Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus, Walter Gross-Fengels und Justus G. Müller

Sekundäre Gefäßbeteiligung bei primär nicht-vaskulären Tumoren

Die Beteiligung von Gefäßen bei nicht-vaskulären Tumoren ist immer ein Hinweis auf ein fortgeschrittenes lokales Tumorwachstum. Nur bei gleichzeitigem Nachweis von Fernmetastasen liegt in dieser Situation jedoch prinzipiell eine funktionelle Irresektabilität vor. Bei Einbruch des Tumors in das Gefäßumen muss in einem hohen Prozentsatz mit der Ausbildung auch von hämatogenen Mikrometastasen gerechnet werden. Sind keine Fernmetastasen nachweisbar, sollte eine radikale en-block Resektion ohne Rücksicht auf anatomische Grenzen mit dem Ziel einer R0-Situation angestrebt werden. Eine nachfolgende Rekonstruktion der Gefäße ist meist erforderlich. Da das Operationsgebiet möglicherweise adjuvant bestrahlt oder chemotherapiert werden muss, sollte auf die Verwendung von autologem Material Wert gelegt werden und eine extraanatomischer Rekonstruktion in Betracht gezogen werden. Besteht im Rahmen der präoperativen Abklärung der Verdacht auf einen extravasalen Primärtumor, so ist das frühzeitige Einbeziehen der betroffenen Disziplinen bei Planung und Durchführung des Eingriffes erforderlich.

Prinzipien des therapeutischen Vorgehens

Die Beteiligung von Gefäßen bei nicht-vaskulären Tumoren ist immer ein Hinweis auf ein fortgeschrittenes lokales Tumorwachstum. Nur bei gleichzeitigem Nachweis von Fernmetastasen liegt in dieser Situation jedoch prinzipiell eine funktionelle Irresektabilität vor; sind dagegen keine Fernmetastasen nachweisbar, sollte eine radikale Resektion ohne Rücksicht auf anatomische Grenzen mit dem Ziel einer R0-Situation angestrebt werden. Sind Arterien- und/oder Venenabschnitte von Tumorgewebe infiltriert, ist die radikale En-bloc-Resektion und die nachfolgende Rekonstruktion der Gefäße für die lokale Tumorkontrolle von essenzieller Bedeutung. Besteht im Rahmen der präoperativen Abklärung bereits der Verdacht auf einen extravasalen Primärtumor, so ist das Einbeziehen der betroffenen Disziplinen bei Planung und Durchführung des Eingriffes erforderlich. Unter den Malignomen neigen vor allem die in den folgenden Abschnitten dargestellten Tumorentitäten zum infiltrativen Wachstum in Gefäße.

Tumoren im Bereich von Kopf und Hals

Im zervikalen Bereich führen vor allem anaplastische Schilddrüsenkarzinome, ausgedehnte Plattenepithelkarzinome des Ösophagus sowie Adenokarzinome und Mundbodenkarzinome zu einer sekundären Gefäßbeteiligung durch lokal infiltrierendes Wachstum. In der Regel sind die V. iugularis interna sowie die A. carotis betroffen. Häufig handelt es sich hier um so weit fortgeschrittene Tumorstadien, die auch von ihrer Tumorbiologie so aggressiv sind, dass sich eine chirurgische Exploration verbietet. Lediglich die akute Blutung kann dazu zwingen, einen Notfalleingriff zur Hämostase durchzuführen. In Abhängigkeit vom Primärtumor ist eine palliative Therapie (Strahlentherapie, Chemotherapie) anzustreben.

Tumoren des Mediastinums und der oberen Thoraxapertur

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
Tumoren des Mediastinums und der oberen Thoraxapertur können die supraaortalen Gefäße oder auch den Aortenbogen ummauern und infiltrieren. Am häufigsten kommen hier Lymphknotenmetastasen bronchogener Tumoren, ausgedehnte Schilddrüsenmalignome, Thymome, Lymphome und Weichteiltumoren vor. Letztere befallen im Vergleich zu anderen Lokalisationen zu 80 % die obere Thoraxapertur.
Klinik
Die Tumoren der oberen Thoraxapertur und des Mediastinums präsentieren sich mit einer schmerzlosen Schwellung. Am häufigsten kommt es zu einer oberen Einflussstauung durch Kompression der großen Venen (V. subclavia, Truncus brachiocephalicus, V. iugularis interna) mit Schwellung der oberen Extremitäten, ggf. auch Thrombosen in den Armvenen. Durch Tumorkompression der Trachea oder des Bronchialbaumes kann es zu Luftnot mit in- und exspiratorischem Stridor kommen, ebenso zu Dysphagie bei Obstruktion des Ösophagus.
Diagnostik
Eine präzise präoperative Diagnostik ist zur taktischen Planung des Eingriffes absolut essenziell. Neben der thorakalen Computertomografie mit 3D-Rekonstruktion stellt die Kernspintomografie die entscheidende bildmorphologische Technik dar, die exakt das Ausmaß der Tumorausdehnung und der Gefäßinvasion nachweisen kann. Beide Techniken sollten nicht alternativ, sondern komplementär eingesetzt werden. Zur Beurteilung der Gefäßbeteiligung kann eine digitale Subtraktionsangiografie, bei Venenbeteiligung auch eine Phlebografie, ggf. Kavografie bei Beteiligung der V. cava superior wegweisend sein. Im Vergleich zu diesen genannten bildgebenden Techniken liegt jedoch die Stärke der 3D-CT-Rekonstruktion in Subtraktionstechnik in der Darstellung der anatomischen Gefäßverläufe mit einer genauen Darstellung der Lageverhältnisse zwischen Arterien und Venen.
Therapie
Keineswegs stellt der bildmorphologische Nachweis einer vaskulären Tumorinfiltration in diesem Bereich per se eine lokal inkurable Situation dar. Gelingt der Ausschluss einer Fernmetastasierung, sollte die Möglichkeit der radikalen lokalen Tumorresektion in Betracht gezogen werden. Derartige Eingriffe werden von den Patienten in dieser Lokalisation häufig erstaunlich gut toleriert, auch wenn der Eingriff selbst sehr ausgedehnt sein kann.
Für den größten Teil der hier lokalisierten Tumoren ist jedoch ein multimodaler Therapieansatz zu wählen. Primär sollte zunächst jeder Versuch unternommen werden, zumindest im Sinne einer Debulkingresektion den größten Teil chirurgisch zu resezieren, da sonst der Langzeitverlauf der Patienten in der Regel als sehr schlecht einzustufen ist. Anders als bei Weichteiltumoren der Extremitäten wird hier keine Resektion im Sinne einer „wide resection“ angestrebt. Aus diesem Grund ist die Indikation zur adjuvanten Radiotherapie in dieser Region großzügiger zu stellen.
Um radikale Eingriffe in diesem Bereich zu ermöglichen, sind häufig gefäßchirurgische Techniken und Rekonstruktionen erforderlich. Sämtliche supraaortalen Gefäße können reseziert und mittels (alloplastischer) Interposition rekonstruiert werden. Bei tumoröser Gefäßinfiltration bis zum Abgang aus der Aorta kann es erforderlich sein, den Aortenbogen tangential auszuklemmen, um diesen als Spendersegment für eine Gefäßrekonstruktion zu verwenden.
Aufgrund ihrer oberflächlichen Lage kann es notwendig werden, die V. anonyma passager zu durchtrennen. Eine abschließende Rekonstruktion mittels direkter Naht oder kurzem PTFE-Interponat sollte immer erfolgen, um das venöse Nachblutungsrisiko gering zu halten. Sind andere Regionen befallen, ist nicht zwingend eine Rekonstruktion geboten (V. jugularis externa und interna Kap. Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals; klassische Neck dissection). Die zentral hiervon gelegenen Venenabschnitte jedoch bedürfen in jedem Falle einer Rekonstruktion. In Einzelfällen kann es erforderlich sein, die V. cava superior tangential auszuklemmen, um eine partielle Wandresektion vorzunehmen. Anschließend ist der Defekt mit einer Patchplastik zu verschließen.
Die 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion von Sarkomen im Mediastinum und der oberen Thoraxapertur liegen zwischen 50 und 74 %. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine adjuvante Radiotherapie im Hinblick auf die lokale Tumorkontrolle und das Langzeitüberleben Vorteile im Vergleich zur alleinigen chirurgischen Therapie bringt.
Bietet sich aufgrund der Tumorausdehnung oder des Verlaufes keine sinnvolle Möglichkeit für eine kurative Therapie mehr, sollte bei entsprechender Symptomatik primär eine interventionelle, palliative Therapie in Betracht gezogen werden. Hierbei werden meist selbstexpandierende Nitinolstents mit einem Durchmesser von 12–18 mm in die Vena cava superior oder die Vena brachiocephalica, seltener in die V. subclavia implantiert (Abb. 1). Dieses Verfahren erlaubt eine sofortige Palliation, führt in fast allen Fällen zu einer sofortigen und erheblichen Besserung der Stauungssymptomatik und kann problemlos auch vor einer Chemo- oder Strahlentherapie zur Anwendung kommen (Abb. 2).

