Traumatische Aortenruptur

Die traumatische Aortenruptur im Isthmusabschnitt als Folge eines Dezelerationstraumas oder durch direkte stumpfe Gewalteinwirkung mit sagittaler Kompression ist am Unfallort mit einer Sterblichkeit von 80–90 % gekennzeichnet (Abb. 1) (Orend et al. 1996). Eine Metaanalyse von 1742 Patienten (von Oppell et al. 1994) zeigte, dass die Gesamtletalität der Patienten, die lebend zur Klinikaufnahme kamen, 32 % betrug. Ein Drittel dieser Patienten verstarb vor einer definitiven chirurgischen Versorgung; bei 2,6 % war bereits präoperativ eine Paraplegie vorhanden. Nach chirurgischer Versorgung entwickelten 9,9 % von 1492 Patienten postoperativ eine Paraplegie.

Während die Indikation zur operativen Versorgung einer zirkulären oder semizirkulären traumatischen Aortenruptur allgemein akzeptiert wird, besteht nach wie vor eine kontroverse Diskussion über den Operationszeitpunkt bzw. über das Operationsverfahren. Zahlreiche Autoren befürworten die chirurgische Versorgung der Aortenruptur mit aufgeschobener Dringlichkeit (Kalmar et al. 1996; Pierangeli et al. 2000; Rousseau et al. 1999), d. h. erst nach Stabilisierung der Herz- und Kreislaufverhältnisse und der Versorgung anderweitiger Blutungsherde wie Leber- oder Milzruptur oder eines Schädel-Hirn-Traumas. Mit dieser Vorgehensweise konnte die Hospitalisationsletalität auf ca. 15 % gesenkt werden.

Als Operationstechnik konkurriert das Clamp-repair-Prinzip mit dem Shunt-Verfahren bzw. mit der Versorgung der Ruptur unter Zuhilfenahme der extrakorporalen Zirkulation. Auch hier zeigten die Ergebnisse der Metaanalyse (von Oppell et al. 1994), dass alle drei Techniken mit einer hohen Komplikationsrate begleitet waren. Nach Clamp-repair (n=443) resultierten eine Letalität von 16 % und eine Paraplegie-Rate von 19,2 %, beim Shunt-Verfahren (n=424) betrugen die Sterblichkeit 1,3 % und Paraplegie-Rate 11,1 %. Die niedrigste Paraplegie-Rate mit 2,3 % wurde erreicht, wenn der Eingriff mithilfe einer extrakorporalen Zirkulation durchgeführt wurde, als Folge der Vollheparinisierung musste allerdings eine Sterblichkeit von 18,2 % registriert werden (n=561).

Der unschätzbare Vorteil der endovaskulären Versorgung einer traumatischen Aortenruptur liegt nun darin, dass dieses Verfahren aufgrund der minimalinvasiven Technik stets unter hämodynamischen Bedingungen und ohne aortale Klemmphase durchführbar ist. Somit entfallen bei diesem Vorgehen mindestens zwei für das neurologische Defizit verantwortlich potenzielle Risikofaktoren vollständig. Die endovaskuläre Rekonstruktion lässt sich bei Rupturen im Isthmusbereich immer durchführen, da bis zur linksseitigen A. carotis communis ein ausreichender proximaler Aortenhals zur Positionierung der Stent-Prothese vorhanden ist. Ein „Überstenten“ der linksseitigen A. subclavia muss nur in Einzelfällen durch anschließende Transposition korrigiert werden. Verschiedene Arbeitsgruppen (Lachat et al. 1999; Weigand et al. 1999) empfehlen als Hilfsmittel für den Zeitraum der Prothesenfreisetzung im distalen Aortenbogen einen pharmakologisch induzierten temporären Herzstillstand zur sicheren und exakten Platzierung der Endoprothese. Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt in der Verringerung der antegraden Pulswelle durch den Windkesseleffekt an dieser Stelle.

Das Stentverfahren erscheint bei der traumatischen Aortenruptur auch deshalb als äußerst vielversprechend, da für die in der Regel polytraumatisierten Patienten dieser Eingriff nur ein sehr geringes operatives Trauma darstellt; die endovaskuläre Versorgung kann deshalb bei gesicherter Diagnosestellung ohne zeitliche Verzögerung im Sinne einer Sofortkorrektur allein oder im Rahmen eines Simultaneingriffs durchgeführt werden. Somit reduziert sich bei dieser Vorgehensweise auch das Risiko einer zweitzeitigen tödlichen Ruptur, das vor definitiver chirurgischer Versorgung in der Literatur mit mindestens 5 % beziffert wird (von Oppell et al. 1994). „Stellenwert und Akzeptanz des Stent“ bei traumatischer Ruptur werden im Wesentlichen dadurch bestimmt, ob mit dieser Technik auf Dauer eine sichere Versorgung der Rupturstelle erreicht werden kann. Diese Zielsetzung wird durch die Parameter Letalität, Ruptur und Konversionsrate bestimmt.

