Sekundäre Gefäßbeteiligung bei primär nicht-vaskulären Tumoren

Die Beteiligung von Gefäßen bei nicht-vaskulären Tumoren ist immer ein Hinweis auf ein fortgeschrittenes lokales Tumorwachstum. Nur bei gleichzeitigem Nachweis von Fernmetastasen liegt in dieser Situation jedoch prinzipiell eine funktionelle Irresektabilität vor; sind dagegen keine Fernmetastasen nachweisbar, sollte eine radikale Resektion ohne Rücksicht auf anatomische Grenzen mit dem Ziel einer R0-Situation angestrebt werden. Sind Arterien- und/oder Venenabschnitte von Tumorgewebe infiltriert, ist die radikale En-bloc-Resektion und die nachfolgende Rekonstruktion der Gefäße für die lokale Tumorkontrolle von essenzieller Bedeutung. Besteht im Rahmen der präoperativen Abklärung bereits der Verdacht auf einen extravasalen Primärtumor, so ist das Einbeziehen der betroffenen Disziplinen bei Planung und Durchführung des Eingriffes erforderlich. Unter den Malignomen neigen vor allem die in den folgenden Abschnitten dargestellten Tumorentitäten zum infiltrativen Wachstum in Gefäße.

Im zervikalen Bereich führen vor allem anaplastische Schilddrüsenkarzinome, ausgedehnte Plattenepithelkarzinome des Ösophagus sowie Adenokarzinome und Mundbodenkarzinome zu einer sekundären Gefäßbeteiligung durch lokal infiltrierendes Wachstum. In der Regel sind die V. iugularis interna sowie die A. carotis betroffen. Häufig handelt es sich hier um so weit fortgeschrittene Tumorstadien, die auch von ihrer Tumorbiologie so aggressiv sind, dass sich eine chirurgische Exploration verbietet. Lediglich die akute Blutung kann dazu zwingen, einen Notfalleingriff zur Hämostase durchzuführen. In Abhängigkeit vom Primärtumor ist eine palliative Therapie (Strahlentherapie, Chemotherapie) anzustreben.

Sarkome der Mesenterialwurzel und des Retroperitonealraums sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung praktisch immer lokal fortgeschritten. Sie stellen in dieser Lokalisation 10–15 % aller Sarkome dar. Neben dieser Tumorentität finden sich in diesem Bereich am häufigsten Lymphknotenmetastasen und Lymphome.

Lymphknotenmetastasen neigen in der Regel nicht zur Infiltration von Gefäßen, sodass eine Resektion ohne En-bloc-Entfernung umgebender Gefäße möglich ist. Eine Ausnahme bilden Lymphknotenmetastasen von männlichen Genitaltumoren (Seminome, Teratome) oder malignen Melanomen (Inguinalregion, Iliakalregion) und insbesondere die endokrinen Karzinome im peripankreatischen Bereich bzw. um die Mesenterialwurzel. Diese können fest mit den Gefäßen verwachsen sein und infiltrativ wachsen. Da aufgrund der paraaortalen und iliakal/inguinalen Lokalisation meist große Gefäße betroffen sind, kann hier die En-bloc-Resektion mit alloplastischer Interposition der beteiligten Gefäße erforderlich sein. Selbstverständlich ist hier auch die Rekonstruktion der resezierten Venensegmente vorzunehmen.

Am häufigsten wird ein Gefäßersatz im Rahmen von Tumorresektionen im Extremitätenbereich erforderlich. Neben ausgedehnten Hämangiomen (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Endothels, Abschn. Hämangiome) sind es vor allem Weichgewebssarkome, die eine Gefäßrekonstruktion im Rahmen der Tumorchirurgie erforderlich machen.

Hier handelt es sich um eine Rarität, die sich durch Infarkte verschiedener Organe manifestiert. Klinisch handelt es sich um eine extrem schwierig zu diagnostizierende Erkrankung, da die Symptomatik zunächst völlig in die Irre leitet. Pathogenetisch liegt ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom zu Grunde, dessen Tumorzellen aber nicht die Gefäße verlassen können. Die Tumorzellen sammeln sich also intravaskulär an, führen hier zu Thrombosen und damit zu Infarkten. Diese Infarkte können alle Organe betreffen. Beispiele hierfür sind: Kalkaneus, dann Lunge, dann ZNS oder eine Extremität oder die Milz oder die Niere etc. Dies führt dazu, dass Patienten oft eine Odyssee durch verschiedenste Fachgebiete hinter sich haben, bevor die Erkrankung durch eine Biopsie diagnostiziert werden kann. Die Behandlung erfolgt durch den Hämato-Onkologen.

