Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Thomas Hüppe, M. Burbelko und H. -J. Wagner

Port und PICC (peripherally inserted central catheter)

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) und Portkatheter stellen zwei Formen langfristiger zentralvenöser Zugänge dar, die immer dann infrage kommen, wenn ein solcher Katheter länger als 7 Tage benötigt wird. Ein sicherer langfristiger zentralvenöser Katheter ist nicht nur ein wichtiger Baustein einer komplexen Therapie maligner und nicht-maligner Erkrankungen, sondern bedeutet einen hohen Komfort für den Träger im Vergleich zu multiplen rekurrierenden Punktionen und Katheterisierungen peripherer Venen. Die Anlage langfristiger zentralvenöser Kathetersysteme nimmt deshalb stetig zu und stellt so einen immer größeren Teil vaskulärer Interventionen dar. Im folgenden Kapitel beschreiben wir Indikationen, Differenzialindikationen, verwendete Materialien, die Technik der Insertion bzw. Implantation, potenzielle Komplikationen, deren Management und Ergebnisse von Port- und PICC-Systemen.

Einleitung

Peripher inserierte zentralvenöse Katheter (PICC) und Portkatheter stellen zwei Formen langfristiger zentralvenöser Zugänge dar, die immer dann infrage kommen, wenn ein solcher Katheter länger als 7 Tage benötigt wird. Ein sicherer langfristiger zentralvenöser Katheter ist nicht nur ein wichtiger Baustein einer komplexen Therapie maligner und nicht-maligner Erkrankungen, sondern bedeutet einen hohen Komfort für den Träger im Vergleich zu multiplen rekurrierenden Punktionen und Katheterisierungen peripherer Venen. Die Anlage langfristiger zentralvenöser Kathetersysteme nimmt deshalb stetig zu und stellt so einen immer größeren Teil vaskulärer Interventionen dar. Im folgenden Kapitel beschreiben wir Indikationen, Differenzialindikationen, verwendete Materialien, die Technik der Insertion bzw. Implantation, potenzielle Komplikationen, deren Management und Ergebnisse von Port- und PICC-Systemen.

Überblick

Längerfristige zentralvenöse Zugänge sind wünschenswert oder sogar erforderlich, wenn Substanzen intravenös appliziert werden sollen, die aufgrund ihrer aggressiven Wirkung eine Schädigung der Wand peripherer Venen oder im Fall einer Extravasation auch zu Schädigungen des perivasalen Gewebes bis hin zu ausgedehnten Gewebsnekrosen führen können. Dies umfasst insbesondere Zytostatika (v. a. Anthrazykline, Cisplatin, Vincaalkaloide) und hyperosmolare Lösungen für die parenterale Ernährung (Goolsby und Lombardo 2006).
Die Zugangssysteme dienen aber auch dem Patientenkomfort und der Arbeitserleichterung für das medizinische Personal, wenn intravenöse Applikationen (Antibiotikagabe) oder auch Blutentnahmen häufig stattfinden müssen und insbesondere wenn die peripheren Venenverhältnisse schlecht sind (Gebauer et al. 2004).
In der Intensivmedizin sind Substanzen mit kurzer Halbwertzeit ebenfalls auf einen zentralvenösen Zugang angewiesen.
Die Palette der verfügbaren Kathetersysteme reicht von den in der Intensivmedizin gängigen ein- oder mehrlumigen Zentralvenenkathetern (ZVK), großkalibrigen Systemen für die kurzfristige Hämodialyse (Demers, Shaldon), die meist über die V. jugularis interna oder V. subclavia eingebracht werden, über peripher inserierte Zentralvenenkatheter (PICC), zum Infektionsschutz längerstreckig subkutan getunnelt verlaufende Zentralvenenkatheter (Broviac, Hickman) bis hin zu den komplett intrakorporalen Portkathetersystemen (Gebauer 2015).
Hier fokussieren wir auf die beiden gewissermaßen äußeren Positionen des verfügbaren Spektrums: den venösen Portkatheter, der im Durchschnitt die längste Verwendungsdauer aller Systeme aufweist, und den PICC („PICC-Line“), der sich durch einfache, schnelle und nahezu risikofreie Insertion auszeichnet, aber doch eine im Durchschnitt gute Liegedauer erreicht, verglichen mit dem Standard-ZVK oder gar der peripheren Venenverweilkanüle (Gebauer et al. 2004).

