Prinzipien der Amputation in der Gefäßchirurgie

Je nach Stadium des Gewebeuntergangs ist die arterielle Rekonstruktion oftmals nicht mehr das Mittel, um eine amputative Maßnahme zu verhindern, sondern oft nur noch als Sicherung des Perfusionsdruckes anzusehen, die den Abheilungserfolg nach einer notwendigen Amputation sichern hilft. Nicht selten jedoch befindet man sich in der Situation, trotz eines ausgezeichneten Rekonstruktionsergebnisses und angemessener peripherer Perfusion keine entsprechende Abheilungsrate im Amputationsbereich zu finden. Gerade unter solchen Bedingungen kommt den weiteren additiven Verfahren eine große Bedeutung zu, um eine möglichst lange Extremität zu erhalten und somit Nachamputationen zu vermeiden. Hier sind vor allem die plastischen Maßnahmen (Walgenbach et al. 1999) und die Möglichkeiten der „modernen“ Wundbehandlung zu nennen.

Sicherlich werden vom Gefäßchirurgen gerade die etwas aufwändigen plastischen Verfahren mit Skepsis betrachtet. Es erscheint oft schwer vorstellbar, dass ein Patient mit dem „üblichen“ Risikoprofil (sicher aber mit einer Neuropathie und einer relevanten Makroangiopathie) nach erfolgreicher arterieller Rekonstruktion aber mit ausbleibender primärer Heilung dann noch einer weiteren operativen Maßnahme unterzogen werden soll, die nun ebenfalls ihr eigenes Risiko für eine Sekundärheilung besitzt. In verschiedenen Publikationen ist dagegen von Patienten die Rede, die mit „Amputation bei/trotz offenem Bypass“ beschrieben werden. Vor diesem Hintergrund einer möglichen notwendigen ersten oder weiteren (mehr kranialen) Amputation sollte aber – gerade wenn eine erfolgreiche Rekonstruktion vorausgegangen ist – der Gedanke einer plastischen Defektdeckung immer in Erwägung gezogen werden.

Die hier exemplarisch aufgelisteten Möglichkeiten der Wundbehandlung haben gerade in den letzten Jahren durch die zunehmende Verbreitung der Anwendung auch einen neuen Stellenwert im Rahmen der Amputationschirurgie erlangt. Sie können in der Regel immer auch vom betreuenden Gefäßchirurgen zur Anwendung gebracht und überprüft werden. Rechtzeitig eingesetzt, können Blutegel frische Hautlappenthrombosen auflösen (Greitemann und Baumgartner 1996)

Gerade auch vor dem Hintergrund rezidivierender lokaler Infektionen primär an der durchblutungsgestörten Extremität oder sekundär nach einer Amputation hat die Anwendung der Maden deutlich zugenommen. Maden sind oft in der Lage, eine Revision und damit oft auch eine Nachamputation zu verhindern. In Verbindung mit der Vakuumtherapie können mehr Patienten dann auch ambulant mit etwas weniger Zeitdruck weiterbehandelt werden, bei denen man sonst wohl schon die Nachamputation oder Revision in Betracht gezogen hätte (Brin et al. 2007). Aber auch bei diesen sehr hilfreichen Verfahren darf man nicht vergessen, dass sie in der Regel nur additiv sind. Wenn die Kausalität der Wundheilungsstörung in einer nicht angemessenen Perfusion liegt und diese nicht änderbar ist, dann wird kaum eine additive Therapiemaßnahme den drohenden Gewebeverlust verhindern können (Kap. Vaskuläre Wundheilung).

Vor dem Hintergrund, dass die Rehabilitationswahrscheinlichkeit umso größer ist, je länger (damit auch funktionell wirksamer) die verbliebene Gliedmaße ist, liegen die 3 relevanten Probleme der Amputationschirurgie des „gefäßchirurgischen“ Patientengutes in der

Zu berücksichtigen ist unbedingt auch die angiologische Diagnose. Der Sammelbegriff periphere arterielle Verschlusskrankheiten (pAVK) umfasst Erkrankungen mit recht unterschiedlicher Prognose, auch bei der Wahl der Amputationshöhe.

