Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Johannes N. Hoffmann

Spezielle postoperative und postinterventionelle hämostaseologische Medikation

Patienten nach gefäßchirurgischen Operationen/ Interventionen sind nicht nur dem Risiko eines Verschlusses der Rekonstruktion ausgesetzt, sondern auch einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder vaskulären Tod.
Die gerinnungsaktiven Substanzen müssen deshalb angepasst an das individuelle Blutungsrisiko und das Risiko des Verschlusses der Rekonstruktion eingesetzt werden.
Die Absicherung durch Evidenz Studien der Klasse I ist in der Regel nicht gegeben, so dass ein individuelles Konzept mit den Patienten besprochen werden muss, der insbesondere auch über Nebenwirkungen informiert werden muss.
Für das Blutungsrisiko können der HAS Bled Score oder der Atria Score verwendet werden. Die Behandlung mit Vitamin K Antagonisten (therapeutische Antikoagulation) bleibt Sondersituationen vorbehalten (RE-Verschluss, pedale Rekonstruktionen). Auch venöse kniegelenksübergreifende Rekonstruktionen können mit TAH behandelt werden, insbesondere bei Aneurysma Patienten oder Patienten mit guten Abstromgefäßen.

Einführung

Für den Therapieerfolg einer gefäßmedizinischen Maßnahme wie Operation oder Intervention sind verschiedene Faktoren verantwortlich:
  • Korrekte Indikation
  • Gute Operationstechnik
  • Fehlerfreies peri- und postoperatives Management
  • Nachsorge
Die Indikation zum Eingriff sollte korrekt gestellt werden. Eine gute Operationstechnik muss von perfektem perioperativen Management und Nachsorgemaßnahmen flankiert sein, um den dauerhaften Therapieerfolg zu garantieren.
Die Rationale einer gerinnungsaktiven Therapie nach Revaskularisation ist zum einen die Sekundärprophylaxe von kardiovaskulären Ereignissen als Basistherapie der Arteriosklerose. Meist erfolgt eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) z. B. ASS 100 mg. Zusätzlich muss eine spezielle und meist individuelle Nachbehandlung mit TAH oder Antikoagulantien als Prophylaxe des Verschlusses der Rekonstruktion erfolgen. Die spezielle gerinnungsaktive Therapie kann keinesfalls eine schlechte Operationstechnik kompensieren.
Bei der Verordnung von gerinnungsaktiven Medikamenten muss beachtet werden, dass gefäßmedizinische Patienten häufig eine schlechte Compliance bezüglich der Medikamenteneinnahme aufweisen. Dies ist auch bei gerinnungsaktiven Medikamenten zu berücksichtigen, deren Wirkung nicht an Standard-Gerinnungsparametern abgelesen werden kann (z. B. direkte orale Antikoagulantien – DOAKS). Eine 10-Jahres-Analyse der „Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study“ (BOA-Studie) zeigte, dass nur 54 % der Patienten, die durch einen peripheren Bypass bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) versorgt wurden, eine gerinnungsaktive Therapie vor Einschluss in die Studie hatten und nur 15 % der Patienten mit Statinen sowie 49 % mit antihypertensiven Medikamenten behandelt wurden. Auch nach der Durchführung der peripheren Bypassoperation waren im Verlauf nur 65 % der Patienten mit Statinen behandelt worden und nur 76 % mit Antihypertensiva.
Da diese Daten nur bei den überlebenden Patienten erhoben werden konnten, muss man wahrscheinlich von einer noch schlechteren Compliance im Allgemeinen ausgehen (Hattum 2011).
Da es sich bei der Arteriosklerose um eine systemische Erkrankung handelt, sind die Patienten nach peripherer Bypasschirurgie nicht nur dem Risiko des Bypassverschlusses ausgesetzt, sondern sie haben auch ein erhöhtes Risiko einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder vaskulären Tod zu erleiden.
Aufgrund der zeitlichen Abfolge kann man bei Patienten mit peripheren Bypässen verschiedene Risikoperioden für einen Verschluss der Rekonstruktion unterscheiden. Bei einem Verschluss innerhalb von 0 bis <30 Tagen spricht man vom Frühverschluss, von 30 Tagen bis 2 Jahren vom intermediären Verschluss und bei einem Verschluss nach mehr als 2 Jahren vom Spätverschluss. Die Hyperkoagulabilität ist insbesondere verantwortlich für frühe Verschlüsse, während die progrediente Arteriosklerose intermediäre und späte Bypassverschlüsse begründet.
Bereits vor 14 Jahren hat Pomposelli über 1000 arterielle Bypassanlagen bei pAVK nachuntersucht. Es zeigte sich hier eine Offenheit für Venenrekonstruktionen von 50 % über 5 Jahre, während Prothesenrekonstruktionen nach 5 Jahren eine Offenheit von 25 % aufwiesen (Pomposelli et al. 2003). Dies ist bei der Indikation zur Bypassanlage und bei der gerinnungsaktiven Therapie zu berücksichtigen.
Beim Einsatz gerinnungsaktiver Substanzen sollte sorgfältig zwischen dem Blutungsrisiko und dem Verschlussrisiko der Rekonstruktion abgewogen werden. Es handelt sich hierbei um eine individuelle Risikoabwägung, die für jeden Patienteneinzeln evaluiert und mit ihm besprochen werden muss.
Die gerinnungsaktive Therapie muss unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos individuell mit jedem Patienten besprochen werden.
Da einige operative Verfahren auch eine intensivierte gerinnungsaktive Therapie implizieren, muss das individuelle Blutungsrisiko des Patienten bei der Indikation berücksichtigt werden. Beim Stenting der A. carotis interna ist beispielsweise derzeit eine doppelte TAH mit Clopidrogel-Loading Standard, während eine operative Desobliteration der A. carotis mit einfacher TAH (ASS 100) durchgeführt werden kann.
Auch bei peripheren arteriellen Rekonstruktionen muss in das Operationsrisiko von vornherein die Nachbehandlung mit dem spezifischen Risiko von gerinnungswirksamen Medikamenten mit einbezogen werden. Dies kann auch Einfluss auf das zu wählende interventionelle oder operative Verfahren haben. Beim Venenbypass insbesondere unterhalb des Knies müssen bei pAVK die Risiken der Antikoagulationstherapie mit einbezogen werden.

