Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Gernold Wozniak und René Baumgartner

Prinzipien der Amputation in der Gefäßchirurgie

Jede Amputation mit der Folge eines irreversiblen Verlustes einer Extremität bildet eine schwere Komplikation an sich, sowohl für die direkt Betroffenen als auch für die behandelnden Ärzte. Nach der ersten Frage, ob sich die Amputation nicht hätte vermeiden lassen, stellt sich sofort die zweite nach der Wahl der Amputationshöhe. Die Rehabilitationsaussichten der Amputierten, ihre Lebensqualität, auch Lebenserwartung und nicht zuletzt die Kosten für Prothesen und Pflegeaufwand sinken beträchtlich, wenn die Absetzung unterhalb des Knies erfolgt ist. Gefäßpatienten haben nach dem Verlust beider Kniegelenke praktisch keine Aussichten mehr, mit Prothesen wieder zum Gehen zu kommen. Zudem müssen die Patienten auch mit weiteren Folgen der Grundkrankheit rechnen, wie kardiale und zerebrale Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Nephropathie, Retinopathie und mit psychischen Veränderungen.

Einführung

Jede Amputation mit der Folge eines irreversiblen Verlustes einer Extremität bildet eine schwere Komplikation an sich, sowohl für die direkt Betroffenen als auch für die behandelnden Ärzte. Nach der ersten Frage, ob sich die Amputation nicht hätte vermeiden lassen, stellt sich sofort die zweite nach der Wahl der Amputationshöhe. Die Rehabilitationsaussichten der Amputierten, ihre Lebensqualität, auch Lebenserwartung und nicht zuletzt die Kosten für Prothesen und Pflegeaufwand sinken beträchtlich, wenn die Absetzung unterhalb des Knies erfolgt ist. Gefäßpatienten haben nach dem Verlust beider Kniegelenke praktisch keine Aussichten mehr, mit Prothesen wieder zum Gehen zu kommen. Zudem müssen die Patienten auch mit weiteren Folgen der Grundkrankheit rechnen, wie kardiale und zerebrale Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Nephropathie, Retinopathie und mit psychischen Veränderungen.
Das Ziel ist immer eine möglichst periphere Amputation mit einem möglichst schmerzfreien Stumpf, der maximal endbelastbar und ggf. prothetisch versorgbar ist, ausdrücklich auch nach arteriellen Durchblutungsstörungen, die mit 80–90 % die Hauptursache für eine notwendig werdende Amputation sind.
Die Wahl der Amputationshöhe wird von zahlreichen Faktoren bestimmt. Zu berücksichtigen sind Ätiologie, Umweltfaktoren, die operative Technik und die Nachbehandlung. Dabei sind bis zu 50 % Komplikationen bewusst in Kauf zu nehmen, samt dem Risiko einer Nachamputation. Umgekehrt gesagt ist es in mehr als 50 % der Fälle möglich, zum Beispiel das Kniegelenk zu erhalten. Im Aufklärungsgespräch sind Patient und Angehörige auf Chancen und Risiken sachlich hinzuweisen. Von Vorteil ist eine Begegnung mit Patienten, die Amputation und Rehabilitation mit Erfolg hinter sich gebracht haben.

Indikation

In der Regel wird man in der Gefäßchirurgie mit Patienten zur Amputation konfrontiert, die entweder eine nicht weiter rekonstruierbare arterielle Verschlusserkrankung und/oder einen Diabetes mellitus mit Komplikationen aufweisen. Oft wird dabei die Situation zusätzlich von einem relevanten Infekt begleitet, der aufgrund seiner Aszensionstendenz die notwendige Behandlungszeit für eine elektive amputative Maßnahme verkürzt. Gerade die Defekte am neuropathischen Fuß des Diabetikers zeigen oft eine sich rasch ausbreitende Infektion aufgrund der gestörten Immunreaktion. Wenn es zu einer solchen fulminanten Infektion mit septischen Begleitzeichen gekommen ist, gilt nach dem Motto „life before limb“ der Zwang zu einer sicheren Amputation. Eine solche sichere Amputation wird mit ihrer Schnittführung aber gerade unter Zeitdruck eher immer höher (nach kranial) liegen, als es möglicherweise bei ausreichendem Zeitfenster notwendig gewesen wäre.
Mit breitem Freilegen von Haut und Faszien und der Resektion der betroffenen Sehnen und Muskeln vom Fuß bis in den Unterschenkel hinauf, gefolgt von einer offenen Wundbehandlung, ist zu versuchen, die „sichere Amputation“ proximal des infizierten Gebietes zu vermeiden. „Life before limb“ in Ehren, nur ist auch „limb“ ein erhaltenswertes Stück „Life“ (Abb. 1).
Unter planbaren Bedingungen ist es also von ganz erheblicher Bedeutung, die Perfusionsverhältnisse genau zu kennen, um eine möglichst sparsame Amputation möglichst weit peripher durchführen zu können. Neben den Perfusionsdrücken, die aber bei Diabetikern oft wegen der Mediasklerose nur eingeschränkt verwertbar sind, muss jeder amputativen Maßnahme deshalb eine vaskuläre Bildgebung vorausgegangen sein, um alle technisch möglichen rekonstruktiven Maßnahmen angemessen beurteilen zu können.