Verschiedene Faktoren können dazu führen, dass eine sinnvolle kurative Therapie nicht mehr möglich ist. Hierzu zählen neben der generalisierten Tumorerkrankung (Fernmetastasierung)

Die Dilatation mit Stentung kann eine Tumorkompression effektiv beheben. Diese Situation kommt v. a. im Bereich der oberen Thoraxapertur vor, wenn Lymphome, Weichteiltumoren oder Metastasen solider Tumore die großen Venen okkludieren. Die venöse Kompression im Bereich der Thoraxapertur kann zu lebensbedrohlichen oberen Einflussstauungen führen, die ein schnelles und effektives Eingreifen erforderlich machen. Einen orientierenden Hinweis auf die Lokalisation der Kompression gibt die Computertomografie, zur exakten Planung der Therapie erfolgt die (Armvenen-)Phlebografie in Stentbereitschaft. Ein Tumoreinbruch in die V. cava superior mit sekundärer Thrombusbildung und rezidivierenden Lungenembolien kann die Implantation eines Cava-Filters (Abb. 7) erforderlich machen.

Die Blutung infolge tumorbedingter Gefäßarrosion ist in der Regel durch die umgebenden Tumormassen gedeckt. Selten kann das Gefäß jedoch auch frei rupturieren. Ist der Patient noch in einem kreislaufstabilen Zustand, sollte primär eine interventionelle Ausschaltung der Leckage bei größeren Arterien mittels Stentgraft erfolgen. Das technische Vorgehen entspricht dem der interventionellen Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Kap. Juxtarenale, suprarenale und Abschnitt IV-Aneurysmen der Aorta: Klinik, Diagnostik und konventionelle Therapie; Kap. Juxtarenale, suprarenale und Abschnitt IV-Aneurysmen der Aorta: Endovaskuläre Therapie). Dies setzt ein entsprechendes Lager an Stentprothesen in Standardgrößen voraus, welches heute noch nicht in jeder gefäßmedizinischen Einrichtung vorgehalten wird. Es ist dann in Erwägung zu ziehen, einen derartigen Patienten in ein entsprechendes Zentrum zu verlegen. Ist dies aufgrund der Dringlichkeit der Situation nicht möglich (z. B. bei starker Blutung), kann bis zur Verlegung eine temporäre intraluminale Ballonokklusion versucht werden, oder der tumortragende Gefäßanteil muss chirurgisch exploriert werden. Bei diffusen Blutungen aus kleineren Tumorgefäßen sollte der Versuch einer Katheterembolisation unternommen werden. Als Embolisate kommen hier Mikrospiralen oder kleine Kunststoffpartikel zum Einsatz.

Die postoperative Therapie orientiert sich an der Art der Grunderkrankung. Wegen des Tumorleidens verbietet sich eine Okklusionsprophylaxe mit Marcumar.

Unmittelbar postoperativ erhalten die Patienten eine einmalige, gewichtsadaptierte niedermolekulare Heparingabe subkutan, da diese Patienten als Hochrisikopatienten im Sinne der postoperativen Thromboseprophylaxe anzusehen sind. Nach Entfernung der Drainagen erfolgt in der Regel die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS 100 mg/d) als Langzeittherapie.

Bei infragenualen Rekonstruktionen nach Tumorresektionen der unteren Extremität wird mit Kumarinen antikoaguliert.

Interventionell behandelte Patienten erhalten für 6 Wochen post interventionem eine Kombination aus Clopidogrel (75 mg/d) und Acetylsalicylsäure (100 mg/d). Im Anschluss daran erfolgt eine ausschließliche Prophylaxe mit ASS 100 mg/d.

Die strukturierte Tumornachsorge ist in den vergangenen Jahren erheblich modifiziert und reduziert worden, sodass für eine Vielzahl von Tumoren heute eine symptomorientierte onkologische Nachsorge praktiziert wird. Die Langzeitprognose von Patienten, die zum Erreichen der Tumorfreiheit einer radikalen Resektion mit Gefäßersatz unterzogen wurden, ist in der Regel jedoch schlechter als bei umschriebenem Tumorwachstum ohne Gefäßersatz. Insofern ist gerade bei diesen Patienten eine engmaschige Nachsorge sinnvoll, um frühzeitig das Auftreten von Lokalrezidiven oder Fernmetastasen zu erkennen. Hierzu existieren jedoch keine evidenzbasierten Daten, da die Kollektive sehr heterogen sind und daher keine allgemeinen Empfehlungen abgegeben werden können. Die onkologische Nachsorge ist daher auf den Einzelfall abzustimmen und individuell zu strukturieren. Im Einzelnen bieten sich hierzu an:

Nach Ablauf von 12 Monaten sollte eine jährliche Kontrolle erfolgen, auch wenn keine Symptome auftreten. Auf diese Weise können frühzeitig Anastomosenstenosen erkannt werden und im Sinne eines Serviceeingriffes vor Auftreten eines manifesten Bypassverschlusses behoben werden.

In der palliativen Situation ergeben sich auch für die Gefäßrekonstruktion eingeschränkte Nachsorgepflichten. Hier kann mit Blick auf die eingeschränkte Lebenserwartung der Patienten die strukturierte Nachsorge derart modifiziert werden, dass lediglich bei Auftreten neuer Symptome eine Untersuchung erfolgt.