Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Thomas Bürger

Sympathektomie in der Gefäßmedizin

Die erste offene operative thorakale Sympathektomie wurde 1899 von Jaboulay beschrieben (Jaboulay 1899). 1924 publizierte Diez die erste größere Serie von 150 Patienten mit einer Thrombangiitis obliterans die konventionell sympathektomiert wurden (Diez 1924). Die Erstbeschreibung einer chemischen Sympathikolyse folgte im selben Jahr (1924) durch Swetlow (1924). Die erste thorakoskopische Endoskopie wird Hughes 1942 zugeschrieben (Cooper 1966). Mit Verbesserung der technischen Möglichkeiten mit Beginn der 1990er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts nahm der Stellenwert der videoendoskopischen Behandlungsoptionen deutlich zu.
Die erste offene operative thorakale Sympathektomie wurde 1899 von Jaboulay beschrieben (Jaboulay 1899). 1924 publizierte Diez die erste größere Serie von 150 Patienten mit einer Thrombangiitis obliterans die konventionell sympathektomiert wurden (Diez 1924). Die Erstbeschreibung einer chemischen Sympathikolyse folgte im selben Jahr (1924) durch Swetlow (1924). Die erste thorakoskopische Endoskopie wird Hughes 1942 zugeschrieben (Cooper 1966). Mit Verbesserung der technischen Möglichkeiten mit Beginn der 1990er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts nahm der Stellenwert der videoendoskopischen Behandlungsoptionen deutlich zu.
Alternative interventionsradiologische Verfahren sind die Computertomographie-gesteuerten Sympathikolysen (Haaga et al. 1977), die bipolaren Radiofrequenzthermoablationen und die Katheter-basierte renale Sympathektomie (von Gaza 1924).

Indikationen

Eine Sympathektomie wird bei der Behandlung einer Hyperhidrosis, des Raynaud-Phänomens, von Gesichtsrötungen und jüngst der arteriellen therapierefraktären Hypertonie angewandt. Seltener erfolgt die Indikationsstellung zur Behandlung einer Endangiitis obliterans, isolierter akraler Gefäßverschlüsse, von Tumorschmerzen, eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS, Morbus Sudeck), einer Moyamoya-Erkrankung, des Long-QT-Syndroms oder anderer Erkrankungen. In der Gefäßmedizin hat die Sympathektomie als indirekt hyperämisierende und als additive Maßnahme bei Gefäßrekonstruktionen deutlich an Stellenwert verloren. Ihre gegenwärtige Bedeutung als alleiniges oder ergänzendes Therapieverfahren wird nicht einheitlich beurteilt.
Bei arteriellen Verschlussprozessen ist die Druckreserve peripher eines arteriellen Verschlusses oft erniedrigt. Eine Sympathikolyse kann mit einem dadurch bedingten weiteren Absinken des peripheren arteriovenösen Widerstandes in der Endstrombahn zu einer weiteren Verschlechterung der Durchblutungssituation führen (paradoxer Effekt). Zusätzlich sind bereits unter Ruhebedingungen in einem peripher ischämischen oder entzündlichen Bereich die Mikrogefäße kompensatorisch aufgrund der schlechten Versorgungslage (Nutritionsreflex) oder bei einer diabetischen Neuropathie durch eine spontane Sympathikolyse dilatiert.

