab. 3 aufgeführt.
Tab. 3
(Folgen der Antibiotikaresistenzen für den Patienten, das Krankenhaus und das Gesundheitswesen im Allgemeinen nach Livermore 2003)
Patient
Krankenhaus
Gesundheitswesen
Schlechteres Ansprechen der Therapie
Risiko einer Nosokomialinfektion
zusätzlicher Diagnose- und Therapieaufwand
Morbidität/Mortalität
Krankenhausaufenthalt
längere Arbeitsunfähigkeit
psychische Belastung durch Isolationsmaßnahmen
Antibiotikatherapie (Kosten, Nebenwirkungen, Erregerselektion, Resistenzen)
Infektionskontrolle
höhere Kosten (längere Liegezeit, Isolierung)
Risiko der Ausbreitung innerhalb/außerhalb des Krankenhauses

MRSA

Methicillinresistenter Staphylococcus aureus wurde erstmals 1961 beschrieben, also noch vor Einführung von Methicillin. Heute ist MRSA weltweit verbreitet. Mit Ausnahme der skandinavischen Länder und der Niederlande beträgt der prozentuale Anteil von MRSA an allen Staphylococcus aureus in Mitteleuropa rund 20 % und stellt somit eine Herausforderung für die Kliniken dar. Die MRSA-Prävalenz der Bevölkerung in Deutschland kann anhand von Prävalenzstudien bei Aufnahmen von Akutkrankenhäusern abgeschätzt werden. Prävalenzangaben variieren zwischen 0,8 und 2,18 % (Robert Koch Institut 2014; Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2015).Die MRSA-Rate ist im deutschsprachigen Raum von 20,3 % (2004–2007) auf 16,7 % (2007–2010) gesunken (Layer et al. 2012). Im Bereich der ambulanten Versorgung zeigte sich 2012 eine MRSA-Rate von 11,4 %. Damit sank die MRSA-Rate erstmals unter den Wert von 2008 (11,8 %). Seit 2009 ist ein kontinuierlicher Rückgang zu verzeichnen. Im stationären Bereich konnte ein Rückgang der MRSA-Rate von 26 % 2009 auf 21,1 % 2012 verzeichnet werden. 2008 wurde ein Anteil von 23,7 % ermittelt (Layer et al. 2012; Robert Koch Institut 2013). 2014 waren 90,17 % der stationären MRSA-Fälle mitgebracht, während 9,83 % nosokomial erworben wurden. Die Inzidenzdichte von nosokomialen MRSA-Fällen betrug im Jahr 2014 0,14 Fälle pro 1.000 Patiententage und hat seit 2007 kontinuierlich abgenommen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2015). Im Jahre 2012 wurden 4456 invasive Infektionen durch MRSA den Gesundheitsämtern gemeldet. Das bedeutet einen Zuwachs von 5,3 % im Vergleich zum Vorjahr. Die Inzidenz betrug im selben Jahr 5,4 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Am häufigsten ist die Altersgruppe der über 69-Jährigen betroffen (22,3/100.000). Männer waren häufiger betroffen als Frauen (Robert Koch Institut 2013b). Im Durchschnitt kommen auf 1 Sepsis-Fall auf einer Intensivstation 4 andere durch MRSA verursachte Infektionen (Robert Koch Institut 2010a). Die MRSA-Rate invasiver MRSA-Infektionen ist zwischen den Jahren 1999 und 2005 von 8,3 % auf 21,4 % angestiegen. Seit 2006 ist ein Rückgang auf 11,8 % im Jahr 2014 zu verzeichnen (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network 2015). Die MRSA-Rate invasiver MRSA-Infektionen in Europa betrug im Jahr 2014 15,93 %. Neben Deutschland nahm der MRSA-Anteil zwischen 2013 und 2014 in 15 weiteren Ländern ab. Norwegen, Schweden und die Niederlande wiesen 2014 mit jeweils 1 % die niedrigsten MRSA-Raten auf. In 7 Ländern zeigte sich 2014 eine MRSA-Rate von über 25 %. Rumänien (56 %), Portugal (47,4 %) und Malta (42,7 %) sind die Länder mit den höchsten MRSA-Raten. In Europa fällt ein deutliches Nord-Süd-Gefälle mit besonders hohem Risiko im Mittelmeerraum auf (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network 2015).
Neben der Oxacillinresistenz ist bei MRSA von Mehrfachresistenzen gegenüber diversen Antibiotikaklassen auszugehen. 2010 waren 86 % aller in Deutschland isolierten MRSA-Stämme resistent gegen Chinolone, 65 % gegen Erythromycin und 59 % gegen Clindamycin. Aufgrund des Resistenzmechanismus sind Erythromycin-resistente Staphylococcus aureus auch als potenziell resistent gegen Clindamycin und gegen Telithromycin anzusehen. Gentamicinresistenz tritt bei 5 % der Krankenhaus-assoziierten MRSA auf. Rund 1 % der in Deutschland nachgewiesenen MRSA-Isolate sind gegen Rifampicin, 4 % gegen Fusidinsäure-Natrium und <5 % gegen Trimethoprim/Sulfonamid sowie 4,6 % gegen Mupirocin resistent. Die Häufigkeit der Resistenz bei MRSA gegenüber Linezolid tritt sporadisch auf (0,1 %) und gegenüber Daptomycin 1,6 %. Resistenzen gegenüber Vancomycin, Teicoplanin (<1 %) und Tigezyklin (0,1 %) sind nach wie vor selten (ECDC 2014, Layer und Werner 2013)