Anwendung additiver Verfahren

Je nach Stadium des Gewebeuntergangs ist die arterielle Rekonstruktion oftmals nicht mehr das Mittel, um eine amputative Maßnahme zu verhindern, sondern oft nur noch als Sicherung des Perfusionsdruckes anzusehen, die den Abheilungserfolg nach einer notwendigen Amputation sichern hilft. Nicht selten jedoch befindet man sich in der Situation, trotz eines ausgezeichneten Rekonstruktionsergebnisses und angemessener peripherer Perfusion keine entsprechende Abheilungsrate im Amputationsbereich zu finden. Gerade unter solchen Bedingungen kommt den weiteren additiven Verfahren eine große Bedeutung zu, um eine möglichst lange Extremität zu erhalten und somit Nachamputationen zu vermeiden. Hier sind vor allem die plastischen Maßnahmen (Walgenbach et al. 1999) und die Möglichkeiten der „modernen“ Wundbehandlung zu nennen.
Plastische Möglichkeiten in Abhängigkeit von der Defektsituation
  • Primärverschluss (ggf. mit spezieller Weichteildeckung im Amputationsgebiet)
  • Lokaler Lappen
  • Gestielter Lappen
  • Hauttransplantation
    • Spalthaut oder Mesh-Graft
    • Freier Lappen
Sicherlich werden vom Gefäßchirurgen gerade die etwas aufwändigen plastischen Verfahren mit Skepsis betrachtet. Es erscheint oft schwer vorstellbar, dass ein Patient mit dem „üblichen“ Risikoprofil (sicher aber mit einer Neuropathie und einer relevanten Makroangiopathie) nach erfolgreicher arterieller Rekonstruktion aber mit ausbleibender primärer Heilung dann noch einer weiteren operativen Maßnahme unterzogen werden soll, die nun ebenfalls ihr eigenes Risiko für eine Sekundärheilung besitzt. In verschiedenen Publikationen ist dagegen von Patienten die Rede, die mit „Amputation bei/trotz offenem Bypass“ beschrieben werden. Vor diesem Hintergrund einer möglichen notwendigen ersten oder weiteren (mehr kranialen) Amputation sollte aber – gerade wenn eine erfolgreiche Rekonstruktion vorausgegangen ist – der Gedanke einer plastischen Defektdeckung immer in Erwägung gezogen werden.
Möglichkeiten der „modernen“ Wundbehandlung im Rahmen amputativer Maßnahmen
  • Unterschiedliche Formen des Débridements (Maden, Wasserstrahl, Laser) (Brin et al. 2007)
  • Offene Wundbehandlung, verzögerte Primärnaht nach den Regeln der Kriegschirurgie
  • Vakuum assistierter Wundverschluss (Armstrong et al. 2005)
  • Aufbau eines elektrischen Feldes (Huttenlocher und Horwitz 2007)
  • Blutegel (Greitemann und Baumgartner 1996)
  • Autologe Keratinozyten (Johnsen et al. 2005)
  • Feuchte Wundbehandlung
Die hier exemplarisch aufgelisteten Möglichkeiten der Wundbehandlung haben gerade in den letzten Jahren durch die zunehmende Verbreitung der Anwendung auch einen neuen Stellenwert im Rahmen der Amputationschirurgie erlangt. Sie können in der Regel immer auch vom betreuenden Gefäßchirurgen zur Anwendung gebracht und überprüft werden. Rechtzeitig eingesetzt, können Blutegel frische Hautlappenthrombosen auflösen (Greitemann und Baumgartner 1996)
Gerade auch vor dem Hintergrund rezidivierender lokaler Infektionen primär an der durchblutungsgestörten Extremität oder sekundär nach einer Amputation hat die Anwendung der Maden deutlich zugenommen. Maden sind oft in der Lage, eine Revision und damit oft auch eine Nachamputation zu verhindern. In Verbindung mit der Vakuumtherapie können mehr Patienten dann auch ambulant mit etwas weniger Zeitdruck weiterbehandelt werden, bei denen man sonst wohl schon die Nachamputation oder Revision in Betracht gezogen hätte (Brin et al. 2007). Aber auch bei diesen sehr hilfreichen Verfahren darf man nicht vergessen, dass sie in der Regel nur additiv sind. Wenn die Kausalität der Wundheilungsstörung in einer nicht angemessenen Perfusion liegt und diese nicht änderbar ist, dann wird kaum eine additive Therapiemaßnahme den drohenden Gewebeverlust verhindern können (Kap. Vaskuläre Wundheilung).

Entscheidungskriterien und Therapierisiken

Vor dem Hintergrund, dass die Rehabilitationswahrscheinlichkeit umso größer ist, je länger (damit auch funktionell wirksamer) die verbliebene Gliedmaße ist, liegen die 3 relevanten Probleme der Amputationschirurgie des „gefäßchirurgischen“ Patientengutes in der
  • Bestimmung der Amputationshöhe,
  • Defektheilung (Sekundärheilung) nach einer Amputation,
  • Defektneubildung im Rahmen der prothetischen Versorgung und Rehabilitation.

Bestimmen der Amputationshöhe

Die Wahl der Amputationshöhe (Abb. 2) ist anspruchsvoller als die Operation an sich. Hier geht es ganz konkret um die Verantwortung, auf welcher Höhe der Operateur das Glied absetzen will, und dies bewusst mit einer Komplikationsrate bis 50 %, wenn es um die Selbstständigkeit des Patienten geht.
Wundheilungsstörungen im Stumpfbereich treten in bis zu 40 % auf, von denen etwa 1/3 zu einer Nachamputation auf einer höheren Amputationsebene führen. Aufgrund des besonderen Patientengutes mit vielen Risikofaktoren sind insbesondere Major-Amputationen mit einer relevanten Letalität von bis zu 20 % verbunden.
Allgemein gilt, dass das Letalitätsrisiko mit der Höhe der Amputationslinie steigt.
Da der Zirkulationsfluss in der amputierten Extremität unterbrochen ist, kommt es mit dem Anstieg der Amputationshöhe zu einer Zunahme der Thromboseinzidenz im venösen Abstrom, die nach einer Oberschenkelamputation 80 % erreicht. Aus diesem Grunde sollten Patienten nach einer Oberschenkelamputation erst mit einer zeitlichen Latenz von wenigen Tagen mobilisiert werden. Auch die Rehabilitationserfolge, die ebenfalls mit der Höhe der Amputationslinie abnehmen, sind bei den oft multimorbiden Gefäßpatienten im Vergleich zu traumatologischen Patienten deutlich geringer.
Für die Wahl der Amputationshöhe sind subjektive Kriterien wichtiger als objektive, wie die Ausbildung, das Geschick und die Risikobereitschaft des Operateurs, der Mitarbeiter und der Klinik.
Die Amputationschirurgie ist keine Gelegenheit für Anfänger!
Selbst bei guter Demarkation ist die Amputation etwas oberhalb der Demarkationslinie nicht unbedingt sicher. Auch die Druckmessung im Gefäßbereich oberhalb der Wundzone ist kein sicherer Indikator für die primäre Heilung nach der Amputation, so dass verschiedenste Verfahren wie die lokale Hämoglobinmessung oder die Sauerstoffpartialdruckmessung etabliert worden sind, um einen Anhalt für die Perfusion in Höhe der geplanten Amputation zu erhalten (Keyzer-Dekker et al. 2006; Poredos et al. 2005). Doch auch diese Verfahren erlauben keine sichere Festlegung der Amputationshöhe.
Endbelastbarkeit
Ein möglichst langer Stumpf ist nur sinnvoll, wenn er auch maximal endbelastbar ist, keine Kontrakturen aufweist und sich ggfs. prothetisch versorgen lässt. Fußstümpfe und Exartikulationen (Sprunggelenk, Knie) sind grundsätzlich voll endbelastbar, transtibiale Stümpfe mindestens zu 50 %, transfemorale bis zu 30 %.

