Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus, Walter Gross-Fengels und Justus G. Müller

Tumorerkrankungen des Gefäßsystems: Diagnostik, Therapie und Nachsorge

Anatomisch bestehen Gefäße aus den drei Schichten des Endothels, der Media und der Adventitia. In den Klassifikationen der vaskulären Tumorerkrankungen (z. B. Enzinger und Weiss (Enzinger und Weiss 2001), bzw. Fletcher et al. 2013) werden unter den „Gefäßtumoren“ aber nur die Erkrankungen des Endothels abgehandelt. Unter therapeutischen Gesichtspunkten sind oft auch Tumoren der Media und der Adventitia, speziell wenn sie von größeren Gefäßen ausgehen, als „Gefäßtumor im weiteren Sinne“ zu behandeln und werden deshalb in diesem Kapitel mit angesprochen.
Anatomisch bestehen Gefäße aus den drei Schichten des Endothels, der Media und der Adventitia. In den Klassifikationen der vaskulären Tumorerkrankungen (z. B. Enzinger und Weiss (Enzinger und Weiss 2001), bzw. Fletcher et al. 2013) werden unter den „Gefäßtumoren“ aber nur die Erkrankungen des Endothels abgehandelt. Unter therapeutischen Gesichtspunkten sind oft auch Tumoren der Media und der Adventitia, speziell wenn sie von größeren Gefäßen ausgehen, als „Gefäßtumor im weiteren Sinne“ zu behandeln und werden deshalb in diesem Kapitel mit angesprochen.
Grundsätzlich ist die überwiegende Mehrzahl der vom Endothel ausgehenden Gefäßtumoren benigne (Hämangiome). Eine deutlich seltenere Gruppe intermediärer Malignität sind die „Hämangioendotheliome“, während hochmaligne Gefäßtumoren, die „Angiosarkome“, sehr selten sind. Der Begriff des „Hämangioendothelioms“ wurde früher häufig für Tumoren aller drei Gruppen gebraucht, soll heute aber für die Tumoren intermediärer Malignität reserviert werden. Eine Ausnahme zu dieser Regel ist das epitheloide Hämangioendotheliom, das wegen seiner hohen Rate von Metastasen den malignen Gefäßtumoren zuzurechnen ist.
Weitere Tumoren und tumorähnliche Läsionen können von den Zellen der Gefäßwand ihren Ausgang nehmen. Es ist wahrscheinlich, dass ein großer Teil der Leiomyome und Leiomyosarkome von den glatten Muskelzellen kleiner Gefäße ausgehen. Klinisch erscheinen diese häufig nicht als Gefäßtumoren. Ein Teil weist aber einen Bezug zu größeren Gefäßen auf und erfordert gefäßchirurgische Behandlung.
Ferner gibt es eine Gruppe von Tumoren des unmittelbar perivaskulären Bereiches wie Paragangliome oder Hämangioperiozytome, die große Gefäße involvieren können und bei deren Therapie deswegen ebenfalls ein gefäßchirurgisches Vorgehen erforderlich sein kann.
Diesen originären Gefäßtumoren stehen nicht-vaskuläre Tumoren unterschiedlicher Herkunft mit Beteiligung der großen Gefäße gegenüber.
Da die Tumoren des Gefäßsystems und die tumorösen Gefäßneubildungen nicht im TNM-System der UICC (Union Internationale contre la Cancer) erfasst sind und somit kein Staging-System besteht, existiert zu den genannten Tumorentitäten auch kein allgemein gültiges, standardisiertes Vorgehen. Dementsprechend fehlen eigene Leitlinien zu vaskulären Tumorerkrankungen, was im Wesentlichen dem raren Vorkommen und dem damit verbundenen Fehlen von prospektiven Therapiestudien zu schulden ist.
Klassifikation der Tumorerkrankungen des Gefäßsystems
  • Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Endothel (Fletcher et al. 2013)
    • Benigne Tumoren (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßendothels, Abschn. Benigne Gefäßneubildungen)
    • Lymphangiom
    • Intermediäre Malignität (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßendothels, Abschn. Gefäßneubildungen intermediärer Malignität)
    • Hämangioendotheliome
    • Hochmaligne (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßendothels, Abschn. Maligne Gefäßneubildungen)
  • Tumoren und tumorähnliche Proliferationen der Zellen der Gefäßwand und des unmittelbar perivaskulären Bereichs (Kap. Tumoren und tumorähnliche Proliferationen der Gefäßwand und des perivaskulären Gewebes)
  • Nicht-vaskuläre Tumoren mit Gefäßbeteiligung (Kap. Gefäßbeteiligung bei nicht-vaskulären Tumoren)
    • Kopf und Hals
    • Plattenepithelkarzinom mit Infiltration/Obliteration der V. jugularis/A. carotis
    • Thorax
    • Vena-cava-superior-Syndrom bei Mediastinaltumoren
    • Bronchialkarzinom mit Infiltration der Lungengefäße
    • Oberbauch
    • Hepatozelluläres Leberkarzinom mit Ausbreitung in die Pfortader
    • Pankreaskarzinom mit Infiltration der V. portae/A. + V. mesenterica superior
    • Retroperitoneum
    • Nierenzellkarzinom mit Tumorzapfen in der V. cava inferior
    • Kleines Becken
    • Stromatumoren des Uterus mit intravaskulärer Ausbreitung
    • Generalisiert/Sonstige
    • Intravaskuläres Lymphom, Sarkom, Karzinom, Melanom, Keimzelltumor (besonders das Chorionkarzinom)