Die Methicillinresistenz beruht auf der Bildung eines zusätzlichen Penicillinbindeproteins, dem PBP2a mit nur geringer Affinität gegen β-Lactamantibiotika. Darin ist auch die Kreuzresistenz gegenüber allen Vertretern dieser Substanzklasse begründet. Hervorgerufen wird das Resistenzverhalten durch die Resistenzdeterminante mec-A-Gen und die regulatorischen Elemente (mecI, mecR1), die das PBP2 codieren. Die Determinanten befinden sich auf einer zusätzlichen chromosomalen DNA. Sie stellt ein mobiles genetisches Element dar, die sog. staphylococcus cassette chromosome mec (SCCmec), von der derzeit 5 Haupttypen bekannt sind. Dabei können Isolate der gleichen klonalen Linie verschiedene SCCmec-Elemente erworben haben.
Bestimmte MRSA-Erreger haben die Fähigkeit, sich epidemisch auszubreiten. Diese Eigenschaft wird als „epidemische Virulenz“ bezeichnet. Durch eine molekulare Typisierung gelingt es, diese Stämme zu determinieren. Die Pathogenitätsfaktoren des Erregers sowie die hygienischen und antibiotischen Bedingungen der Umwelt sind dafür verantwortlich, ob Einzelerkrankungen oder epidemische Ausbrüche auftreten. In Japan und den USA sind Glykopeptid-resistente MRSA-Stämme determiniert worden. Diese MRSA-Stämme mit zusätzlich verminderter Glykopeptidempfindlichkeit werden Glykopeptid-intermediate Staphylococcus aureus (GISA) genannt und sind in Deutschland nur in Einzelfällen nachgewiesen worden. Zudem wurden in den USA Fälle einer Infektion mit MRSA bekannt, die die übertragbare Glykopeptidresistenz (vanA) der Enterokokken erworben hatte.
Die Prädilektionsstellen entsprechen denjenigen von Staphylococcus aureus, also im Nasenvorhof, Rachen sowie in der Inguinal- und Perianalregion. Auch die Übertragungswege sind identisch, so dass den Hygienemaßnahmen als Schnittstelle der Weiterverbreitung der notwendige Stellenwert eingeräumt werden muss. Die Nachweise der im Krankenhaus erworbenen MRSA-Infektionen stammen überwiegend aus Wundmaterial (2008: 52 %), infolge Beatmungspneumonien (15 %), Bakteriämien/Sepsis (11 %) sowie bei Harnwegsinfektionen (10 %). Bei der Herkunft der eingesandten MRSA-Proben standen Intensivtherapieeinheiten im Vordergrund, gefolgt von der Inneren Medizin und der Chirurgie. Allgemein gilt, dass in Bezug auf Infektionen oder Virulenz von MRSA-Stämmen kein Unterschied zu oxacillinsensiblen Staphylococcus-aureus-Stämmen besteht. Durch Verzögerungen bei der adäquaten Therapie ist die Infektion jedoch mit einer höheren Letalität belastet und betrifft insbesondere die Sepsis.
Infizierte und kolonisierte Wunden begünstigen eine Freisetzung von MRSA
Eine Kolonisation von MRSA ist mit 4-fach erhöhtem Risiko für eine Infektion verbunden
23 % der Langzeitträger entwickelten zwischen dem 1. und 4. Jahr nach dem Erstnachweis eine Infektion
MRSA besiedelte Patienten weisen ein 1,4-fach erhöhtes Sterblichkeitsrisiko auf.
(Bundesgesundheitsdatenblatt 2014, KRINKO Empfehlungen)
MRSA, die mit Einrichtungen stationärer Pflege assoziiert sind, werden allgemeingültig als „hospital acquired MRSA“ (haMRSA) bezeichnet.
In jüngster Vergangenheit mehren sich Berichte über nicht-hospitalisierte MRSA-Träger bzw. Infektionen, die als cMRSA oder caMRSA („community acquired MRSA“) bezeichnet werden. Im Gegensatz zu MRSA-Trägern, die zuvor hospitalisiert waren, handelt es sich dabei um Besiedlungen oder Infektionen von Patienten ohne vorherigen Krankenhausaufenthalt. Als pathogene Determinante konnte die Bildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL, genetische Determinante) mittels PCR nachgewiesen werden. Klinisch imponieren diese Erkrankungen als tiefgreifende nekrotisierende Infektionen der Haut und des Weichgewebes, aber auch in selteneren Fällen als nekrotisierende Pneumonie bei jungen, immuninkompetenten Patienten. Im Vergleich zu den Krankenhaus-assoziierten MRSA-Epidemiestämmen besitzen cMRSA oft einen schmalen Resistenzphänotyp (Oxacillin allein oder zusätzlich 1–2 weitere Resistenzen).
In neueren epidemiologischen Berichten des Robert Koch-Instituts wird eine noch differenzierte Unterteilung von MRSA vorgenommen. So werden methicillinresistente Staphylokokken, die von einer stationären Einrichtung erworben sind und wieder in die Krankenhäuser zurückgebracht werden, als „hospital acquired community associated MRSA“ (hcaMRSA) bezeichnet.
Die KRINKO des Robert Koch-Instituts definierte im Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ welche Risikofaktoren ein Screening nach sich ziehen sollten. Ein erhöhtes Risiko für eine Kolonisation besteht demzufolge bei folgenden Patienten.
Patienten mit erhöhtem Risiko für MRSA
1.
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
 
2.
Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
 
3.
Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten
 
4.
Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben
 
5.
Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (zum Beispiel bei Unterbringung im selben Zimmer)
 
6.
Dialysepflichtigkeit,
 
7.
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen,.
 