Blutungsrisiko bei Antikoagulation und TAH

Es wird zwischen Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten, Heparine, Heparinderivate) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK, z. B. Rivaroxaban, Dabigratan) und Thrombozytenaggregationshemmern (TAH; z. B. ASS oder Clopidrogel) unterschieden.
Bezüglich der Nebenwirkungen von gerinnungsaktiven Medikamenten und der Blutungskomplikationen liegt für gefäßmedizinische Patienten nur eine geringe Evidenz aus der Literatur vor. Die publizierten Studien sind klein und von sehr unterschiedlicher Qualität. Meistens wurden nach Bypassanlagen lediglich Offenheitsraten registriert und Blutungskomplikationen vernachlässigt.
Es gibt nur eine geringe Evidenz dafür, dass beispielsweise die Re-Stenose und Neointima-Bildung durch doppelte TAH oder Antikoagulation verhindert werden. Dringend sind hier randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichender Fallzahl notwendig (Robertson et al. 2012).
Aufgrund der in großen Kollektiven mit gutem Erfolg durchgeführten Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar®, Phenprocoumon) sind Daten für Patienten mit Vorhofflimmern breit verfügbar, nicht aber für eine Antikoagulanzientherapie nach Venenbypässen an der unteren Extremität.
Es treten bei 5–7 von 1000 mit Phenprocoumon (Marcumar®) behandelten Patienten pro Jahr schwerwiegende Blutungen auf, die zu einer stationären Aufnahme führen. Lokalisationen der Marcumar®-Blutung waren vor allem Blutungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes, der peripheren Gefäße, der Atemwege, der Niere und Harnwege und im zentralen Nervensystem.
Die Blutungen unter Marcumar® waren vor allem auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. Komedikation mit TAH oder nicht steroidalen Antirheumatika) zurückzuführen. Bei zwei Dritteln der Patienten lag die INR zum Zeitpunkt der Blutung oberhalb des therapeutischen Bereichs (Schmiedl et al. 2013).
Es sind in der Literatur standarisierte Blutungsdefinitionen publiziert, die bei der Bewertung von Sicherheitsaspekten unter Antikoagulation oder TAH zum Einsatz kommen sollten:
Die schwere Blutung nach international society und Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ist definiert als
  • tödliche Blutung und/oder
  • symptomatische Blutung im kritischen Organ z. B. intrakraniell, intraspinal, intraoccular, retroperitoneal, intraartikulär, perikardial oder intramuskulär mit Kompartment-Syndrom und/oder
  • Blutung mit Hämoglobinabfall von mehr als 2 g/dl oder Transfusionsbedarf von mehr als 2 Thrombozytenkonzentraten (Schulmann et al. 2005).
Intrakranielle Blutung
Während Einblutungen in den meisten Lokalisationen gut behandelbar sind und nicht fatal enden, sind intrakranielle Blutungen oftmals mit einer schlechten Prognose verbunden. Intrakranielle Blutungen sind in 8–15 % der Patienten die Ursache für das klinische Bild des Schlaganfalls. Es findet sich zudem eine klare Korrelation mit dem Alter. 40 % der intrakraniellen Blutungen sind tödlich und 54 % der Patienten leben nach einem Jahr nicht mehr, von den Überlebenden leben weniger als 40 % der allein und sind funktionell unabhängig.
Die Risikofaktoren für eine Hirnblutung sind wie folgt: Hypertension, aktueller Nikotinkonsum, exzessiver Alkoholkonsum, Hypercholesterinämie und Medikamente.
Etwa ein Drittel der Patienten mit intrakranieller Blutung sind über 80 Jahre alt. 88 % der Hirnblutungen treten bei Patienten mit den aufgezählten Risikofaktoren auf. Unschwer ist erkennbar, dass diese Faktoren häufig beim gefäßmedizinischen Krankengut vorliegen und gleichzeitig auch das Risiko der arteriellen Thrombose oder Embolie erhöhen.
Interessanterweise zeigten einige Fallkontrollstudien keinen Anstieg des Risikos von Hirnblutungen durch die Gabe von TAH. Auch in älteren Metaanalysen konnte nur eine leichte Zunahme des Hirnblutungsrisiko s unter ASS nachgewiesen werden (He et al. 1998).
Die doppelte TAH war auch mit einem erhöhten Risiko der Größenzunahme eines intrakraniellen Hämatoms vergesellschaftet. Die Kombination aus ASS und Clopidrogel führte zu einer Erhöhung des Risikos für intrazerebrale Blutungen von 0,4 versus 0,2 % bei Patienten mit Vorhofflimmern unter ASS Einnahme (ACTIVE Investigators 2009).
Die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erhöht das Risiko einer Hirnblutung um das 2- bis 5-Fache, abhängig von der Intensität der Antikoagulation (Flaherty et al. 2008).
In der letzten Zeit sind vermehrt Blutungen durch DOAK beschrieben worden, was auf den zunehmenden Gebrauch dieser Substanzen zurückzuführen ist. In einer kleinen Beobachtungsstudie waren die DOAK-assoziierten Hirnblutungen im Vergleich zu Warfarin-assoziierten Hirnblutungen mit einem besseren Outcome vergesellschaftet.
Es kommen spezifische Antidots für DOAKs in Frage, Andexanet alfa für Faktor-Xa-Inhibitoren und Idarucizumab für Dabigatran. Diese stehen allerdings in den meisten Kliniken noch nicht routinemäßig zur Verfügung. Der Einfluss der DOAK-Antidots auf die Überlebensrate bei Hirnblutungen wird zukünftig untersucht werden (An et al. 2017).

