Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Thomas Noppeney und Helmut Nüllen

Varikose der unteren Extremität

Die Varikose ist eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen. Ältere epidemiologische Studien (Weiß 2002) zeigten, dass bei 56 % der Untersuchten Varizen nachweisbar waren, bei 12 % wurde die Varikose als medizinisch bedeutsam angesehen.

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die Varikose ist eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen. Ältere epidemiologische Studien (Widmer 1978) zeigten, dass bei 56 % der Untersuchten Varizen nachweisbar waren, bei 12 % wurde die Varikose als medizinisch bedeutsam angesehen.
Diese Zahlen wurden auch in einer jüngeren epidemiologischen Untersuchung, der sog. Bonner-Venenstudie, bestätigt. In dieser Studie, die an mehr als 3000 Probanden durchgeführt wurde, wiesen 12,4 % der Männer und 15,8 % der Frauen eine Varikose ohne Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz auf. 11,6 % der Männer und 14,9 % der Frauen hatte eine Varikose mit venösen Ödemen, ein fortgeschrittenes Stadium der chronisch venösen Insuffizienz (C 4a–C 6) war bei 3,8 % der Männer und 3,4 % der Frauen festzustellen. Im Vergleich zu den früheren epidemiologischen Untersuchungen war die schwere Ausprägung der chronisch venösen Insuffizienz als Folge der Varikose deutlich geringer (Rabe et al. 2003).
Die Prävalenz der Varikose nimmt mit steigendem Lebensalter zu, ebenso die Prävalenz des Ulcus cruris venosum.
Bei Patienten ab dem 18. Lebensjahr beträgt die Prävalenz des Ulcus cruris 0,87 % und steigt auf 3,38 % bei über 80-Jährigen.
Wir unterscheiden die primäre Varikose von der sekundären Varikose der unteren Extremität. Die sekundäre Varikose entsteht infolge anderer Venenerkrankungen wie z. B. der tiefen Beinvenenthrombose. Infolge der Obstruktion des Abflusses im tiefen Venensystem entstehen Umgehungskreisläufe über das epifasziale Venensystem, die dann als Varikose imponieren können.
Krampfadern entstehen durch Veränderungen der Venenwand des epifaszialen Venensystems der Beine. Der Ausdruck geht auf das Althochdeutsche „krimpfan“ – krümmen zurück.
Sogenannte Realisationsfaktoren können die Entstehung der Varikose beschleunigen. Dazu zählen vor allem
  • die Schwangerschaft,
  • eine Orthostase-Belastung infolge langen Stehens und
  • Übergewicht.
Für die primäre Varikose wird eine genetische Disposition angenommen (Noppeney et al. 2010; Pannier und Noppeney 2019). Bei Untersuchungen an Zwillingspaaren konnte bestätigt werden, dass eine Mutation des Gens FOX C2 auf dem Chromosomenpaar 16 für die Entstehung einer Varikose verantwortlich sein könnte (Ng et al. 2005).

Pathophysiologie

Die Varikose ist eine Erkrankung, die keineswegs nur unter ästhetischen Gesichtspunkten betrachtet werden darf. Infolge der Insuffizienz des epifaszialen Venensystems bilden sich sogenannte Rezirkulationskreise aus. Die Grundlagen dieser Rezirkulationskreise wurden bereits Mitte des 19. Jahrhunderts von Trendelenburg erkannt und beschrieben (Trendelenburg 1890). Hach hat dann auf Grund eigener experimenteller Untersuchungen das Konzept der Rezirkulationskreise weiter definiert und exakt beschrieben (Hach und Hach-Wunderle 1995).
Im Wesentlichen bedeutet der Rezirkulationskreis, dass ein Teil des venösen Blutes des tiefen Venensystems durch Muskelkontraktion nicht mehr herzwärts aus dem Bein getrieben wird, sondern durch den proximalen Insuffizienzpunkt, häufig die Schleusenklappe der Vena saphena magna oder Vena saphena parva (VSM,VSP), zurück in das insuffiziente epifasziale Venensystem sackt und über den distalen Insuffizienzpunkt (meist eine Perforansvene im Unterschenkel) wieder in das tiefe Venensystem eintritt. Dies führt letztendlich zu einer volumenmäßigen Überlastung des tiefen Venensystems und zu einer ambulatorischen venösen Hypertension.
Infolge der Volumenüberlastung kommt es zu einer Dilatation der tiefen Leitvenen. Daraus entwickelt sich eine Insuffizienz des tiefen Venensystems, die – solange die Klappen noch funktionstüchtig sind – reversibel ist. Besteht die Insuffizienz des tiefen Venensystems weiter verkürzen sich durch die Dilatation und Volumenüberlastung die Klappen des tiefen Venensystems und bilden sich im weiteren Verlauf narbig um. Die Insuffizienz des tiefen Venensystems ist dann fixiert.
Der wesentliche pathophysiologische Faktor für alle Spätkomplikationen, die sich in Folge der Varikose entwickeln können, ist die ambulatorische venöse Hypertension. Beim Venengesunden wird das venöse Blut durch Betätigung der Muskelpumpe – Gehen, Laufen – aus dem Bein Richtung Herz befördert. Dadurch erniedrigt sich der venöse Druck, der im Stehen ca. 90 mmHg beträgt, beim Gehen auf Werte bis ca. 20 mmHg. Mit zunehmender venöser Insuffizienz erhöhen sich die ambulatorischen venösen Drucke, bis zum Schluss gar keine Druckerniedrigung erreicht werden kann. In der klinischen und experimentellen Forschung konnte ein klarer Zusammenhang zwischen erhöhtem ambulatorischen venösem Druck und der Ulkusinzidenz nachgewiesen werden. Es bestand eine klare Korrelation zwischen Häufigkeit des Ulcus cruris und Höhe des ambulatorischen venösen Drucks. Die Inzidenz eines Ulcus cruris betrug bei einem ambulatorischen venösen Druck von über 90 mmHg 100 % (Nicolaides et al. 1993).