Epidemiologie

Die malignen originären Tumoren des Gefäßsystems machen insgesamt unter 1 % aller malignen Weichteiltumoren aus. Die Inzidenz von malignen Weichteiltumoren insgesamt beträgt in Deutschland 2–3 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner und Jahr. Dies entspricht einer Inzidenz der malignen Tumoren des Gefäßsystems von etwa 1–2 Neuerkrankungen/10 Mio. Einwohner und Jahr. Eine Prädominanz bestimmter Bevölkerungsgruppen oder Populationen kann bei derart selten vorkommenden Erkrankungen lediglich für wenige spezielle Tumoren, wie das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom und das strahleninduzierte Angiosarkom nach Mammakarzinom (Stewart-Treves-Syndrom) gegeben werden.
Wesentlich häufiger sind benigne Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßsystems anzutreffen. Hämangiome, die zumeist im Bereich der Haut und im oberflächlichen Bindegewebe liegen, erreichen eine Prävalenz von 50 % der Bevölkerung.

Diagnostik

Symptomatik

Folgende klinische Zeichen können Erstsymptom eines tumorösen Gefäßprozesses sein:
  • Umfangsvermehrung und Überwärmung einer Extremität können Folge einer venösen Kompression oder Obstruktion sein. Im Bereich der Thoraxapertur kann eine obere Einfluss-Stauung mit prominenten Halsvenen und einer Schwellneigung des Halses mit Kopfschmerzen richtungweisend sein.
  • Claudicatio und Abkühlung einer Extremität zeigt sich bei stenosierender Infiltration oder hochgradiger Kompression von Arterien. Je nach Lokalisation kann sich die Symptomatik in einer Claudicatio brachii, intestinalis oder einer Gehstreckeneinschränkung manifestieren.
  • Ein akuter Gefäßverschluss mit kritischer Extremitätenischämie kann die Folge einer peripheren Embolisierung durch Tumormaterial sein.
  • Durch lokale Verdrängung infolge extensiven Tumorwachstums kann es lokalisationsabhängig zu umschriebenen Schwellungen, in gelenknahen Bereichen zu Bewegungseinschränkungen oder im Gastrointestinaltrakt zu Störungen der Verdauungsfunktion kommen.
  • Das klinische Bild einer Aneurysmaruptur kann Ausdruck einer tumorösen Gefäßarrosion sein.
Die Diagnose eines vaskulären Tumors wird jedoch nur im Ausnahmefall durch die initiale Symptomatik einer Gefäßbeteiligung gestellt. Sehr häufig treten vaskuläre Tumoren erst durch das Auftreten von Komplikationen in Erscheinung. Eine periphere Embolie, eine Venenthrombose oder sehr selten eine Arrosionsblutung sind hier in erster Linie zu nennen.
Schließlich gibt es eine große Gruppe endothelialer Tumoren, die zunächst überhaupt keinen Bezug zum Gefäßsystem erkennen lassen, sondern sich klinisch unter der Differenzialdiagnose maligner Tumoren des jeweiligen Organs präsentieren. Ein Beispiel ist das epitheloide Hämangioendotheliom. Auch bei diesen Tumoren sollte wegen der oft vaskulären Ausbreitung und späteren Therapieplanung die Zuordnung zu Tumoren des Gefäßsystems erfolgen.
Auch wenn eine Tumorembolisierung mit unter 1 % der Gesamthäufigkeit peripherer Embolien eine Rarität darstellt, sollte immer eine feingewebliche Aufarbeitung des gewonnenen Embolusmaterials erfolgen.