Defektheilung (Sekundärheilung) nach einer Amputation (Abb. 3)

Wenn eine sichere Festlegung der Amputationshöhe im Hinblick auf eine anschließende primäre Heilung unter Erhalt von maximaler Gliedmaßenlänge nicht möglich ist, dann wird es immer wieder zu Sekundärheilungen kommen. Sie sind ausdrücklich in Kauf zu nehmen, wenn damit z. B. das Knie gerettet werden kann („salvage procedures!“). Einzig die hüftgelenksnahe und damit in der Regel „sichere“ Oberschenkelamputation umgeht meist das Problem einer Defektheilung. Das geschieht aber eindeutig zu Lasten des Beinlängenerhaltes. In besonderen Fällen kann eine sichere hohe Amputation bei vorhandener Gehunfähigkeit (damit auch nicht vorhandener Rehabilitationsmöglichkeit durchaus gerechtfertigt sein). Bei relevanten Kniegelenkskontrakturen reicht eine Exartikulation im Knie vollauf.
Neben der Gewebeperfusion als einem wesentlichen Prädiktor für die Heilung des Amputationsstumpfes spielt auch die Erfahrung des Amputierenden eine ganz erhebliche Rolle. Gerade in Grenzzonenbereichen verträgt das ehedem schon vorgeschädigte Gewebe keinerlei überflüssige Manipulation. Insbesondere mit dem Weichteilmantel (gerade bei geschlossenen Amputationen) muss man extrem sorgsam umgehen. So ist auch die Auswahl des Instrumentariums von erheblicher Bedeutung, insbesondere bei der Durchtrennung knöcherner Strukturen. Quetschende Schneidewerkzeuge, stumpfe Bohrer und Sägen sind absolut ungeeignet. Es versteht sich von selbst, dass der Operateur diese Instrumente auch korrekt zu handhaben weiß, indem er jedes Überhitzen von Knochengewebe und eine unbeabsichtigte Traumatisierung der benachbarten Weichteile strikt vermeidet. Der begleitende Gewebeschaden einer jeden amputativen Maßnahme muss auf ein Minimalmaß beschränkt bleiben. Um dieses Ziel zu erreichen, sollte auch deshalb die Wahl der Amputationstechnik im Vorfeld geklärt sein.

Defektneubildung im Rahmen der prothetischen Versorgung und Rehabilitation (Abb. 4)

Wenn man einen rehabilitationsfähigen Gefäßpatienten davon überzeugen kann, dass eine Amputation nicht das Ende seines Weges, sondern der Beginn eines neuen Lebensabschnittes ist, dann ist die Defektneubildung im Rahmen der Prothesennutzung eines der größten Probleme im Rahmen der kurz- und mittelfristigen Nachsorge und Patientenführung. Wenn es auch nach der Amputation zu einer primären Heilung kommt, sind die Gründe für spätere Defektneubildungen doch oft schon in der primären Amputation zu finden. Gerade bei ursprünglich vorliegenden lokalen Infekten und sehr schlechter Perfusion kommt es postoperativ zu einer Atrophie des Weichteilmantels. Zwar wird dieser Effekt schon sehr frühzeitig durch leichte Kompression angestrebt, doch wenn er über einen längeren Zeitraum erhalten bleibt, kann es nach der Erstversorgung zu Neudefekten im Stumpfbereich kommen. Auch bei kleineren Amputationen im Vorfußbereich kann es durch die Veränderungen im Restskelett des Fußes trotz angepassten Schuhwerks immer wieder zu neuen Defekten kommen.

Berücksichtigung der Grundkrankheit

Zu berücksichtigen ist unbedingt auch die angiologische Diagnose. Der Sammelbegriff periphere arterielle Verschlusskrankheiten (pAVK) umfasst Erkrankungen mit recht unterschiedlicher Prognose, auch bei der Wahl der Amputationshöhe.

Allgemeine Arteriosklerose

Hier haben die Patienten in der Regel einen oder mehrere gefäßchirurgische Eingriffe hinter sich. Amputationen am Fuß haben ein höheres Risiko an Fehlschlägen als bei einer Arteriopathie als Folge des Diabetes mellitus.

Diabetes mellitus

Mit zunehmender sozialmedizinischer Bedeutung muss der Diabetes mellitus mit seinen Komplikationen gesondert eingestuft werden. Hier sind es ganz besonders die Ulzerationen im Fußbereich, die mit bis zu 85 % den größten Anteil nichttraumatischer Amputationen ausmachen und sehr gefürchtet sind. Aufgrund der demographischen Entwicklung wurde ein Anstieg der Zahl an Menschen mit Diabetes mellitus auf zirka 10 Mio. für das Jahr 2010 prognostiziert (Koester 2007b). Etwa 15 % aller Diabetiker sollen im Verlauf ihrer Erkrankung ein Fußulkus entwickeln, wobei wiederum zirka 20 % davon in eine Amputation münden (Sanders 1994). Nach Auswertung von AOK-Daten wurden 2001 in Deutschland etwa 26.000 Amputationen im Bereich der unteren Extremität auf Diabetes mellitus als Risikofaktor zurückgeführt. Etwa die Hälfte davon sollen Major-Amputationen gewesen sein (Heller et al. 2004).
Die Zuckerkrankheit kann sich auf zwei grundverschiedene Arten am Fuß manifestieren. Die Arteriopathie ist die eine, die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie (DNOAP), der sog. Charcot-Fuß die andere. Die beiden Krankheitsbilder sind streng voneinander zu unterscheiden, können aber auch gemeinsam auftreten.
Einteilung nach Arlt (1997)
  • Typ A: Arteriopathie
  • Typ B: diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie, sog. Charcot-Fuß
  • Typ C: Mischform
Ätiologisch sind etwa 15 % der Fußulzera auf eine periphere Angiopathie, 50 % auf eine periphere Neuropathie und etwa 35 % auf die Mischform zurückzuführen.
Typ A – diabetische Arteriopathie
Bei der diabetischen Arteriopathie kann die Amputationshöhe tiefer gewählt werden als bei der nichtdiabetischen, d. h. an Fuß oder Unterschenkel. Die Gefäßchirurgie ist bis zum Fußrücken vorgedrungen. Diese Möglichkeiten sind auszuschöpfen.
Typ B – Charcot-Fuß
Beim Charcot-Fuß (diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie, DNOAP), ist es grundsätzlich möglich, den Fuß zu erhalten, selbst bei einer Osteomyelitis als Folge eines Malum perforans.
  • Die Durchblutung ist gesteigert, nicht vermindert, außer in der Mischform.
  • Der Fuß ist überwärmt, geschwollen und deformiert, jedoch nicht infiziert. Dagegen sprechen auch der klinische Zustand und die Laborwerte.
  • Eine gestörte Sensibilität des Fußes ist kein Grund, höher zu amputieren. Nur ist dann die orthopädietechnische und schuhtechnische Versorgung besonders anspruchsvoll.
Der Charcot-Fuß wird immer wieder mit Unfallfolgen oder Entzündungen verwechselt.
Diagnose und Therapie folgen den Stadien nach Eichenholtz (1966): Jedes Stadium dauert 2–5 Monate.
  • I: Auflösung: Schwellung, Überwärmung; Knochen und Gelenke zerfallen: hochlagern, ruhigstellen, Malum perforans vermeiden, Gipsverband oder Fixateur externe
  • II: Reparation: Schwellung geht zurück; erhöhte Gefahr eines Malum perforans; Orthesen, orthopädisches Schuhwerk, vorstehende Fragmente operativ entfernen, Fixateur externe
  • III: Restitution: Weichteile abgeschwollen; Spontanankylosen; rekonstruktive Fußchirurgie, Orthesen, orthopädisches Schuhwerk
Immer sind nur Teile des Fußes betroffen.
Topographische Einteilung in Typen nach Sanders und Frykberg (1993)
  • I: Zehen, Vorfuß
  • II: Lisfranc-Gelenk, kleine Fußwurzelknochen
  • III: Chopart-Gelenklinie
  • IV: Oberes Sprunggelenk
  • V: Fersenbein, unteres Sprunggelenk
Diabetische Nephropathie
Ist der Diabetiker dialysepflichtig oder nierentransplantiert, ist die Amputationslinie höher anzusetzen als es vom Lokalbefund her für nötig erscheint. Die Heilungstendenz ist vermindert. Zudem bremsen Steroide und Immunsuppressiva die Infektabwehr.