8.
Patienten mit 2 oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:
  • chronische Pflegebedürftigkeit,
  • Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten,
  • liegende Katheter (zum Beispiel Harnblasenkatheter, PEG-Sonde).
 
Die unter 1–5 genannten Risikofaktoren als Majorkriterien bezeichnet und die unter 8. genannten Risikofaktoren als Minorkriterien bezeichnet. In der Regel wird MRSA gezielt durch mikrobiologische Diagnostik detektiert. Durch Verwendung von Schnelltests unter Anwendung der Polymerasekettenreaktion (PCR) wird Zeit in der Diagnostik und insbesondere für Kontaktpersonen gewonnen. Dies ermöglicht eine zeitnahe Isolierung und ist zudem für intensivpflichtige Patienten von besonderer Bedeutung.
Als wesentliche Maßnahmen zur Reduktion von MRSA-Infektionen sind daher folgende Maßnahmen obligat:
  • Frühzeitiges Screenen von Risikopatienten
  • Konsequente (Kohorten-)Isolierungen
  • Einhaltung strikter Hygienemaßnahmen
  • Schulung des behandelnden medizinischen Personals
  • Versuch der Sanierung
Begleitende Maßnahme ist der kontrollierte Umgang mit Antibiotika im Allgemeinen wie auch bei möglicher Sanierung des MRSA-Infizierten. Gleichsam ist es zwingend erforderlich, bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder in ein Pflegeheim vorab die entsprechenden Stellen zu informieren. Bei Verlegung nach Hause gilt die Informationspflicht an den weiterbehandelnden Arzt sowie an Familienangehörige. Bei einer häuslichen Versorgung ist keine spezielle Isolierung erforderlich. Allerdings ist der Kontakt zu Schwangeren oder immunsupprimierten Patienten zu meiden, oder es müssen entsprechende Schutzvorkehrungen getroffen werden. Bei der häuslichen Versorgung ist es obligat, besiedelte oder infizierte Wunden mit den empfohlenen Maßnahmen zu behandeln einschließlich der Verwendung spezifischer Schutzkleidung bei Verbandswechseln durch einen Arzt oder Pflegedienst (Bundesgesundheitsdatenblatt 2014, KRINKO Empfehlungen).

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist definiert als kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums kurz vor, bei Beginn oder spätestens während des operativen Eingriffs. Ziel ist es, durch die perioperative Antibiotikagabe als eine von mehreren Maßnahmen postoperative Wundinfektionen zu reduzieren bzw. zu verhindern. Die Antibiotikagabe kann hygienische und aseptische evidenzbasierte Richtlinien nicht ersetzen.
Entscheidend für den erfolgreichen Einsatz der perioperativen Antibiotikagabe sind neben der Indikationsstellung, die sich aus den bereits aufgeführten Risikofaktoren ergibt, der Beginn und die Dauer der Antibiotikagabe. Des Weiteren ist das zu erwartende Keimspektrum bei der Auswahl des Antibiotikums zu berücksichtigen.
Obligat ist das Erreichen eines suffizienten Blut- und Gewebespiegels mit Beginn des Hautschnitts für die gesamte Dauer der Operation. Daraus leitet sich ein Zeitintervall von 2 h bis spätestens 30 min vor dem Eingriff ab. In Einzelfällen, insbesondere in Notfallsituationen, kann die Applikation auch zu Beginn oder während des Eingriffs erfolgen, jedoch immer vor Wundverschluss. Die Wundinfektionsrate nimmt mit jeder Stunde Verzögerung signifikant zu. Eine Gabe nach dem Wundverschluss hat keinen Einfluss mehr auf die Wundinfektionsrate. Unter Berücksichtigung der Halbwertszeit des ausgewählten Präparates ist bei längerer Operationsdauer die Applikation zu wiederholen. Als Richtlinie gilt eine Operationsdauer von mehr als 3–4 h. Allerdings sind bisher prä – und intraoperative Einflussfaktoren wie Schock, Blutverlust oder Massentransfusion, die mit Veränderungen der Hämodynamik und damit auch der Pharmakodynamik einhergehen, unzureichend untersucht.
Kontrovers wird in der Literatur das Fortführen der antibiotischen Prophylaxe diskutiert. Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass die Mehrzahl der evidenzbasierten Publikationen keinen Vorteil und somit keine signifikante Reduktion von Wundinfektionen durch eine verlängerte prophylaktische Antibiotikagabe erbringen konnte.
Die prolongierte Antibiotikagabe fördert eine Selektion wie auch Resistenzen und nicht zuletzt Nebenwirkungen wie Allergien oder Kolitiden. Ein Fortführen der Antibiose ist nur als Therapie bei manifester systemischer Infektion gerechtfertigt.