Hepatozelluläres Karzinom

Ätiologie und Pathogenese
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist mit mehr als 1 Mio. Erkrankungsfällen pro Jahr weltweit eines der häufigsten Malignome. Die Manifestation in einer nicht zirrhotischen Leber beträgt maximal 20 % der Gesamtinzidenz. Demgegenüber ist die Leberzirrhose als Präkanzerose für die Entstehung eines HCC anzusehen. Hauptrisikogruppen stellen Patienten mit posthepatitischer Leberzirrhose dar (Hepatitis-B- und -C-Infektion). Aber auch die äthyltoxische Leberzirrhose, die Hämochromatose und seltenere Ursachen (Aflatoxine, Morbus Wilson u. a.) sind mögliche Auslöser.
Klinik
Es gibt keine spezifischen Symptome für primäre Lebertumoren. Da das HCC aber häufig mit einer Leberzirrhose vergesellschaftet ist, werden Symptome entweder mit dem Fortschreiten dieser Grunderkrankung, oder aber mit einer direkten Gefäßinvasion gesehen. Diese kann mit einer massiven intrahepatischen Blutung einhergehen. Bleibt die Blutung auf die Leber beschränkt, sollte auf eine invasive Intervention wenn immer möglich verzichtet werden. Lediglich die unkontrollierte Blutung mit Einreißen der Leberkapsel erfordert ein sofortiges operatives Eingreifen zur definitiven Blutstillung. Dies ist ohne Resektion des tumortragenden Leberanteils oder aber ein Packing in der Regel nicht möglich. Ist eine primäre Resektion oder auch eine direkte Blutstillung durch Unterbindung nicht möglich, ist zunächst mit einem Packing der Leber eine Blutstillung zu erreichen. Nach Kreislaufstabilisierung ist dann in einem zweiten Schritt die definitive Blutstillung und Blutungskontrolle anzustreben.
Häufig besteht durch tumorbedingte Volumenausdehnung eine Leberkapselspannung, die untypische rechtsseitige Oberbauchbeschwerden hervorruft. Zudem können Temperaturanstieg, Inappetenz und Gewichtsabnahme vorkommen. Hier wird auf weiterführende viszeralchirurgische Fachliteratur verwiesen.
Diagnostik
Der wichtigste Tumormarker für das HCC ist das Alpha-Fetoprotein, der bei 50–80 % aller HCC-Träger gebildet wird. Die Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls zur Darstellung intrahepatischer Raumforderungen liegt bei über 90 %. 3D-Computertomografie mit arterieller und venöser Phase und MRT sollten im Anschluss an den sonografischen Nachweis eines intrahepatischen Tumors eingesetzt werden. Die Cholangiografie, entweder endoskopisch (ERC) oder transhepatisch (PTC) gibt Aufschluss über die Gallengangsbeteiligung.
Therapie
Die operative Resektion steht im Zentrum der Therapie, da sie mit den sichersten kurativen Therapiechancen vergesellschaftet ist. Aufgrund der zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits häufig weit fortgeschrittenen Tumorausbreitung ist eine operative Therapie mit kurativer Intention nur in etwa 25 % aller Fälle möglich. Eine Zwerchfellinvasion gilt jedoch ebenso wenig als Kontraindikation wie die Invasion von Pfortader und/oder V. cava inferior. In diesen Fällen sollte eine En-bloc-Resektion mit Ersatz der resezierten Gefäßsegmente angestrebt werden. Der Cava-Ersatz erfolgt mit 16–20 mm PFTE-Rohrprothese, die Pfortader kann mit 8–10 mm PTFE, alternativ auch mit autologer Vene ersetzt werden.
Die interventionelle Therapie des HCC stellt bei nicht operablen Patienten eine wirksame und etablierte Behandlungsoption dar. Durch koaxial geführte Mikrokatheter können die Tumorgefäße embolisiert werden. Dies kann mit einer lokalen, hoch dosierten Chemoperfusion kombiniert werden. Hierdurch ist eine gute Kontrolle dieser meist hypervaskularisierten Neoplasmen möglich (Abb. 3). In den letzten Jahren wird darüber hinaus vermehrt die Radiofrequenzablation (RFA) bei Patienten mit einem Leberzellkarzinom eingesetzt.