Einschätzung des Blutungsrisikos unter Antikoagulantien

Aufgrund der Komorbidität, insbesondere bei älteren Patienten, ist die Einschätzung des Blutungsrisikos unter Antikoagulanzien oder TAH nur schwer möglich. Es wurden Scores aufgrund von retrospektiv erhobenen Daten entwickelt, die eine Einschätzung des Blutungsrisikos ermöglichen sollten.
Die bekanntesten Scores sind der Haemorrhages-Score, der Has-Bled-Score und der Atria-Score. Diese Scores wurden allerdings nicht entwickelt, um das Risiko einer postoperativen gerinnungsaktiven Therapie zu beurteilen, sondern prinzipiell für Patienten mit Vorhofflimmern zur Abschätzung des 1-Jahres-Risikos für schwere Blutungen bei VKA-Behandlung des Vorhofflimmerns. Die Rolle dieser Scores wird deshalb sehr unterschiedlich beurteilt. Für den klinischen Alltag sind am ehesten der Has-Bled-Score (Tab. 1) und der Atria-Score (Tab. 2) geeignet, um eine Einschätzung des Blutungsrisikos durchzuführen (Tab. 3).
Tab. 1
Has-Bled-Score
Kriterium
Punkte
Alter >65 Jahre
(1 Punkt)
(1 Punkt)
(1 Punkt)
Abnormale Nieren- oder Leberfunktion
(1 Punkt)
Blutungsanamnese oder Prädisposition (Anämie)
(1 Punkt)
Labile INR (therapeutische Zeit <60 % im Range)
(1 Punkt)
Antithrombozytäre Medikation, NSAR oder Alkoholexzess
(1 Punkt)
Tab. 2
Atria Score
Kriterium
Punkte
Alter >75 Jahre
2 Punkte
Hypertension
1 Punkt
Schwere renale Dysfunktion eGFR <30 ml oder Dialyse
3 Punkte
Irgendeine vorherige Blutungsdiagnose
1 Punkt
Anämie
3 Punkte
Tab. 3
Risikobewertung für schwere Blutungen (Atria Score)
 