Morbus Buerger-Winiwarter

Die Endangiitis oder Thrombangiitis obliterans verschließt die Arterien erst der unteren und dann der oberen Extremitäten. Die Amputationslinie ist hier höher anzusetzen. Nur ausnahmsweise gelingt es, den Patienten von seiner Nikotinsucht zu befreien. Amputationen am Fuß sind zu peripher gewählt. Im günstigen Fall heilen Unterschenkelstümpfe. An der oberen Extremität sind die Chancen besser. Hier geht es um den Erhalt der Greiffunktion.

Arterielle Embolie

Hier fehlt der Natur die Zeit, die Leistung der Kollateralgefäße zu erhöhen. Gelingt es nicht, den Embolus zu entfernen, sollte man nach Möglichkeit die Demarkation abwarten, bevor amputiert wird.

Technik

Für die verschiedenen Amputationshöhen und die unterschiedlichen Rehabilitationsziele gibt es eine ganze Reihe von Operationstechniken, die von verschiedenen Disziplinen (Gefäßchirurg, Allgemeinchirurg, Orthopäde oder Traumatologe) zur Anwendung kommen. Grundsätzlich beinhalten sie in jeder Hand das gleiche Vorgehen, doch hat es der Gefäßchirurg in der Regel mit einem völlig anderen Patientengut zu tun. Zwar gilt für alle gleichermaßen, dass möglichst viel der Gliedmaße zu erhalten ist, damit die funktionelle Rehabilitation möglichst optimal verlaufen kann, doch spielt gerade beim Gefäßpatienten die Wundheilungsproblematik eine so wichtige Rolle, dass es technische Unterschiede bei der gleichen Operation geben kann.
Obliterierte Gefäßprothesen in einem Stumpf sind bis auf den letzten Faden zu entfernen, auch wenn sie im kleinen Becken oder extraanatomisch in der Axilla ihren Ursprung haben.
Die Fremdkörper bilden eine „Himmelsleiter“ für die Bakterien. Liegen sie in der Leiste direkt unter der Haut, können sie den erforderlichen engen Schluss zwischen Stumpf und Prothesenschaft behindern.
Selbst Gefäßclips können sich unter der Haut unliebsam bemerkbar machen, wenn die Weichteile einmal atrophiert und dem Flächendruck des Prothesenschaftes ausgesetzt sind.
Amputationshöhen bei Minor-Amputationen (Abb.  5 und  13 )
  • Vorfuß
    • Distale Phalanx (Abb. 5, Nr. 1)
    • Amputation und Exartikulation der Zehen (mit oder ohne Mitnahme des Mittelfußköpfchens) (Abb. 5, Nr. 2 und 3)
    • „Verborgene Amputation“ unter Erhalt der Zehen beim Malum perforans und bei der Osteoarthropathie (Abb. 5, Nr. 4 und 5; Abb. 9)
    • Mittelfußknochen distal (nicht durch die Diaphyse!) (Abb. 5, Nr. 4)
    • Mittelfußknochen proximal (durch die Basis) (Abb. 5, Nr. 5)
    • Lisfranc-Gelenklinie (tarsometatarsal) (Abb. 5, Nr. 6 und 7)
    • Bona-Jaeger-Gelenklinie (zwischen Os naviculare und den 3 Ossa cuneiformia medial und durch das Os cuboideum lateral) (Abb. 5, Nr. 6 und 7)
  • Rückfuß
    • Chopart-Gelenklinie (Abb. 5, Nr. 8)
    • Partielle oder totale Kalkanektomie (Abb. 5, Nr. 9, 10 und 11)
    • Pirogoff (kalkaneotibiale Fusion) (bei Gefäßpatienten nicht zu empfehlen)
    • Syme (Exartikulation des Sprunggelenkes mit Entfernung beider Malleolen und Deckung mit dem Fersenpolster; die Deckung des Stumpfendes ist auch mit der Vollhaut des Fußrückens möglich.) (Abb. 6)
Major-Amputationen (Abb. 7)
  • Unterschenkelamputation nach Burgess oder Brückner
  • Kniegelenksexartikulation, transgenikuläre Amputation
  • Distale oder proximale Oberschenkelamputation
  • Hüftexartikulation