Karzinome des Pankreaskopfes und -korpus

Ätiologie und Pathogenese
Karzinome des Pankreaskopfes und -korpus konfrontieren den Operateur mit zwei grundsätzlichen Problemen. Sie sind zum einen initial symptomarm bzw. asymptomatisch. Zum anderen zeigen sie bereits in frühen Stadien ein ganz ausgeprägt infiltrierendes Wachstum mit Ausbreitung entlang von Nerven und in Blutgefäßen. Bei Diagnosestellung konfrontieren sie also den Operateur häufig mit einem lokal fortgeschrittenen Tumorwachstum. Neben der Infiltration in das umgebende Retroperitoneum kann es aufgrund der topografisch-anatomischen Nähe zur Infiltration der V. portae und/oder der V. mesenterica superior und inferior kommen. Seltener ist die Infiltration der A. mesenterica superior.
Klinik
Die Problematik des Pankreaskarzinoms liegt in seiner späten Diagnosestellung aufgrund unspezifischer und erst im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium einsetzender klinischer Symptomatik. Zu dieser zählt neben dem schmerzlosen Ikterus mit Juckreiz der Schmerz und Brechreiz aufgrund einer obstruierten Nahrungspassage bei Duodenalstenose. Kommt es zu einer Beteiligung großer Venen (V. portae, V. mesenterica inferior oder superior), entwickelt sich die klinische Symptomatik langsam und bleibt oft über Wochen oder Monate subakut.
Leitsymptom ist bei über 90 % der Patienten der Abdominalschmerz, wobei Dauer, Art, Schweregrad und Lokalisation sehr variabel sein können. Über 50 % der Patienten geben Übelkeit und Erbrechen an.
Blutige Diarrhöen, Hämatochezie und Hämatemesis sprechen für einen bereits erfolgten Mesenterialinfarkt . Bei einer akuten Mesenterialvenenthrombose weist die Mehrzahl der Patienten ein schmerzhaft aufgetriebenes Abdomen auf und befindet sich in einem deutlich reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand. Bei etwa der Hälfte der Patienten lassen sich zudem peritonitische Zeichen feststellen. Bei einer subakut verlaufenden Thrombose hingegen klagen die Patienten über wochen- bis monatelang anhaltende unspezifische Bauchschmerzen. Von einer chronischen Mesenterialvenenthrombose kann man ausgehen, wenn die Patienten auf Dauer symptomlos bleiben, oder durch Komplikationen der Pfortaderthrombose auffallen (Ösophagusvarizenblutung).
Ein Verschluss der A. mesenterica superior aufgrund einer Tumorinfiltration ist eine Rarität. In der Regel kommt es hier ähnlich der subakut verlaufenden Mesenterialvenenthorombose zu subakut auftretendem Abdominalschmerz, der im Sinne einer Claudicatio intestinalis postprandial verstärkt auftritt. Ein akuter Verschluss mit der Notwendigkeit einer akuten Intervention ist in diesem Zusammenhang nicht beschrieben.
Diagnostik
Präoperativ kann die Computertomografie, die Endosonografie oder auch der intravasale Ultraschall Hinweise auf die Tumorinfiltration geben. Auch die Infiltration durch Lymphknotenmetastasen ist so mit hoher Sensitivität nachweisbar. Das entscheidende Verfahren zur exakten Darstellung der Weichteil- und Gefäßsituation ist die Magnetresonanztomographie. Anhand dieser Untersuchungsverfahren ist der Operateur in der Lage, zwischen einer Tumorkompression und einer Tumorinfiltration zu unterscheiden. Eine intraarterielle Mesenterikographie in DSA-Technik mit phasenspezifischer Darstellung des arteriellen und venösen Systems ist zur präoperativen Planung der Rekonstruktion unbedingt erforderlich. Die angiografische Beurteilung der Gefäßwand lässt ebenfalls Rückschlüsse über eine etwaige Tumorinfiltration zu. Ein thrombotischer Verschluss der V. portae oder der vorgeschalteten Venen ist häufig ein Hinweis für lokale Inoperabilität, da von einer ausgedehnten Tumorinfiltration in das Venensystem auszugehen ist.
Therapie
Die Lokalisation und die Technik der Anastomosenerstellung variiert stark und orientiert sich an der anatomischen Situation nach erfolgter En-bloc-Resektion. Liegt lediglich eine kurzstreckige Tumorinfiltration vor, so ist in der Regel eine direkte Reanastomosierung möglich.
Die Revaskularisation der A. mesenterica superior (AMS) erfolgt bevorzugt mittels autologer V. saphena magna als Interponat, alternativ kann auch eine (6 bis 8-mm) Polyesterprothese als Interposition zwischen distaler und proximaler AMS Verwendung finden. Häufig ist auch eine direkte End-zu-Seit-Anastomosierung direkt in die Aorta abdominalis erforderlich, die mit einer Satinsky-Klemme tangential ausgeklemmt wird.
Ist der Tumor in die A. hepatica communis eingewachsen, kann entweder eine direkte End-zu-End-Anastomosierung angestrebt werden, oder es ist ein 8 mm Interponat aus autologer Vene, Polyester oder PTFE erforderlich. Ist eine Rekonstruktion der Pfortader notwendig, so sollte eine spiralverstärkte 6–8 mm starke PTFE-Prothese Verwendung finden.
Da die Prothesen im Niederdrucksystem leicht komprimierbar sind und dann ein thrombotischer Bypassverschluss droht, sollten spiralverstärkte PTFE-Prothesen zum Einsatz kommen.

Hypernephrom (Nierenzellkarzinom)