Punktzahl
Blutungsrisiko
Geringes Risiko
Patienten mit
0 Punkten
0,4 %/Jahr
Patienten mit
0–3 Punkten
0,8 %/Jahr
Mittleres Risiko
Patienten mit
bis 4 Punkten
2,6 %/Jahr
Hohes Risiko
Patienten mit
5–10 Punkten
5,8–17,3 %/Jahr
Patient mit
voller Punktzahl
>17,3 %/Jahr
Das Risiko für schwere Blutungen ist abhängig von der Punktzahl:
Der Atria-Score erlaubt das Risikoprofil von Patienten vor einer Marcumarisierung zu evaluieren, ist aber nicht für die Marcumarisierung bei Patienten mit pAVK etabliert. Durch die Scores für das Blutung- und Schlaganfallrisiko werden ähnliche Parameter, z. B. Alter und Hypertension, charakterisiert, die beide Ereignisse zutreffen. Diese sind jedoch nicht für den direkten Thrombininhibitor Dabigratan und die Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban evaluiert worden (Foody 2017).

Perioperatives Management des antikoagulierten/antiaggregierten Patienten

Derzeitige Empfehlungen zur TAH und Antikoagulation nach spezifischen Operationen/Interventionen

Es liegen für die peri- und postoperative/interventionelle gerinnungsaktive Therapie derzeit wenige gesicherte Daten vor. Viele medikamentöse Konzepte bei der Intervention werden in Analogie zum Prozedere bei koronaren Interventionen ohne Daten aus Studien für gefäßmedizinische Patienten angewandt.
Es gilt grundsätzlich, dass erwartungsgemäß die doppelte TAH mit ASS und beispielsweise Clopidrogel eine effektivere Aggregationshemmung als eine isolierte ASS-Gabe hervorruft (Cassar et al. 2005).
Die Antikoagulation versus Antiaggregation bei infrainguinalen Bypässen wird in diesem Kapitel gesondert behandelt, da hier einige gefäßmedizinische Studien vorliegen und es sich um ein wichtiges klinisches Problem handelt.

Supraaortale Interventionen und Operationen

Stent-PTA der A. carotis interna

In den meisten gefäßmedizinischen Zentren wird vor der Implantation von Carotisstents eine doppelte TAH mit ASS und Clopidogrel eingeleitet. Entweder wird eine Loading dose mit z. B. 300 mg Clopidogrel am Tag vor der Operation parallel zu ASS 100 appliziert oder eine mehrtägige doppelte Thrombozytenhemmung ohne Loading verabreicht. Die doppelte TAH muss 3–6 Monate fortgeführt werden. Danach wird Clopidogrel abgesetzt und die ASS-Medikation lebenslang fortgesetzt.
Vor einem Carotisstenting ist eine doppelte TAH einzuleiten, mit oder ohne Clopidogrel Loading, die als doppelte TAH über 3–6 Monate fortzuführen ist. Dies ist bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen.

Endovaskuläre Interventionen an der A. subclavia, des Truncus brachiocephalicus, der A. vertebralis und Armarterien

Es liegen keine konklusiven speziellen Empfehlungen zur peri- und interventionellen gerinnungsaktiven Therapie vor. Kurzfristig (4–6 Wochen) kann eine doppelte TAH, insbesondere nach Stent-PTA, verabreicht werden. Die dauerhafte Gabe von ASS ist immer Bestandteil der gerinnungsaktiven Behandlung.

Carotisoperation (TEA und Eversionsarteriektomie)

Es muss eine lebenslange TAH nach Carotisendarteriektomie erfolgen. Die optimale Dosierung der TAH mit ASS (300 versus 100 mg) ist durch Studien nicht geklärt. In Deutschland wird ASS 100 1×täglich regelhaft postoperativ verabreicht. Alternativ wird Clopidogrel 75 1×täglich verabreicht. Die fehlende Notwendigkeit der doppelten TAH im Vergleich zur Stentangioplastie der A. carotis stellt einen Vorteil des operativen Verfahrens dar. Bei Vorliegen einer Antikoagulationstherapie (z. B. Marcumarisierung) ist der zusätzliche Einsatz eines TAH sorgfältig abzuwägen und eher nicht indiziert.

Offene Operationen der A. subclavia, des Truncus brachiocephalicus und der A. vertebralis

Diese Eingriffe sind sehr selten geworden. Es wird eine Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Es bleibt unklar, ob die manchmal indizierte orale Antikoagulation bei Veneninterponaten an der oberen Extremität von Vorteil ist. Diese ist durch Studien nicht abgesichert.