Apparative Untersuchungen

Um einen tumorösen Prozess zu verifizieren oder auszuschließen, muss die klinische Diagnostik durch apparative Untersuchungen ergänzt werden. Tab. 1 zeigt eine Übersicht zum differenzierten Einsatz der bildgebenden Verfahren.
Tab. 1
Differenzierte Indikationsstellung für apparative Diagnostik
Fragestellung
FKDS
i.a. DSA
IVUS
MRT
Screeninga
+++
Differenzialdiagnose Obstruktion
+++
(+)
+++
++
Gefäßwanddiagnose
+++
+++
+++
Anatomie Gefäße
+
+++
+
Präoperative Planung
+++
+++
+++
– nicht sinnvoll, (+) mit Einschränkung zu verwenden, + kann Verwendung finden, jedoch nicht Methode der Wahl, ++ sinnvolle Methodik, +++ Methode der Wahl
aDas Screening erfolgt im Rahmen der postoperativen Tumornachsorge bösartiger vaskulärer Tumoren
FKDS farbkodierte Duplexsonographie, i.a. DSA intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie, IVUS intravaskulärer Ultraschall, MRT Magnetresonanztomographie

Farbkodierte Duplexsonographie

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist in geübten Händen eine sehr sensitive Methode, da insbesondere die Morphologie der Gefäßwand und deren Veränderungen differenziert zur Darstellung kommen. Hier können sich erste Hinweise auf das Vorliegen eines originären Gefäßwandtumors ergeben. Da die FKDS ubiquitär anwendbar und nicht-invasiv ist, wird sie in der Gefäßmedizin regelhaft im Screeningbereich angewandt.
Tumoröse Gefäßneubildungen sind exakt darstellbar, wobei auch Aussagen über die Hämodynamik innerhalb der Prozesse und deren funktionelle Relevanz getroffen werden können. Die FKDS eignet sich ebenfalls hervorragend für die postoperative Nachsorge, da sie im Vergleich zur Angiographie nichtinvasiv, zügig durchführbar und kostengünstig ist. Die Spezifität der FKDS ist hoch und mit der MRT vergleichbar, die Sensitivität lokalisationsabhängig unterschiedlich (Abdomen und Retroperitonealraum können schlecht einsehbar sein). Eine differenzierte Beurteilung von pathologischen Strukturen setzt jedoch ein hohes Erfahrungsniveau des Untersuchers voraus.

Endovaskulärer Ultraschall (IVUS)

Mit 12,5- bis 17,5-MHz-Sonden kann die Gefäßwand von intraluminal her durch intravasale Applikation einer Ultraschallsonde noch exakter dargestellt werden. Ebenfalls gibt diese Methode Aufschluss über das Vorliegen eines die Gefäßwand überschreitenden Tumorwachstums und über die Lagebeziehungen des Tumors zu den Nachbarorganen.

Angiographie

In jedem Fall ist zur exakten Darstellung von vaskulären Tumoren eine Angiographie in digitaler Subtraktionstechnik zu fordern, um über die Ausdehnung des Tumors und die in der Umgebung des Tumors befindlichen Gefäßabschnitte orientiert zu sein.
Diese Informationen sind für die operative Planung einer Revaskularisation unabdingbar. Dies trifft auch für die Planung eines Rezidiveingriffes zu, insbesondere wenn zwischen narbigen Veränderungen und einem Tumorrezidiv nicht sicher unterschieden werden kann. Immer ist eine Aussage über die periphere Ausstromsituation zu treffen, um präoperativ eine Planung der Rekonstruktion zu ermöglichen.

Kernspintomographie

Die MRT ist das entscheidende Verfahren, um die Tumorausdehnung und deren Beziehung zu den umgebenden Strukturen exakt bestimmen zu können.
Zur Darstellung von neoplastischem Gewebe eignet sich insbesondere die T2-gewichtete Darstellung. Zum Nachweis von Gefäßtumoren und tumorösen Gefäßneubildungen wird die Kernspintomographie auch als Kernspinangiographie durchgeführt. Gadolinium, das als paramagnetisches Metall in die Reaktionsgeschwindigkeit von Hydrogenmolekülen eingreift, optimiert als kontrastgebendes Agens die Darstellung von Tumoren zusätzlich und wird bei unzureichender Primärdarstellung additiv eingesetzt. Der Nachweis einer neuralen Beteiligung oder der tumorösen Infiltration eines Gelenkes lässt sich mit keiner Methode so exakt führen wie mit der MRT.
Unter der dynamischen MRT versteht man die sequenzielle Bildgebung nach Kontrastmittelgabe, die gerade bei Gefäßtumoren Aufschluss über die Vaskularisierung und von Flussverhältnissen innerhalb des Tumors gibt. Ähnlich der Positronenemissionstomographie (PET) lassen sich mit dieser Technik Aussagen über das funktionelle Verhalten von Tumoren machen, wobei die Genauigkeit der Bildauflösung bei der funktionellen MRT höher ist als bei der PET. Ist eine MRT-Untersuchung nicht verfügbar, so kann auf eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung zurückgegriffen werden (Abb. 1). Inwieweit hochauflösende PET/CT-Untersuchungen, unter Verwendung der Time-of-Flight (TOF)-Technologie sowie der EKG- und Atemtriggerung die heutigen bildgebenden Verfahren zur Diagnostik von Gefäßtumoren verdrängen können, muss sich anhand zukünftiger Studien zeigen.