Physiologie

Die adrenergen Rezeptoren der glatten Muskelfasern der Arterien, als auch die cholinergen Rezeptoren der Schweißdrüsen werden ausschließlich sympathisch innerviert. Vasokonstriktion und Vasodilatation werden jeweils nur durch den bestehenden Sympathikotonus reguliert. Das Verhältnis von glatten Muskelzellen ist im Vergleich zum jeweiligen Gefäßdurchmesser bei den kleinkalibrigen Gefäßen am größten. Dadurch ist der Einfluss des vegetativen Nervensystems hier am stärksten ausgeprägt. Die Insertion des sympathischen Nervensystems an den Nieren erfolgt über thorakolumbale Nervenfasern, welche sich netzartig um die Renalarterien legen und bis in die Adventitia reichen. Afferente wie auch efferente sympathische Nervenfasern können sowohl die Regulation des Blutdruckes als auch die Entstehung einer Hypertension bestimmen (Schlaich et al. 2009; Wolosker und Kauffman 2010).
Im Vorfeld besteht die Möglichkeit, durch eine probatorische isolierte Gabe eines Lokalanästhetikums die zu erwartende Effektivität einer thorakalen oder lumbalen Sympathektomie/Sympathikolyse zu überprüfen. Das klinische Ergebnis kann zusätzlich durch apparative Methoden (transkutane Sauerstoffmessung, Thermographie, Dopplersonographie) objektiviert werden.

Thorakale Sympathektomie

Die offene thorakale Sympathektomie hat mit Einführen des minimal-invasiven videoassistierten Verfahren (VATS) ihre Berechtigung weitgehend verloren. Sie wird nur im Einzelfall als Zusatzmaßnahme bei bereits hier bestehendem offenen Operationssitus (zentrale Gefäßrekonstruktion mit peripheren Verschlussprozessen, Thoracic-outlet-Syndrom) erfolgen.
Die endoskopische transthorakale Sympathektomie (ETS) ist der gegenwärtige chirurgische Goldstandard. Kontraindikationen können lokale Lungen- und Pleurainfektionen, schwere pleurale Verwachsungen aber auch kardiale und tracheobronchiale Begleiterkrankungen sein. Das Vorhandensein eines Lobus venae azygos kann den Zugang erschweren.

Durchführung

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose mit Doppellumentubus. Der Patient wird entweder in Seitenlagerung oder alternativ in Rückenlage mit abduzierten Armen in eine halbsitzende Position gebracht. Der Rücken und die Schultern werden hierbei zusätzlich unterpolstert und der Patient fixiert. Dadurch ist eine weitere zusätzliche Längskippung des Operationstisches zur Gegenseite möglich (Abb. 1).
Die Lage des Kameratrokars ist abhängig von der Positionierung des Patienten sowie von der Wahl des operativen Vorgehens (1,2- bzw. 3-Trokar-Technik). Die Kamera (15° Winkeloptik) wird bei Seitenlagerung und Verwenden von 2 weiteren (5 mm) Trokaren in der mittleren Axillarlinie im 8. ICR eingebracht. Bei Rücken/-Schräglagerung sowie bei einer Single-Port-Technik wird die Kamera/Port durch den 4./5. ICR in der vorderen Axillarlinie positioniert. Der entsprechende Lungenflügel wird aus der Belüftung genommen und die Thoraxhöhle inspiziert. Bei Verwenden nur eines weiteren Arbeitstrokars kann diese Inzision im 2. oder 3. Interkostalraum in der medialen Axillarlinie erfolgen. Falls zwei weitere Inzisionen folgen, sollten diese mit ausreichendem Abstand dreieckförmig eingebracht werden. Eine CO2-Insufflation wird wegen der zusätzlichen Risiken nur in wenigen Zentren benutzt.
Nach Darstellen des durchscheinenden Ganglion stellatum und des Grenzstranges wird die Pleura von distal Th3/Th4 bis Th1/Th2 längs eröffnet. Als Orientierungshilfe ist die aus der A. subclavia entspringende obere Interkostalarterie mit ihrem meist parallelen Verlauf zum Trunkus (Abstand ca. 10 mm) geeignet. Nach der Längsinzision der Pleura wird der sympathische Grenzstrang zwischen Th2 bis Th4 unter Schonung des Ganglion stellatum reseziert. Eine isolierte Thermoablation ist ebenso möglich. Im Fall einer stattgehabten Resektion wird das Präparat histologisch aufgearbeitet (Abb. 2).
Als offene chirurgische Zugangswege bieten sich ein transaxilläres Vorgehen nach Atkins oder der überwiegend von Neurochirurgen bevorzugte paravertebrale Zugang an. Beide Verfahren sind wegen ihrer größeren Invasivität den videoassistierten Verfahren deutlich unterlegen. Allerdings ist ihre Kenntnis zum Beherrschen einer möglichen Komplikation/Notsituation wichtig.
Bei dem transaxillären Vorgehen erfolgt nach einem bogenförmigen Hautschnitt im Bereich des zweiten oder dritten Interkostalraums und dem Auseinanderdrängen der Serratusmuskulatur in Faserrichtung das Eröffnen der Pleura. Der Oberlappen wird nach lateral und kaudal abgedrängt. Dadurch stellen sich die dorsale Pleura parietalis und die hier lokalisierten anatomischen Strukturen übersichtlich dar (Abb. 3).

