Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Gernold Wozniak

Postthrombotisches Syndrom

Grundsätzlich beschreibt die Begrifflichkeit „postthrombotisches Syndrom“ (PTS) jede zeitliche Folge nach einer Thrombose der tiefen Venen der unteren oder auch der oberen Extremitäten. Gemeint sind aber ausschließlich die Patienten, bei denen die Thrombose der tiefen Venen zu einer Störung des venösen Abflusses geführt hat. Folgenlos stattgefundene Thrombosen werden üblicherweise nicht mit diesem Begriff beschrieben.

Definition

Grundsätzlich beschreibt die Begrifflichkeit „postthrombotisches Syndrom“ (PTS) jede zeitliche Folge nach einer Thrombose der tiefen Venen der unteren oder auch der oberen Extremitäten. Gemeint sind aber ausschließlich die Patienten, bei denen die Thrombose der tiefen Venen zu einer Störung des venösen Abflusses geführt hat. Folgenlos stattgefundene Thrombosen werden üblicherweise nicht mit diesem Begriff beschrieben.
Das postthrombotische Syndrom beschreibt eine chronische venöse Insuffizienz infolge einer tiefen Venenthrombose. In der neueren Literatur hat sich nach Einführung der CEAP-Klassifikation (Abschn. 2) eine Unterscheidung zwischen einer „primären“ und einer „sekundären“ chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) etabliert. Dabei handelt es sich bei der sekundären CVI um die Folge einer tiefen Beinvenenthrombose (Meissner et al. 2007).

Klassifikation

Der Begriff des postthrombotischen Syndroms findet sowohl auf der Basis radiologischer Veränderungen als auch auf der Basis klinisch morphologischer Besonderheiten entsprechende Anwendung. Zwar wird ein Befund mit dem Zusatz „PTS“ in einen pathophysiologisch kausalen Zusammenhang mit einer Thrombose gebracht, doch beinhaltet der Begriff „PTS“ selbst keine eindeutige medizinische Befundkombination und auch kein eindeutiges klinisches Krankheitsbild.
Neben klinisch-morphologischen Veränderungen (Abschn. 4) gibt es radiologische Kriterien, die auf Basis einer Phlebografie das PTS in 4 Stadien einteilen (Großmann 2000).
Radiologische Kriterien des postthrombotischen Syndroms
  • Stadium I
    • Rekanalisiertes venöses Gefäß
    • Glatte oder leicht geschlängelte Venenwand mit Unregelmäßigkeiten des Verlaufs
    • Fehlende Venenklappen
  • Stadium II
    • Erhebliche Venenwandveränderungen
    • Wechselnde Lumeneinengungen
    • Kompensierter Kollateralkreislauf
  • Stadium III
    • Teilweise Rekanalisation der primär verschlossenen venösen Gefäße
    • Ausgeprägte Kollateralzirkulation
  • Stadium IV
    • Unveränderter venöser Gefäßverschluss
    • Erweiterte Kollateralisation
    • Sekundäre Varikosis
Im Rahmen der klinischen CEAP-Klassifikation zur spezifischeren Beschreibung einer chronisch venösen Insuffizienz entspricht ein PTS (ohne aktuelles Ulkus) mit Ödembildung, Hyperpigmentation, Lipodermatosklerose oder auch mit einer Atrophie blanche der Einteilung C3–C4b. Ein abgeheiltes Ulkus führt in die Gruppe C5, das aktive Ulkus in die Gruppe C6 (Chiesa et al. 2007) (Abb. 1).
CEAP-Klassifikation zur Beschreibung der chronisch venösen Erkrankungen (Nach Eklof et al. 2004)
  • Klinische Einteilung
    • C0: keine sichtbaren oder palpablen Zeichen einer venösen Erkrankung
    • C1: Teleangiektasien oder retikuläre Varizen
    • C2: Varikosis
    • C3: Ödem
    • C4a: Hyperpigmentation oder Ekzem
    • C4b: Lipodermatosklerose oder Atrophie blanche
    • C5: abgeheiltes venöses Ulkus
    • C6: aktives Ulcus cruris
    • S: Symptomatik mit: Schmerz, Engegefühl, Hautirritationen, Schwere, Muskelkrämpfe
  • Ätiologische Einteilung
    • Ec: angeboren
    • Ep: primär
    • Es: sekundär (postthrombotisch)
    • En: keine venöse Ursache zu identifizieren
  • Anatomische Einteilung
    • As: epifasciale Venen (superfizial: Segment 1–5)
    • Ap: Vv. perforantes (Segment 17 und 18)
    • Ad: tiefe Beinvenen (Segment 6–15; von proximal nach distal)
    • An: keine Venenlokalisation zu identifizieren
  • Pathophysiologische Einteilung
    • Pr: Reflux
    • Po: Obstruktion
    • Pr,o: Reflux und Obstruktion
    • Pn: keine venöse Pathophysiologie zu identifizieren