Zehenamputationen werden am Endglied häufig als offene Grenzzonenamputationen durchgeführt Dabei empfiehlt es sich, Nagel und Nagelwurzel vollständig zu entfernen. Insbesondere nach erfolgreicher Revaskularisation kommt es in der Regel rasch zu einem sekundären Wundverschluss. Allerdings sollten keinerlei Gelenk- und Sehnenanteile im Amputationsbereich verblieben sein. Eine Deckung der Amputationsfläche ist in der Regel schwierig, da sehr selten plantar ausreichend gut perfundiertes Gewebe verbleibt, mit dem man diese Deckung vornehmen könnte. Unabhängig von der Amputationshöhe kann bei einer Begleitinfektion auch die entsprechende Strecksehne über einen isolierten Zugang schon vor der Amputation reseziert werden, um die Gefahr einer Keimaszension zu vermindern.

Amputationen durch die Mittel- und Grundphalanx der Zehen 2–5 haben Kontrakturen des Stumpfes in Extension zur Folge, deren Spitzen wiederum Druckstellen verursachen können. Die reine Exartikulation ist daher die bessere Lösung, wobei aber gerade bei gefäßchirurgischem Patientengut auf die Resektion von bradytrophem Gewebe besonders geachtet werden muss (Abb. 8).

Beim Hallux dagegen ergeben Teilamputationen oder die Exartikulation im Mittelgelenk (Kondylen abrunden!) funktionell gute Stümpfe.

Die „verborgene“ Amputation wie auch die proximale transmetatarsale Strahlamputation stellen Eingriffe dar, die vom Operateur viel Erfahrung und gute anatomische Kenntnisse erfordern.

Die Amputation in Höhe der Lisfranc-Gelenklinie bietet eine Alternative, wenn eine transmetatarsale Amputation nicht möglich ist. Die Amputationslinie entspricht einer Exartikulation zwischen Metatarsale I–V und Ossa cuneiformia I–III sowie dem Os cuboideum, die jedoch nicht in gerader Linie verläuft. Die Amputationslinie ist daher zusätzlich abzurunden.

Ebenso kann die Amputation nach Bona-Jäger zwischen Os naviculare und den Ossa cuneiforme I–III sowie der längen-angepassten Durchtrennung des Os cuboideum zu einer harmonischen Amputationslinie führen. Beide Verfahren eignen sich für ein gefäßchirurgisches Patientengut aber nur dann, wenn ein ausreichend guter plantarer Weichteillappen für die ventrale knöcherne Deckung zur Verfügung steht. Auch in dieser Region gilt es, das posttraumatische Gewebsödem als wundheilungshemmenden Risikofaktor ins Kalkül zu ziehen und im Zweifelsfall einen sekundären Wundverschluss nach Abklingen des Ödems anzustreben. Gerade darin besteht aber die Problematik vieler gefäßchirurgischer Patienten, die oft auch begleitende Defekte im Fersenbereich aufweisen. Offene Amputationen (Guillotine-Amputation) in diesem Bereich sind obsolet. Sie bedürfen einer sehr langen Behandlungszeit unter Aufwendung additiver Verfahren der offenen Wundbehandlung. Es ist jedoch möglich, durch Einsatz der Vakuum assistierten Wundbehandlung oder/und der lokalen Elektrostimulation eine Granulationsbildung über die offen liegenden Knochenstümpfe zu erreichen, die schließlich eine sekundäre Wunddeckung mittels Spalthaut ermöglicht. Insbesondere bei Diabetikern sollte dieser Amputationstechnik der Vorzug vor einer noch zentraleren Amputationslinie gegeben werden, wenn die Möglichkeit der plantaren Lappenbildung nicht besteht. Nur sind solche Stümpfe nur begrenzt belastbar und brechen häufig wieder auf.