Klassifikation

Die klinischen Stadien der Varikose werden heute nach der international anerkannten CEAP-Klassifikation eingeteilt (Tab. 1). Diese Einteilung wurde 1996 im Rahmen einer Konsensuskonferenz in den USA erstmalig beschrieben. Sie unterscheidet nach klinischen (clinical), ätiologischen (etiological), anatomischen (anatomical) und pathophysiologischen (pathophysiological) Kriterien, wobei für den Alltag die klinische Klassifikation die wichtigste und gebräuchlichste ist (Porter und Montea 2005).
Tab. 1
Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikose nach der CEAP-Klassifikation
C0
Keine sichtbaren Zeichen einer Venenkrankheit
C1
Besenreiser und retikuläre Varizen
C2
Varikose ohne Zeichen einer chronisch-venösen Insuffizienz
C3
Varikose mit Ödem
C4
Varikose mit Hautveränderungen
C4a
Varikose mit Pigmentierungen, Ekzem
C4b
Varikose mit Dermatoliposklerose, Atrophie blanche
C5
Varikose mit Narbe eines Ulcus cruris
C6
Varikose mit floridem Ulcus cruris
Zusätzlich C1–C6
S = symptomatisch, A = asymptomatisch
Neben der Bewertung des klinischen Schweregrades durch die CEAP-Klassifikation wird in Deutschland für das operationstaktische Vorgehen eine andere Einteilung der Insuffizienz der VSM oder VSP angewendet, die von Hach entwickelt wurde. Man unterscheidet eine Insuffizienz der VSM in 4 Stadien, eine Insuffizienz der VSP in 3 Stadien (Tab. 2; Abb. 1).
Tab. 2
Stadieneinteilung der Stammvarikose (Refluxstrecke der Stammenvenen). Nach Hach und Hach-Wunderle 1995
Vena saphena magna
Stadium
Vena saphena parva
Insuffizienz der Mündungsklapppen
I
Insuffizienz der Mündungsklappen
Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis oberhalb des Knies
II
Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Wadenmitte
Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis unterhalb des Knies
III
Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zu Knöchelregion
Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knöchelregion
IV
 
Im Rahmen des American Venous Forum wurde ein Score zur Beurteilung des klinischen Schweregrades von Venenerkrankungen entwickelt. Dieser Score wurde 1996 erstmals publiziert, schloss ursprünglich die Varikose aber nicht in die Beurteilung ein. Im Jahr 2000 wurde der Score schließlich erweitert und modifiziert, so dass er auch zur Beurteilung der klinischen Relevanz einer Varikose herangezogen werden kann (Rutherford et al. 2000). Der sogenannte Venous Clinical Severity Score (VCSS) beurteilt 10 Merkmale in 4 Schweregraden; die so ermittelten Punkte ergeben eine Punktzahl von 0–30, je höher die Punktzahl desto schwerer ist die Erkrankung (Tab. 3).
Tab. 3
Venous Clinical Severity Score (VCSS)
 
Merkmal
Keine = 0
Mild = 1
Moderat = 2
Deutlich = 3
1
Keine
Gelegentlich, keine Einschränkung, gelegentlich Analgetika
Ständig, geringe Einschränkungen, gelegentlich Analgetika
Täglich, deutliche Einschränkungen, regelmäßig Analgetika
2
Varizen
Keine
Wenige, vereinzelte Seitenastvarizen
Multiple Varizen; Magna-Varikose begrenzt auf Ober- oder Unterschenkel
Ausgeprägte Varikosis an Ober- und Unterschenkel oder VSM- und VSP-Varikose
3
Venöses Ödem
Keine
Abendliche Knöchelödeme
Nachmittags Ödeme oberhalb der Knöchel
Morgendliche Ödeme oberhalb der Knöchel; Erfordernis der Schonung oder Hochlagerung
4
Pigmentierungen
Keine oder fokal von geringer Intensität
Diffus aber disseminiert und alt (braun)
Diffus in gamaschenartiger Verteilung (unteres Drittel) oder junge Pigmentation rötlich
Großflächige Verteilung (mehr als unteres Drittel) und junge Pigmentationen
5
Entzündung
Keine
Milde Hypodermitis, begrenzt auf den Rand eines Ulkus
Moderate Hypodermitis, betrifft den größten Teil des Umfanges (unteres Drittel)
Deutliche Hypodermitis (unteres Drittel und darüber hinaus) oder deutliches Stauungsekzem
6
Induration
Keine
Focal; perimalleolar (<5 cm)
Medial oder lateral, weniger als das untere Drittel des Beines
Mindestens das untere Drittel des Beines oder mehr
7
Zahl der Ulzera
0
1
2
>2
8
Dauer der Ulzeration
Keine
<3 Monate
>3 Monate, <1 Jahr
>1 Jahr
9
Ulkusgröße
Keine
< 2 cm Durchmesser
2–6 cm Durchmesser
>6 cm Durchmesser
10
Kompressionstherapie
Keine oder keine Compliance
Gelegentliches Tragen von Kompressionsstrümpfen
Überwiegendes Tragen von Kompressionsstrümpfen
Volle Compliance
Ebenfalls von American Venous Forum wurde der Venous disability score (VDS) entwickelt. Dieser Score soll eine Beurteilung der Arbeit bzw. Leistungsfähigkeit einer erkrankten Person ermöglichen (Rutherford et al. 2000). Details sind in Tab. 4 dargestellt.
Tab. 4
Venous disability score (VDS)
0
Asymptomatisch
1
Symptomatisch, aber ohne Kompressionsmaßnahmen in der Lage, die üblichen körperlichen Aktivitäten zu bewältigen.
2
Symptomatisch, aber nur Kompressionsmaßnahmen oder Hochlegen der Beine in der Lage, die üblichen körperlichen Aktivitäten zu bewältigen.
3
Nicht in der Lage die üblichen körperlichen Aktivitäten zu bewältigen, auch unter zu Hilfenahme von Kompressionstherapie oder Hochlegen der Beine
Übliche körperlichen Aktivitäten = körperliche Aktivitäten, die der Patient vor Beginn der Beeinträchtigung durch die venöse Erkrankung in der Lage war zu leisten
Die Lebensqualität von Varizenpatienten kann mit allgemeinen oder krankheitsspezifischen Fragebögen erfasst werden. Zu den allgemeinen Bögen gehört z. B. der SF 36, krankheitsspezifische Fragebögen sind der chronic venous insufficiency questionnaire (CIVIQ), der Aberdeen Varicose Vein Questionaire (AVVQ), der charing cross venous ulcer questionnaire und der Freiburger Fragebogen der Lebensqualität bei venösen Erkrankungen (Bos et al. 2009; Augustin et al. 1997). Zu letzterem wurde eine Kurzform entwickelt und kürzlich validiert.