Definition

Der venöse Portkatheter ist ein Zentralvenenkatheter, der komplett intrakorporal liegt und dessen subkutanes Reservoir im Verwendungsfall perkutan mit einer nicht-stanzenden Kanüle durch eine Silikonmembran hindurch punktiert wird (Gebauer 2007).
PICC (oder PICC-Line) ist das Akronym für „peripherally inserted central venous catheter“ und ist ein Katheter aus Silikon oder Polyurethan, der über eine periphere Vene, in der Regel eine Oberarmvene, bis nach zentral eingebracht wird. Er hat nicht die lange Tunnelungsstrecke eines Broviac- oder Hickman-Katheters und keinen „Cuff“ („Muffe“, subkutane Dacron-Manschette zum Einwachsen von Granulationsgewebe als Infektbarriere) (Gebauer 2015).

Produkttechnische Varianten

Allgemein
  • Kathetermaterial: Silikon vs. Polyurethan (letzteres erlaubt eine geringere Wandstärke und damit ein größeres Lumen bei gleichem Außendurchmesser)
  • Hochdruckstabilität (für maschinelle Kontrastmittelinjektion)
  • Zahl der Lumina: 1–3 bei PICC (bei Portsystemen ebenfalls bis zu 3 mit entsprechend mehrkammerigem, selektiv punktierbarem Reservoir)
  • Kaliber des Katheters: 4–7 French für PICC, 5–10 French bei Portkathetern
  • Fakultativer Ventilmechanismus zur Vermeidung eines spontanen Blutrefluxes
Bei Portsystemen (Abb. 1)
  • Material der Portkammer (Kunststoff, Edelstahl, Titan, Keramik)
  • Profil der Portkammer (Anpassung an die subkutane Gewebedicke)
  • Durchmesser der Portkammerbasis (bestimmt die Inzisionsbreite)
  • Silikonierung der Befestigungsbohrungen in der Basis der Portkammer (verhindert das Einwachsen von Bindegewebe und erleichtert damit die Explantation)
Bei PICC
  • Hämostatisches Ventil konnektierbar oder integriert
  • Katheterinsertion mit Drahtversteifung oder OTW (over-the-wire)
  • Unterschiedlich langes „Tapering“ des Katheterschafts am Ansatzstutzen
Miniports/Unterarmports
Während die übliche Position der Portkammer die infraklavikuläre Thoraxwand ist, werden inzwischen Portsysteme mit kleiner Kammer und kleinlumigem Katheter zur Implantation am Oberarm oder beugeseitig auf dem proximalen Unterarm angeboten. Hiermit kann die Punktion der präzentralen Venen und die Narbe im Dekolleté-Bereich vermieden werden. Nachteile sind der lange Katheter, der Verlauf über ein oder sogar zwei Gelenke mit entsprechend größerer mechanischer Beanspruchung und das vor allem bei älteren Patienten schwach ausgebildete muskuläre Widerlager des Unterarms für die Portkammer (Kawamura et al. 2008).