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
Das Hypernephrom respektiert lange die anatomischen Grenzen der Nierenkapsel, jedoch kommt es charakteristischerweise frühzeitig zu einer transvenösen Tumorausbreitung, letztendlich mit Beteiligung der V. renalis und der V. cava inferior (Abb. 4).
Klinik
Oftmals führt erst das Bild einer sekundären Cava-Thrombose zur klinischen Diagnose.
Diagnostik
Neben einer CT- und MRT-Untersuchung kann präoperativ eine Kavografie durchgeführt werden, um die exakte Ausdehnung des intravasalen Tumorwachstums bestimmen zu können.
Therapie
Dieser Befund bedeutet unter der Voraussetzung eines fehlenden Metastasennachweises keinesfalls eine primäre Irresektabilität. Die intravasale Ausbreitung des Tumors in die V. cava inferior stellt keinen prognostisch ungünstigeren Faktor im Vergleich zu Lymphknotenmetastasen dar. Hier ist zusätzlich zur onkologischen Nephrektomie eine langstreckige Darstellung der V. cava inferior erforderlich, um eine sichere Abklemmung oberhalb des Tumorzapfens gewährleisten zu können. Diese Eingriffe werden daher in der Regel von Urologen und Gefäßchirurgen gemeinsam geplant und durchgeführt. Da hier ein vollständiges Abklemmen der V. cava inferior erforderlich ist, ist zudem eine enge Abstimmung mit der Anästhesie erforderlich.
In Abhängigkeit von der intrakavalen Ausdehnung des Tumorzapfens werden 3 Typen unterschieden:
  • Typ I: der Thrombus endet infrahepatisch
  • Typ II: der Thrombus endet retrohepatisch
  • Typ III: der Thrombus erreicht den rechten Vorhof
Bei Typ III ist die komplette Entfernung nur unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine in Hypothermie und Kardioplegie möglich.
In der Regel gelingt eine lokale Tumorausschälung bzw. eine Bergung des Tumor-/Thrombuszapfens mittels Fogarty-Manöver, welches über die eröffnete V. renalis ausgeführt wird.
Kann das kraniale Ende des Tumorzapfens nicht sicher von außen lokalisiert werden, verbietet sich eine primäre Abklemmung der Cava. In diesem Fall erfolgt nach Venotomie zunächst das zentralwärtige Fogarty-Manöver mit einem Okklusionskatheter.
Alternativ können zwei Okklusionskatheter nach kranial eingeführt werden, von denen einer als intraluminaler Verschlusskatheter belassen wird.
Es kommt nicht selten vor, dass ein Teil des intravenösen Tumorzapfens an der Venenwand adhärent ist und somit nicht ohne Resektion der infiltrierten Venenwand geborgen werden kann. In diesen Fällen ist bei lokalisiertem Befall entweder eine Patchplastik (autologe Vene, bovines Perikard oder alloplastisches Material), oder aber ein kompletter Cava-Segmentersatz erforderlich. Dieser erfolgt mittels spiralverstärkter PTFE-Prothese, deren Durchmesser sich an dem Querdurchmesser der V. cava orientiert.
Je nach Ausdehnung des intravasalen Tumorzapfens muss somit der Operationszugang differenziert gewählt werden. Ein transabdomineller Zugang wie für die Cava-Thrombektomie bietet sich lediglich für abdominell lokalisierte Tumorthromben an. Reicht der Thrombus jedoch bis nach retrohepatisch oder intrakardial (Typ II und III), muss die Bergung über einen thorako-retroperitonealen Zugang erfolgen. Die V. cava wird zentral und peripher des betroffenen Segmentes zirkulär isoliert und mit Vesselloops angeschlungen.
Eine Tumorthrombektomie ist nur möglich, wenn keine Adhärenz des Tumors zur Gefäßwand besteht. Hierzu erfolgen zunächst in Höhe des Nierenstiels eine Längsvenotomie und die Extraktion des flottierenden Thrombusanteils. Die Areale des Thrombus, die fest mit der Cava-Wand verwachsen sind, müssen in toto exzidiert werden. Der entstandene Defekt muss dann mit alloplastischem Interponat oder einem Patch rekonstruiert werden. Ist ein Cava-Ersatz erforderlich, sollte eine spiralverstärkte PTFE- Prothese verwendet werden mit einem Durchmesser von 20–24 mm. Beide Anastomosen können über einen liegenden Spiralring genäht werden, was den Vorteil hat, dass die Anastomosenlinie aufgespannt bleibt und kein Raffeffekt entstehen kann. Als Fadenstärke bietet sich 5–0 USP an.
Vor Fertigstellung der proximalen Anastomose und Freigeben des Blutstroms muss eine Entlüftung des Lumens durch eine Prallfüllung erfolgen, um eine Luftembolie sicher auszuschließen.

Tumoren der Mesenterialwurzel und des Retroperitonealraums

Sarkome der Mesenterialwurzel und des Retroperitonealraums sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung praktisch immer lokal fortgeschritten. Sie stellen in dieser Lokalisation 10–15 % aller Sarkome dar. Neben dieser Tumorentität finden sich in diesem Bereich am häufigsten Lymphknotenmetastasen und Lymphome.

Tumoren der Mesenterialwurzel

Klinik
Tumoren der Mesenterialwurzel bleiben so lange asymptomatisch, bis eine Darmobstruktion eintritt oder es zu einer mesenterialen Ischämie aufgrund von Tumorinvasion im Abflussgebiet der A. mesenterica superior kommt. Klinisch imponieren dann Abdominalschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, ggf. auch blutige Durchfälle und Hämatochezie, z. T. aber auch nur ein unspezifisches abdominelles Druckgefühl.
Diagnostik
Zur präoperativen Abklärung eignet sich primär die Kernspintomografie und die Mesenterikografie: in dieser Kombination kommen sowohl beteiligte Gefäßstrukturen als auch das Tumorgewebe und Umgebungsgewebe exakt zur Darstellung, sodass mithilfe dieser Techniken in der Regel eine exakte präoperative Planung des Eingriffes vorgenommen werden kann.
Therapie
Eine Rekonstruktion der Gefäßbahnen ist bei den Tumoren der Mesenterialwurzel in der Regel nicht möglich, sodass derartige Tumoren in der Regel entweder lokal inoperabel sind, oder aber mit der Resektion der von der befallenen Strombahn abhängigen Darmabschnitte einhergehen.
Nachsorge und Prognose
Die Nachsorgeuntersuchung dient neben der Erkennung eines Lokalrezidivs oder von Metastasen auch der Beurteilung des funktionellen Ergebnisses. Ausgedehnte Resektionen können zu Verdauungs- und Resorptionsstörungen führen, denen durch diätetische Maßnahmen begegnet werden sollte. Eine strukturierte Nachsorge ist wie bei allen anderen Tumoren nur bei Erreichen einer R0-Situation sinnvoll. In diesen Fällen bietet sich eine jährliche klinische Nachuntersuchung mit Sonografie und MRT an.