Therapie und Nachsorge der originären Gefäßtumoren

Chirurgische Therapie

Therapie der ersten Wahl ist zunächst immer die radikale chirurgische Resektion des befallenen Gefäßabschnittes. Dabei sollte der Tumorrand einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung zugeführt werden, da die originären Tumoren oftmals ein inkohärentes Tumorwachstum aufweisen.
Da auch bei Gefäßtumoren ohne Malignitätspotenzial nach lokaler Resektion Rezidive beschrieben sind, sollte immer – d. h. bei benignen, intermediären und malignen Tumoren – eine „wide excision“ vorgenommen werden. Hierunter versteht man eine Resektion des tumortragenden Gefäßanteiles zusammen mit einem Saum umgebenden Gewebes, sodass der Operateur den Tumor selbst intraoperativ nicht zu Gesicht bekommt. Endotheliome können z. B. eine Pseudokapsel vortäuschen, deren Ausschälung aus der Umgebung eine radikale Resektion vortäuschen kann. Aus den in situ verbliebenen Kapselanteilen bilden sich lokale Rezidive aus, die bei primärer „wide excision“ vermieden werden können. Durch Einhalten dieses Grundsatzes kann bei Weichteiltumoren die Lokalrezidivrate von 30–40 % auf unter 10 % gesenkt werden.
Eine Kompartmentresektion wie bei ausgedehnten Weichteiltumoren kann bei originären Gefäßtumoren nicht zur Anwendung kommen, da die originären Gefäßtumoren in ihrem Wachstumsverhalten nicht an Kompartimente gebunden sind.
Nach erfolgter Resektion sollte immer eine Clipmarkierung der Resektionsränder erfolgen.
Diese erleichtert eine zielgerichtete adjuvante Radiatio und schont damit das umgebende gesunde Gewebe. Ebenfalls kann die Clipmarkierung im Fall eines Rezidivs oder unvollständigen Tumorentfernung eine zielgerichtete Nachresektion erleichtern. In der Regel wird, insbesondere in Fällen mit anschließender Gefäßrekonstruktion, die Einlage einer Redon-Drainage erforderlich sein.
Um eine Tumorzellverschleppung in angrenzende Gewebsareale zu vermeiden, sollte die Drainage – anders als sonst üblich – aus der Wunde selbst ausgeleitet und nicht durch einen separat gebohrten Drainagekanal ausgeführt werden.
Eine präoperative Diagnosesicherung mittels Probebiopsie ist unbedingt zu vermeiden. Zum einen können unkontrollierte Blutungen durch Verletzung von tumorösen Gefäßen entstehen, die dann eine individuelle Therapieplanung unmöglich machen und eine onkologische Resektion des tumortragenden Gefäßabschnittes unnötig unübersichtlich machen. Zum anderen ist die Gefahr der Tumorzellverschleppung durch Probebiopsieentnahmen sehr hoch.
Erfolgt dennoch eine chirurgische Biopsieentnahme, muss darauf geachtet werden, dass der operative Zugang in der Zugangsebene der später erfolgenden definitiven Tumoroperation liegt. Der Biopsiezugang muss im Rahmen der definitiven Tumoroperation vollständig ausgeschnitten und mit dem tumortragenden Gewebsanteil in toto entfernt werden. Dies gilt ebenso für den Zugang zur Gewinnung einer Punktionshistologie!
Das therapeutische Management muss also bereits im Vorfeld der eigentlichen definitiven Resektion beginnen. Leider kann in vielen Fällen diesen Grundsätzen der präoperativen Diagnosesicherung nur eingeschränkt Rechnung getragen werden, da ein Großteil der Patienten erst nach auswärtig erfolgter Biopsie unter Nichtbeachtung der genannten Grundsätze in das definitiv behandelnde Gefäßzentrum gelangt.
Nur im Einzelfall kann bei lokalisierten Prozessen (z. B. umschriebenes arterielles Sarkom) auch eine lokale Endarteriektomie bei rein intimal beschränktem Tumorwachstum ausreichend sein.