Portkatheter-Implantation

Voraussetzungen
1.
Ausreichende Blutgerinnung: INR <1,5, Thrombozyten >50.000/cmm, keine duale Thrombozytenaggregationshemmung
 
2.
Allergieanamnese erheben (Desinfektionsmittel, Lokalanästhetika, Latex, Verbandsmaterial, ggf. Antibiotika)
 
Wahl des vaskulären Zugangs und der Implantationstechnik
Die klassische gefäßchirurgische Portkatheter-Implantation erfolgt nach Gefäßfreilegung in der Mohrenheimschen Grube mit Katheterinsertion über den Mündungsabschnitt der V. cephalica oder direkt in die V. subclavia. In der Regel wird von hier aus auch die Tasche für die Portkammer auf der Pektoralisfaszie präpariert (Kock et al. 1998).
Die Nachteile der Methode sind:
  • Die methodenimmanente Beschränkung auf die V. cephalica bzw. V. subclavia als Zugangsgefäß, die aus verschiedenen Gründen (s.u.) dem Zugang über die V. jugularis interna unterlegen ist
  • Für den Anwender eine häufig erschwerte Portpunktion durch die tendenziell laterale Lage der Portkammer auf dem Pektoralisrand (sofern die subkutane Tasche nicht über eine gesonderte Inzision weiter medial präpariert wird), der ein schwächeres Widerlager darstellt als die knöcherne Thoraxwand und der oft eine breitere subkutane Fettgewebsschicht trägt
  • Relativ große Inzision und großes Wundbett, wenn die Portkammer von der Mohrenheimschen Grube aus weiter nach medial gebracht werden soll
  • Schädigungsrisiko nervaler Strukturen bei einer Extravasation von Chemotherapeutika in die nahegelegene Axilla
Die Implantation unter sonografischer und fluoroskopischer Kontrolle mit perkutaner Venenpunktion in Seldinger-Technik (Gebauer et al. 2009) erlaubt die freie Wahl des Zugangsgefäßes.
Wir bevorzugen die V. jugularis interna (Ahn et al. 2012) gegenüber der V. subclavia aus mehreren Gründen:
1.
Einfache sonografische Darstellung und perkutane Punktion
 
2.
Minimiertes Pneumothoraxrisiko im Vergleich zur Punktion der V. subclavia
 
3.
Geringe klinische Relevanz einer Thrombose an der Insertionsstelle im Gegensatz zur V. subclavia
 
4.
Keine Gefahr eines Pinch-off-Phänomens (mechanische Schädigung des Portkatheters mit Leckage bis hin zu Fragmentation und Fragmentmigration, bedingt durch eine Kompression zwischen Klavikula, erster Rippe und Skalenusmuskulatur) (Hinke et al. 1990)
 
5.
Stabilerer, weil geradlinigerer Katheterverlauf bis in die V. cava superior bei jugulärem Zugang, vor allem auf der rechten Seite
 