Epidemiologie

Nach unterschiedlichen Angaben entwickeln zwischen 30 % und 80 % der an einer tiefen Beinvenenthrombose erkrankten Menschen in der Folgezeit ein „postthrombotisches Syndrom“ unterschiedlichen Schweregrades (Mörl und Menges 2000; Nawroth und Lasch 1999; Mumme und Hummel 2015). Bis zu 1 Mio. Menschen sollen in der Bundesrepublik von einem PTS der unteren Extremitäten betroffen sein, das in seiner schweren Form oft zu Arbeitsausfall und frühzeitiger Berentung führt. Das PTS ist der Hauptvertreter der sekundären chronisch venösen Insuffizienz. Grundsätzlich ist zwar auch die Entwicklung eines PTS der oberen Extremitäten denkbar, jedoch viel seltener und in seiner Symptomatik häufig weniger relevant (Häuptli et al. 1989).

Klinisches Bild

Die Entwicklung des PTS nach einer Thrombose ist in seiner zeitlichen Progression und auch funktionellen Konsequenz nicht vorhersagbar. Auch wenn das Ulcus cruris venosum als die schwerste Form eines PTS oft einen Zeitraum über viele Jahre benötigt, sind die wesentlichen „postthrombotischen“ Veränderungen des Venensystems bereits sehr frühzeitig nach dem Ereignis festzustellen (Chiesa et al. 2007; Gabriel et al. 2004).
Es ist allgemeiner Konsens, dass der zu erwartende Schweregrad eines PTS ganz wesentlich durch die Lokalisation der ursprünglichen tiefen Venenthrombose bestimmt wird. Pathophysiologisch sind es die aszendierenden Mehretagenthrombosen, die längere Zeit unbemerkt bleiben, oder die proximalen Thrombosen der Hauptdrainagevenen, die für eine sehr frühe und auch klinisch schwere Entwicklung eines PTS verantwortlich gemacht werden (Abb. 2) (Stain et al. 2005; Enden et al. 2012).
Auch wenn das klinische Bild an zwei unteren Extremitäten eines Patienten völlig gleich erscheint, kann die zugrunde liegende anatomische und funktionelle Situation erhebliche Unterschiede aufweisen. Gerade diese Unterschiede entscheiden neben der tatsächlichen klinischen Problematik über das anwendbare Repertoire therapeutischer Optionen. Entsprechend der CEAP-Klassifikation lässt sich die pathophysiologische Ausgangssituation in 3 Gruppen teilen:
1.
Patienten mit wesentlichem Reflux im tiefen und/oder oberflächlichen Venensystem nach Rekanalisation eines thrombotischen Verschlusses
 