Sarkome des Retroperitonealraumes

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
Retroperitoneale Sarkome sind häufig Liposarkome. Diese können nach mehreren Rezidiven „dedifferenzieren“ und wurden dann früher als MFH malignes fibröses Histiozytom klassifiziert. Heute werden diese Tumoren zumeist als dedifferenziertes Liposarkom klassifiziert. Retroperitoneal treten aber auch andere Sarkome, also Leiomyosarkome oder maligne periphere Nervenscheidentumoren etc. auf.
In den letzten Jahren scheint sich Angaben aus den USA zufolge eine leichte Zunahme dieser Tumoren ergeben zu haben. Neben genetischen Dispositionsfaktoren (Li-Fraumeni-Syndrom, M. Recklinghausen) kommen als Ursache eine Strahleninduktion sowie eine virale Genese in Frage.
Retroperitoneale Liposarkome sind häufig bei Primärdiagnose gut differenziert und erscheinen makroskopisch gut abgrenzbar. Leider ist dies aber nicht der Fall, sodass es quasi in allen Fällen zu wiederholten Lokalrezidiven kommt. Das Problem liegt in der Tumorausbreitung, die histologisch diffus erfolgt. Wegen der hohen Differenzierung der Tumorzellen ist dies aber schon histologisch schwer zu entdecken und makroskopisch gar nicht detektierbar. So ist neben der Gefäßinvasion auch mit der direkten Infiltration der großen peripheren Nerven (Plexus sacralis und lumbosacralis) zu rechnen.
Klinik
Retroperitoneale Sarkome werden in der Mehrzahl der Fälle erst in einem weit fortgeschrittenen Tumorstadium klinisch apparent. Die Symptome resultieren dann vorwiegend aus lokalen Verdrängungsreaktionen (Hydronephrose bei Ureterkompression), teilweise auch durch Infiltration von Nachbarorganen (gedeckte Iliakalarterienruptur). Die Tumoren werden monströs groß und können den gesamten Bauchraum ausfüllen.
Diagnostik
Die Diagnostik von Tumoren im Retroperitonealraum richtet sich nach der Tumorlokalisation und den beteiligten Nachbarorganen. Radiologische kontrastgebene Verfahren (Kolon-Kontrasteinlauf) können eine Hohlorganbeteiligung nachweisen ebenso wie endoskopische Untersuchungsverfahren (Koloskopie, Enteroskopie, Videokapselendoskopie). Ebenso können eine Nierenfunktionsanalyse und eine Darstellung der ableitenden Harnwege (Urogramm) erforderlich sein. Liegt eine Gefäßbeteiligung vor, ist eine digitale Subtraktionsangiografie, ggf. auch eine Kavografie erforderlich.
Wie bei allen Weichgewebssarkomen ist vor Einleitung der definitiven Therapie eine Biopsieentnahme anzustreben. Jedoch ist hier streng auf die o. a. Grundsätze zu achten, um eine Tumorzelldissemination außerhalb des definitiven operativen Zugangsweges auszuschließen (Kap. Tumorerkrankungen des Gefäßsystems: Diagnostik, Therapie und Nachsorge).
Therapie
Das Erreichen einer R0-Situation stellt den entscheidenden prognostischen Faktor für den Patienten dar.
Wann immer es die Tumorsituation erlaubt, sollte die Dissektionsebene jenseits der Pseudokapsel des Tumors liegen, da die tumorbedeckende Grenzschicht noch Tumorzellen enthält.
Dies kann z. B. durch eine En-bloc-Resektion von tumortragendem Gewebe mit Niere, Kolon, M. psoas, im linken Oberbauch auch mit Splenektomie und Adrenalektomie erreicht werden. Eine derartige multiviszerale Resektion retroperitoneal gelegener Sarkome ist in etwa 50 % der Fälle erforderlich. Zusätzlich ist häufig eine Gefäßresektion mit Rekonstruktion notwendig. Eine kurative Resektion retroperitonealer Sarkome ist nur in einem Teil der Fälle möglich; in 40–70 % der resezierten Fälle kann eine R0-Situation erreicht werden.
Gelegentlich lassen sich Tumoren bei Gefäßbeteiligung subadventitiell ausschälen, ohne dass eine Gefäßrekonstruktion erforderlich wird. Besteht aber der geringste Zweifel einer tumorösen Gefäßinvasion, muss die En-bloc-Resektion des tumortragenden Gefäßanteils durchgeführt werden.
Immer sollte vor der Resektion Zu- und Abstrom gesichert werden. Neben einer anatomischen Rekonstruktion mittels Interponat (PTFE oder Dacron, 8 mm in der Beckenetage), kann auch eine extraanatomische Umgehung (iliakofemoraler oder femorofemoraler Crossover Bypass) erwogen werden. Ist eine adjuvante Radio- oder Chemotherapie geplant, sollte der extraanatomische Zugang für die Rekonstruktion bevorzugt werden, da der Bypass außerhalb des Bestrahlungsfeldes liegen sollte.
Es sollte auch eine Wiederherstellung des Venenabstroms gewährleistet sein, da im anderen Fall die Gefahr einer venösen Nachblutung erhöht sein kann und die Entstehung einer Phlegmasia coerulea dolens zu befürchten ist. Erfolgt die Rekonstruktion mittels körpereigener Vene (V. saphena magna oder V. femoralis), sollte das Venentransplantat von der Gegenseite des tumortragenden Gefäßareals stammen, damit im Falle einer Thrombose zumindest die ipsilaterale V. saphena magna erhalten ist.
Die temporäre Anlage einer AV-Fistel zur Vorbeugung einer Thrombose halten wir in dieser Lokalisation für nicht erforderlich. Besteht eine lokal inoperable Situation, kann bei venöser Abflussstauung als Palliativmaßnahme eine Operation nach Palma (saphenofemorale extraanatomische Umleitung) erfolgen. Hierbei wird ein Kunststoff- (6–8 mm PTFE spiralverstärkt) oder Veneninterponat implantiert. Der Anschluss erfolgt im proximalen, noch durchströmten Saphena magna Bereich end-zu end oder end-zu-seit, auf der Gegenseite wird die Prothese end-zu-seit auf die V. femoralis oder oberhalb des Leistenbandes auf die V. iliaca externa anastomosiert.
Die Trennung tumorösen Gewebes von infiltriertem Nervengewebe sollte stets versucht werden.
Andernfalls resultiert nach der Resektion ein entsprechender peripherer Funktionsausfall, der plastisch nicht rekonstruierbar ist. Allerdings liegen hier Prädilektionsstellen für Tumorrezidive.
Nachsorge und Prognose
Obgleich die frühzeitige Erfassung von lokalen Rezidiven und Fernmetastasen sinnvoll erscheint, gibt es keine prospektiven Studien, die eine Prognoseverbesserung durch regelmäßige Nachsorge belegen.

Rezidivtumoren im Retroperitonealraum

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
Rezidivtumoren erfordern ein besonders differenziert ausgearbeitetes Operationskonzept, da aufgrund der Voroperation damit gerechnet werden muss, dass die vaskuläre Anatomie nur noch unvollständig vorhanden ist. Dies gilt insbesondere für primär onkologisch korrekt resezierte kolorektale Karzinome. Da hier die arteriellen Zustrom- und venösen Abstromgebiete der Primärtumorregion nicht mehr vorhanden sind, muss auf diese Gefäßprovinzen einerseits nicht mehr geachtet werden. Andererseits aber ist auf die Durchblutungsverhältnisse des Restdarmes, insbesondere der anastomosierten Darmabschnitte zu achten.
Klinik
Die klinische Symptomatik ist abhängig vom Ort der Rezidiventwicklung. Die Symptome können aus lokalen Verdrängungsreaktionen (Hydronephrose bei Ureterkompression) resultieren, teilweise auch durch Infiltration von Nachbarorganen. Die Tumoren können monströs wachsen und bis zu 10 kg schwer werden.
Diagnostik
Die Diagnostik von Rezidivtumoren im Retroperitonealraum richtet sich nach der Tumorlokalisation und den beteiligten Nachbarorganen. Besondere Berücksichtigung findet in der diagnostischen Abklärung die Art und das Ausmaß der Primäroperation. Besonderes Augenmerk ist hier auf eventuell resezierte Gefäßabschnitte und ligierte vaskuläre Strukturen zu legen. Ebenfalls ist eine ggf. durchgeführte Strahlentherapie zu berücksichtigen. Radiologische kontrastgebende Verfahren (Kolonkontrasteinlauf) können eine Hohlorganbeteiligung nachweisen ebenso wie endoskopische Untersuchungsverfahren (Koloskopie, Enteroskopie, Videokapselendoskopie). Ebenso können eine Nierenfunktionsanalyse und eine Darstellung der ableitenden Harnwege (Urogramm) erforderlich sein. Liegt eine Gefäßbeteiligung vor, ist eine digitale Subtraktionsangiografie, ggf. auch eine Kavografie erforderlich.
Präoperativ empfiehlt sich zur Schonung der Ureteren die Einlage von Ureterschienen, die das intraoperative Auffinden dieser Strukturen erleichtern und somit die Verletzungsgefahr reduzieren. Mit fluoreszierenden Farbstoffen markierte Ureterschienen eignen sich hierfür besonders gut, da diese neben der taktilen auch die optische Detektion erlauben.
Therapie
Können die versorgenden Gefäße tumorbedingt nicht erhalten werden (z. B. A. colica media oder A. pudenda), so ist eine entsprechende Nachresektion des abhängigen Darmabschnittes nicht zu vermeiden (Abb. 5). Allerdings kommen Rezidive häufig im Bereich des aortalen lymphatischen Abstromgebietes vor, sodass mit einer Infiltration von Aorta und V. cava inferior zu rechnen ist. In diesen Fällen kann ein aortaler und kavaler Ersatz erforderlich sein. Die Entscheidung zu diesem Eingriff ist individuell zu stellen, in der Literatur liegen hierzu lediglich Einzelfallberichte vor. Immer unterliegt das Management derartiger Eingriffe einer individuellen, sehr sorgfältig abgestimmten Planung, die aufgrund der einbezogenen unterschiedlichen Organsysteme in der Regel ein interdisziplinär abgestimmtes Vorgehen erforderlich machen.