Seltene Zugangswege
Wenn bei bilateralem Verschluss der V. brachiocephalica oder der V. cava superior eine Rekanalisierung zu aufwändig oder technisch nicht möglich erscheint, kann ein inguinaler Zugang über die V. femoralis gewählt werden, auch wenn diese Lokalisation unter hygienischen Gesichtspunkten weniger optimal ist. Die Portkammer sollte auf einem ausreichend festen muskulären Widerlager platziert werden, wahlweise auf dem Unterbauch oder der Oberschenkelvorderseite. Der Katheter sollte innerhalb der V. cava inferior liegen; entsprechend den Empfehlungen für die Position von Vena-cava-Filtern bietet sich zur Prophylaxe einer Thrombusbildung eine Platzierung der Spitze in Höhe des kräftigen renalvenösen Bluteinstroms an.
Nur selten sind exotische zentralvenöse Zugänge erforderlich wie z. B. über die Lebervenen oder als translumbale Direktpunktion der V. cava inferior (Weeks 2002; Butros et al. 2014).
Technische Durchführung
Zunächst muss eine Orientierung über den Venenstatus und den günstigsten Zugangsweg erfolgen (Venenkaliber? Thrombose? Lokale Hautverhältnisse? Zustand nach Radiotherapie? Zustand nach axillärer Lymphknotendissektion? Zervikale Raumforderungen? Mediastinaler Gefäßstatus? Thorax-CT vorhanden? Vor der Hautdesinfektion ist immer eine orientierende B-Bild-Sonografie der Halsgefäße - einschließlich Kompression - und ggf. der V. subclavia anzufertigen!); danach ist das für den Ernährungszustand des Patienten geeignete Portkammerprofil auszuwählen.
Die Vorbereitung des sterilen Tisches und der Eingriff erfolgen unter den hygienischen Bedingungen eines aseptischen Eingriffsraums.
Die Materialien (Punktionskanüle, Führungsdraht, Portkammer, Portkatheter, Tunnelungsstab, nicht-stanzende Kanüle zur Probeinjektion) sind in der Regel im Set der Produktanbieter enthalten. Zusätzlich benötigt man ein kleines chirurgisches OP-Set (Skalpelle, Schere, Klemmen, Pinzetten, Langenbeck-Haken, Nadelhalter, Nahtmaterial; Abb. 2).
Patientenvorbereitung
  • Peripherer venöser Zugang für eventuelle Antibiose, Sedation, Notfallmedikation
  • Nach Ermessen Single-shot-Antibiose (z. B. mit Ampicillin/Sulbactam)
  • Monitoring: Oxymetrie (bei Sedierung) und EKG
  • Analgosedierung nach Bedarf
Implantationstechnik
  • Auswahl des Zugangsweges nach klinischen Gesichtspunkten und nach sonografischer Beurteilung des venösen Gefäßstatus
  • Chirurgische Hautdesinfektion, sterile Abdeckung, Lokalanästhesie für die Venenpunktion und für die Portkammertasche sowie die Tunnelungsstrecke
  • Punktion des Gefäßes (mit erneuter sonografischer Kontrolle)
  • Führungsdrahtsondierung unter fluoroskopischer Kontrolle, vorzugsweise transatrial bis in die V. cava inferior (Abb. 3), um eine arterielle Fehllage oder Fehllage in einer Vene der Rumpfwand auszuschließen
  • Einlegen der Peel-away-Schleuse
  • Präparieren der Porttasche
  • Tunnelieren von der Porttasche bis zur Insertion der Peel-away-Schleuse vice versa (Abb. 4)
  • Einlegen des Venenkatheters durch die Peel-away-Schleuse bis in den rechten Vorhof unter fluoroskopischer Kontrolle
  • Entfernung der Peel-away-Schleuse
  • Katheterspitze unter Durchleuchtung bis zum kavoatrialen Übergang zurückziehen, kürzen und an der Portkammer konnektieren
  • Nahtfixierung der Portkammer in der subkutanen Tasche
  • Funktionskontrolle und Spülung mit physiologischer NaCl-Lösung (Verwendung einer heparinisierten Lösung nach Ermessen)
  • Wundverschluss zweischichtig mit resorbierbarem Nahtmaterial (intrakorial und als fortlaufende Intrakutannaht)
  • Abschließende röntgenologische Bilddokumentation: Abschlussaufnahme mit sichtbarer Katheterspitze und aufgedrehter zervikaler Schlaufe; Pneumothorax-Auschluss (Abb. 5)
Hinweis: Die Nahtfixierung der Portkammer in der subkutanen Tasche verhindert eine ungewollte Rotation der Portkammer, solange sie nicht von einer Bindegewebskapsel umhüllt ist (Fischer et al. 2008). Dazu muss die Portkammer aber nicht zwingend auf der Pektoralisfaszie liegen. Eine sichere Fixierung im subkutanen Fettgewebe ist ausreichend. Bei adipösen Patienten liegt die Kammer auf der Pektoralisfaszie zu tief für die Palpation und für eine zuverlässige Punktion. Das Nahtmaterial darf resorbierbar sein (was eine eventuelle spätere Explantation erleichtert), da die Fixierung sehr frühzeitig durch eine Bindegewebskapsel übernommen wird.