Komplikationen

Ein Pneumothorax ist die häufigste perioperative Komplikation. Dieser ist meist klein und oft auf die Lungenspitze beschränkt. Er ist in >90 % nur kontrollbedürftig (Spontanresorption). Weitere intraoperative Gefahren und Komplikationen wie Blutungen, Verletzungen des Ductus thoracicus (Chylothorax) oder von Nerven bzw. einer Schädigung des Ganglion stellatum (Horner-Syndrom) sind sehr selten. Dysästhesien und postoperative Schmerzen (Atmung) können temporär länger auftreten. Auch werden Interkostalneuralgien, orthostatische Dysregulationen (Bradykardien) beobachtet.

Prognose

Unabhängig von der Wahl des therapeutischen Vorgehens kann nach 1–2 Jahren ein Nachlassen des hyperämisierenden Effektes beobachtet werden. Bei der Behandlung der Hyperhidrosis ist der Erfolg für die Extremität meist definitiv. Nach kurzer Zeit kann jedoch häufig kompensatorisch ein vermehrtes Schwitzen im Bereich des Gesichtes und des Körperstammes auftreten. Die Ergebnisse sind bei frühzeitiger Behandlung günstigster.

Nicht-operative Verfahren

Alternativ zu einer chirurgischen Sympathikusresektion besitzt eine CT-gestützte Infiltration der Nerven (Alkoholgemisch) die größte klinische Bedeutung. Eine Instillation sklerosierender Agenzien in den subpleuralen Raum neben den Nerven oder elektrische Blockaden (Physiotherapie) sind ebenfalls möglich.

Lumbale Sympathektomie

Indikationen

Die richtige Indikationsstellung zu einer lumbalen Sympathektomie ist schwierig. Sie kann beschwerde- und stadienabhängig bei vasospastischen und entzündlichen Gefäßerkrankungen (Thrombangiitis obliterans), bei einer chronisch arteriellen Verschlusskrankheit verbunden mit einer Extremitätenischämie oder bei einem CRPS indiziert sein. Grundvoraussetzungen sind in allen Fällen das stattgehabte Versagen konservativ-medikamentöser Therapien und fehlende Möglichkeiten zu einer direkten Gefäßrevaskularisation. Gelegentlich wird eine isolierte Sympathektomie als Ultima ratio vor einem drohenden Extremitätenverlust durchgeführt. Insgesamt wird der Wert einer alleinigen Sympathektomie mit dem Ziel einer Verbesserung der peripheren Durchblutungssituation sehr unterschiedlich beurteilt. Allgemein sollte diese niemals als gleichwertige Alternative zu einer möglichen Gefäßrekonstruktion angesehen werden. Die vermehrte Durchblutung kommt überwiegend der Haut und den Akren zugute. Die Muskeldurchblutung bleibt hiervon weitgehend unbeeinflusst. Gute Ergebnisse wurden bei Kombinationen einer Gefäßrekonstruktion mit einer Sympathektomie, beispielsweise bei einer Triadenoperation mit Revaskularisation im iliako-profundalen Stromgebiet, publiziert. Auch wurden bessere Offenheitsraten kruraler oder pedaler Gefäßrekonstruktionen beschrieben. Einige Autoren berichteten über eine Verbesserung der Stumpfheilung Major-Amputierter (Schild und Grönninger 1984). Über das Ansprechen bei Diabetikern gibt es widersprüchliche Darstellungen. Letztendlich ist eine Sympathektomie bei einem Diabetiker nur mit einem noch nicht völlig aufgehobenen Vasomotorentonus sinnvoll. Ergänzend sollte zum Vermeiden einer paradoxen Reaktion vor einer definitiven Sympathikolyse unbedingt ein ausreichender postokklusiver Druck (30–50 mmHg, brachiokruraler Index >0,3) vorhanden sein.
Allgemein gibt es bisher keine wissenschaftlich fundierte Datenlage, die den Verlauf in dem oft sehr inhomogenen Patientengut berücksichtigt.