Klinische Symptomatik

Anamnestisch klagen Patienten mit Varikose meist über sogenannte schwere Beine. Auch nächtliche Wadenkrämpfe können ein Hinweis auf das Vorliegen einer Stauungssymptomatik sein. Bei der Erstvorstellung wird häufig eine Schwellneigung der Beine angegeben.
Klinisch können sich alle Ausprägungen der Varikose und ihrer Spätfolgen wie z. B. das Ulcus cruris, finden. Zwar ist beim Ulcus cruris in ca. 70 % der Fälle eine venöse Erkrankung Ursache des Ulkus, jedoch sollten differenzialdiagnostisch auch andere Ursachen, wie periphere arterielle Verschlusskrankheit etc., abgeklärt werden.
In vielen Fällen finden sich bei Patienten mit einer Insuffizienz des epifaszialen Venensystems nur Unterschenkelödeme oder verstrichene Kulissen im Bereich des oberen Sprunggelenks ohne weitere größere sichtbare Varikose.
Wie in der gemeinsamen Leitlinie zur Varikose dargelegt (Noppeney et al. 2010; Pannier und Noppeney 2019), führt die Varikose unbehandelt häufig zu Komplikationen. Neben den bereits geschilderten Ödemen sind dies vor allem trophische Hautveränderungen und das Ulcus cruris. Eine besondere Komplikation der Varikose stellt die oberflächliche Venenthrombose mit oder ohne Entzündungszeichen oder eine Varizenblutung dar. Die beschriebenen Komplikationen können auch die ersten Manifestationen einer Varizenerkrankung sein.

Apparative Diagnostik

Natürlich sind die Anamneseerhebung und klinische Untersuchungen unverzichtbar, doch kommt den apparativen Untersuchungen bei der Varikose eine besondere Bedeutung zu. Nur mit deren Hilfe gelingt es, die medizinische Relevanz einer Varikose zu klassifizieren, deren hämodynamische Störungen einschließlich einer Beteiligung des tiefen Venensystems aufzudecken und die morphologischen Veränderungen zu beschreiben. Nur mit diesen Informationen lässt sich die Indikation für ein stadiengerechtes Therapieverfahren stellen.

Nichtinvasive messtechnische Verfahren

Zu diesen Untersuchungsmethoden gehören die Lichtreflexionsrheographie (LRR) die Photoplethysmographie (PPG) und die Venenverschlussplethysmographie (VVP).

Lichtreflexionsrheographie und Photoplethysmographie

Bei LRR (Abb. 2) und PPG wird mittels eines Detektors mit optoelektronischem Sensor, der am medialen distalen Unterschenkel angelegt wird, der Füllungszustand der dermalen Venenplexus bzw. dermalen venösen Kapillaren gemessen. Mit einem standardisierten Übungsprogramm – 10-malige Dorsalflexion des Fußes im Sitzen bei ruhender Ferse – wird die Muskelpumpe betätigt und das venöse Blut aus den Kapillaren entleert. In der anschließenden Ruhephase füllen sich die Kapillaren erneut, die Zeit bis zum Erreichen des Ausgangszustandes wird dabei gemessen (Wiederauffüllzeit, T0). Die Wiederauffüllzeit ist der wichtigste und zuverlässigste Parameter dieser Messmethode. Sie sollte beim Venengesunden mindestens 25 sec betragen. Zeiten kleiner als 25 sec entsprechen einem mehr- oder weniger ausgeprägten Stadium der chronisch venösen Insuffizienz (Tab. 5).
Tab. 5
Stadien der chronischen venösen Insuffizienz in Abhängigkeit von der Wiederauffüllzeit (t0) für LRR – Gradeinteilung der Störung der venösen Hämodynamik
t0 >25 sec
Venen gesund
t0 20–25 sec
Leichte Störung der venösen Hämodynamik Grad I
t0 10–20 sec
Mittlere Störung der venösen Hämodynamik Grad II
t0 <10 sec
Schwere Störung der venösen Hämodynamik Grad III
Aber auch andere Funktionsstörungen, wie z. B. eine Obstruktion der Ausflussbahn, die sich in einer deutlichen Abflachung der Austreibungskurve äußert, können aus den vorliegenden Untersuchungsergebnissen interpretiert werden.
Die Messgenauigkeit von LRR und PPG ist ausreichend, wobei berücksichtigt werden muss, dass die Messergebnisse durch die Umgebungstemperatur, Hautveränderungen und andere Einflüsse stark beeinflusst werden können.
Insgesamt eignet sich dieses Verfahren als sehr gute Screeningmethode zur Aufdeckung venöser, hämodynamisch relevanter Störungen. Mit und ohne Kompression der Vena saphena magna oder parva ist eine Voraussage möglich, ob die varizenausschaltende Maßnahme zu einer Funktionsverbesserung führt. Auch im Rahmen einer Kontrolluntersuchung nach varizenausschaltenden Verfahren kann eine Aussage getroffen werden, inwieweit eine hämodynamische Verbesserung erreicht werden konnte und ob das Tragen von Kompressionsstrümpfen noch notwendig ist.

Venenverschlussplethysmographie

Mit plethysmografischen Verfahren können Volumenänderungen von Extremitätenabschnitten gemessen werden.
Die VVP ist ein sehr genaues Verfahren zur Messung der venösen Hämodynamik. Durch eine Staumanschette, die den arteriellen Einstrom behindert, bzw. eine Blutdruckmanschette am Oberschenkel, die auf 40, 60 oder 80 mmHg aufgeblasen wird, können die venöse Kapazität, der venöse Ausstrom und die aktive Volumenabschöpfung der betroffenen Extremität gemessen werden. Messeinheit ist ml pro 100 ml Gewebe pro Minute.
Mithilfe der VVP kann man sich ein sehr genaues Bild über den venösen Ausstrom machen. Neben der Erfassung des Schweregrades einer chronisch venösen Insuffizienz über die venöse Kapazität eignet sich diese Methode besonders gut für die hämodynamische Verlaufsbeobachtung nach tiefer Venenthrombose (TVT) und Beurteilung der Beeinträchtigung des venösen Abstroms.

Ultraschall-Doppleruntersuchung

Mit der Ultraschall-Doppleruntersuchung kann eine orientierende Untersuchung des epifaszialen und tiefen Venensystems durchgeführt werden. Sie eignet sich in Verbindung mit den nicht invasiven Messverfahren und dem klinischen Bild zur Untermauerung der Verdachtsdiagnose und zur Klärung der Frage, ob eine weiterführende Diagnostik mit bildgebenden Verfahren eingeleitet werden soll.
Die Ultraschall-Doppleruntersuchung ist in ihrer Aussagekraft limitiert, morphologische Veränderungen können nicht dargestellt werden. Die Beurteilung des tiefen Venensystems in seiner gesamten Länge im Bereich der unteren Extremität ist – wenn überhaupt – nur mit Einschränkungen möglich. Daher ist diese Untersuchung als alleinige Diagnostik zur Indikationsstellung für einen operativen Eingriff nicht geeignet.