PICC-Insertion

Voraussetzungen
  • Allergieanamnese erheben (Desinfektionsmittel, Lokalanästhetika, Latex, Verbandsmaterial)
  • Plasmatische Gerinnungswerte und Thrombozytenzahl sind unkritisch; ihre Bestimmung wird bei uns vor einer PICC-Anlage nicht angefordert
Wie bei der Port-Implantation werden die meisten Utensilien in Komplettsets bereitgestellt; zusätzliches Equipment ergibt sich aus Abb. 6.
Technische Durchführung
  • Orientierende B-Mode-Sonografie des Punktionsbereichs am Oberarm: Identifikation der A. brachialis; Lage, Kaliber und Durchgängigkeit (Kompressibilität) der Oberarmvenen; meist kommt die V. basilica und die in der Regel paarig angelegte V. brachialis in Betracht
  • Lokalanästhesie der Kutis und Subkutis
  • Feinnadelpunktion des ausgewählten Gefäßes unter sonografischer Sicht (Abb. 7)
  • Einbringen eines dünnen, extra-steifen Führungsdrahts, zur Bestätigung der venösen Lage vorzugsweise transatrial bis in die V. cava inferior
  • Über eine Peel-away-Schleuse wird der individuell gekürzte PICC über den dünnen initialen Führungsdraht (over-the-wire-Technik) oder mit eigener Drahtversteifung eingebracht
  • Entfernung der Peel-away-Schleuse.
  • Fixierung des Katheterstutzens (vorzugsweise nahtlos) an der Haut des Oberarmes.
  • Steriler Wundverband
  • Röntgenologische Lagedokumentation der Katheterspitze
Die Punktion kann alternativ unter phlebografischer Kontrolle erfolgen; erfordert aber
  • einen zusätzlichen distalen venösen Zugang zur KM-Injektion;
  • die KM-Verträglichkeit bzw. mögliche Kontraindikationen gegen eine KM-Gabe zuvor abzuklären.
In seltenen Fällen ist allerdings – unabhängig von der sonstigen Eingriffstechnik – eine geringe Kontrastmittelgabe im Rahmen einer Phlebografie erforderlich, wenn sich Passagehindernisse im Venenverlauf für den Führungsdraht oder Katheter ergeben.
Alternativ zur fluoroskopisch gesteuerten Insertion kann die Platzierung der Katheterspitze im kavoatrialen Übergang auch EKG-gesteuert erfolgen, indem ein Draht im Katheter als Elektrode dient.
Die inzwischen von der Industrie angebotene nahtlose Hautfixierung des Katheters (Abb. 8) vermeidet die infektionsgefährdeten zusätzlichen Läsionen einer Hautnaht neben der Katheterinsertion. Die entsprechenden Spezialpflaster sind nach unserer Erfahrung sehr hautfreundlich, sollten allerdings vom klinischen Anwender aus Gründen der Hygiene und der Haftfähigkeit regelmäßig gewechselt werden.

Komplikationen

Aseptische Komplikationen

Port

Prozedurale Komplikationen
  • Arterielle Fehlpunktion
  • Hämatom
  • Arrhythmie
  • Katheterfehllage
Postprozedurale Früh- und Spätkomplikationen
  • Aseptische Thrombose
  • Fibrinscheide
  • Katheterthrombose
  • Sekundäre Fehllage (Migration des Katheters)
  • Rotation der Portkammer
  • Leckage des Systems/Fragmentation des Katheters

PICC

Prozedurale Komplikationen
  • Hämatom
  • Arterielle Fehlpunktion
  • Arrhythmie
  • Katheterfehllage
Postprozedurale Früh- und Spätkomplikationen
  • Aseptische Thrombophlebitis/Thrombose
  • Fibrinscheide
  • Katheterthrombose
  • Leckage/Fragmentation des Katheters
  • Akzidenteller Verlust des Katheters (bei mangelnder Compliance des Patienten oder im Rahmen eines Verbandswechsels)