Zehen

Zehenamputationen werden am Endglied häufig als offene Grenzzonenamputationen durchgeführt Dabei empfiehlt es sich, Nagel und Nagelwurzel vollständig zu entfernen. Insbesondere nach erfolgreicher Revaskularisation kommt es in der Regel rasch zu einem sekundären Wundverschluss. Allerdings sollten keinerlei Gelenk- und Sehnenanteile im Amputationsbereich verblieben sein. Eine Deckung der Amputationsfläche ist in der Regel schwierig, da sehr selten plantar ausreichend gut perfundiertes Gewebe verbleibt, mit dem man diese Deckung vornehmen könnte. Unabhängig von der Amputationshöhe kann bei einer Begleitinfektion auch die entsprechende Strecksehne über einen isolierten Zugang schon vor der Amputation reseziert werden, um die Gefahr einer Keimaszension zu vermindern.
Amputationen durch die Mittel- und Grundphalanx der Zehen 2–5 haben Kontrakturen des Stumpfes in Extension zur Folge, deren Spitzen wiederum Druckstellen verursachen können. Die reine Exartikulation ist daher die bessere Lösung, wobei aber gerade bei gefäßchirurgischem Patientengut auf die Resektion von bradytrophem Gewebe besonders geachtet werden muss (Abb. 8).
Beim Hallux dagegen ergeben Teilamputationen oder die Exartikulation im Mittelgelenk (Kondylen abrunden!) funktionell gute Stümpfe.

Mittelfußknochen

Die „verborgene“ Amputation wie auch die proximale transmetatarsale Strahlamputation stellen Eingriffe dar, die vom Operateur viel Erfahrung und gute anatomische Kenntnisse erfordern.

„Verborgene“ Amputation (Baumgartner) (Abb. 9)

Gerade bei Patienten mit einem Diabetes und einem Malum perforans ist die partielle oder totale Strahlresektion unter Mitnahme des Mittelfußköpfchens eine ausgezeichnete Möglichkeit, die bei penibler Schonung der Nachbarstrahlen zu sehr guten Abheilungserfolgen führen kann. Gerade in dieser anatomischen Region kann eine „verborgene“ Amputation bzw. vorfußerhaltende Mittelfußamputation durchgeführt werden, indem das Zehengrundgelenk unter sorgsamer Mitnahme des metatarsalen Köpfchens entfernt wird, der distal hiervon gelegene Strahlanteil jedoch belassen wird. Die Absetzung kann bis in die Chopart-Gelenklinie zurückverlegt werden. Im Laufe der Zeit kommt es dann zu einer Annäherung der verbliebenen knöchernen Amputationsenden und somit zu einer entsprechenden Verkürzung der Fußlänge (Baumgartner 2005).
Bei Patienten mit einem klassischen Malum perforans ist die Resektion des Mittelfußköpfchens samt seiner Diaphyse bis an der Übergang zur Basis von vordringlicher Bedeutung und kann als „verborgene“ Amputation unter Erhalt der Zehen durchgeführt werden, wenn deren Durchblutung nicht gefährdet ist. Bestehen keine Weichteilschäden im Bereich der Mittelfußköpfchenresektion, kann eine adaptierende Hautnaht zum Wundverschluss angelegt werden. Kommt es zu einer primären Heilung, dann spart dieses Vorgehen erhebliche Liegezeit im Krankenhaus. Allerdings sollte der Gefäßpatient, bei dem ein primärer Wundverschluss im Vor- und Rückfußbereich erfolgt ist, die betroffene Extremität temporär schonen und hoch lagern, um die Bildung des Begleitödems zu verhindern, das sonst oft für die vorzeitige Verschlechterung der Wundsituation verantwortlich ist. Die Wunde kann auch offen gelassen werden. Als Drainagestelle dient das debridierte Malum perforans. Auch wenn der Patient im Vorfeld der Infektbekämpfung antibiotisch behandelt wurde, muss mindestens einmal täglich eine kritische Wundkontrolle erfolgen.

Transmetatarsale Amputationen

Es sind sowohl Amputationen im distalen (durch die Spongiosa des Köpfchens) als auch im proximalen Metatarsalbereich möglich. Stümpfe durch die Diaphyse können sich zuspitzen und die Sohle perforieren. Funktionell entsteht kein Gewinn, wenn das Metatarsale durch die Diaphyse statt gleich durch die Basis durchtrennt wird. Auch wenn die komplette transmetatarsale Amputation technisch bei Verwendung einer oszillierende Säge in der Regel nicht schwierig ist, sind die Knochenstümpfe in der Länge aufeinander abzustimmen und plantar und seitlich abzurunden (Abb. 10).
Nach Hepp (Hepp 2001) erfordern amputative Maßnahmen im Vorfußbereich bei Gefäßpatienten häufiger als bei anderen Patientengruppen aufgrund der oft begleitenden Infektion eine Strecksehnendurchtrennung im Rückfußbereich.
Die Resektion eines ganzen Strahls wird bevorzugt als offene Amputation durchgeführt, da das postoperative Wundödem zu einer Zunahme der Gewebespannung mit konsekutiver Minderdurchblutung und schließlich Wundheilungsstörung führt. Durch den zu postulierenden, vorbestehenden Kapillarschaden ist diese Ödembildung bei pAVK-Patienten regelhaft ausgeprägter als bei nicht-durchblutungsgestörten Extremitäten. Es empfiehlt sich daher in diesen Fällen, erst nach Abklingen des Wundödems einen sekundären Wundschluss durch adaptierende, lockere Hautnähte oder Wundverschlussstreifen herbeizuführen Die Wunde schließt sich oft auch ohne diese Hilfestellungen. Unter sehr günstigen Umständen kann im Bereich DI oder DV jedoch ein primärer Wundverschluss angestrebt werden, wenn das plantare Gewebe von guter Qualität ist, und in ausreichendem Umfang für eine Deckung zur Verfügung steht. Gerade bei dieser Art der primären Deckung muss jedoch eine spannungsfreie Adaptation möglich sein, da anderenfalls die nahtbedingte Gewebespannung zu einer raschen Verschlechterung der Weichteilsituation mit Rötung und Nekrosenbildung führt. Um dennoch auch bei offenen Amputationen die Heilung zu beschleunigen, eignet sich oft die Vakuumversiegelung als additive Maßnahme. Eine preiswerte Alternative ist das Auskleiden der Wundflächen mit Polyurethanschaum (z. B. Epigard), bis sie sauber und von Granulationsgewebe überzogen ist. Nach dem Wechseln alle 3–4 Tage genügt es nach 6–10 Tagen, die Wundabdeckung zu entfernen und die Hautränder mit Wundverschlussstreifen zu adaptieren.
Wenngleich diese Art der Minor-Amputation häufig und erfolgreich durchgeführt werden kann, bleibt kritisch anzumerken, dass es in der Folge trotz angemessener Versorgung mit entsprechendem Schuhwerk zu weiteren Veränderungen im Fußskelett kommen kann. Vor allem ist das Quergewölbe betroffen. In jedem Falle erfordern Vorfußamputationen im Sinne der sekundären Prävention eine korrekte Prothesen- oder Schuhversorgung sowie eine lebenslange, regelmäßige Kontrolle, um frühzeitig die Bildung neuer Druckstellen durch knöcherne Veränderungen zu erkennen.