Duplexsonographie

Die farbcodierte Duplexsonographie stellt die Standarddiagnostik bei Vorliegen einer Varikose dar.
Mit der Duplexsonographie erhält der Untersucher Informationen über morphologische Veränderungen des Venensystems als auch über Strömungsverhältnisse in gesunden und erkrankten Abschnitten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, den perivaskulären Bereich zu beurteilen.
Die farbcodierte Duplexsonographie ist die sensitivste Methode zum Nachweis von insuffizienten Venenabschnitten, sowohl bei der primären, als auch der sekundären Varikose. Bei der duplexsonografischen Untersuchung sollen die Lokalisation und Ausdehnung insuffizienter Venenabschnitte im epifaszialen Bereich dargestellt werden, eine Überprüfung der Perforansvenen erfolgen, sowie eine Beteiligung des tiefen Venensystems aufgedeckt werden.
Die Methode ist nicht invasiv und beliebig wiederholbar. Es ist darauf hinzuweisen, dass die Qualität der Untersuchung stark von der Expertise des Untersuchers abhängig ist. Die Duplexsonographie stellt heute die Methode der Wahl in der Diagnostik der Varikose dar (Noppeney et al. 2010; Pannier und Noppeney 2019).

Phlebographie

Die Phlebographie galt bis zur Einführung der farbcodierten Duplexsonographie als Standard und Referenzmethode in der Diagnostik der Varikose. Mit der Phlebographie können alle Bein- und Beckenvenen dargestellt werden. Die Methode ist invasiv (Punktion einer Fußrückenvene) und wird mit Kontrastmittel durchgeführt. Bei besonderer Fragestellung kann auch eine Varikographie (direkte Punktion einer Varize) oder eine retrograde Pressphlebographie – z. B. zur Beurteilung einer Insuffizienz des tiefen Venensystems – durchgeführt werden.
In Einzelfällen, wenn die Duplexsonographie keine ausreichenden und verlässlichen Ergebnisse liefert, wie z. B. bei einer Rezidivvarikose, kann die Phlebographie heute neben der Duplexsonographie indiziert sein.
In der Diagnostik von Venenerkrankungen, insbesondere vor invasiven Maßnahmen – Varizenoperation, endovenöse Therapieverfahren, Sklerosierung – ist immer ein bildgebendes Verfahren zu fordern.

Phlebodynamometrie

Die Phlebodynamometrie ist eine blutige Venendruckmessung, bei der eine Vene am Fußrücken punktiert und mit einem Druckwandler verbunden wird. Es wird der Venendruck in Ruhe und unter Betätigung der Muskelpumpe (ambulatorischer venöser Druck) gemessen. Die Phlebodynamometrie ist nur bei speziellen Fragestellungen indiziert, z. B. bei einer sekundären Varikose mit Obstruktion des tiefen Venensystems und ihrer möglichen operativen Sanierung oder im Rahmen gutachterlicher Fragestellungen.

Therapie

Die Indikation zur Therapie der Varikose besteht grundsätzlich bei der medizinisch bedeutsamen Varikose. Dies bedeutet, dass mit der Varikose entsprechende Beschwerden verbunden sein sollten und/oder sich pathophysiologische Veränderungen wie Reflux, Dilatation, Zustand nach oberflächlicher Venenthrombose, Reflux im tiefen Venensystem nachweisen lassen. Da die klinische Entwicklung der Varikose hinsichtlich des Auftretens von Komplikationen im einzelnen Fall nicht vorhersehbar ist, sollte die medizinisch bedeutsame Varikose möglichst frühzeitig behandelt werden (Noppeney et al. 2010; Pannier und Noppeney 2019). Die Indikation zum notfallmäßigen bzw. dringlichen Vorgehen besteht bei einer akuten Varizenblutung oder in Einzelfällen bei oberflächlicher Venenthrombose.
Bei einer oberflächlichen Venenthrombose (OVT) mit oder ohne Entzündungszeichen sollte neben der Kompressionstherapie eine Thromboseprophylaxe mit Fondaparinux erfolgen. Ein operativer Eingriff oder eine therapeutische Antikoagulation kann in Erwägung gezogen werden, wenn die oberflächliche Venenthrombose trotz Thromboseprophylaxe in der Vena saphena magna oder parva rasch aszendiert, bzw. den sapheno-femoralen (SFÜ) oder sapheno-poplitealen (SPÜ) Übergang erreicht.
Ziel aller therapeutischen Maßnahmen bei der Varikose ist die Besserung bzw. Normalisierung der venösen Hämodynamik und der ambulatorischen venösen Hypertension durch Ausschaltung des epifaszialen Refluxes.
Wir unterscheiden in der Therapie zwischen konservativen Maßnahmen, chemischen Ablationsverfahren, offener operativer Therapie und endovenös-thermischen Ablationsverfahren.

Konservative Therapie

Grundsätzlich kann in jedem Stadium der Varizenerkrankung eine konservative Therapie durchgeführt werden. Die konservativen therapeutischen Maßnahmen bestehen aus phlebologischen Kompressionsverbänden, dem Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen und gegebenenfalls dem Einsatz der apparativen intermittierenden Kompressionstherapie.
Eine Kompressionstherapie wird zur Verbesserung des Therapieergebnisses nach einer Operation, endovenösen thermischen und chemischen Ablationsverfahren empfohlen.
Bei Kompressionsstrümpfen kommt in der Regel Kompressionsklasse II zum Einsatz. Hier werden im Bereich des kleinsten Unterschenkelumfangs Drucke von 23–32 mmHg erreicht. Dies führt zu einem deutlichen Effekt auf das epifasziale Venensystem, im tiefen Venensystem ist nur ein geringer Effekt zu beobachten.
Durch die Kompression werden folgende Effekte im Venensystem erreicht:
  • Erhöhung der venösen Flussrate in den Beckenvenen (Partsch 2000)
  • Sichere Minderung der Effekte der venösen Hypertension durch Kompressionsstrümpfe, auch beim postthrombotischen Syndrom (Bernand und Layer 1986)
  • Signifikante Besserung des ambulatorischen venösen Druckes bei Varikose und tiefer Leitveneninsuffizienz unter Kompressionsstrümpfen (Christopoulos et al. 1987)
  • Abnahme des Unterschenkelvolumens bei Ödem nach Therapie mit Kurzzugbinden und anschließender Therapie mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II (Vasquez und Munschauer 2008)
Bei Vorliegen eines Ulcus cruris führt die Kompressionstherapie zu einer signifikant besseren Abheilungsrate (Mayberry et al. 1991).
Die Kompressionstherapie – auch mit Kompressionsstrümpfen – darf bei Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder einer peripheren Neuropathie nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden, um die Entstehung von Hautnekrosen und Druckschäden zu vermeiden. Hierzu gehören die Beachtung des Kompressionsdruckes im Verhältnis zum peripheren arteriellen Druck und die engmaschige Überwachung.