Indikationen in der Gefäßchirurgie

In der Gefäßchirurgie erfolgt die prophylaktische Antibiotikagabe nach der derzeit aktuell gültigen Richtlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und des Robert Koch-Instituts bei Implantation von alloplastischen Prothesen sowie bei Rekonstruktionen im abdominellen Bereich und an den unteren Extremitäten. Besonderen Stellenwert nimmt dabei die Inguinalregion ein, die mit ihrer Nähe zur Anogenitalregion einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt ist. Obligat ist eine Antibiotikaprophylaxe bei erhöhtem Infektionsrisiko, bei posttraumatischen Rekonstruktionen sowie bei drohendem oder manifestem Infektfall. Eine Metaanalyse von 10 Studien konnte zudem eine signifikante Verringerung von Weichgewebsinfektionen bei prophylaktischer Gabe eines Antibiotikums im Vergleich zur Placebogabe bei vaskulären Rekonstruktionen der unteren Extremitäten nachweisen. Eine weitere Indikation besteht insbesondere bei Rezidiveingriffen und Vorhandensein von Fremdkörpern bzw. Prothesenmaterial (Stewart et al. 2007; Wacha et al. 2010). Auch die Anlage von Zugängen zur Hämodialyse insbesondere bei Verwendung von Prothesen ist eine Antibiotikaprophylaxe angezeigt (Wacha et al. 2010).
Bisher gibt es keine verlässlichen Daten hinsichtlich einer Antibiotikaprophylaxe bei endovaskulären Eingriffen. Die amerikanischen Leitlinien zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe empfehlen die perioperative Gabe eines Antibiotikums bei prolongierten Eingriffen (>2 h), bei immunsupprimierten Patienten, bei vorhandenen (vaskulären) Implantaten, bei Eingriffen in der Leiste und vorhandenem Hämatom sowie bei Rezidiveingriffen innerhalb der ersten 7 Tage.

Antibiotikaauswahl

Als Substanzklassen werden in der Gefäßchirurgie international Cephalosporine der ersten und zweiten Generation empfohlen. Als Alternative können Aminopenicilline und β-Lactam-Inhibitoren eingesetzt werden (Evidenzgrad A). Die Wirkung ist gut bei gleichzeitig geringer Nebenwirkungsrate und bekannter Pharmakokinetik. Nach den gebräuchlichen Dosierungsschemata werden in Deutschland beim Einsatz von Cephalosporinen der ersten Generation 1–2 g, bei Cephalosporinen II 1,5 g empfohlen. Für die β-Lactamase-Inhibitoren werden 0,5–1,5 g, Aminopenicilline 0,5–2 g angegeben. Die Halbwertszeiten der Penicilline und Cephalosporine liegen bei nierengesunden Patienten zwischen 1–2 h und werden nahezu unverändert renal ausgeschieden. In Infektsituationen sind bei der Wahl des Antibiotikums die pathogenen Erreger möglichst selektiv zu berücksichtigen. Antibiotika mit breitem Wirkspektrum sind besonderen Fällen vorbehalten und sollten nicht zur Prophylaxe eingesetzt werden. Dies fördert erneut die Gefahr von Resistenzen und kann im Einzelfall bei lebensbedrohenden Erkrankungen die Therapieoptionen erheblich einschränken. Zudem sollte eine Veränderung der menschlichen Standortflora durch Verwendung sog. Breitbandantibiotika vermieden werden.
Bei Allergien gegen β-Lactame kann in der Gefäßchirurgie alternativ Vancomycin (1 g) oder Teicoplanin (400 mg) verwendet werden. In den amerikanischen Leitlinien wird auch Clindamycin als Alternative genannt. Das erfasste Erregerspektrum beschränkt sich dabei auf grampositive Erreger. Sind gramnegative Erreger anhand der Surveillance Daten als Auslöser für postoperative Weichgewebsinfektionen zu erwarten, so sind die Glycopeptide mit Aminoglycosiden oder alternativ mit einem single-shot Fluorchinolon zu kombinieren. Allerdings gilt es zu berücksichtigen, dass die Allergierate insbesondere bei Penicillinen häufig überschätzt wird. Begründet ist dies in einer Fehleinschätzung durch den Patienten, aber auch in dem unkritischen Umgang des behandelnden Arztes aufgrund der Schilderung der Symptome durch den Patienten. Im Zweifelsfall ist immer eine Austestung im Vorfeld erforderlich. Auch eine Kreuzresistenz mit Cephalosporinen bei bekannter Penicillinallergie wird häufig überschätzt wird und liegt unter 10 %. Bei Verwendung alternativer Antibiotika ist zu beachten, dass sowhl die Rate als auch die Schwere der allergischen Reaktionen mitunter höher einzuschätzen sind (Wacha et al. 2010; Bratzler et al. 2013).