Strahlentherapie

Es gibt keine Evidenz für eine sinnvolle neoadjuvante Radiatio von originären Gefäßtumoren. Auch die adjuvante Strahlentherapie ist unter kurativem Ansatz lediglich für das venöse Leiomyosarkom beschrieben. Allerdings kann die Radiatio unter palliativen Gesichtspunkten bei Vorliegen von ossären Metastasen sinnvoll sein. Hier kann eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden, ebenfalls können Schmerzen durch eine tumorbedingte Knocheninfiltration gelindert werden (Tokiya et al. 2002).

Konservative Therapie

Bei Vorliegen von Fernmetastasen und lokal nicht-resektablen Tumoren sollte eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden, die bei originären Gefäßtumoren auf der Gabe von Doxorubicin und Ifosfamid basiert. Venöse Leiomyomatosen können Östrogenrezeptor-positiv sein, sodass sich in diesen Fällen eine Antiöstrogentherapie anbietet. Ebenfalls kann bei diesen Tumoren unter Zugrundelegen eines kurativen Behandlungsansatzes eine Ovariektomie durchgeführt werden.

Nachsorge und Prognose

Richtlinien zur strukturierten Nachsorge originärer Gefäßtumoren existieren nicht. In Anlehnung an die Empfehlungen zur Nachsorge solider maligner Tumoren ist eine strukturierte Nachsorge für Patienten sinnvoll, die primär unter einem kurativem Ansatz therapiert wurden. Im ersten Jahr sollte nach 3, 6 und 12 Monaten bei diesen Patienten eine klinische Untersuchung erfolgen, zusätzlich eine Sonographie unter Einbeziehung der Rekonstruktion nach Gefäßresektion und eine MRT-Untersuchung. Danach sollte dieses Protokoll in jährlichen Abständen durchgeführt werden bis zum vollendeten 5. Jahr nach Primärtherapie. Im Anschluss daran bietet sich eine symptomorientierte Nachsorge an.
Für originäre Gefäßtumoren existieren keine spezifischen Tumormarker. Spezielle Aspekte einzelner Tumoren sind in den jeweiligen Kapiteln aufgeführt.

Interdisziplinäre Kooperation

Vaskuläre Tumoren stellen eine Gruppe unterschiedlicher Entitäten dar, zu denen auch gefäßfremde Neubildungen mit sekundärer Gefäßbeteiligung zählen. Unabhängig von der Genese stellen vaskuläre Tumoren den Therapeuten vor große Herausforderungen, die in aller Regel mit einem primär interdisziplinären Ansatz anzugehen sind. Dies trifft sowohl für die kurative als auch für die palliative Therapie zu. Aus diesem Grunde sollten vaskuläre Tumoren in Zentren behandelt werden, die die beteiligten Fachdisziplinen vorhalten. Im Rahmen von interdisziplinären Tumorkonferenzen wird der Therapieplan für jeden Patienten individuell erarbeitet und dokumentiert.
Tumoren mit sekundärer Gefäßbeteiligung sollten von viszeralchirurgisch versierten Gefäßchirurgen oder gemeinsam von erfahrenen Viszeral- und Gefäßchirurgen operiert werden. Ist eine ausgedehnte plastische Deckung eines Resektionsdefektes erforderlich, sollte bereits primär der plastische Chirurg in die operative Planung mit einbezogen werden.
In der palliativen Situation gewinnen die interventionellen Techniken zunehmend an Bedeutung. Im Sinne der größtmöglichen Lebensqualität der betroffenen Patienten sollte in diesen Situationen immer das primär schonendste Verfahren Anwendung finden.
Literatur
Enzinger FM, Weiss S (2001) Malignant vascular tumors, tumors of lymph vessels and perivascular tumors. In: Enzinger FM, Weiss S (Hrsg) Soft tissue tumors, 4. Aufl. Wiley, S 641
Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F (Hrsg) (2013) WHO classification of tumours. Pathology & genetics tumours of soft tissue and bone. IARC Press, Lyon
Tokiya R, Imajo Y, Yoden E, Hiratsuka J, Kobatake M, Gyoten M, Imai S, Kajihara Y (2002) A long-term survivor of leiomyosarcoma around the right side of the base of the skull: effective radiotherapy combined with intra-arterial chemotherapy. Int J Clin Oncol 7:57–61PubMed