Chemische Ablationsverfahren

Sklerotherapie

Die Grundlagen der modernen Sklerotherapie wurden im Wesentlichen durch die drei Pioniere Tournay (1985), Sigg (1976) und Fegan (1967) entwickelt. Vor allem Karl Sigg ging davon aus, dass grundsätzlich alle Typen und Ausdehnungen von Krampfadern der Verödungstherapie zugänglich seien.
Durch mehrere prospektiv-randomisierte Studien konnte in der Vergangenheit gezeigt werden, dass die Sklerosierung der Stammvenen mit flüssigen Agenzien mit hohen Rezidivraten verbunden ist (Tab. 6).
Tab. 6
Rezidivraten nach Sklerotherapie mit flüssigen Mitteln
Rezidivrate
Autor
Nachuntersuchung
Sklerotherapie
Operationen
Chant et al. 1972
5 a
40 %
24 %
Hobbs 1974
5 a
70 %
21 %
Hobbs 1984
10 a
94 %
29 %
Jakobsen 1979
3 a
37 %
10 %
Einarsson et al. 1993
5 a
51 %
5 %
Durch die Anwendung aufgeschäumter Verödungsmittel hat die Sklerotherapie eine Renaissance erfahren. So konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass Schaum um bis zu 20 % wirksamer ist, als flüssige Verödungsmittel (Breu 2010; Coleridge-Smith 2008).
Grundsätzlich können alle Venen und Venenkaliber mittels Sklerotherapie behandelt werden (Breu et al. 2008). Neben den Venen des epifaszialen Venensystems der unteren Extremität können auch Varizen besonderer Lokalisation, wie z. B. Vulvavarizen, Canyon-Varizen oder venöse Malformationen verödet werden.
Bevorzugt kommen heute aufgeschäumte Verödungsmittel zur Anwendung, flüssige Sklerosierungsmittel haben Vorteile bei der Sklerotherapie von Besenreisern und retikulären Varizen, da aufgeschäumte Mittel häufiger zu Pigmentierungen führen.
Polidocanol (Aethoxysklerol®) ist das gebräuchlichste Verödungsmittel und als einziges in Deutschland zugelassen. Neben Polidocanol kommen auch andere Mittel zur Anwendung (Tab. 7).
Tab. 7
Sklerosierungsmittel
Gebräuchliche Sklerosierungsmittel
Konzentration
Sodiumtetradecylsulfat (in Deutschland nicht zugelassen)
1 %; 3 %
Polidocanol (Aethoxysklerol)®
0,5 %; 1 %, 3 %
Hypertone NACL-Lsg
10–30 %
Vor Einleitung einer Sklerotherapie müssen die Kontraindikationen abgeklärt werden (Tab. 8).
Tab. 8
Kontraindikationen Sklerotherapie
Absolute Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen
Bekannte Allergie auf das Sklerosierungsmittel
Beinödem, nicht kompensiert
Schwere Systemerkrankung
Diabetische Spätkomplikation (z. B. Polyneuropathie)
Akute tiefe Beinvenenthrombose
AVK Stadium II
Lokale, oder generalisierte Infektion
Schlechter Allgemeinzustand
Längerfristige Immobilität oder Bettlägerigkeit
Fortgeschrittene AVK im Stadium III oder IV
Ausgeprägte allergische Diathese
Hyperthyreose (bei jodhaltigen Sklerosierungsmitteln)
Thrombophilie o. Hyperkoagulabilität mit oder ohne abgelaufener TVT
Schwangerschaft
Eingeschränkte Mobilität
 
Zusätzliche absolute bzw. relative Kontraindikation bei Schaumverödung: bekanntes Foramen ovale
Die Sklerotherapie sollte immer nach einem bestimmten Plan erfolgen. Wenn sie als alleinige Therapiemaßnahme vorgesehen ist, sollte der Beginn der Sklerotherapie immer bei den größeren Venen, z. B. den Stammvenen, liegen. Stellt die Sklerotherapie eine Ergänzung zu anderen Therapieverfahren dar, z. B. Operation oder endovenöse Ausschaltung, kann sie parallel oder im Anschluss an die invasiven Maßnahmen durchgeführt werden. Bei der Sklerotherapie größerer Venen, vor allem der Stammvenen, ist eine ultraschallgesteuerte Punktion der Vene hilfreich.
Die Duplexsonographie ist bei der Punktion nicht sichtbarer Varizen ein wichtiges Hilfsmittel um eine Fehlpunktion zu vermeiden und die notwendige Länge der Punktionskanüle zu bestimmen. Vor allem bei der direkten Punktion der VSM, der VSP, von Perforansvenen und nicht oberflächlich gelegenen Varizen in der Leiste oder in der Kniekehle ist eine ultraschallgesteuerte Punktion zwingend erforderlich.
Je nach Größe der behandelten Vene kommen verschiedene Konzentrationen zur Anwendung (Tab. 9). Wegen der höheren Effektivität des Schaumes bei Sklerotherapie kommt dieser eher bei größeren Venendurchmessern zu Anwendung, während flüssige Verödungsmittel kleinen und kleinsten Venen vorbehalten sind.
Tab. 9
Empfohlene Konzentration von Polidocanol nach Konsensuskonferenz, Tegernsee 2006 (Breu et al. 2008)
Venendurch-messer
Flüssig
Schaum
0,25 %
Schaum
0,5 %
Schaum
1 %
Schaum
2 %
Schaum
3 %
<1 mm (Tel)
++*
(+)*
    
1–3 mm (RetV)
(+)
+
++
(+)
  