Antibiotikaprophylaxe und MRSA

Eine MRSA Kolonisation gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer MRSA-Infektion bei vaskulären Eingriffen. Patienten mit einer manifesten MRSA-Infektion sind einem erhöhten perioperativen Risiko hinsichtlich Mortalität, Intensivpflichtigkeit, Reoperationen, verzögerte Wundheilung und Dauer der Hospitalisation ausgesetzt.
Die aktuellen Empfehlungen der Krinko und der PEG empfehlen die präoperative Sanierung sowie die Gabe eines MRSA-sensiblen Antibiotikums.
Kontrovers wird die Debatte um Vancomycin als präventives Antibiotikum zur Reduktion von postoperativen MRSA-Infektionen eingestuft. Dabei gilt es einerseits die geringen Gewebespiegel von Vancomycin aufzuführen. Darüber hinaus ist anzumerken, dass die Debatte insbesondere in den USA bei dort deutlich höheren MRSA-Raten geführt wird. Eine Studie zum Vergleich zwischen Cephalosporinen und Vancomycin konnte keine signifikanten Unterschiede bezüglich postoperativer Wundinfektionen aufzeigen. Allerdings war die Rate an MRSA-Infektionen vergleichsweise höher im Studienarm der Cephalosporine. Nach derzeitiger Studienlage und nach Expertenmeinungen sollte nur bei nachgewiesener Kontamination und insbesondere bei MRSA-Infektion ein MRSA-sensibles Antibiotikum auch zur Prophylaxe angewandt werden. Die Gewebespiegel müssen im Einzelfall bei der Auswahl der derzeitig zur Verfügung stehenden Substanzen berücksichtigt werden.
Die KRINKO empfiehlt im Falle einer Nasenvorhofbesiedlung 2- bis 3-mal täglich, über 5–7 Tage, Mupirocin-Salbe nasal zu applizieren. Alternativ können octenidinhaltige Produkte eingesetzt werden. Dadurch soll ebenfalls die Keimzahl an anderen Körperregionen verringert werden. Für die Dekolonisierung von Rachen und Haut werden Antiseptika empfohlen. Eine zusätzliche Behandlungsoption bei Befall mehrerer Körperstellen bietet die Ganzkörperwaschung. Diese zeigt positive Effekte insbesondere in Bezug auf den Leistenbefall. Eine erfolgreiche Dekolonisierung liegt vor, wenn sich Kontrollabstriche drei Tage nach der Sanierung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen ohne begleitende Antibiotikatherapie als MRSA-negativ erweisen. Aktuell ist Muporicin die erfolgversprechendste Methode mit einem Sanierungserfolg nach einer Woche von 94 % und im Langzeitverlauf von 65 %. Resistenzen gegen Mupirocin unter Therapie sollen zu circa 1 % auftreten (Ammerlaan et al. 2009). Insbesondere bei Ausbrüchen hat diese Therapie einen hohen Stellenwert. Da sich die Resistenzlage zukünftig ändern kann, sollten auf lange Sicht alternative Möglichkeiten zur nasalen Sanierung evaluiert werden (Boyce 2001). Allerdings ist die Studienlage hinsichtlich einer präoperativen Waschung mit MRSA-sensiblen Antiseptika bzw. der Anwendung von Mupirocin uneinheitlich. In 5 randomisierten, prospektiven Studien konnte kein signifikanter Effekt bezüglich postoperativer Infektionen mit Staphylococcus aureus erreicht werden. In 5 von 8 offenen Interventionsstudien wurde dagegen ein signifikanter Rückgang aller postoperativen Infektionen im Operationsgebiet, in 4 von 8 Studien wurde ein signifikanter Rückgang Staphylococcus-aureus-bedingter Infektionen beobachtet. In 3 Interventionsstudien wurde die Rate MRSA-bedingter Infektionen ermittelt; alle 3 zeigten eine signifikante Reduktion unter Mupirocin. Die Frage, warum ein Effekt von Mupirocin in randomisierten Studien nicht nachweisbar war, lässt sich derzeit nicht eindeutig beantworten. Möglich ist, dass der Effekt aufgrund methodologischer Beschränkungen der meisten Studien nicht darstellbar war (Robert Koch-Institut 1999, 2014).
Multiresistente gramnegative Erreger (3-/und 4 MRGN)
Multiresistente gramnegative Erreger sind von zunehmender Bedeutung, auch im Kontext von Haut- und Weichteilinfektionen. Die zugrunde liegenden Resistenzmechanismen sind außerordentlich heterogen. Die Besonderheit ist darin begründet, dass Resistenzgene nicht nur innerhalb einer Spezies sondern auch neue Resistenzgene mit rascher Ausbreitung auftreten und einen Austausch zwischen verschiedenen Spezies ermöglichen. Traditionell wurden zur Beschreibung von Antibiotika-resistenten Mikroorganismen Leitsubstanzen verwendet (z. B. Methicillin resistente Staphylokokken). Auch für gramnegative Erreger wurde initial die Resistenzeigenschaft phänotypisch als erweiterte Resistenz gegenüber ß-Lactamasen verwendet („extended spectrum β-lactamase“ produzierende Bakterien, ESBL). Für die Entscheidung zur Ergreifung krankenhaushygienischer Maßnahmen ist jedoch ausschließlich die Ausprägung der phänotypischen Resistenz von Relevanz. Aus diesem Grund hat sich die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) entschlossen, eine Einteilung entsprechend der klinischen