Lymphknotenmetastasen

Lymphknotenmetastasen neigen in der Regel nicht zur Infiltration von Gefäßen, sodass eine Resektion ohne En-bloc-Entfernung umgebender Gefäße möglich ist. Eine Ausnahme bilden Lymphknotenmetastasen von männlichen Genitaltumoren (Seminome, Teratome) oder malignen Melanomen (Inguinalregion, Iliakalregion) und insbesondere die endokrinen Karzinome im peripankreatischen Bereich bzw. um die Mesenterialwurzel. Diese können fest mit den Gefäßen verwachsen sein und infiltrativ wachsen. Da aufgrund der paraaortalen und iliakal/inguinalen Lokalisation meist große Gefäße betroffen sind, kann hier die En-bloc-Resektion mit alloplastischer Interposition der beteiligten Gefäße erforderlich sein. Selbstverständlich ist hier auch die Rekonstruktion der resezierten Venensegmente vorzunehmen.

Tumormanifestationen des kleinen Beckens

Ätiologie und Pathogenese
Neben den Adenokarzinomen des Rektums können urologische Tumoren (Prostatakarzinom, Harnblasenkarzinom) und gynäkologische Malignome (Ovarialkarzinom, Uteruskarzinom) die Beckengefäße infiltrieren und verdrängend wachsen. Besonders häufig ist dies bei den low grade und den High-grade-Stromasarkomen des Uterus der Fall. Eine weitere Besonderheit sind die intravenösen Leiomyomatosen des Uterus (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen der Gefäßwand und des perivaskulären Gewebes Abschn. Tumoren der glatten Muskulatur der Gefäßwand).
Klinik
Die gefäßspezifische klinische Symptomatik ergibt sich durch die Lokalisation und die Art des infiltrierten Gefäßes. Eine Tumorverlegung durch Infiltration oder Verdrängung ist häufiger als die tumoröse Perforation mit nachfolgender akuter Blutung. Kommt es zur Verlegung der V. iliaca communis, entwickeln sich die Symptome einer Beinvenenthrombose. Dagegen ähnelt der Obstruktionsprozess der A. iliaca communis oder externa einer zunehmenden Claudicatio-Symptomatik. Befällt der tumoröse Prozess die Iliakalarterien beider Seiten, kann dieser ein Leriche-Syndrom vortäuschen. Durch die Infiltration des Sakralnervenplexus leiden die Patienten in erster Linie unter Schmerzen im Perinealbereich.
Diagnostik
Die diagnostische Abklärung schließt neben der MRT und der Angiografie mit Phlebografie die fachspezifische Diagnostik der beteiligten Organstrukturen mit ein.
Ein besonderes Augenmerk gilt bei der Planung des operativen Eingriffes der Darstellung und Markierung der Ureteren, um diese bestmöglich zu schützen. Dies erfolgt mittels präoperativ transurethral eingebrachter Schienung, die im postoperativen Verlauf wieder entfernt werden können. Liegt jedoch postoperativ eine R2-Situation vor mit persistierender Kompression der Ureteren, verbleiben die Schienen in situ. Alternativ kann perkutan eine Drainage des Nierenbeckenkelchsystems erfolgen, die eine perkutane Urinableitung ermöglicht.
Therapie
Ausgedehnte Tumormanifestationen des kleinen Beckens stellen eine interdisziplinäre Herausforderung für den Viszeralchirurgen, Urologen, Gynäkologen und Gefäßchirurgen dar. Das Management dieser Tumoren ist abhängig von der Tumorgenese, der Ausdehnung und der Infiltration benachbarter Organe.
Ziel des operativen Eingriffes ist immer die Resektion des gesamten Tumorgewebes. Nur die möglichst vollständige Entfernung alles sichtbaren Tumorgewebes schafft beim Ovarialkarzinom die bestmögliche Voraussetzung für eine erfolgreiche adjuvante Therapie. Ovarialkarzinome respektieren in der Regel die Gefäßwand als anatomische Grenze, sodass sich diese Tumoren meist von der Adventitia abschälen lassen, ohne dass eine Gefäßresektion erforderlich ist. Ovarialkarzinome sind zudem aufgrund ihrer Tumorbiologie gesondert zu betrachten, da durch multimodale Therapiekonzepte auch ohne R0-Resektion ein akzeptables Langzeitüberleben erreicht werden kann.
Bei den Tumoren, die die Iliakalarterien miteinbeziehen, stehen die urogenitalen Karzinome und Lymphknotenmetastasen im Vordergrund. Die Infiltration eines Iliakalgefäßes durch ein Rektumkarzinom ist eine absolute Rarität. Lymphknotenmetastasen lassen sich meist aus der Adventitia ausschälen. In den Fällen, in denen eine En-bloc-Resektion des infiltrierten Gefäßareals zusammen mit dem Tumor erforderlich ist, ist anstelle einer In-situ-Rekonstruktion eine extraanatomische Umleitung unter Umgehung des Bestrahlungsfeldes vorzuziehen. Im Falle einer adjuvanten Radiatio sollte die Gefäßrekonstruktion, soweit möglich, außerhalb des Bestrahlungsfeldes liegen (präoperative Planung!). Kann eine Iliakalstrombahn erhalten bleiben, erfolgt die Rekonstruktion als femoro-femoraler Crossover-Bypass.
Sowohl organüberschreitend wachsende Rektumkarzinome, wie auch Tumoren des Urogenitaltraktes (Blasen- und Urethrakarzinom) können multiviszerale En-bloc-Resektionen (Beckenexenteration) erforderlich machen, wobei ein koloanaler J-Pouch (Rektum) und eine periumbilikale Harnableitung mit Neoblase die Funktionen der Stuhl- und Harnableitung wiederherstellen und damit eine akzeptable Lebensqualität gewährleisten können.
Voraussetzung für die Kontinenzfunktion des Anorektums ist der Erhalt der Nervenplexus und der Gefäßversorgung.
Da beide Strukturen geschützt hinter den Faszienstrukturen (Waldeyer-Faszie) liegen, ist dies in der Regel möglich. Die Resektion der A. iliaca interna mit ihren Ästen ist einseitig ohne Funktionsverlust möglich, wenn die kontralaterale Seite nicht affektiert ist. Ist dagegen eine beidseitige Infiltration vorhanden, wird in der Regel eine Kontinenzleistung des Anorektum nicht zu erhalten sein, falls eine Rekonstruktion des Internastromgebietes (zumindest einseitig) nicht gelingt.