3–4 mm
 
(+)
++
++
  
5–6 mm
  
+
++
+
 
7–8 mm
   
+
++
++
9–10 mm
   
(+)
+
++
>10 mm
    
+
++
Der Schaum wird mit Hilfe zweier Spritzen (DSS-Technik; Tessari-Methode) in der Regel im Verhältnis ein Teil flüssig zu vier Teile Gas gemischt. Bei sehr kleinen Venen werden auch andere Flüssig-Gasgemische von 1:1 bis 1:5 angegeben (Breu et al. 2008). Neben Luft als Gas werden auch reiner Sauerstoff oder Kohlendioxid zur Herstellung des Schaumes verwendet. Das maximal empfohlene Schaumvolumen pro Verödungssitzung liegt bei 10 ml Das mittlere Schaumvolumen pro Punktion bei größeren Venen liegt zwischen 2 und 4 ml, bei kleineren Venen <1 ml.
Nach der Injektion von Schaum sollte der Patient 2–5 min ruhen. Eine Erhöhung des Beins, um eine Schaumausbreitung in das tiefe Venensystem zu vermeiden, oder eine Kompression des SFÜ oder SPÜ nach der Schaumsklerotherapie sind nicht notwendig. Sollte mittels Ultraschall Schaum im tiefen Venensystem entdeckt werden, sollte der Patient angehalten werden Muskelkontraktionen, z. B. durch die Dorsalflektion des Fußes, durchzuführen.
Die Notwendigkeit einer Kompressionstherapie nach einer Verödung wird kontrovers diskutiert. In mehreren prospektiv randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine Kompressionstherapie nach der Sklerosierung von Besenreisern und retikulären Varizen zu einer deutlichen Verbesserung der Ergebnisse, zur Verminderung von Pigmentierungen und der Prävention von Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle führen (Vollert et al. 1998; Kern et al. 2007; Nootheti et al. 2009). Für größere Venen, wie die Vena saphena magna, konnte in einer prospektiv randomisierten Studie der Vorteil einer Kompressionstherapie nicht nachgewiesen werden (Hamel-Desnos et al. 2010). Die ideale Länge der Kompressionstherapie nach der Verödung von Besenreisern und retikulären Varizen scheint 3 Wochen zu betragen (Vollert et al. 1998; Kern et al. 2007).
Komplikation und unerwünschte Ereignisse nach Sklerotherapie
Die Inzidenz von Komplikationen bei der Sklerotherapie ist insgesamt sehr niedrig. Im Rahmen der niedrigen Inzidenz sind am häufigsten beschrieben:
  • Allergische Reaktionen
  • Hyperpigmentierungen
  • Matting
  • Hautnekrosen
  • Varikophlebitis
  • Tiefe Venenthrombose
Bei Anwendung großer Mengen von Polidocanol kann ein metallischer Geschmack auf der Zunge auftreten. Als zusätzliche mögliche Komplikationen bei der Schaumverödung sind beschrieben:
  • transitorisch-ischämische Attacken bei Foramen ovale durch paradoxe Embolie und
  • Migräneanfall mit entsprechenden, migräneartigen Symptomen.
Allergische Reaktionen nach Flüssigverödung mit Polidocanol traten in einer großen Studie mit einer Häufigkeit von 0,2 % der Fälle auf, wobei es sich meistens um eine Urticaria handelte (Conrad et al. 1995). Die Häufigkeit von Hautnekrosen wird für Polidocanol zwischen 0,001 % und 0,2 % angegeben. Ursache für Hautnekrosen können perivasale Injektionen, Injektionen in eine dermale Arteriole, ein starker reaktiver Spasmus des behandelten Gefäßes oder massiver Druck durch lokale Kompression oder ein Kompressionsverband sein.
Sehr häufig werden nach Sklerotherapie Hyperpigmentierungen oder Matting gesehen. Die Inzidenz der Hyperpigmentierungen wird in der Literatur zwischen 10 % und 80 % angegeben, wobei die Inzidenz bei Schaumverödung tendenziell eher höher liegt. Meist verblassen die Hyperpigmentierungen innerhalb eines Jahres, lediglich 1 % ist länger als 1 Jahr zu beobachten (Goldman 1987). Die Inzidenz von Hyperpigmentierung und Matting lässt sich durch vorsichtige Injektionstechnik ohne all zu hohen Druck senken.
Gelegentlich kann es infolge der Sklerotherapie zu einer OVT mit Entzündungszeichen im verödeten Venensegment kommen. Bei Verödungsbehandlung größerer Venen mit flüssigen Agenzien scheint diese Komplikation häufiger aufzutreten. Insgesamt wird die Häufigkeit zwischen 0,08 % und 1 % angegeben (Noppeney et al. 2001b).
Das Auftreten einer tiefen Venenthrombose nach Sklerotherapie mit flüssigen Mitteln ist eine seltene Komplikation. Historisch betrug die Inzidenz 0,14 %, aktuellere Daten von großen Kollektiven geben eine Inzidenz von 0,02 % an (Noppeney et al. 2001b).
Für die Schaumverödung wird die Häufigkeit tiefer Beinvenenthrombosen zwischen 0–0,93 % angegeben. Diese Rate steigt auf 4–6 %, wenn sehr große Schaumvolumina (bis 52 ml pro Sitzung) appliziert werden (Breu et al. 2008).
Die Ursache neurologischer Störungen nach Schaumverödung ist weiterhin unklar. Die Ausschüttung von Endothelin oder Gasbläschen im zerebralen Kreislauf werden diskutiert. So konnten in einer Kohortenstudie an 82 Patienten nach Schaumsklerotherapie der Vena saphena magna bei 60 (73,2 %) Gasblasen in der Ateria cerebri media mittels transkranieller Dopplersonographie nachgewiesen werden (Regan et al. 2011).
Die Inzidenz neurologischer Komplikationen nach Schaumsklerotherapie wird in einem Review, der 1023 Publikationen analysierte, mit 0,9 % (n=97 von 10.819 behandelten Patienten) angegeben(Sawarnanmanthan 2012).
Transitorische ischämische Attacken traten in 0,1 % auf (n=9), Migräne in 0,3 % (n=29) sowie Seh- und Sprachstörungen bei 0,5 % (n=59).
Die Symptome traten Minuten bis einige Tage nach der Therapie auf. Bei Anwendung höherer Schaumvolumina – bis zu 25 ml – betrug die Häufigkeit neurologischer Ereignisse 1,4 % (Breu et al. 2008).
Ergebnisse nach Sklerotherapie
Die Erfolgsraten der Sklerotherapie sind abhängig von der Technik, der Zubereitung und Art des Sklerosierungsmittels (Flüssigkeit oder Schaum) und der Größe der behandelten Vene. Bei der Sklerosierung von Besenreisern und retikulären Varizen kann eine bis zu 90 %ige Besserung erreicht werden.
Die Erfolgsraten der Schaumsklerosierung von Stammvenen (VSM und VSP) werden in einer Metaanalyse von 69 Studien median mit 87 % angegeben, Follow-up durchschnittlich 32,2 Monate (Jia et al. 2007).
Insbesondere bei der Verödung von Stammvenen ist die Sklerotherapie mit aufgeschäumten Mitteln wesentlich effektiver als eine Therapie mit flüssigen Verödungsmitteln. In einer randomisierten Kontrollstudie wurde Polidocanol flüssig versus Polidocanol aufgeschäumt in einer Konzentration von 3 % bei Verödung der VSM verglichen. In der mit Schaum behandelten Gruppe konnte der Reflux in 84 % der Fälle nach einer einzigen Therapiesitzung ausgeschaltet werden im Vergleich zu 40 % bei den mit flüssigem Polidocanol behandelten Patienten (Rabe et al. 2008).
Neuere Ergebnisse zeigten, dass Patienten, die nicht nur einmal mittels Schaumsklerotherapie sondern wiederholt behandelt wurden, bessere Ergebnisse nach 3 Jahren mit einer Erfolgsrate von 80 % zeigten (Myers et al. 2007). In dieser Arbeit konnte auch gezeigt werden, dass die Ergebnisse nach der Sklerotherapie der VSM besser waren als bei Verödung der VSP und dass Seitenäste insgesamt erfolgreicher sklerosiert werden konnten als die Stammvenen. Tendenziell schlechtere Ergebnisse fand man bei Patienten jüngeren Alters, bei Varizen mit einem Durchmesser über 6 mm und bei der Anwendung kleinerer Schaumvolumina (≤12 ml). In einer weiteren Arbeit wurde untersucht, welche die Prädiktoren für das Versagen von Schaumsklerotherapie sind. Prädiktoren für das Versagen der Schaumsklerotherapie war der Venendurchmesser der Vena saphena magna Mitte Oberschenkel (HR=1,012) und ob ein Reflux der distalen Vena saphena magna am Unterschenkel nachzuweisen war (HR=1,1882). In dieser Arbeit hatten keinen Einfluss auf die Erfolgsrate das Alter, das Geschlecht, die C-Stadien, der VCSS und ob eine zusätzliche Insuffizienz der Vena accessoria anterior bestand (Shadid et al. 2015).
Die Sklerotherapie gilt als Mittel der Wahl zur Ausschaltung von retikulären Varizen und Besenreisern.
Empfehlungen
Eine europäische Leitliniengruppe kam nach Analyse der derzeit vorliegenden Literatur zu folgenden Empfehlungen:
  • Schaumsklerotherapie wird zur Behandlung der Vena saphena magna der Vena saphena parva und der Seitenastvarizen empfohlen (Grad 1A)
  • die Sklerotherapie ist die Behandlung der Wahl zu Ausschaltung von retikulären Varizen und Besenreisern (Grad 1A)
  • Sklerotherapie ist geeignet zur Behandlung einer Rezidivvarikose, einer pelvinen Varikose, von Varizen bei Ulcus cruris und zur Therapie venöser Malformationen (Grad 1B).