Therapieverfahren

Die Therapie der ersten Wahl zur alleinigen Sympathektomie ist die CT-gesteuerte chemische Sympathikolyse . Sie ist in den Ergebnissen der konventionell-offenen als auch der videoendoskopischen Resektion bei geringerer Invasivität und niedrigeren Kosten gleichwertig (Courtheoux et al. 1982; Ramos et al. 1983; Walsh et al. 1985). Das alternativ ebenfalls perkutan mögliche Verfahren der bipolaren Radiofrequenzthermokoagulation ist bisher nur wenig verbreitet. Bei allen genannten Verfahren ist zu berücksichtigen, dass ein Ausschalten der Ganglien bei L2 und L3 die konstriktorischen Fasern der ipsilateralen Extremität ausreichend unterbricht.
Um das Risiko einer möglichen kollateralen Reinnervation zu minimieren, sollte auch das Ganglion bei L4 mit entfernt werden. Exzessivere Sympathikolysen erhöhen nur deutlich das potenzielle Risiko einer erektilen Dysfunktion.

Chemische Sympathektomie

Eine chemische CT-gestützte Sympathektomie ist translumbal oder transabdominal möglich.
Die CT-Steuerung ermöglicht eine exakte Nadelpositionierung. Sie führt zu einer Reduktion der Flüssigkeitsmenge des Neurolytikums und trägt zum Vermeiden von Schäden an den Nachbarstrukturen (Ureter, Gefäßen, Nerven) bei. Allgemein werden bei diesen Verfahren mit Beginn 30–50 ml jodhaltiges Kontrastmittel intravenös appliziert. Dadurch werden speziell die Ureteren und Gefäße kontrastiert. Der Patient liegt auf der nicht betroffenen Seite oder in Bauchlage. Die Lokalisation der entsprechenden sympathischen Ganglien erfolgt nach Topogramm und Spiral-CT mit Darstellung von LWK 2–4. Eine Simulation in einer entsprechenden Schicht (LWK 3) ermöglicht die Bestimmung des exakten Punktionsweges (Abb. 4a). Der Prävertebralraum des betreffenden Ganglions wird nach sukzessiver Lokalanästhetikaabgabe entlang des Punktionskanals (0,8-mm-Nadel, 15–20 cm lang) punktiert und mit einer Mischung aus Kontrastmittel und Infiltrationsanästhetikum markiert. Eine versehentliche intravasale Injektion ist durch einen Aspirationsversuch zu vermeiden.
Nach korrekter Applikation wird der Wärmeeffekt im Hautbereich der Extremität abgewartet. Bei Überwärmung kann die gezielte Gabe des Neurolytikums (1,5–5 ml reiner Alkohol) und damit die eigentliche Sympathikolyse durchgeführt werden. Das Kontrastmittel-/Alkoholgemisch sollte zum Vermeiden von Nekrosen keinen direkten Kontakt zu den Ureteren haben.
Um ein Verschleppen des Alkohols beim Herausziehen der Kanüle zu vermeiden, sollte die Kanüle vor dem Rückzug mit etwas Kochsalzlösung gespült werden (Abb. 4).