Die endovaskuläre Versorgung der traumatischen Aortenruptur stellt in unserer Klinik seit 1999 die erste Therapieoption dar. Wir haben mittlerweile 24 Patienten mit traumatischer Aortenruptur endovaskulär im Sinne eines Notfalleingriffs versorgt (Abb. 2 und 3). Zum Zeitpunkt des Eingriffs waren alle Patienten aufgrund der Schwere der Begleitverletzungen und Lungenkontusion bedingter respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig, allerdings in hämodynamisch stabilen Verhältnissen. Die Indikation zur Sofortkorrektur der Aortenruptur musste in allen Fällen wegen eines im CT sichtbaren frischen Mediastinalhämatoms mit ein- oder beidseitigem Hämatothorax gestellt werden. In allen Fällen zeigt die Spiral-CT-Untersuchung zirkuläre oder semizirkuläre thorakale Aortenverletzungen an typischer Stelle mit periaortaler Blutung. Alle Eingriffe wurden in Allgemeinnarkose im Operationssaal durchgeführt; der endovaskuläre Zugang erfolgte bei allen Patienten transfemoral über die freigelegte rechtsseitige A. femoralis communis. Die Durchmesser der eingebrachten Stentgrafts variierten zwischen 28 und 35 mm, wobei ein „oversizing“ von mindestens 10 % angestrebt wurde. In allen Fällen erfolgte die proximale Stent-Platzierung zentral der linksseitigen A. subclavia und distal der linken A. carotis communis. Die Stentprothesen wurden jeweils bei Atemstillstand ohne pharmakologisch induzierte Hypotonie bzw. Herzstillstand freigesetzt. Die Nachuntersuchung erfolgte in 3- bzw. 6-monatigen Abständen.

Von unseren 24 Patienten verstarben insgesamt 3 Patienten an den Folgen der schweren Begleitverletzungen und nicht an den Folgen der Aortenruptur. In allen Fällen konnte die stentgestützte Versorgung komplikationslos und ohne Zwischenfälle durchgeführt werden, bei keinem Patienten musste zur offenen transthorakalen Operation konvertiert werden. Ebenso wurde in allen Fällen eine sichere Versorgung der Aortenruptur erzielt, eine zweitzeitige Ruptur wurde nicht beobachtet. Ein potenziell mögliches postoperatives passageres oder permanentes neurologisches Defizit entwickelte kein Patient nach der endovaskulären Versorgung. Bei keinem Patienten musste eine offene transthorakale Ausräumung des Hämatothorax durchgeführt werden; bei 10 Patienten erfolgte die Entlastung des Hämatothorax allein durch Bülau-Drainagen, in 2 Fällen lag lediglich ein großes Mediastinalhämatom vor, das in keinem der Fälle entlastet werden musste. Bei den Kontrolluntersuchungen zeigte sich bei all diesen Patienten eine spontane Rückbildung innerhalb von 3 Monaten. Die wiederholten CT-Kontrollen zeigten bei allen Patienten einen regelrechten Sitz der Stentprothese ohne Nachweis eines sekundären Endoleaks, so dass auch in keinem Fall die Indikation zur sekundären Konversion oder Intervention gestellt werden musste.

Zusammenfassend zeigen unsere Erfahrungen mit der endovaskulären Versorgung der akuten traumatischen Aortenruptur ähnlich wie andere Mitteilungen aus der Literatur (Lachat et al. 1999; Orend et al. 1996; Rousseau et al. 1999), dass die endoluminale stentgestützte Versorgung von traumatischen Rupturen im Isthmusbereich nicht nur technisch durchführbar ist, sondern dass dieses Behandlungsverfahren auch mit einer ausreichenden Sicherheit begleitet ist. Im Vergleich zum offenen Verfahren darf damit gerechnet werden, dass nach endovaskulärer Versorgung von traumatischen thorakalen Aortenrupturen die Sterblichkeit und Paraplegie-Rate entscheidend gesenkt werden kann.