Aorta abdominalis/Aorta thoracalis

Endovaskuläre Aorteneingriffe

Bei der Standard-EVAR genügt die TAH mit ASS 100, ggf. Clopidogrel 75, bei PTA und Stentimplantation aortal ebenfalls die isolierte TAH. Ausnahmen sind fenestrierte EVAR, gebranchte EVAR und Chimney-Prozeduren. Hierbei wird in den meisten Zentren, abhängig vom intraoperativen Befund, ASS 100 in Kombination mit Clopidogrel 75 ohne Loading für 3–6 Monate verabreicht. Gleiches gilt für iliakale Seitenastprothesen (IBD). Hier wird ASS 100 kombiniert mit Clopidrogel 75 für 3–6 Monate verabreicht. Randomisierte Studien liegen zur Applikation von gerinnungsaktiven Substanzen bei fEVAR, bEVAR und Chimney-Prozeduren nicht vor. Auch bei IBD-Implantation liegen keine konklusiven Daten vor.

Offene Aorteneingriffe

Nach offenen Eingriffen an der Aorta thoracalis und abdominalis gibt es keine Indikation für eine über TAH hinausgehende gerinnungsaktive Therapie. Perioperativ wird nach einem i.v. Bolus von 100 IE/kg KG vor dem Ausklemmen der Gefäße routinemäßig Heparin-Natrium mit 3–4 IE/kg KG per Perfusor verabreicht. Im Verlauf wird auf niedermolekulares Heparin (z. B.Enoxaparin, Fraxiparin) in prophylaktischer oder halbtherapeutischer Dosierung (2×prophylaktische Dosis) umgestellt. Nach Entlassung wird die Thromboseprophylaxe abgesetzt.

Iliakale Strombahn

Iliakale Interventionen

Bei Interventionen mit isolierter PTA genügt ASS 100 mg, bei Stent-PTA wird Clopidrogel 75 mg täglich (± Loading Dose 300 mg) zusätzlich zur TAH mit ASS 100 mg für 4–6 Wochen verabreicht.

Offene iliakale Eingriffe

Bei Eingriffen der iliakalen Strombahn wird bei offenen Operationen (z. B. iliakale TEA, Ringstripper TEA) nach perioperativer Heparinisierung eine TAH mit ASS 100 mg durchgeführt bzw. weitergeführt.

Infrainguinale Strombahn

Das Gerinnungsmanagement in der infrainguinalen Strombahn nach Bypassanlage ist seit Jahrzehnten Gegenstand einer regen wissenschaftlichen Diskussion, obwohl große Studien mit guter Qualität nahezu fehlen.
  • Es ist letztendlich unklar, ob tatsächlich die Lage der distalen Anastomose (oberhalb des Kniegelenkes oder unterhalb des Kniegelenks) eine Rolle für den Erfolg der postoperativen gerinnungsaktiven Therapie spielt. Fraglos konnte durch eine TAH (ASS 100 mg) gegenüber Placebo eine signifikante Reduktion der Bypassverschlussrate für supra und infragenuale Anastomosen erreicht werden. Auch durch orale Antikoagulation (OAK) ist eine signifikante Reduktion der Bypassverschlussrate und der Amputationsrate gegenüber Placebo erzielbar.
  • Nach peripherer Bypassanlage stellt sich klinisch häufig die Frage, ob eine OAK oder eine TAH indiziert ist. Die OAK ist im Vergleich zur TAH mit einem ganz klar erhöhten Blutungsrisiko assoziiert. Die Studienlage für die OAK ist nicht umfangreich. Zudem wurden die Studien mit sehr hohen Ziel-INRs von 3,5 bis 4 durchgeführt, was ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko nach sich zieht. Die fixe Notwendigkeit einer OAK würde einen Nachteil gegenüber der interventionellen Behandlung darstellen, der während der Indikationsstellung zum peripheren Bypass berücksichtigt werden muss.
  • Einige Zentren vermeiden die orale Antikoagulation komplett (auch bei Venenrekonstruktionen), insbesondere bei hochaltrigen Patienten, Patienten mit Diabetes mellitus und Patienten mit bekannter erhöhter Blutungsneigung (Subgruppen, die in den Studien eine höhere Blutungskomplikation aufwiesen).