Außerdem wird von der transmetatarsalen Amputation an aufwärts das Muskelgleichgewicht zwischen Extensoren und Flexoren mit jeder Kürzung stärker gestört. Die Gefahr von Kontrakturen in Spitzfuß- und Varusstellung erfordert sofortige Gegenmaßnahmen: Lagerung, Ruhigstellung durch festen Verband oder Fixateur externe zwischen Tibia und Stumpf in maximaler Dorsalflexion und Pronation des Rückfußes, Axiale Belastung so früh wie nur möglich.

Grundsätzlich haben all diese Verfahren einen erheblichen Stellenwert für die Versorgung von Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie, bei denen das primäre Ziel immer die Erhaltung von Beweglichkeit und Gliedmaßenlänge sein muss. Patienten, bei denen die arterielle Perfusionsstörung im Vordergrund steht, sind aufgrund der gewebstraumatisierenden Technik von rückfußerhaltenden Amputationstechniken meist ausgeschlossen, da das Risiko postoperativer Wundheilungsstörungen unverhältnismäßig hoch ist (Pinzur et al. 2003).

Diese, schon 1695 von Verduyn angegebene und 1968 von Burgess standardisierte Technik mit dem langen Hinterlappen ist für durchblutungsgestörte Patienten am besten geeignet. Bei einer Tibia- und Fibulalänge von 10–12 cm wird ein treppenförmiger Hautschnitt mit einem dorsalen Lappen gebildet. Der lange hintere Muskel-Hautlappen erhöht mit seinem Polster die Endbelastbarkeit des Stumpfes. Die Wundränder kommen ventral zu liegen und werden beim Belasten komprimiert, ein Vorteil gegenüber der Technik von Persson u. a. mit dem Sagittalschnitt und der spitz abgeschrägten Tibia.

So sollte bei durchblutungsgestörten Patienten bei einer Unterschenkelamputation unbedingt die Entfernung des M. soleus und gegebenenfalls der tiefen Flexoren durchgeführt werden (Wozniak 2010). Die Gastrocnemiusmuskulatur dagegen kann erhalten bleiben, da diese aus Seitenästen der A. poplitea versorgt werden.

Zu kürzen sind auch die Nn. peronei und suralis, letzerer etwa in der Mitte des Hinterlappens. Nach ventraler Anschrägung des ventralen Drittels der Tibia und Kürzen der Fibula um nur 5–10 mm oberhalb des Tibiaendes müssen bei durchblutungsgestörten Patienten der M. soleus (und ev. die tiefen Flexoren) zusätzlich entfernt werden (s. oben). Bei Patienten mit einer Polyneuropathie kann die Tibia und damit auch die prothetisch versorgbare Extremität länger verbleiben. (Wobei sich hier die Frage stellt, ob hier nicht auch die Technik nach Syme zum Ziel geführt hätte.)

Die Modifikation nach Brückner (1984) erhöht die Zahl der primären Wundheilungen auf 90 % auf Kosten eines kürzeren, 8–9 cm, langen Stumpfes: zusätzliches Entfernen der Fibula und der Peronealmuskulatur, Kürzen des Peronealnerven oberhalb der Kniekehle, evtl. auch Resektion des fibularen Gastrocnemius, langer, nach vorn geschlagener, unter Vorspannung an die Tibia fixierter Hinterlappen (Abb. 15).

Nach kranial kann die Amputationslinie bis zum Ansatz des Lig. patellae an der Tuberositas tibiae verschoben werden. Ist die Durchblutung auch im medialen Tibiabereich und der umgebenden Muskulatur eingeschränkt, ist eine Modifikation mit sehr kurzer Tibiarestlänge in Betracht zu ziehen. Wichtig ist dann jedoch die vollständige Resektion der Fibula, die in ihrem proximalen Anteil nicht syndesmotisch an die Tibia fixiert ist. Es kommt dann zu einer lateralen Deviation des Fibularestes, der eine prothetische Versorgung unmöglich macht (Koester 2007a). Orthopädietechniker schätzen es allerdings, wenn das Fibulaköpfchen belassen bleibt, zur besseren rotationsstabilen Einbettung des Stumpfes (Baumgartner und Botta 2015).