Lisfranc- und Bona-Jäger-Amputationen

Die Amputation in Höhe der Lisfranc-Gelenklinie bietet eine Alternative, wenn eine transmetatarsale Amputation nicht möglich ist. Die Amputationslinie entspricht einer Exartikulation zwischen Metatarsale I–V und Ossa cuneiformia I–III sowie dem Os cuboideum, die jedoch nicht in gerader Linie verläuft. Die Amputationslinie ist daher zusätzlich abzurunden.
Ebenso kann die Amputation nach Bona-Jäger zwischen Os naviculare und den Ossa cuneiforme I–III sowie der längen-angepassten Durchtrennung des Os cuboideum zu einer harmonischen Amputationslinie führen. Beide Verfahren eignen sich für ein gefäßchirurgisches Patientengut aber nur dann, wenn ein ausreichend guter plantarer Weichteillappen für die ventrale knöcherne Deckung zur Verfügung steht. Auch in dieser Region gilt es, das posttraumatische Gewebsödem als wundheilungshemmenden Risikofaktor ins Kalkül zu ziehen und im Zweifelsfall einen sekundären Wundverschluss nach Abklingen des Ödems anzustreben. Gerade darin besteht aber die Problematik vieler gefäßchirurgischer Patienten, die oft auch begleitende Defekte im Fersenbereich aufweisen. Offene Amputationen (Guillotine-Amputation) in diesem Bereich sind obsolet. Sie bedürfen einer sehr langen Behandlungszeit unter Aufwendung additiver Verfahren der offenen Wundbehandlung. Es ist jedoch möglich, durch Einsatz der Vakuum assistierten Wundbehandlung oder/und der lokalen Elektrostimulation eine Granulationsbildung über die offen liegenden Knochenstümpfe zu erreichen, die schließlich eine sekundäre Wunddeckung mittels Spalthaut ermöglicht. Insbesondere bei Diabetikern sollte dieser Amputationstechnik der Vorzug vor einer noch zentraleren Amputationslinie gegeben werden, wenn die Möglichkeit der plantaren Lappenbildung nicht besteht. Nur sind solche Stümpfe nur begrenzt belastbar und brechen häufig wieder auf.
Außerdem wird von der transmetatarsalen Amputation an aufwärts das Muskelgleichgewicht zwischen Extensoren und Flexoren mit jeder Kürzung stärker gestört. Die Gefahr von Kontrakturen in Spitzfuß- und Varusstellung erfordert sofortige Gegenmaßnahmen: Lagerung, Ruhigstellung durch festen Verband oder Fixateur externe zwischen Tibia und Stumpf in maximaler Dorsalflexion und Pronation des Rückfußes, Axiale Belastung so früh wie nur möglich.

Chopart-, Pirogoff- und Syme-Amputation, Hemikalkanektomie

Grundsätzlich haben all diese Verfahren einen erheblichen Stellenwert für die Versorgung von Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie, bei denen das primäre Ziel immer die Erhaltung von Beweglichkeit und Gliedmaßenlänge sein muss. Patienten, bei denen die arterielle Perfusionsstörung im Vordergrund steht, sind aufgrund der gewebstraumatisierenden Technik von rückfußerhaltenden Amputationstechniken meist ausgeschlossen, da das Risiko postoperativer Wundheilungsstörungen unverhältnismäßig hoch ist (Pinzur et al. 2003).

Chopart-Amputation

Im Gegensatz zu den anderen Amputationen im Rückfuß (Pirogoff, Syme) behält die Exartikulation im Chopart-Gelenk die Beinlänge und die volle plantare Belastungsfähigkeit. Dem oberen Sprunggelenk verbleibt zudem ein Bewegungsumfang von 10–20°. Um jedoch die volle Endbelastbarkeit des Stumpfes zu behalten, muss die zu erwartende „physiologische“ Spitzfuß- und Varusstellung schon durch die operative Technik vorweggenommen werden, indem Talus und Kalkaneus schlittenförmig abgerundet werden. Auch die Stumpfspitze bedeckt die Sohlenhaut, die Narbe kommt außerhalb der Belastungszone zu liegen. Damit der Stumpf nicht in die Fehlstellung abgleiten kann, empfiehlt sich die temporäre Ruhigstellung mittels Fixateur externe zwischen Tibia und Kalkaneus in maximaler Dorsalflexion und Pronation.
Eine sekundäre Fehlstellung in Spitzfuß und Varus verlängert das Bein und reduziert die Belastungsfläche der Sohle auf den äußeren distalen Rand des Stumpfes. Damit sind Komplikationen vorprogrammiert und eine moderne Prothesenversorgung wird sehr schwierig (Abb. 11).

Amputation nach Pirogoff

Talus und Knöchelgabel und damit beide Sprunggelenke werden vollständig entfernt. Zwischen den angefrischten Gelenkflachen von Tibia und Kalkaneus wird eine knöcherne Fusion angestrebt. Es empfiehlt sich, den Kalkaneus nicht achsengerecht zur Tibia einzustellen, sondern in einem Valgus von 5–10° und um 1 cm nach lateral zu verschieben.
Bei der Neuropathie ist jedoch der Durchbau verzögert bis unmöglich. Hier ist die Resektion der von der Osteoarthropathie betroffenen Knochen und die Schaffung eines Falschgelenkes zwischen Kalkaneus und Knöchelgabel, seitlich gehalten von einer Fuß-Unterschenkelorthese, eine empfehlenswerte Alternative, Dank der Arthropathie empfindet der Patient keinerlei Schmerzen, und es schleift sich ein „neues“ oberes Sprunggelenk ein (Baumgartner 2005b; Baumgartner und Botta 2015).

Amputation nach Syme

Hier bleibt von Fuß nur noch die Sohle erhalten. Sie bedeckt die quere Resektionsfläche von Tibia durch die Kuppe des Gelenkes und die Fibula auf gleicher Höhe. Auch dieser Stumpf ist grundsätzlich voll endbelastbar. Dazu ist der weit längere Hebelarm von großem Vorteil gegenüber jedem Unterschenkelstumpf. Der Eingriff ist technisch schwierig. Die Lagerung in einer Gipsschale sorgt dafür, dass der Sohlenlappen nicht zur Seite wegrutscht. Die Prothesenversorgung muss durch einen flachen, zum Knochenende hin parallel gestalteten Schaftboden die volle Belastbarkeit ausnützen und durch eine dreieckförmige Schaftform den Stumpf drehstabil einbetten (Abb. 12).
Bei einem ausgedehnten Fersenulkus kann auch umgekehrt verfahren werden: die Haut des Fußrückens deckt das Stumpfende ab.