Relevanz vorzunehmen, bei welcher die Empfindlichkeit gegenüber Acylureidopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapenemen sowie Ciprofloxacin betrachtet wird. Hieraus wird die Einteilung in 3-MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) und 4-MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen) vorgenommen. Zu den multiresistenten gramnegativen Erregern zählen insbesondere Enterobakterien species wie E. coli, Klebsiella spec. und andere Enterobacter spec. (E. cloacae, Proteus spec., Morganella morganii, Serratia spec., Citrobacter spec.) sowie Pseudomonas spec. und Actinetobacter baumanii. Entscheidend ist dabei das Resistenzmuster gegenüber den Antibiotikagruppen. Eine Einteilung in bestimme Resistenzgruppen kann mitunter diagnostische Schwierigkeiten bereiten, daher hat die KRINKO empfohlen, die mikrobiologischen Befunde analog oben genannter Einteilung auf den Befunden zu bewerten. Die Therapie bei manifester Infektion durch multiresistente gramnegative Stäbchen ist erheblich eingeschränkt und Infektionen mitunter mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet. Daher wurden besondere Präventivmaßnahmen gemeinsam von der KRINKO und dem Robert Koch-Institut vorgeschlagen. Da international noch Uneinheitlichkeit hinsichtlich der Einteilung und Empfehlung empirischer Maßnahmen besteht, ist aufgrund der unzureichenden Datenlage und Evidenz eine Anpassung der bisherigen Empfehlungen in kürzeren Abständen zu erwarten.
Multiresistente gramnegative Stäbchen finden sich vor allem im Urogenital- und Gastrointestinaltrakt aber auch im Respirationstrakt und auf Wunden. Die Übertragung erfolgt überwiegend durch direkten Kontakt mit Trägern und Gegenständen, teilweise auch über Nahrungsmittel.
E. coli ist weltweit einer der häufigsten Erreger von Infektionen des Urogenital- und Gastrointestinaltrakts, die Antibiotikaresistenz hat in den letzten Jahren zunehmende Verbreitung erlangt. Die Verbreitung der Resistenzgene erfolgt hauptsächlich über die Umwelt, Insbesondere durch Kontakt mit Trägern und Nichteinhaltung von basishygienischen Maßnahmen, aber auch durch Nahrungsmittel. Die Verbreitung erfolgt im hohen Maße außerhalb von Heimen und stationären Einrichtungen. Antibiotika-resistente E. coli haben eine niedrige Reproduktionsrate in Krankenhäusern. Als Risikofaktoren gelten eine vorausgegangene Antibiotikatherapie und endogene Risikofaktoren (z. B. Immunsuppression, langer Krankenhausaufenthalt oder Fremdkörper wie z. B. Dauerkatheter) sowie ein Aufenthalt in Endemiegebieten. Die reine Besiedlung mit einem 3-MRGN E. coli ist nach bisherigen Erkenntnissen nicht mit einem schlechteren Outcome assoziiert, schwere Infektionen bzw. Sepsis sind jedoch mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Zu 4 MRGN liegen bisher keine ausreichenden Daten zur Abschätzung des Outcome vor.
Klebsiella pneumoniae sind Erreger bakterieller Sepsis und nosokomial erworbener Pneumonien. Eine Übertragung kann sowohl durch direkten als auch indirekten Kontakt erfolgen. Risikofaktoren sind eine vorausgegangene Antibiotikatherapie und Hospitalisierung sowie invasive Eingriffe in Hochendemiegebieten. Das Auftreten von 4MRGN Klebsiella pneumoniae Isolaten ist derzeit in Europa hauptsächlich in Krankenhäusern, nicht jedoch in der ambulanten Versorgung beschrieben. Infektionen mit 4 MRGN Klebsiella pneumoniae haben nach bisheriger Einschätzung eine schlechteres Outcome als Infektionen mit 3 MRGN.
In Deutschland sind für 6,5 % aller nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen Enterobacter spec. verantwortlich. Sie verursachen insbesondere nosokomiale Pneumonien, Septikämie, Wund- und Harnwegsinfektionen. Nach derzeitigem Stand können 10–25 % der mit multiresistenten Enterobacter spec. besiedelten Patienten im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes eine Pneumonie entwickeln. Die Übertragung ist eher selten und erfolgt in der Regel direkt über die Hände des Personals oder kontaminierte Gegenständen. Als Risikofaktoren gelten eine vorausgegangene Antibiotikatherapie sowie Aufenthalte in Endemiegebieten. Zur Morbidität und Mortalität liegen bisher nur wenige Daten vor, es ist davon auszugehen, dass eine Infektion mit 3 MRGN nicht mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist, jedoch scheint bei einer Infektion mit Carbapenem-resistenten Enterobakterien die Mortalität erhöht zu sein.
Pseudomonas aeruginosa ist ein häufiger Erreger von nosokomialen Infektionen, insbesondere von nosokomialer Pneumonie, Harnwegsinfektionen und Sepsis. Die Übertragung kann sowohl durch direkten Kontakt von Person zu Person als auch durch die Umgebung erfolgen. Neben patienteneigenen Risikofaktoren sind vorausgegangene Antibiotikatherapie und invasive Maßnahmen von Bedeutung. Häufig sind Patienten von Intensivstationen betroffen. Aufgrund der uneinheitlichen Datenlage ist aktuell von einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei Infektionen mit 3 oder 4 MRGN Pseudomonas spec. auszugehen.