Mechano-chemische Ablation

Bei der mechano-chemische Ablation (MOCA) handelt es sich um eine Kombination aus chemischer und mechanischer Zerstörung des Endothels.
Bei diesem Verfahren wird unter Lokalanästhesie ein Katheter in der zur behandelnden Vene platziert. In diesen Katheter befindet sich ein Draht, dessen Spitze abgewinkelt ist und der mit 3500 Umdrehungen pro Minute in der Vene rotiert. Zusätzlich wird zur Rotation des Drahtes flüssiges Verödungsmittel abgegeben und der Katheter langsam zurückgezogen (Clarivein®). Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass außer der Lokalanästhesie keine zusätzliche Tumeszenzanästhesie oder Allgemeinnarkose benötigt wird.
Ergebnisse
Bislang liegen in der Literatur nur wenige publizierte Ergebnisse für die mechano-chemische Ablation vor. In einer Pilot-Studie an 29 Patienten konnte eine Verschlussrate nach 6 Monaten von 96,7 % erreicht werden (Elias 2012). Derzeit wird eine prospektiv randomisierte Vergleichsstudie (MARADONA) zwischen MOCA und Radiofrequenzablation der VSM durchgeführt. Nach einem Jahr sollen als primäre Endpunkte der anatomische und klinische Erfolg und die Schmerzsymptomatik ausgewertet werden. Sekundäre Endpunkte sind der technische Erfolg, Komplikationen, Operationszeit, krankheitsspezifische Lebensqualität und die Wiederaufnahme der täglichen Aktivitäten und oder Arbeit. Mittlerweile sind von dieser Studie die 2-Jahresergebnisse publiziert, die Verschlussrate der VSM nach MOCA betrug 93 % (Holewijn 2019).
In einer weiteren prospektiv randomisierten Studie werden drei Gruppen (MOCA mit 2 % Polidocanol flüssig, MOCA mit 3 % Polidocanol flüssig und MOCA mit 1 % Polidocanol Schaum) miteinander verglichen. Es konnte eine Verschlussrate von 100 und 96,4 % in den Flüssiggruppen vs. 56,5 % in der Schaumgruppe 6 Wochen postoperativ gezeigt werden (Lam 2016).
Die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse dieses Verfahrens sind gut, Langzeitergebnisse sind noch nicht publiziert.