2.
Patienten mit wesentlicher Obstruktion der tiefen Beinvenen ohne relevante Rekanalisation
 
3.
Patienten mit einer Mischform
 
In allen Formen kommt es schließlich zu einer peripher-venösen Hypervolämie und Hypertonie, durch die das Endothel so relevant geschädigt wird, dass es durch den resultierenden Barrieredefekt zu einer Extravasation von onkotisch wirksamen Makromolekülen kommt. Durch diesen Barrieredefekt mit seinen Folgen und den deutlich gestiegenen Stauungsdruck entwickeln sich in der Folge Stauungsdermatosen, Indurationen der Subkutis und Fasziosklerose bis zu seiner schwersten Form mit Ausbildung eines Ulcus cruris (Christenson 2007; Wozniak 2000).
Diese verschiedenen Stadien der Erkrankungsentwicklung werden von weiteren, zum Teil sehr unspezifischen Umständen begleitet. Neben einer sichtbaren Schwellung mit Betonung des Unterschenkels werden zusätzlich noch Schmerz, Schweregefühl, Wadenkrämpfe oder die Zunahme der sichtbaren Venenzeichnung genannt. Die eher unspezifischen klinischen Symptome einer chronisch-venösen Erkrankung waren immer wieder Anlass diagnostische Scores zu entwickeln, die eine diagnoseorientierte Verwertbarkeit dieser Symptome verbessern sollten (Carpentier et al. 2007). Gerade bei der häufigen Symptomatik eines Ödems der unteren Extremität sollten eine Reihe von relevanten Differenzialdiagnosen bedacht werden, die Einfluss auf die Therapieoptionen nehmen (Nawroth und Lasch 1999).
Differenzialdiagnosen von Beinödemen (nach Nawroth und Lasch 1999)
  • Herzinsuffizienz: beidseitig, nicht schmerzhaft, oft klare kardiale Anamnese (Cave: Zustand nach Lungenembolie)
  • Lymphatisches Ödem: eher teigige Konsistenz, kein lokaler Druckschmerz, Ödem nicht oder kaum eindrückbar (Cave: Lipolymphödem oft begleitend zur CVI vorkommend)
  • Lipödem: oft Begleiterscheinung bei Adipositas, Füße meist frei von Schwellungen, nicht eindrückbar, kein lokalisierter Druckschmerz
  • Primäre Varikosis: oft typischer Untersuchungsbefund (Cave: Krampfadern können sekundär sein)
  • Nephrotisches Syndrom: beidseitig, charakteristische Blut- und Urinbefunde
  • Hydrostatisches Ödem: statische Insuffizienz mit erheblicher Veränderung des Fußgewölbes (Senk- oder Spreizfüße)
Die wesentlichen Risikofaktoren für die rasche und klinisch ausgeprägte Entwicklung eines PTS sind die proximale tiefe Beinvenenthrombose (Stain et al. 2005) und der Reflux im epifaszialen Venensystem (Haenen et al. 2002). Eine chronisch bestehende Abflussbehinderung (nicht-rekanalisierte Thrombose) scheint in der mittel- und langfristigen Prognose deutlich weniger die Entwicklung eines schweren PTS zu bedingen als der Reflux nach Rekanalisation (Hamann 2001). Besonders deutlich wird der Einfluss des Refluxes dann, wenn er zusätzlich noch durch ein Abstromhindernis im tiefen Venensystem unterstützt wird. Diese Befunde werden auch durch die Publikationen gestützt, die über den Verlauf nach Entnahme der tiefen Beinvene berichten und keine deutlich erhöhte Inzidenz eines PTS feststellen konnten (Modrall et al. 2007; Wozniak et al. 1998).