Die Kniegelenksexartikulation und die transkondyläre Amputation sind bei gefäßchirurgischem Patientengut leider nur wenig verbreitet, obwohl sie eine ganze Reihe von Vorteilen bieten. Vor einer transfemoralen Amputation sollte die Absetzung in Höhe des Kniegelenkes bedacht werden. Der gewebsschonende Eingriff empfiehlt sich als wichtige Alternative zur Amputation im Oberschenkel auch bei arteriellen Durchblutungsstörungen, außer bei der Buerger-Winiwarter-Erkrankung: Stumpf voll endbelastbar, Oberschenkelmuskulatur bleibt intakt, die Birnenform des Stumpfes erleichtert eine Prothesenversorgung ohne Übergreifen auf das Becken.

Dagegen ist die Technik nach Gritti als obsolet zu betrachten, bei der die Patella die Femurdiaphyse abdeckelt, um Platz für ein Prothesenknie für Oberschenkelamputationen zu schaffen. Speziell für Exartikulationsstümpfe entwickelte Kniegelenke reduzieren heute die Überlänge des Stumpfes auf 3–5 cm.

Bei dieser Amputation erfolgt bei stark gebeugtem Knie die zirkuläre oder leicht ovaläre Schnittführung ca. 3–5 cm distal der Tuberositas tibiae. Die Schnittführung ist entscheidend für die spätere Lage der Operationsnarbe, die außerhalb des gewichtsübertragenden Bereiches liegen sollte. Bei weiterhin stark angewinkeltem Unterschenkel erfolgt die Exartikulation zunächst mit der Durchtrennung des Ligamentum patellae, sowie dann der Gelenkkapsel und der Bänder. Bei Patienten mit Durchblutungsstörungen sollten die Menisken besser entfernt werden. Nach Durchtrennung der dorsalen Kapselanteile werden dann die poplitealen Gefäße unterbunden und durchtrennt. Die Nn. tibialis und fibularis müssen oberhalb der Femurkondylen abgesetzt werden. (Abb. 16). Hinsichtlich der muskulären Polsterung im Amputationsbereich gibt es unterschiedliche Meinungen. Sicherlich schützen die Gastrocnemiusköpfe den Amputationsbereich, bedeuten aber auch eine zusätzliche distale Weichteillänge, die die prothetische Versorgung erschweren könnte (Klaes und Eigler 1985). Andererseits birgt die ausschließliche Stumpfdeckung mit Haut die Gefahr der Druckulzerationen. In der Regel wird eine vollständige Resektion des oligotrophen Ligamentum patellae empfohlen, so dass sich die Patella nach kranial selbst einstellen kann. Dieses Vorgehen fördert die Rotationsstabilität im späteren Prothesenköcher. Eine Naht zwischen Ligamentum patellae und Kreuzbändern ist funktionell nicht notwendig. Zudem ist die dadurch heruntergeschlagene Patella nicht endbelastbar und verlängert den Stumpf. Ihre Resektion ist nur dann sinnvoll, wenn anders kein spannungsfreier Hautverschluss möglich ist. Eine weitere Möglichkeit ist das Kürzen der Kondylen (transkondyläre Amputation). Hier lässt sich nun das Stumpfende polstern durch gestielte Muskellappen der Gastrocnemii. Wobei sich die Frage stellt, ob mit einem kurzen Unterschenkelstumpf das Knie nicht hätte gerettet werden können, wenn die Gastrocnemii noch so vital waren.

Die Amputationshöhe liegt zwischen Trochanter minor und den Femurkondylen, wobei extrem kurze Femurstümpfe zu den Amputationen im Bereich des Hüftgelenkes zu zählen sind und meistens zu einer starken muskulären Imbalance sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene führen.

Die am häufigsten gewählte Amputationshöhe liegt zwischen dem distalen und dem medialen Diaphysendrittel. Aufgrund der relativ kleinen Knochenoberfläche bei oft kräftiger Weichteilsituation ist die Gewichtsübertragung durch das Stumpfende deutlich eingeschränkt. So erfolgt hier eine partielle Kraftübertragung durch den Prothesenköcher auf das Sitzbein und den Trochanter major, weshalb der Stumpf konisch geformt und mit einem gut proportionierten Weichteilmantel gedeckt sein muss.