Offene Operationstechnik

Die konventionelle offene Sympathektomie erfolgt über einen extraperitonealen Zugang. Grundsätzlich sind hierzu ein lateraler Querschnitt in Nabelhöhe, ein pararektaler Längsschnitt oder ein schräger pararektaler Flankenschnitt (Abb. 5) möglich. Die ipsilaterale Flanke ist dabei leicht unterpolstert und der Operationstisch wird im Verlauf in der Längsachse etwas zur Gegenseite gekippt.
Die Mm. obliquus extenus, internus et transversus abdominis werden überwiegend stumpf in Faserrichtung auseinandergedrängt. Der Peritonealsack wird vorsichtig nach medial abgedrängt und abgelöst. Das Peritoneum mit dem hier anliegenden Ureter und den gonadalen Gefäßen wird bei der oft manuell unterstützten Präparation nicht eröffnet. Der Sympathikus wird linksseitig zwischen medialem Rand des M. iliopsoas und der Wirbelsäule etwas retroaortal bzw. rechts leicht retrokaval präpariert. Er verläuft ventral der Processi transversi und darf nicht mit den lateral auf dem M. psoas verlaufenden N. genitofemoralis verwechselt werden. Die Resektion der Ganglien erfolgt von L2 bis L4 mit Durchtrennen der Rr. communicantes. Dabei ist sorgsam auf die überkreuzenden, bei Verletzung oft stark blutenden Lumbaläste der V. cava zu achten (Abb. 6). Wie bei den resezierenden thorakalen Verfahren wird das Präparat histologisch aufgearbeitet.

Endoskopische Operationsverfahren

Eine endoskopische Sympathikusblockade ist ebenfalls extraperitoneal möglich. Sie bietet den Vorteil des minimal-invasiveren Zugangsweges. Der Patient wird dabei in aufgeklappter Seitenlagerung oder mit leicht in der Lende angehobener Rückenlage operiert (Abb. 7). Zur Verbesserung der Sicherheit dieser Technik, speziell während des Einbringens des 1. extraperitonealen Ports, befürworten manche Autoren das zusätzliche Positionieren einer intraperitonealen Kamera durch den Nabel. Die Positionierung des ersten Trokars in den Präperitonealraum erfolgt in Höhe der vorderen Axillarlinie, auf der Hälfte der Distanz zwischen Rippenbogen und Darmbeinschaufel. Nach stattgehabter weiterer stumpfer Präparation in das zusätzlich mit Ballons und/oder CO2 aufgedehnte Retroperitoneum werden weitere 2–3 Trokare halbmondförmig dorsolateral platziert. Wichtige Orientierungspunkte bei der Präparation nach medial sind auch hier der M. psoas mit dem N. genitofemoralis und der am Peritoneum haftende Ureter. Nach sicherem Identifizieren des medial des Muskels gelegenen Grenzstranges werden dann die Ganglien zwischen L2 bis L4 entfernt. Das so gewonnene feingeweblich zu untersuchende Präparat hat eine Länge von ca. 4 cm.

Komplikationen

Unabhängig von der Wahl des operativen Vorgehens ist eine lumbale Sympathektomie ein sicheres Verfahren. Alle Komplikationen sind mit Ausnahme der in ca. 3–5 % auftretenden brennenden Schmerzen im Bereich des Oberschenkels sehr selten. Diese überwiegend temporären Dysästhesien bilden sich nach 4–6 Wochen meist spontan zurück (Postsympathektomie-Neuralgie). Sehr selten können speziell bei der CT-gestützten chemischen Sympathikusblockade benachbarte Nerven und der Ureter durch Ausbreiten der Alkohollösung bzw. des Phenols in Mitleidenschaft gezogen werden. In Einzelfällen wurden chirurgische Ureterverletzungen, Nachblutungen, Hautemphyseme, Wundheilungsstörungen, retrograde Ejakulationen aber auch Hernien oder Ödeme durch eine Denervierung beschrieben. Eine Verschlechterung einer vorbestehenden Ischämiesituation (paradoxer Effekt) ist durch eine Steal-Symptomatik möglich.

Prognose

Die Erfolgsaussichten hängen wesentlich von der gewählten Indikationsstellung ab.
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