Weltweit ist eine Ausbreitung und Zunahme Carbapenem-resistenter A. baumannii Klone zu evaluieren und betrifft die ambulante und stationäre Versorgung. A. baumannii gehört zu den häufigsten Erregern nosokomialer und beatmungsassoziierter Pneumonie. Neben pulmonalen Infekten treten Sie aber auch als Versursacher von Haut-Weichteil-Infektionen, Harnwegsinfektionen und Septikämien auf. Die meisten Patienten sind nach derzeitigem Wissensstand asymptomatisch besiedelt und nur ein Teil der besiedelten Patienten entwickelt im Krankenhaus eine Infektion. Die Übertragung erfolgt durch direkten und indirekten Kontakt aus der belebten und unbelebten Umgebung des Patienten und kann in allen Bereichen des Krankenhauses vorkommen. 4 MRGN A. baumannii gehen mit einer erhöhten Mortalität einher. Ob dies auch für Infektionen mit 3 MRGN-Isolaten zutrifft, ist unklar, jedoch scheint eine Infektion mit 3 MRGN A. baumannii mit einer erhöhten Morbidität und verlängerter Hospitalisation einherzugehen.
Patienten mit nachgewiesenen 3 oder 4 MRGN besiedelten gramnegativen Stäbchen sind meist lebenslang Träger dieser Erreger. Um eine Weiterverbreitung von MRGN zu verhindern sind besondere hygienische Maßnahmen empfohlen. Aktuell wird empfohlen, Patienten auf MRGN zu screenen bei
  • bekannter MRGN (früher ESBL) Anamnese
  • Kontaktpersonen zu Patienten mit 4 MRGN
  • Verlegungen aus Kliniken und Einrichtungen mit vermehrtem 3 oder 4 MRGN-Nachweis
  • Patienten, die aus Ost-, Südost- und Südeuropa (z. B. Bulgarinen, Italien, Griechenland, Kosovo, Moldawien, Rumänien, Russland, Serbien, Ungarn), dem Nahen Osten, Asien, Südamerika oder Afrika kommen und in den letzten 12 Monaten stationär behandelt wurden.
Aufgrund des Reservoirs sind rektale/perianale Abstriche oder eine Stuhlprobe zu untersuchen, Abstriche aus dem Mund- und Rachenraum und bei A. baumannii Hautareale der Inguinalregion.
Entsprechend der bisherigen Einteilung erfolgen die in angegebenen Hygienerichtlinien (Abb. 2).
Als Basishygiene sind dabei folgende Maßnahmen zu beachten:
  • Händedesinfektion: nach direktem Patientenkontakt und Kontakt mit infektiösem Material und kontaminierten Gegenständen, nach dem Ausziehen der Handschuhe, vor dem Verlassen des Patientenzimmers, siehe auch die 5 Indikationen zur Händedesinfektion
  • Einmalhandschuhe: bei direktem Patientenkontakt und Kontakt mit infektiösem Material (Analbereich, Ausscheidungen, Körperpflege usw.)
  • Schutzkittel oder Einmalschürze: bei Kontakt mit infizierten/kolonisierten Körperstellen (Untersuchung, Körperpflege, Wechsel der Bettwäsche), Arztkittel sind grundsätzlich vor der Untersuchung/Behandlung auszuziehen
  • Mundschutz: nur notwendig, wenn bei der direkten Patientenbetreuung mit Verspritzen von Speichel und Rachensekreten zu rechnen ist und der Patient eine Atemweginfektion mit MRGN hat
Besteht die Notwendigkeit zur Isolierung, so sind die Zimmer gesondert zu kennzeichnen, eine Einzelisolierung ist zu bevorzugen. Eine Kohortenisolierung ist nach Rücksprache mit den Kollegen der Hygiene und Mikrobiologie unter bestimmten Voraussetzungen möglich.
Bei Kontakten mit 3 und 4 MRGN positiv getesteten Patienten sind bei der ambulanten Behandlung folgende Empfehlungen umzusetzen:
  • Händedesinfektion Patient und Personal
  • Bei der Untersuchung ist der Arztkittel auszuziehen, bei engem Körperkontakt ist mindestens eine Plastikschürze zu tragen; bei Patienten mit MRSA/4 MRGN sind immer ein langärmeliger Schutzkittel und Handschuhe zu tragen, Mundschutz ist nur bei bestehenden Atemwegerkrankungen und positivem Nachweis der Erreger erforderlich
  • Nach der Untersuchung: Desinfektion von Flächen und Geräten, mit denen der Patient direkten Kontakt hatte (z. B. Liege, Untersuchungsstuhl, Blutdruckmanschette, Stethoskop, Ultraschallgerät usw.), eine Desinfektion des ganzen Raumes ist nicht notwendig
  • Patienten sollten keinen direkten Kontakt zu anderen Patienten haben
  • Patienten mit MRSA/4 MRGN müssen in einem getrennten Wartezimmer untergebracht werden.
Sind die Patienten isolationspflichtig nach obigem Schema, so sind die stationären Patienten in der Regel dauerhaft zu isolieren. Eine Entisolierung ist nur in Ausnahmefällen nach mehrfachen negativen Abstrichen und Rücksprache mit dem verantwortlichen Hygieniker möglich. In der Regel sind betroffene Patienten jedoch dauerhaft besiedelt.
Therapeutisch kommen Antibiotika nur bei nachgewiesener Infektion analog dem Antibiogramm in Betracht.