Üblicherweise werden 2 symmetrische Weichteilappen durch eine fischmaulartige Schnittführung gebildet. Die Durchstichmethode eignet sich besonders für Gefäßpatienten (Abb. 17). Nur bei distaler Amputation sind symmetrische sagittale Lappen vorzuziehen und der Femur mit dem Adductor magnus abzudecken. Nachdem der ventrale Lappen gebildet ist, werden die Femoralisgefäße versorgt. Gleichzeitig sind Gefäßprothesen vollständig zu entfernen! Nach Abschieben des Periostes (von proximal nach distal, um die Periostdurchblutung proximal der Amputationslinie nicht zu gefährden) ist dann der Femur etwas kranial der Weichteilschnittführung zu durchtrennen und im Kantenbereich abzurunden, am besten mit der oszillierenden Säge. Der Ischiasnerv wird mindestens 3 cm weiter kranial, wegen der Begleitarterie nach einer Umstechungsligatur ohne jeden Zug und andere Traumatisierungen, scharf durchtrennt. Von manchen Kollegen wird die paranervale Injektion von Lokalanästhetika lange genug vor der Durchtrennung empfohlen. Auf diese Weise kann keine Reizübertragung der Durchtrennung in Rückenmarksebene erfolgen. Hierdurch verringert sich das Risiko der postoperativen Phantomschmerzbildung erheblich. Bei Operation in Lumbalanästhesie hat dieses Vorgehen wenig Sinn. Eine Allgemeinnarkose ist frühzeitig tiefer zu legen, um die Schmerzübermittlung möglichst zu blockieren.

Durch die primäre Hautschnittführung und anschließender Weichteilanpassung wird die Lage der späteren Hautnarbe bestimmt. Obwohl zusätzliche Manipulationen der Muskulatur gerade bei durchblutungsgestörten Patienten vermieden werden sollten, kann die paraossäre Adaptation der ventralen und der dorsalen Muskulatur zu einer besseren Heilung führen, indem bei Bewegungen nach ventral ein mehr gleichmäßiger Zug auf die dorsale Muskulatur ausgeübt wird. Eine transossäre Myopexie, wie oftmals bei traumatologischnm Patienten empfohlen, sollte bei Patienten mit Durchblutungsstörung eher nicht zur Anwendung kommen.

Zur Stumpfschrumpfung im Weichteilbereich werden häufig Bandagen in den verschiedenen Wickeltechniken zur Anwendung gebracht. Dieses Vorgehen birgt jedoch die Gefahr eines hohen lokalen Drucks mit Strangulationen. Neuerdings können angepasste Silikon-Liner frühzeitig zu einer ausgezeichneten Weichteilformung und damit zu einem guten Sitz im späteren Köcher beitragen. Allerdings sind diese Liner nicht bei Patienten mit Wunddehiszenzen und Wundheilungsstörungen im Wundbereich anzuwenden.

Weil ein Oberschenkelstumpf niemals voll endbelastbar ist, muss der Prothesenschaft sich teilweise am Becken abstützen. Um den bei der querovalen Schaftform entstehenden Gegendruck auf die Femoralisgefäße zu vermeiden, hat sich die sitzbeinumgreifende Schaftform allgemein durchgesetzt.

Die Hüftexartikulation und auch die kraniale Oberschenkelamputationen im Schenkelhalsbereich sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da die Chancen einer Prothesenversorgung insbesondere bei Gefäßpatienten gering sind. Es handelt sich oft um verzweifelte Versuche das Leben des Patienten wegen einer Ischämie mit begleitender Infektion zu retten. Diese Begleitinfektion ist meist die Folge einer infizierten Gefäßprothese. Dann ist deren vollständige Entfernung unbedingt nachzuholen. Selten wird ausschließlich die schlechte Durchblutung alleine für eine Amputation in dieser Höhe verantwortlich sein.