Tumormanifestationen im Extremitätenbereich

Am häufigsten wird ein Gefäßersatz im Rahmen von Tumorresektionen im Extremitätenbereich erforderlich. Neben ausgedehnten Hämangiomen (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Endothels, Abschn. Hämangiome) sind es vor allem Weichgewebssarkome, die eine Gefäßrekonstruktion im Rahmen der Tumorchirurgie erforderlich machen.
Klinik
Die Patienten stellen sich typischerweise mit einer schmerzlosen, über Monate wachsenden weichen Schwellung der betroffenen Extremität vor. Eine direkte Symptomatik einer Gefäßbeteiligung ergibt sich in der Regel nicht. Kommt es jedoch zu einer tumorösen Verlegung von abführenden tiefen Venen, entwickeln sich die Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose. Nicht selten wird bei Lumeneinengung der V. femoralis auch eine Thrombophlebitis im Verlauf der V. saphena magna beobachtet.
Diagnostik
Die wichtigste Untersuchung zur Abklärung der Tumorausdehnung und seiner Beziehung zu Nachbarstrukturen ist das MRT. Hier sind die aus Radikalitätsgründen zu resezierenden Muskeln zu identifizieren sowie der Zugang und die Planung einer eventuell erforderlichen Gefäßrekonstruktion vorzunehmen. Zur präoperativen Abklärung gehört eine digitale Subtraktionsangiographie, die Aufschluss über die Infiltration und die Perfusion des Tumors, aber auch über die periphere Ausstrombahn geben kann. Die Kombination beider Verfahren im Sinne einer MR-Angiografie bietet hinsichtlich der Gefäßbeteiligung von Weichteiltumoren besondere Vorteile.
Therapie
Die Chirurgie der Weichgewebe an den Extremitäten besitzt enge Beziehungen zur Gefäßchirurgie, da die Blutgefäße hier in aller Regel innerhalb der Sicherheitszone von malignen Weichteiltumoren liegen. Lokal fortgeschrittene Weichteil- und Knochensarkome infiltrieren nicht selten direkt Gefäße und Nerven, sodass zum Erreichen einer R0-Situation eine radikale En-bloc-Resektion dieser Strukturen erforderlich ist. Da Weichteil- und Knochensarkome mit 46–50 % die häufigste Entität in dieser Lokalisation darstellen, ist die Strategie der Gefäßrekonstruktion auf das therapeutische Gesamtkonzept auszurichten (Abb. 6).
In der Regel ist bei Weichgewebssarkomen eine postoperative Radiatio dann erforderlich, wenn eine High-grade-Läsion vorliegt. Die Weichteildeckung kann nach ausgedehnten Resektionen schwierig sein. Daher sollte die Rekonstruktion extraanatomisch verlaufen, wenn kein autologes Material zum Gefäßersatz zur Verfügung steht (Kap. Gefäßprotheseninfektionen). Lediglich bei Verwendung der autologen Vena saphena magna oder Vena femoralis superficialis kann in der Regel mit einer unkomplizierten Einheilung des Transplantates in orthotoper Lage gerechnet werden.
Im Gegensatz zur arteriellen Revaskularisation bei Arteriosklerose, bei denen die Lymphwege subtil geschont werden müssen, ist im Rahmen der onkologischen Chirurgie eine Resektion der Lymphbahnen erforderlich – auch wenn Sarkome primär hämatogen metastasieren. Gerade in der Inguinalregion gewinnt dies eine besondere Bedeutung, da hier mit dem Auftreten von Lymphozelen und Lymphfisteln gerechnet werden muss.
Von der alleinigen Diathermie zur Dissektion der Lymphbahnen ist aus diesem Grunde dringend abzuraten. Dagegen sollte immer eine Unterbindung der Lymphgefäße erfolgen.
Da Weichgewebstumoren der Extremitäten vorwiegend die Oberschenkelregion betreffen, ist im Anschluss an eine Gefäßresektion in der Regel die Anlage eines femoropoplitealen Bypass erforderlich. Auf die Rekonstruktion der venösen Strombahn kann zwar verzichtet werden. Allerdings kommt es regelhaft zu einer postoperativen, nicht unerheblichen Schwellneigung des Unterschenkels, sodass die Venenrekonstruktion zu empfehlen ist. Von diesem Konzept kann abgewichen werden, wenn die homolaterale V. saphena magna erhalten werden kann. Im anderen Falle sollte eine spiralverstärkte PTFE-Prothese zum Einsatz kommen.
Auch bei bereits nachgewiesener Fernmetastasierung kann die hypertherme Extremitätenperfusion mit hochdosiertem Melphalan und TNFα die lokale Tumorkontrolle verbessern und zur Verbesserung der Lebensqualität nach radikaler Resektion ein Extremitätenerhalt erreicht werden. Hierzu werden die A. und V. iliaca externa freigelegt und kanüliert. Die A. und V. circumflexa müssen unterbunden werden, ebenso muss eine anderweitige systemische Leckage ausgeschlossen werden (z. B. mittels Gamma-Kamera). Erst dann kann die zu behandelnde Extremität an die extrakorporale, hypertherme Zirkulation angeschlossen werden, über die die lokoregionäre, hoch dosierte Chemotherapie erfolgt. Die meisten Erfahrungen liegen mit Melphalan und TNFα vor. Nach Beendigung erfolgt das kontrollierte Auswaschen der Chemotherapeutika aus dem lokalen Kreislauf, bevor die Extremität wieder an den systemischen Kreislauf angeschlossen werden kann. Die Punktionsstellen werden mittels Direktnaht verschlossen. Da nach Freigabe des lokoregionären Kreislaufes an die systemische Zirkulation regelhaft durch die Reperfusion eine toxische Kreislaufreaktion eintritt, ist eine unter Umständen mehrtägige postoperative intensivstationäre Überwachung dieser Patienten erforderlich.
Nachsorge und Prognose
Die Tumornachsorge sollte im ersten Jahr nach 3, 6 und 12 Monaten erfolgen, anschließend in halbjährlichen Abständen bis zum 2. postoperativen Jahr. Danach erfolgt eine jährliche Nachsorge bis zum 5. Jahr. Neben der klinischen Untersuchung erfolgen eine Ganzkörper-Ultraschalluntersuchung und ein Ganzkörper-MRT.