Hemikalkanektomie

Bei amputativen Maßnahmen im Bereich des Vorfußes kann manchmal der druckbedingt vorgeschädigte Fersenbereich den Ausschlag geben für eine Hemikalkanektomie. Nach dem Débridement des Ulkus kann vom Fersenbein mehr als die Hälfte entfernt werden, bis sich die Haut spannungsfrei adaptieren lässt. Falls nötig, kann auch der Ansatz der Achillessehne aufgegeben werden. Der Defekt ist durch orthopädisches Schuhwerk zu kompensieren (Abb. 13). Eine weitere Alternative vor jeder höher gelegenen Amputation ist der „umgekehrte Syme“ (s. oben). Freie Vollhautlappen dagegen sind den mechanischen Beanspruchungen schlecht gewachsen, abgesehen von der fehlenden sensorischen Innervation.
Eine totale Kalkanektomie ist nicht zu empfehlen. Weil nur noch das Talo-Navikulargelenk übrig bleibt, entsteht eine Instabilität zwischen Rück- und Mittelfuß. Eine talo-navikulare Arthrodese bei gestörter Durchblutung verbietet sich.

Unterschenkelamputation (transtibiale Amputation)

Diese, schon 1695 von Verduyn angegebene und 1968 von Burgess standardisierte Technik mit dem langen Hinterlappen ist für durchblutungsgestörte Patienten am besten geeignet. Bei einer Tibia- und Fibulalänge von 10–12 cm wird ein treppenförmiger Hautschnitt mit einem dorsalen Lappen gebildet. Der lange hintere Muskel-Hautlappen erhöht mit seinem Polster die Endbelastbarkeit des Stumpfes. Die Wundränder kommen ventral zu liegen und werden beim Belasten komprimiert, ein Vorteil gegenüber der Technik von Persson u. a. mit dem Sagittalschnitt und der spitz abgeschrägten Tibia.
So sollte bei durchblutungsgestörten Patienten bei einer Unterschenkelamputation unbedingt die Entfernung des M. soleus und gegebenenfalls der tiefen Flexoren durchgeführt werden (Wozniak 2010). Die Gastrocnemiusmuskulatur dagegen kann erhalten bleiben, da diese aus Seitenästen der A. poplitea versorgt werden.
„Soleus weg“ gilt für alle Stümpfe, um eine Birnenform zu vermeiden und unter Sicht Gefäße und den N. tibialis 3–5 cm oberhalb der Tibia zu durchtrennen (Abb. 14).
Zu kürzen sind auch die Nn. peronei und suralis, letzerer etwa in der Mitte des Hinterlappens. Nach ventraler Anschrägung des ventralen Drittels der Tibia und Kürzen der Fibula um nur 5–10 mm oberhalb des Tibiaendes müssen bei durchblutungsgestörten Patienten der M. soleus (und ev. die tiefen Flexoren) zusätzlich entfernt werden (s. oben). Bei Patienten mit einer Polyneuropathie kann die Tibia und damit auch die prothetisch versorgbare Extremität länger verbleiben. (Wobei sich hier die Frage stellt, ob hier nicht auch die Technik nach Syme zum Ziel geführt hätte.)
Die Modifikation nach Brückner (1984) erhöht die Zahl der primären Wundheilungen auf 90 % auf Kosten eines kürzeren, 8–9 cm, langen Stumpfes: zusätzliches Entfernen der Fibula und der Peronealmuskulatur, Kürzen des Peronealnerven oberhalb der Kniekehle, evtl. auch Resektion des fibularen Gastrocnemius, langer, nach vorn geschlagener, unter Vorspannung an die Tibia fixierter Hinterlappen (Abb. 15).
Nach kranial kann die Amputationslinie bis zum Ansatz des Lig. patellae an der Tuberositas tibiae verschoben werden. Ist die Durchblutung auch im medialen Tibiabereich und der umgebenden Muskulatur eingeschränkt, ist eine Modifikation mit sehr kurzer Tibiarestlänge in Betracht zu ziehen. Wichtig ist dann jedoch die vollständige Resektion der Fibula, die in ihrem proximalen Anteil nicht syndesmotisch an die Tibia fixiert ist. Es kommt dann zu einer lateralen Deviation des Fibularestes, der eine prothetische Versorgung unmöglich macht (Koester 2007a). Orthopädietechniker schätzen es allerdings, wenn das Fibulaköpfchen belassen bleibt, zur besseren rotationsstabilen Einbettung des Stumpfes (Baumgartner und Botta 2015).