Infektion

Die Handhabung des PICC oder Portkatheters in der klinischen Verwendung muss ebenso wie die Insertion bzw. Implantation unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Eine diesbezügliche Schulung des Pflegepersonals ist ratsam (Vidal et al. 2008; Kuehn 2012).
Kutane Entzündungsreaktionen an der Insertionsstelle eines PICC lassen sich unter Umständen durch lokale Antiseptika und ggf. systemische Antibiose kontrollieren und zurückbilden. Bei Progression der Inflammation, Übergang in eine subkutane Phlegmone, septischer Phlebitis oder septischer Thrombose ist die Entfernung des PICC indiziert.
Während eine Portbettinfektion meist deutliche lokale Weichteilreaktionen erkennen lässt, manifestiert sich die Infektion eines Portkatheters oder eines PICC durch Symptome der Bakteriämie/Septikämie oder seltener durch den Nachweis der asymptomatischen Bakteriämie in der Blutkultur. Nach Ausschluss anderer Ursachen des septischen Krankheitsbildes oder bei positivem Keimnachweis im aspirierten Blut aus dem Kathetersystem wird die Entfernung des PICC oder Explantation des Portsystems von der Mehrzahl der Autoren, wenn auch nicht von allen, als obligat angesehen (Raad et al. 2007; Schiffer et al. 2013).

Komplikationsprophylaxe und -management

Fehlpunktionen sind unter sonografischer Kontrolle selten. Die besonders bei arterieller Fehlpunktion auftretenden Hämatome sind bei intakter Gerinnung selten bedrohlich, können aber durch Kompression des venösen Zielgefäßes eine Änderung des Zugangswegs erfordern.
Unter dem Einfluss von Führungsdraht oder Katheterspitze auftretende supraventrikuläre Extrasystolen sind bedeutungslos; ventrikuläre Arrhythmien sollten dagegen streng vermieden werden. Ein EKG-Monitoring ist deshalb obligat; ein funktionsbereiter Defibrillator sollte in einem interventionsradiologischen Eingriffsraum stets bereitstehen.
Primäre Katheterfehllagen sind unter fluoroskopischer Katheterinsertion nahezu ausgeschlossen.
Das Risiko eines Pneumothorax ist bei der Portkatheterinsertion über die V. jugularis interna bekanntlich extrem gering im Vergleich mit dem Zugang über die V. subclavia.
Aseptische Thrombophlebitiden des Zugangsgefäßes nach PICC-Insertion wurden gehäuft beobachtet bei Verwendung Talkum-bestäubter OP-Handschuhe (Walshe et al. 2002).
Thrombosen des Portkatheters oder des PICC lassen sich häufig – sofern das Lumen nicht langstreckig okkludiert ist – durch repetitive Instillation und Aspiration kleiner Volumina eines Fibrinolytikums auflösen (Gebauer et al. 2008).
Aseptische thrombotische Gefäßverschlüsse im Verlauf des Katheters beeinträchtigen die Funktion und Verwendbarkeit des Systems nicht, solange das Stirnloch im freien Gefäßlumen bzw. Herzvorhof liegt; nach Möglichkeit sollte durch Antikoagulation eine Progression der Thrombose verhindert werden.
Spontane Portkammerrotationen sind auch bei Anwendung einer resorbierbaren Fixierungsnaht extrem selten; ein unblutiger manueller Retorquierungsversuch sollte immer unternommen werden. Beim Rezidiv einer Porttorsion ist eine operative Revision mit Fixation der Kammer durch Nähte erforderlich. Eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der Portinsertion wird nicht allgemein empfohlen (Gebauer et al. 2007).
Da die Neuanlage eines PICC in der Regel sehr schnell und unkompliziert möglich ist, lohnen sich die folgenden Empfehlungen (Gebauer 2007) nur bei Portsystemen:
  • Spontane Katheterdislokationen aus der zentralvenösen Position (z. B. in die kontralaterale V. brachiocephalica oder zurück in die ipsilateralen präzentralen Gefäße) können in der Regel über einen femoralvenösen Zugang mit Kathetern und Drahtschlaufen reponiert werden (Abb. 9 und 10).
  • Fibrinscheiden über der Katheterspitze, die bei längerer Liegedauer auftreten können und dann ventilartig die Blutaspiration verhindern und seltener auch die Injektion erschweren, können ebenfalls über einen femoralvenösen Zugang mit Drahtschlaufen abgestreift werden.
  • Bei fibrinbedingten Fixierungen des Katheters an der Gefäßwand können diese Maßnahmen ebenfalls versucht werden; bei langstreckigen Adhäsionen ist der Revisionsversuch jedoch unter Umständen aufwändiger als eine Neuimplantation.
Bei den o. g. infektiösen Komplikationen ist in der Regel die komplette Entfernung des Fremdmaterials erforderlich. Ein PICC wird dazu wie eine Venenverweilkanüle gezogen.
Die Port-Explantation bei Infekt oder Infektionsverdacht sollte im Gegensatz zur elektiven Entfernung eines blanden Portsystems wie folgt variieren:
  • Abstrich aus dem Portbett und ausgespülter Portkammerinhalt sowie Fragmente des Portkatheters werden in Abstrichröhrchen und Blutkulturflaschen für die mikrobiologische Untersuchung asserviert
  • Je nach Lokalbefund des Portbetts Einlage einer Latex-Lasche oder Jodoform-Gaze
  • In der Regel kein oder inkompletter primärer Wundverschluss