Intravaskuläres Lymphom

Hier handelt es sich um eine Rarität, die sich durch Infarkte verschiedener Organe manifestiert. Klinisch handelt es sich um eine extrem schwierig zu diagnostizierende Erkrankung, da die Symptomatik zunächst völlig in die Irre leitet. Pathogenetisch liegt ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom zu Grunde, dessen Tumorzellen aber nicht die Gefäße verlassen können. Die Tumorzellen sammeln sich also intravaskulär an, führen hier zu Thrombosen und damit zu Infarkten. Diese Infarkte können alle Organe betreffen. Beispiele hierfür sind: Kalkaneus, dann Lunge, dann ZNS oder eine Extremität oder die Milz oder die Niere etc. Dies führt dazu, dass Patienten oft eine Odyssee durch verschiedenste Fachgebiete hinter sich haben, bevor die Erkrankung durch eine Biopsie diagnostiziert werden kann. Die Behandlung erfolgt durch den Hämato-Onkologen.

Palliative Therapie

Verschiedene Faktoren können dazu führen, dass eine sinnvolle kurative Therapie nicht mehr möglich ist. Hierzu zählen neben der generalisierten Tumorerkrankung (Fernmetastasierung)
  • der Allgemeinzustand des Patienten,
  • exzessive Tumorausdehnung und
  • tumoröse Gefäßarrosion.
Zwei Situationen zwingen in der Palliativsituation aus vaskulärer Sicht zum Handeln: die Gefäßkompression und die Arrosionsblutung. In diesen Fällen sind wenn möglich primär interventionelle Therapieoptionen in Betracht zu ziehen.
Die Dilatation mit Stentung kann eine Tumorkompression effektiv beheben. Diese Situation kommt v. a. im Bereich der oberen Thoraxapertur vor, wenn Lymphome, Weichteiltumoren oder Metastasen solider Tumore die großen Venen okkludieren. Die venöse Kompression im Bereich der Thoraxapertur kann zu lebensbedrohlichen oberen Einflussstauungen führen, die ein schnelles und effektives Eingreifen erforderlich machen. Einen orientierenden Hinweis auf die Lokalisation der Kompression gibt die Computertomografie, zur exakten Planung der Therapie erfolgt die (Armvenen-)Phlebografie in Stentbereitschaft. Ein Tumoreinbruch in die V. cava superior mit sekundärer Thrombusbildung und rezidivierenden Lungenembolien kann die Implantation eines Cava-Filters (Abb. 7) erforderlich machen.
Die Blutung infolge tumorbedingter Gefäßarrosion ist in der Regel durch die umgebenden Tumormassen gedeckt. Selten kann das Gefäß jedoch auch frei rupturieren. Ist der Patient noch in einem kreislaufstabilen Zustand, sollte primär eine interventionelle Ausschaltung der Leckage bei größeren Arterien mittels Stentgraft erfolgen. Das technische Vorgehen entspricht dem der interventionellen Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas (Kap. Juxtarenale, suprarenale und Abschnitt IV-Aneurysmen der Aorta: Klinik, Diagnostik und konventionelle Therapie; Kap. Juxtarenale, suprarenale und Abschnitt IV-Aneurysmen der Aorta: Endovaskuläre Therapie). Dies setzt ein entsprechendes Lager an Stentprothesen in Standardgrößen voraus, welches heute noch nicht in jeder gefäßmedizinischen Einrichtung vorgehalten wird. Es ist dann in Erwägung zu ziehen, einen derartigen Patienten in ein entsprechendes Zentrum zu verlegen. Ist dies aufgrund der Dringlichkeit der Situation nicht möglich (z. B. bei starker Blutung), kann bis zur Verlegung eine temporäre intraluminale Ballonokklusion versucht werden, oder der tumortragende Gefäßanteil muss chirurgisch exploriert werden. Bei diffusen Blutungen aus kleineren Tumorgefäßen sollte der Versuch einer Katheterembolisation unternommen werden. Als Embolisate kommen hier Mikrospiralen oder kleine Kunststoffpartikel zum Einsatz.

Postoperative Therapie und Nachsorge

Die postoperative Therapie orientiert sich an der Art der Grunderkrankung. Wegen des Tumorleidens verbietet sich eine Okklusionsprophylaxe mit Marcumar.
Unmittelbar postoperativ erhalten die Patienten eine einmalige, gewichtsadaptierte niedermolekulare Heparingabe subkutan, da diese Patienten als Hochrisikopatienten im Sinne der postoperativen Thromboseprophylaxe anzusehen sind. Nach Entfernung der Drainagen erfolgt in der Regel die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS 100 mg/d) als Langzeittherapie.
Bei infragenualen Rekonstruktionen nach Tumorresektionen der unteren Extremität wird mit Kumarinen antikoaguliert.
Interventionell behandelte Patienten erhalten für 6 Wochen post interventionem eine Kombination aus Clopidogrel (75 mg/d) und Acetylsalicylsäure (100 mg/d). Im Anschluss daran erfolgt eine ausschließliche Prophylaxe mit ASS 100 mg/d.
Die strukturierte Tumornachsorge ist in den vergangenen Jahren erheblich modifiziert und reduziert worden, sodass für eine Vielzahl von Tumoren heute eine symptomorientierte onkologische Nachsorge praktiziert wird. Die Langzeitprognose von Patienten, die zum Erreichen der Tumorfreiheit einer radikalen Resektion mit Gefäßersatz unterzogen wurden, ist in der Regel jedoch schlechter als bei umschriebenem Tumorwachstum ohne Gefäßersatz. Insofern ist gerade bei diesen Patienten eine engmaschige Nachsorge sinnvoll, um frühzeitig das Auftreten von Lokalrezidiven oder Fernmetastasen zu erkennen. Hierzu existieren jedoch keine evidenzbasierten Daten, da die Kollektive sehr heterogen sind und daher keine allgemeinen Empfehlungen abgegeben werden können. Die onkologische Nachsorge ist daher auf den Einzelfall abzustimmen und individuell zu strukturieren. Im Einzelnen bieten sich hierzu an:
  • Klinische Untersuchung
  • Sonografie
  • Röntgenbild des Thorax in zwei Ebenen
  • Gegebenenfalls Computertomografie und/oder Kernspintomografie
  • In Abhängigkeit vom Primärtumor die Bestimmung von Tumormarkern (z. B. Ca 19–9, CEA, AFP u. a.)
Die Nachsorge der Gefäßrekonstruktionen hingegen sollte in der Regel einem standardisierten Schema unterworfen bleiben.
Im ersten Jahr post operationem erfolgt eine klinische und duplexsonografische Kontrolle der Rekonstruktion nach 3, 6 und 12 Monaten, da die Gefäßwand besonders innerhalb der ersten Wochen und Monate zu einer Hyperplasie der Intima neigt.
Nach Ablauf von 12 Monaten sollte eine jährliche Kontrolle erfolgen, auch wenn keine Symptome auftreten. Auf diese Weise können frühzeitig Anastomosenstenosen erkannt werden und im Sinne eines Serviceeingriffes vor Auftreten eines manifesten Bypassverschlusses behoben werden.
In der palliativen Situation ergeben sich auch für die Gefäßrekonstruktion eingeschränkte Nachsorgepflichten. Hier kann mit Blick auf die eingeschränkte Lebenserwartung der Patienten die strukturierte Nachsorge derart modifiziert werden, dass lediglich bei Auftreten neuer Symptome eine Untersuchung erfolgt.
Literatur
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