Kniegelenksexartikulation

Die Kniegelenksexartikulation und die transkondyläre Amputation sind bei gefäßchirurgischem Patientengut leider nur wenig verbreitet, obwohl sie eine ganze Reihe von Vorteilen bieten. Vor einer transfemoralen Amputation sollte die Absetzung in Höhe des Kniegelenkes bedacht werden. Der gewebsschonende Eingriff empfiehlt sich als wichtige Alternative zur Amputation im Oberschenkel auch bei arteriellen Durchblutungsstörungen, außer bei der Buerger-Winiwarter-Erkrankung: Stumpf voll endbelastbar, Oberschenkelmuskulatur bleibt intakt, die Birnenform des Stumpfes erleichtert eine Prothesenversorgung ohne Übergreifen auf das Becken.
Dagegen ist die Technik nach Gritti als obsolet zu betrachten, bei der die Patella die Femurdiaphyse abdeckelt, um Platz für ein Prothesenknie für Oberschenkelamputationen zu schaffen. Speziell für Exartikulationsstümpfe entwickelte Kniegelenke reduzieren heute die Überlänge des Stumpfes auf 3–5 cm.
Bei dieser Amputation erfolgt bei stark gebeugtem Knie die zirkuläre oder leicht ovaläre Schnittführung ca. 3–5 cm distal der Tuberositas tibiae. Die Schnittführung ist entscheidend für die spätere Lage der Operationsnarbe, die außerhalb des gewichtsübertragenden Bereiches liegen sollte. Bei weiterhin stark angewinkeltem Unterschenkel erfolgt die Exartikulation zunächst mit der Durchtrennung des Ligamentum patellae, sowie dann der Gelenkkapsel und der Bänder. Bei Patienten mit Durchblutungsstörungen sollten die Menisken besser entfernt werden. Nach Durchtrennung der dorsalen Kapselanteile werden dann die poplitealen Gefäße unterbunden und durchtrennt. Die Nn. tibialis und fibularis müssen oberhalb der Femurkondylen abgesetzt werden. (Abb. 16). Hinsichtlich der muskulären Polsterung im Amputationsbereich gibt es unterschiedliche Meinungen. Sicherlich schützen die Gastrocnemiusköpfe den Amputationsbereich, bedeuten aber auch eine zusätzliche distale Weichteillänge, die die prothetische Versorgung erschweren könnte (Klaes und Eigler 1985). Andererseits birgt die ausschließliche Stumpfdeckung mit Haut die Gefahr der Druckulzerationen. In der Regel wird eine vollständige Resektion des oligotrophen Ligamentum patellae empfohlen, so dass sich die Patella nach kranial selbst einstellen kann. Dieses Vorgehen fördert die Rotationsstabilität im späteren Prothesenköcher. Eine Naht zwischen Ligamentum patellae und Kreuzbändern ist funktionell nicht notwendig. Zudem ist die dadurch heruntergeschlagene Patella nicht endbelastbar und verlängert den Stumpf. Ihre Resektion ist nur dann sinnvoll, wenn anders kein spannungsfreier Hautverschluss möglich ist. Eine weitere Möglichkeit ist das Kürzen der Kondylen (transkondyläre Amputation). Hier lässt sich nun das Stumpfende polstern durch gestielte Muskellappen der Gastrocnemii. Wobei sich die Frage stellt, ob mit einem kurzen Unterschenkelstumpf das Knie nicht hätte gerettet werden können, wenn die Gastrocnemii noch so vital waren.

Oberschenkelamputation (transfemorale Amputation)

Die Amputationshöhe liegt zwischen Trochanter minor und den Femurkondylen, wobei extrem kurze Femurstümpfe zu den Amputationen im Bereich des Hüftgelenkes zu zählen sind und meistens zu einer starken muskulären Imbalance sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene führen.
Die am häufigsten gewählte Amputationshöhe liegt zwischen dem distalen und dem medialen Diaphysendrittel. Aufgrund der relativ kleinen Knochenoberfläche bei oft kräftiger Weichteilsituation ist die Gewichtsübertragung durch das Stumpfende deutlich eingeschränkt. So erfolgt hier eine partielle Kraftübertragung durch den Prothesenköcher auf das Sitzbein und den Trochanter major, weshalb der Stumpf konisch geformt und mit einem gut proportionierten Weichteilmantel gedeckt sein muss.
Üblicherweise werden 2 symmetrische Weichteilappen durch eine fischmaulartige Schnittführung gebildet. Die Durchstichmethode eignet sich besonders für Gefäßpatienten (Abb. 17). Nur bei distaler Amputation sind symmetrische sagittale Lappen vorzuziehen und der Femur mit dem Adductor magnus abzudecken. Nachdem der ventrale Lappen gebildet ist, werden die Femoralisgefäße versorgt. Gleichzeitig sind Gefäßprothesen vollständig zu entfernen! Nach Abschieben des Periostes (von proximal nach distal, um die Periostdurchblutung proximal der Amputationslinie nicht zu gefährden) ist dann der Femur etwas kranial der Weichteilschnittführung zu durchtrennen und im Kantenbereich abzurunden, am besten mit der oszillierenden Säge. Der Ischiasnerv wird mindestens 3 cm weiter kranial, wegen der Begleitarterie nach einer Umstechungsligatur ohne jeden Zug und andere Traumatisierungen, scharf durchtrennt. Von manchen Kollegen wird die paranervale Injektion von Lokalanästhetika lange genug vor der Durchtrennung empfohlen. Auf diese Weise kann keine Reizübertragung der Durchtrennung in Rückenmarksebene erfolgen. Hierdurch verringert sich das Risiko der postoperativen Phantomschmerzbildung erheblich. Bei Operation in Lumbalanästhesie hat dieses Vorgehen wenig Sinn. Eine Allgemeinnarkose ist frühzeitig tiefer zu legen, um die Schmerzübermittlung möglichst zu blockieren.
Durch die primäre Hautschnittführung und anschließender Weichteilanpassung wird die Lage der späteren Hautnarbe bestimmt. Obwohl zusätzliche Manipulationen der Muskulatur gerade bei durchblutungsgestörten Patienten vermieden werden sollten, kann die paraossäre Adaptation der ventralen und der dorsalen Muskulatur zu einer besseren Heilung führen, indem bei Bewegungen nach ventral ein mehr gleichmäßiger Zug auf die dorsale Muskulatur ausgeübt wird. Eine transossäre Myopexie, wie oftmals bei traumatologischnm Patienten empfohlen, sollte bei Patienten mit Durchblutungsstörung eher nicht zur Anwendung kommen.
Zur Stumpfschrumpfung im Weichteilbereich werden häufig Bandagen in den verschiedenen Wickeltechniken zur Anwendung gebracht. Dieses Vorgehen birgt jedoch die Gefahr eines hohen lokalen Drucks mit Strangulationen. Neuerdings können angepasste Silikon-Liner frühzeitig zu einer ausgezeichneten Weichteilformung und damit zu einem guten Sitz im späteren Köcher beitragen. Allerdings sind diese Liner nicht bei Patienten mit Wunddehiszenzen und Wundheilungsstörungen im Wundbereich anzuwenden.
Weil ein Oberschenkelstumpf niemals voll endbelastbar ist, muss der Prothesenschaft sich teilweise am Becken abstützen. Um den bei der querovalen Schaftform entstehenden Gegendruck auf die Femoralisgefäße zu vermeiden, hat sich die sitzbeinumgreifende Schaftform allgemein durchgesetzt.

Exartikulationen im Hüftgelenk

Die Hüftexartikulation und auch die kraniale Oberschenkelamputationen im Schenkelhalsbereich sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da die Chancen einer Prothesenversorgung insbesondere bei Gefäßpatienten gering sind. Es handelt sich oft um verzweifelte Versuche das Leben des Patienten wegen einer Ischämie mit begleitender Infektion zu retten. Diese Begleitinfektion ist meist die Folge einer infizierten Gefäßprothese. Dann ist deren vollständige Entfernung unbedingt nachzuholen. Selten wird ausschließlich die schlechte Durchblutung alleine für eine Amputation in dieser Höhe verantwortlich sein.
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