Ergebnisse

Technischer Primärerfolg

Für die Portkatheterimplantation wird bei kombiniert sonografisch-fluoroskopischer Technik ein technischer Primärerfolg von weit über 99 % angegeben; dieses deckt sich mit der primären Erfolgsquote in unserem Haus (Teichgräber et al. 2011).
Bei der PICC-Insertion ist bei punktionsbedingter Hämatombildung mit Kompression des Zielgefäßes, vorbestehender Armvenenthrombose oder Verschluss von präzentralen Gefäßen der Wechsel auf die Gegenseite oder ein erneuter Versuch am Folgetag erforderlich; insgesamt liegt der technische Primärerfolg dann jedoch in ähnlicher Größenordnung wie bei der Portkatheterimplantation.

Komplikationen und Liegedauer

Ein therapeutisch nicht mehr erforderliches oder ein funktionsgestörtes System (z. B. durch ausgeprägte Fibrinscheide oder Thrombenbildung über der Katheterspitze) wird in der Regel – außer in fortgeschrittenen Palliativsituationen – entfernt.
Die „Liegedauer“ eines zentralvenösen Zugangs wird aber häufiger durch septische Komplikationen limitiert, denn nur im Fall einer Infektion ist die zügige Entfernung obligat.
Deren Auftreten hängt zum einen von den aseptischen Kautelen bei der Implantation und der klinischen Nutzung ab, zum anderen ganz entscheidend von der Abwehrlage des Patienten.
Die Beobachtung, dass bei onkologischen Patienten mit alterierter Gerinnungssituation und krankheits- oder therapiebedingt geschwächtem Immunstatus eine höhere thrombotische und septische Komplikationsrate nach PICC-Insertion besteht (Walshe et al. 2002), lässt sich nach unserer Erfahrung und der anderer Arbeitsgruppen auch auf die Situation nach Portkatheter-Implantation übertragen (Bamba et al. 2014).
Die „durchschnittliche Liegedauer“ wird also maßgeblich von der Zusammensetzung der jeweiligen Patientengruppe bestimmt und kann nicht sinnvoll pauschal angegeben werden.