Diagnostik

Die Feststellung eines PTS stützt sich sowohl auf klinische Zeichen als auch auf charakteristische Veränderungen in der bildgebenden Diagnostik (aszendierende Pressphlebografie, farbkodierte Duplexsonografie), wobei die Bildgebung sicherlich das Verfahren mit dem eindeutigeren Ergebnis darstellt (Abb. 3 und 4) (Gabriel et al. 2004). Die Duplexsonografie erbringt zusätzlich zur Bildgebung und groben morphologischen Befundeinordnung (Verschluss, Teilrekanalisation, Klappeninsuffizienz, Wandveränderungen) noch wichtige Hinweise in Bezug auf die Feststellung und anatomische Zuordnung der Refluxquellen und ihre Ausdehnung (Meissner et al. 2007). Auch funktionelle Untersuchungen wie die Plethysmografie und die Venendruckmessung helfen bei der prognostischen und der therapeutischen Zuordnung der Patienten (Roumen-Klappe et al. 2005). Vor dem Hintergrund der verschiedenen Therapieoptionen (chirurgischer Eingriff, Kompressionsbehandlung, plastische Defektdeckung) sollte eine orientierende Untersuchung des arteriellen Gefäßsystems durchgeführt werden, da bei etwa 20 % der Patienten mit einer CVI auch mit einer relevanten pAVK gerechnet werden muss.

Therapie

Die pathophysiologische Relevanz des PTS liegt in dem erhöhten peripher-venösen Druck mit resultierender Stauungskomponente durch Reflux, Obstruktion oder beides. Entsprechend der wesentlich vorliegenden Problematik kann man die chirurgischen Maßnahmen in zwei Bereiche aufteilen:
1.
Maßnahmen zur Behandlung der venösen Insuffizienz (wenn keine tiefe Obstruktion vorliegt)
  • Hohe Ligatur und partielle Resektion der V. saphena magna, Laser- oder Thermoablation
  • Schaumsklerosierung
  • Unterbindung der Vv. perforantes (ggf. in Kombination mit einer Fasziotomie)
  • Implantation artefizieller Venenklappen (Pavcnik et al. 2007)
    Zwar konnte durch die verschiedenen Maßnahmen keine signifikante Steigerung der 24-Wochen-Abheilungsrate der Ulzera erreicht werden, aber die Rezidivrate nach Abheilung und operativer Therapie konnte nach 12 Monaten von 28 % auf 12 % gesenkt werden (Kalra und Gloviczki 2003).
 
2.
Maßnahmen zur Behandlung der venösen Obstruktion
  • Stenting und endovaskuläre Therapie insbesondere im iliakalen und ilio-kavalen Abschnitt (Neglen et al. 2007; Rosales et al. 2010)
  • Ilio-kavale Patchplastik
  • Femoro-femoraler Venenbypass (Palma-Operation) mit der V. saphena magna des Beins mit uneingeschränktem Abfluss (Abb. 5)
  • Femoro-femoraler oder ilio-kavaler Prothesenbypass mit oder ohne AV-Fistel
  • Rekonstruktionen der V. cava inferior oder superior
 
Das ilio-kavale Segment scheint bisher in seiner Bedeutung für die CVI nicht ausreichend berücksichtigt worden zu sein. Neben seiner Bedeutung für das PTS scheint dieses Segment auch bei Obstruktion sehr häufig mit der Symptomatik einer venösen Claudicatio verbunden und bereitet so den Patienten ganz erhebliche Probleme (Meissner et al. 2007).
Unabhängig von diesen chirurgischen Maßnahmen sind die physikalischen Basismaßnahmen absolut therapierelevant. Die Basisbehandlung bedeutet in jedem Fall das Tragen von Kompressionsstrümpfen unterschiedlicher Kompressionsklassen. Liegt keine AVK vor, dann wird der Patient in der Regel mit Kompressionsklassen 2 und/oder 3 je nach Konfektion des Strumpfes versorgt. Aber auch die medikamentöse Behandlung scheint in gewisser Weise und unter unterschiedlichen Umständen zu einer Verbesserung beizutragen. So konnte durch Anwendung von PGE1 die Abheilungsrate bei Patienten mit einem Ulcus cruris deutlich gesteigert werden. Die Berichte sind jedoch nicht durchgehend überzeugend, so dass bei Patienten mit einem Ulcus cruris venosum eine medikamentöse Begleittherapie nicht generell empfohlen wird (Milio et al. 2005).
Literatur
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