Therapie von Wundinfektionen

Manifeste Infektionen, bei denen keine lokale oder chirurgische Maßnahme zur Infektsanierung ausreichend ist, erfordern eine systemische Antibiotikagabe – auch über die perioperative Prophylaxe hinaus. Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich daher nicht nur nach den klinischen Zeichen der Infektion und des zu erwartenden Erregerspektrums, sondern auch nach den pharmakologischen und pharmakokinetischen Eigenschaften des Präparates. Nach Erhalt des Antibiogramms wird das initial eingesetzte Präparat durch Erfassung eines möglichst schmalen Spektrums angepasst. Sollte bis zum Erhalt des Antibiogramms eine klinische Besserung eingetreten sein, so ist ein Wechsel des Antibiotikums nicht immer erforderlich. Ein eindeutiger Nachweis der Überlegenheit bestimmter Antibiotikaregimes konnte in keiner der verfügbaren Studien erbracht werden. Die in den nationalen und internationalen Leitlinien ausgesprochenen Empfehlungen werden zurückhaltend formuliert, sollen hier aber dennoch Beachtung finden. Bei Zeichen einer leichten Infektion sollte die Gabe eines oralen Antibiotikums mit einem relativ engen Spektrum gegen grampositive Kokken angewandt werden. Empfohlen werden Cephalosporine der 1. oder 2. Generation, Anti-Staphylokokken-Penicilline oder β-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen. Als Alternative bei Allergien steht Clindamycin zur Verfügung. Im Falle einer ausgedehnten oder lebensgefährlichen Entzündung und bei Gliedmaßen-bedrohenden Infektzeichen ist die parenterale Gabe von Breitbandantibiotika erforderlich. Das Wirkspektrum sollte grampositive Kokken, gramnegative Spezies und auch obligate Anaerobier berücksichtigen.
Handelt es sich um eine schwere, jedoch noch lokal begrenzte Infektion so sollten Cephalosporine der 2. oder 3. Generation, β-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen oder Fluorchinolone kombiniert mit Clindamycin zur Anwendung kommen. Die alleinige Gabe der Chinolone der Gruppe II (Ciprofloxacin) wird aufgrund der unzureichenden Wirksamkeit gegenüber grampositiven Erregern nicht mehr empfohlen. Eine Indikation besteht lediglich bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa. Hervorzuheben ist dagegen bei den Chinolonen das Moxifloxacin, das für komplizierte Haut- und Weichteilinfektionen zugelassen ist und einen hohen Wirkspiegel im Gewebe besitzt. Das Wirkungsspektrum von Moxifloxacin umfasst grampositive, gramnegative Bakterien sowie Anaerobier.
Kommt es zu einer weiteren Dissemination der Infektion, so ist der Einsatz von β-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen (Piperacillin und Tazobactam) oder Cephalosporinen der Generation 3a, kombiniert mit Metronidazol, angebracht. Gleiches gilt bei schwerster Infektion mit Gefahr einer lebensbedrohlichen Sepsis. Zur Eskalation wird die Gabe von Acylaminopenicillinen in Kombination mit Betalactamaseinhibitoren oder Carbapenem der Gruppe 1 oder 2, in Kombination mit Fosfomycin oder Clindamycin und Aminoglykosiden, empfohlen. Bei dringendem MRSA-Verdacht stehen Glykopeptide, Oxazolidinone, Lipopeptide oder Glycylcycline zur Verfügung. Zu beachten ist, dass die erstgenannten Substanzen (Glykopeptide, Oxazolidinone und Lipopeptide) ausschließlich gegenüber grampositive Bakterien wirksam sind. Bei Gabe eines Glykopeptid wird die Kombination mit Rifampicin oder Fosfomycin empfohlen. Bei zusätzlichem Nachweis von Anaerobiern ist jeweils die additive Gabe von Metronidazol angebracht. Oxazolidinone bietet die Möglichkeit einer Sequenztherapie, so dass nach initialer parenteraler Gabe die Therapie bei 100%iger oraler Bioverfügbarkeit umgesetzt werden kann. Dennoch muss an dieser Stelle an eine besonders strenge Indikationsstellung für neuere Substanzen und ihre Bedeutung als Reserveantibiotika erinnert werden. Eine Übersicht der Antibiotikaempfehlungen ist in Tab. 4 wiedergegeben. Auf die Dosierungen wird hier bewusst nicht eingegangen, jedoch soll auf die vereinzelt erforderliche initiale Aufsättigung diverser Präparate und das Erreichen adäquater Wirkstoffspiegel – ergänzt durch serologische Kontrollen – hingewiesen werden. Die empfohlene Therapiedauer richtet sich nach den klinischen Zeichen des Infektionsverlaufs. Eine grundsätzliche Therapiedauer von mindestens 1–2 Wochen ist nach heutigen Kenntnissen nicht mehr haltbar.
Tab. 4
Übersicht der stadiengerechten antimikrobiellen Therapie (nach Bodemann und Grabein 2010)
Schweregrad der Infektion
Keime
Therapie
Therapieform
Evidenzgrad
Leicht
Grampositive Kokken (Staphylococcus aureus, Streptokokken)
Ohne Komplikationen
Penicilline (z. B. Flucloxacillin, Oxacillin) oder
Cephalosporine 1./2.Generation (z. B. Cefazolin, Cephalexin)
Oral
A
Antibiotikavorbehandlung
β-Lactamase Inhibitoren (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure) oder
Fluorchinolone (z. B. Moxifloxacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin*)
Allergie
Clindamycin
Mittelschwere Infektion
Grampositive Kokken
Gramnegative Species (Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.)
Anaerobier (Peptostreptokokken, Bacteroides fragilis)
 
β-Lactamase Inhibitoren (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure) oder
Parenteral
Gegebenenfalls Sequenztherapie
A
Cephalosporin 1./2. Generation (z. B. Cefazolin, Cefuroxim, Cefotiam) oder
A
Moxifloxacin oder
A
Clindamycin
A
Schwere Infektionen
Nekrotisierende Infektionen
Grampositive Kokken
Gramnegative Spezies
Anaerobier
MRSA unwahrscheinlich
Acylaminopenicillin/Betalactamaseinhibitoren ± Clindamycin oder
Parenteral
A
Cephalosporin Generation 3a ± Metronidazol
B
Moxifloxacin ± Clindamycin oder
A
Tigecyclin ± Clindamycin
B
Carbapenem Gruppe 1/2 (± Fosfomycin oder Clindamycin) ± Aminoglykosid (z. B. Gentamicin, Tobramycin)
A
MRSA
Daptomycin oder
 
A
Oxazolidinone (Linezolid) oder
A
Tigecyclin oder
A
Glycopeptid (Vancomycin, Teicoplanin) + Rifampicin oder Fosfomycin
A
Cotrimoxazol
B
Diabetischer Fuß
Staphylokokken Streptokokken
Enterobacteriaceae
Anaerobier
 
Acylamoniopenicillin/BLI
Sequenztherapie
A/B
Fluorchinolone Gruppe 3 + Clindamycin
A
Moxifloxacin
A
Cephalosporin 3a + Clindamycin
C
Carbapenem Gruppe 1/2
A
Gegebenenfalls Fosfomycin als Kombinationspartner
B
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