Diskussion

Stellenwert der radiologischen Implantations- und Insertionstechnik

Wie oben erwähnt, bietet die radiologische Implantationstechnik bei Portkathetern die freie Wahl des venösen Zugangsweges und eine flexiblere Positionierung der Portkammer. Die sonografisch gestützte Venenpunktion ist sehr komplikationsarm, die fluoroskopische Kontrolle gewährleistet die korrekte Katheterposition. Da als Eingriffsraum kein chirurgischer Operationssaal erforderlich ist und die Implantation lediglich von einem Arzt und einer Assistenzkraft ausgeführt wird, bietet diese Technik auch unter ökonomischen Gesichtspunkten Vorteile.
Bei der PICC-Insertion steht der radiologischen Methode eine bed-side-Technik mit EKG-kontrollierter Katheterpositionierung gegenüber, die in manchen angelsächsischen Ländern z. T. von speziell ausgebildeten Assistenzkräften durchgeführt wird. Strukturelle Gegebenheiten des lokalen Gesundheitswesens und ökonomische Kriterien beeinflussen gemeinsam die Wahl der Methode (Fong et al. 2001).
Während die prozeduralen Risiken der Implantation bzw. Insertion minimal sind, wie oben ausgeführt wurde, ergeben sich bei allen zentralvenösen Zugängen während der klinischen Nutzung vor allem infektiöse und thrombotische Komplikationsmöglichkeiten. Daher sollte die Indikation zur Port- bzw. Katheteranlage von Zuweisern und durchführenden Interventionalisten gemeinsam kritisch geprüft und im Konsens gestellt werden (Chopra et al. 2012).

Differenzialindikation Port/PICC

Der Portkatheter bietet durch seine komplett intrakorporale Lage bei längerfristigem Bedarf einen hohen Patientenkomfort und ist aus dem gleichen Grund wenig infektionsanfällig. Im Falle einer Infektion, deren Wahrscheinlichkeit mit der Beeinträchtigung des Immunstatus wächst, erfordert die Portexplantation jedoch einen (wenn auch nur kleinen) chirurgischen Eingriff, der mit einer sekundärheilenden Wunde verbunden ist (Lebeaux et al. 2014).
Dies hat eventuell die Unterbrechung einer lebenswichtigen Chemotherapie zur Folge. Ein infizierter PICC wird dagegen wie eine periphere Venenverweilkanüle gezogen und kann zeitnah durch einen neuen PICC ersetzt werden.
Eine gestörte Blutgerinnung stellt für einen PICC in der Regel ebenfalls kein Hindernis dar, da der oberflächliche, periphere Punktionsort gut kontrollierbar ist, während eine Blutung an einer zervikalen oder infraklavikulären Punktionsstelle bedrohlich sein kann und ein größeres Hämatom im Portbett ein erhöhtes Infektionsrisiko darstellt (Bamba et al. 2014; Lebeaux et al. 2014).
Erkrankungen, die mit einer Leuko- oder Thrombopenie einhergehen oder deren zytostatische Therapie eine erhebliche Immuninkompetenz zur Folge haben können, sind somit eine gute Indikation für die PICC-Insertion:
  • Akute Leukämie
  • Andere Erkrankungen bzw. therapiebedingte Situationen mit Gerinnungsstörung und/oder Immuninkompetenz
Darüber hinaus ergeben sich Indikationen für die PICC-Anlage
  • bei Patienten mit zeitlich begrenztem Bedarf (bis 4 Monate) an zentralvenösem Zugang, insbesondere im Rahmen einer Chemotherapie oder längerfristigen Antibiotikatherapie,
  • bei Patienten mit Hemmschwelle gegenüber einem Portsystem (Angst vor Eingriff an präzentraler Gefäßregion, Analgosedierung, Narbe),
  • als Bridging-Verfahren, wenn die Expertise oder Kapazität für eine Portimplantation kurzfristig nicht verfügbar ist und
  • aus ökonomischen Gesichtspunkten wegen der drastisch geringeren Eingriffsdauer gegenüber der Portimplantation (10–15 min gegenüber 45–60 min).
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