Darstellung der Studienlage für periphere Interventionen und Bypassanlagen an der unteren Extremität

Bei den peripheren Interventionen existieren eine Reihe von unterschiedlichen Empfehlungen der verschieden Fachgesellschaften. Insbesondere bestehen Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen und der europäischen Fachgesellschaft. Es wird sowohl die isolierte TAH als auch die doppelte TAH empfohlen. Wesentlich ist, dass die Antikoagulation mit VKA nach infrainguinaler PTA und Stent in 3 randomisierten und kontrollierten Studien keine signifikante Verbesserung der Durchgängigkeit zeigte, so dass eine Antikoagulation nach PTA generell nicht empfohlen wird.
In einer randomisierten klinischen Untersuchung zum antithrombozytären Effekt der doppelten TAH mit ASS und Clopidrogel versus ASS allein nach Angioplastie zeigte sich durch doppelte TAH eine effektivere Aggregationshemmung (Cassar et al. 2005).
In der Mirror-Studie (Management of peripheral artrial Interventions with mono or dual Antiplatelet Therapy) wurde ebenfalls der Einfluss der doppelten TAH versus TAH mit ASS allein nach endovaskulärer Therapie untersucht. Es wurde entweder 500 mg Aspirin und 300 mg Clopidrogel vor der Intervention verabreicht, gefolgt von einer täglichen Dosis von 100 mg Aspirin und 75 mg Clopidogrel für 6 Monate, oder die gleichen Dosen von Aspirin plus Placebo (statt Clopidogrel). Die doppelte Thrombozytenhemmung reduzierte eindeutig die Notwendigkeit einer Reintervention in dem behandelten Bereich.
Bei den peripheren Bypassrekonstruktionen stellt sich die Lage wie folgt dar: Sicher die wichtigste, weil einzige randomisierte, kontrollierte und hochrangig publizierte Studie, ist die niederländische BOA-Studie (Dutch Bypass oral anticoagulants or Aspirin study). Hier wurden 2096 Patienten rekrutiert, wobei es sich um 51 % Claudicanten handelte. Insgesamt wurden femoro-popliteale (P1) Eingriffe in 46 %, 34 % femoro-popliteale Eingriffe (P3), 18 % crurale Eingriffe und 2 % pedale Eingriffe untersucht. 58 % der Patienten wurden mit Venenbypässen, 42 % mit Prothesen versorgt. Es wurde eine randomisierte Behandlung mit VKA oder eine TAH (ASS 80 pro Tag) durchgeführt. Die Ergebnisse in der Intention-to-treat-Analyse zeigten keine Unterschiede zwischen der VKA Gruppe und der TAH Gruppe. Lediglich in einer post-hoc-Analyse konnte bei den Kunststoffbypässen eine statistisch signifikante Reduktion der Bypassverschlussrate für ASS 6, 12 und 24 Monate postoperativ gezeigt werden. Die Rate an Blutungen war allerdings unter VKA mit Ziel INR 3–4 signifikant auf 4,7 % versus 2,5 % unter TAH erhöht (Verdoppelung der Blutungsrate!).
Die aus der BOA Studie abgeleiteten Empfehlungen zur VKA-Gabe nach Venenbypass-Anlagen sind lediglich aus einer post-hoc Analyse abgeleitet. Diese Analyse erlaubt streng genommen keine Aussage mit hoher wissenschaftlicher Evidenz.
Die CASPAR-Studie randomisierte Placebo-kontrolliert Clopidogrel und ASS 100 als doppelte TAH versus ASS 100 alleine (TAH) bei 851 Patienten mit cruralen Bypässen. Insgesamt zeigte sich für das gesamte Kollektiv kein Unterschied zwischen TAH und doppelter TAH. Lediglich in der Untergruppe der alloplastischen Bypässe zeigte sich ein signifikanter Unterschied bezüglich der Offenheitsrate mit einem besseren Ergebnis für die doppelte TAH. Die doppelte TAH zeigte keinen signifikanten Anstieg der schweren Blutungen (Belch et al. 2010).
Die Kombination aus oraler Antikoagulation und antithrombozytärer Therapie bei pAVK wurde in der WAVE-Studie untersucht. Bei Patienten mit pAVK zeigte sich keine verbesserte Prävention von kardiovaskulären Komplikationen durch die Kombination aus TAH und VKA. Es war jedoch eine Zunahme von lebensbedrohlichen Blutungen zu beobachten (Anand et al. 2007).
In einem 2012 herausgegebenen Cochrane-Review wurden gerinnungsaktive Medikamente in Bezug auf die Verhinderung von Restenose oder Verschluss nach peripherer endovaskulärer Intervention oder Operation verglichen. In 22 Studien wurden 3529 Patienten in die Metaanalyse inkludiert. Ein hoher Anteil der Kohorte wurde durch die BOA-Population repräsentiert. Die Studien waren ansonsten in der Regel klein und das Verzerrungspotenzial aufgrund der schlechten Studienqualität hoch. Es konnte gezeigt werden, dass die hochdosierte ASS-Therapie gegenüber ASS in niedriger Dosis keinen Vorteil bringt. Auch ASS plus Dipyridamol zeigte keinen Unterschied. Die doppelte TAH zeigte gegenüber niedermolekularem Heparin oder Warfarin keinen signifikanten Unterschied, Ticlopidin gegen VKA war auch nicht unterschiedlich. NMH plus ASS verringerte bei Patienten mit kritischer Ischämie signifikant die Occlusion und Restenoserate. Konklusiv wurde gezeigt, dass die doppelte TAH mit Clopidrogel und ASS im Vergleich zu niedermolekularem Heparin und Warfarin zu weniger schweren Blutungsepisoden führte. Die Aussage des Cochrane-Reviews war durch die schlechte Qualität und die geringe behandelte Patientenzahl nach Aussage der Autoren erheblich eingeschränkt (Robertson et al. 2012).
Zusammenfassend kann für alloplastische Bypässe infrainguinal eine TAH mit ASS 100 mg grundsätzlich empfohlen werden. Bei Prothesenbypässen mit Anschluss unterhalb des Knies ist gesichert, dass durch die Kombination von ASS und Clopidrogel eine verbesserte Durchgängigkeit unter Inkaufnahme eines leicht erhöhten Blutungsrisikos erzielt werden kann.
Bei Venenbypässen ist die generelle Antikoagulation (VKA) nicht indiziert. Insbesondere müssen kurzstreckige Interponate auch kniegelenksübergreifend bei gutem Abstrom oder bei ursächlichem Popliteaaneurysma nicht mit VKA antikoaguliert werden. Die Daten der BOA-Studie wurden bei Ziel-INR-Werten von 3,5–4 in der VKA-Gruppe erhoben. Diese wird in den meisten gefäßmedizinischen Zentren gar nicht angestrebt und empfohlen. Somit entspricht die Therapie nicht der Studienmedikation. Eine Therapie mit VKA sollte im Einzelfall gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden und es muss eine explizite Aufklärung über das erhöhte Blutungsrisiko erfolgen.
In vielen Zentren ist die VKA-Gabe nur noch bei Revisionseingriffen üblich. Selten wird die Kombination von VKA mit TAH bei Hochrisikopatienten eingesetzt.
Nach peripherer PTA ist die TAH obligatorisch. Bei Stentimplantation sollte eine 4- bis 6-wöchige duale TAH erfolgen. Auch nach Drug-Eluting-Ballon-Behandlung (DEB) wird eine 4- bis 6-wöchige doppelte duale TAH empfohlen.

Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) nach peripheren Rekonstruktionen bei symptomatischer pAVK

Aktuell liegen für den Einsatz von DOAK bei pAVK keine randomisierten kontrollierten Studien vor. In Analogie zur Behandlung mit VKA ist der Einsatz von DOAKs bei alleinigem Vorliegen einer pAVK oder nach PTA nicht zu empfehlen. Nach arteriellen Rekonstruktionen wird aktuell in einer multizentrischen internationalen randomisierten doppelblinden Phase-3-Studie der Einfluss von Rivaroxaban untersucht (Voyager PAD Studie Clinical trials.gov/CT2/SHOW/NCT 02504216). In dieser Studie wird eine Behandlung von ASS 100 täglich mit einer kombinierten Therapie von ASS 100 mg plus Rivaroxaban 2,5 mg 2×täglich verglichen. Es sollen 6500 Patienten bis zu 7 Tage nach peripherer arterieller Revaskularisation im Mittel über 30 Monate behandelt werden. Bei der Voyager-Studie handelt es sich um die bisher größte Studie mit gerinnungsaktiven Substanzen bei Patienten mit pAVK unter Revaskularisierung. Mit den Studienergebnissen ist in wenigen Jahren zu rechnen. Derzeit liegen für die Empfehlung von DOAK bei arteriellen interventionellen oder offenen Rekonstruktionen keine ausreichenden Daten vor. Im Rahmen eines Off Label Use kann die Anwendung bei Patienten mit schwer einstellbarer VKA-Therapie diskutiert werden. Es muss eine individuelle Aufklärung erfolgen.

Management der Triple Antikoagulation/Aggregation perioperativ/interventionell

Es herrscht eine große Unsicherheit über das Thema der optimalen gerinnungsaktiven Medikation bei Patienten mit vorbestehendem Vorhofflimmern, die zusätzlich eine doppelte TAH bei peripheren Interventionen (z. B. PTA oder Carotisintervention) benötigen. Es liegen für diese Situation im gefäßmedizinischen Krankengut keine randomisierten Studien vor.
In großen Kollektiven wurden Patienten mit Vorhofflimmern, die mit akutem Myokardinfarkt perkutan interveniert werden mussten und danach eine doppelteTAH benötigten, unter der Fragestellung der Anzahl der Blutungsepisoden untersucht (Lambertz et al. 2012). Es zeigte sich, dass unmittelbar um die Initiierung einer gerinnungsaktiven Triple-Therapie ein extrem erhöhtes Blutungsrisiko besteht.
Aufgrund dieser Tatsache und des fehlenden Nachweises einer Reduktion von kardiovaskulären tödlichen Ereignissen, Myokardinfarkt und Schlaganfall durch die Triple-Therapie im Vergleich zu VKA und TAH mit einer einzelnen antithrombozytären Substanz, wird empfohlen, eine duale Therapie anstelle einer Triple-Therapie durchzuführen.
Anstelle einer Triple Therapie mit gerinnungsaktiven Substanzen sollte eine Kombination von TAH und VKA zum Einsatz kommen.
Die Blutungsinzidenz war bei der Kombination von ASS und VKA gegenüber VKA plus Clopidrogel nicht reduziert. Anderseits waren die Anzahl von Myokardinfarkten, Schlaganfällen und die Mortalität in der Kombination von Clopidrogel und VKA hochsignifikant niedriger. Langfristig sollte demnach bei Notwendigkeit der Fortsetzung der Antikoagulation mit VKA eine Clopidrogel-Gabe kombiniert werden (Lambertz et al. 2013).
Unmittelbar periinterventionell führen wir an unseren Zentrum eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin in halbtherapeutischer Dosierung wegen der besseren Steuerbarkeit in Kombination mit der notwendigen doppelten Thrombozytenhemmung für einen Monat durch und führen anschließend die antithrombozytäre Therapie bei klarer Indikation in der Kombination mit VKA präferenziell mit Clopidrogel fort.
Die Kombination von DOAK und (doppelter) TAH kann derzeit aufgrund mangelnder Daten nicht empfohlen werden. Es werden zu diesem Thema Studien in der Kombination von DOAK und TAH aktuell durchgeführt (Zalewski et al. 2016) (Tab. 4).
Tab. 4
Antiaggregation (TAH)/Antikoagulation (OAK) nach gefäßchirurgischen Operationen und Interventionen
 
OP
Intervention
Supraaortale Äste/ A. carotis
ASS 100 mg kontinuierlich
Stationär NMH-Prophylaxe
ASS 100 mg plus Clopidrogel 300 mg Loading
dann ASS 100 mg+Clopidrogel 75 mg (3–6 Monate)
dann ASS 100 mg
A. subclavia, Truncus brachiocephalicus, A. vertebralis
A. brachialis
ASS 100 mg
Ausnahme: Venenbypass/Interponat
OAK diskutieren
ASS 100 mg+Clopidrogel 75 mg (3–6 Monate)
Aorta
ASS 100 mg
Stationär NMH Prophylaxe
Standard EVAR: ASS 100 mg, NMH Prophylaxe
f EVAR, bEVAR: ASS 100 mg lebenslang, periop. NMH Prophylaxe (+ Clopidrogel 75 für 3–6 Monate)
f EVAR, b EVAR, Chimney: ASS 100+Clopidogrel 75
Risikoabwägung individuelle Entscheidung
IBD: ASS 100 (+Clopidrogel für 3-6 Monate)
Iliakale Strombahn
Iliakale TEA, Ringstripper TEA: ASS 100 mg
Stationär NMH Prophylaxe
PTA: ASS 100 mg
Stent PTA: Clopidogrel 75 mg±Loading 300 mg
Infrainguinale Strombahn
TEA, Ringstripper TEA: ASS 100 mg
Prothesenbypass P1 ASS 100 mg
Prothesenbypass P3 ASS 100 mg+Clopidrogel 75
Venenbypass langstreckig, VKA, alternativ ASS 100 mg (+ Clopidogrel 75)
Veneninterponat P1–P3
Bei pAVK VKA, alternativ ASS 100
Veneninterponat P1–P3
Bei Popliteaaneurysma ASS 100
Bypassrevision, schlechter Abstrom
ASS 100 mg+VKA
Clopidogrel 75 mg+VKA
PTA ohne Stent: ASS 100
PTA mit DEB: ASS 100+Clopidrogel 75 (6 Wochen)
PTA+Stent: ASS 100+Clopidrogel (6 Wochen)±Loading Clopidrogel 300
Literatur
ACTIVE Investigators (2009) Effect of clopidrogel added to aspirin in patients with aterial fibrillation. N Engl J Med 360:2066–2078CrossRef
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