Klassische Varizenoperation

Entsprechend den Kenntnissen über die Pathopysiologie der Varikose sollte die operative Therapie aus der Unterbrechung bzw. Ausschaltung des proximalen und distalen Insuffizienzpunktes und der damit verbundenen Refluxstrecke bestehen, um so eine Unterbrechung des Rezirkulationskreises zu erreichen. Nach heutigem Verständnis sollte der operative Eingriff möglichst wenig invasiv sein und sich daher auf die Entfernung bzw. Ausschaltung der erkrankten Venenanteile beschränken (Noppeney et al. 2010; Pannier und Noppeney 2019). Bei der Anwendung operativer Techniken sollten ästhetische Gesichtspunkte mit berücksichtigt werden.
Die Grundlagen der modernen Varizenoperation wurden durch die Arbeiten von Trendelenburg, die 1890 publiziert wurden, gelegt (Trendelenburg 1890). Das Prinzip, die Vene mittels eines Strippers zu entfernen, wurde von Babcock 1907 erstmalig in den USA beschrieben (Babcock 1907). Das Prinzip der Krossektomie, das erstmalig durch Moro beschrieben wurde, fand 1910 Eingang in die operative Therapie. Trotz technischer Verfeinerungen im Laufe der Jahre wird die Operation bis heute noch nach diesen Grundlagen durchgeführt.
Absolute und relative Kontraindikationen der klassischen Varizenoperation
Der erste Schritt der klassischen Operation besteht in der Ligatur des sapheno-femoralen (Krossektomie) bzw. sapheno-poplitealen Übergangs, sofern der proximale Insuffizienzpunkt im Bereich der Mündungsregion der Stammvenen liegt. Die Schnittführung erfolgt in der Leistenbeuge bzw. in Höhe der zuvor mittels Duplex-Sonographie markierten Einmündung der VSP. Insbesondere im Bereich des SPÜ gibt es zahlreiche Mündungsvarianten, so dass hier eine exakte Diagnostik mit genauer Lokalisation der Einmündung unerlässlich ist (Abb. 3). Bei Operationen an der VSP sollte sich der Patient in Bauchlage befinden.
Nach Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes bzw. der Muskelfaszie im Bereich der Kniekehle wird der SFÜ/SPÜ komplett dargestellt. Die Vena femoralis communis bzw. poplitea sollte dazu auf eine Länge von 1–1,5 cm nach kranial und distal dargestellt sein. Alle in den Übergang einmündenden Äste werden isoliert, ligiert und durchtrennt. Dabei ist vor Allem am SFÜ drauf zu achten, dass auch medial oder lateral aus der Vena femoralis communis abzweigende Äste isoliert und durchtrennt werden, da auch diese Seitenäste Ausgangspunkt eines Rezidives darstellen können. Die VSM bzw. VSP wurde zuvor angeschlungen und wird dann auf Niveau des tiefen Venensystems an ihrer Einmündung doppelt ligiert. Es ist darauf zu achten, dass zum einen das tiefe Venensystem durch die Ligatur nicht eingeengt wird, zum anderen soll kein Stumpf bzw. Mündungstrichter zurück bleiben, der eventuell Ausgangspunkt für die Entstehung einer tiefen Venenthrombose sein könnte. Einige Autoren fordern bei der Ligatur am SFÜ/SPÜ die Verwendung nicht resorbierbaren Nahtmateriales, dies sei mit einer Senkung der Rezidivhäufigkeit in diesem Bereich verbunden. Darüber hinaus gibt es in der Literatur Hinweise, dass die Ausschaltung des freiliegenden Endothels im Mündungstrichter die Inzidenz der Neovaskularisation senken kann (Frings et al. 2004).
Ist die VSM bzw. VSP in Gesamtheit erkrankt und liegt der distale Insuffizienzpunkt in Höhe des Innen- bzw. Außenknöchels, kann die Inzision über der präoperativen markierten Vene in Höhe des Knöchels erfolgen, die Vene wird isoliert, nach zentral angeschlungen, nach distal ligiert. Wichtig ist, dass die VSM bzw. VSP im Knöchelbereich vollständig und sorgfältig von begleitenden Fasern des Nervus saphenus bzw. suralis befreit wird, um einer sonst unvermeidlichen Sensibilitätsstörung oder Neuralgie vorzubeugen. Die Vene wird mit einem kleinen Schnitt eröffnet und anschließend eine Strippersonde bis in Höhe der Ligatur am sapheno-femoralen bzw. poplitealen Übergang vorgeführt. Die Sonde wird über eine zweite Inzision im Bereich der Leiste bzw. Kniekehle geborgen, anschließend wird die Sonde mit dem anschlingenden Faden am Knöchel und in der Leiste bzw. Kniekehle fest eingeknotet, danach wird die VSM bzw. VSP am Knöchel und in der Leiste bzw. Kniekehle durchtrennt.
Sollte der distale Insuffizienzpunkt proximal der Knöchelregion liegen, kann die Sonde von der Leiste bzw. Kniekehle nach distal bis in Höhe des distalen Insuffizienzpunktes vorgeschoben werden. In der Regel ist sie unter der Haut gut tastbar und kann ebenfalls über eine Stichinzision geborgen werden. Es hat sich gezeigt, dass das Strippen der VSM bis zum Innenknöchel mit einer relativ hohen Rate an dauerhaften Sensibilitätsstörungen vergesellschaftet ist. Um diese Raten zu senken, kann auch bei Insuffizienz der VSM bis zum Knöchel die VSM nur bis zum proximalen Unterschenkel gestrippt werden. Die verbliebene VSM am Unterschenkel rekompensiert sich in den allermeisten Fällen und ist nicht weiter behandlungsbedürftig. Abb. 4 stellt das Prinzip der Krossektomie und des Strippens schematisch dar.
Neben der hier beschriebenen klassischen Strippingmethode existieren verschiedene andere Strippingverfahren, wie z. B. das
  • invaginierende Stripping,
  • Pinstripping nach Ösch und
  • Kryostripping;
es lässt sich jedoch kein eindeutiger Vorteil für das ein oder andere Strippingverfahren erkennen (Noppeney et al. 2001b).
Seitenäste und Perforansvenen werden über Stichinzisionen mit geeigneten Instrumenten disseziert, hervorluxiert und anschließend exstirpiert (Abb. 5). Eine Ligatur von Perforansvenen ist heute nicht notwendig.
Für diese Minischnitttechnik stehen eine Anzahl verschiedener Dissektoren und Häkchen zur Verfügung (Varady Dissektor, Häkchen nach Müller und Ösch etc.), alle Instrumente haben Vor- und Nachteile, keines ist dem anderen eindeutig überlegen.
Die Unterbrechung von Perforansvenen kann auch mittels endoskopischer Perforansdissektion durchgeführt werden (SEPS). Die Technik wurde von Hauer in den 1980er-Jahren entwickelt und kommt vor allem zur Anwendung, wenn eine Dermatoliposklerose oder ein Ulcus cruris am Unterschenkel vorliegt. Die Anwendung der endoskopischen Perforansdissektion ist in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen, da dieses Verfahren mit einer signifikanten Komplikationsrate vergesellschaftet ist. Die SEPS kann isoliert oder in Kombination mit Strippingverfahren angewendet werden. Sie bietet den Vorteil, dass neben der Unterbrechung von Perforansvenen zusätzlich eine Fasziotomie durchgeführt werden kann. Die SEPS muss immer in Blutleere durchgeführt werden, während für die normalen Varizenoperationen eine Blutleere nicht notwendig ist, auch wenn manche Arbeitsgruppen die Strippingoperation in Blutleere durchführen. Radikale Verfahren zur Unterbrechung der Perforansvenen, wie die Operation nach Linton, sind wegen ihrer schlechten funktionellen und kosmetischen Ergebnisse heute nicht mehr zeitgemäß.
Zum Abschluss der Operation sollte das Hämatom aus dem Saphenakanal, soweit möglich, beseitigt werden. Die Stichinzisionen werden mittels Klammerpflaster versorgt, die übrigen Inzisionen mittels Naht verschlossen. Abschließend werden ein elastokompressiver Verband oder Kompressionstrümpfe angelegt. Der elastokompressive Verband sollte nicht zu straff sein, um möglichen Haut- und Nervenschädigungen vorzubeugen.

Komplikationen nach klassischer Varizenoperation

Die intra- bzw. postoperative Komplikationsrate nach klassischer Varizenoperation ist insgesamt sehr niedrig. Intraoperative Verletzungen bzw. akzidentelle Entfernung der tiefen Venen bzw. Arterien der unteren Extremität sind beschrieben, die Häufigkeiten betragen bis zu 0,07 % (Tab. 10). Daher ist bei einem operativen Eingriff immer auf eine exakte Identifizierung der Gefäße zu achten.
Tab. 10
Intra- und postoperative Komplikationen nach offener Varizenoperationen
 
Balzer1 2001
Helmig1 1983
Nüllen2 1995
ANG3 1999
Noppeney 2016
Eingriffe
15.378
20.353
1981
16.713
95.214
Intraoperative Blutung
KA
KA
0,1 %
0,12 %
KA
Verletzung der V. femoralis
0,01 %
0,007 %
0,0 %
0,01 %
0,03 %
Verletzung der A. femoralis
0,01 %
0,05 %
0,0 %
0,0 %
0,01 %
1retrospektiv; 2 prospektiv, 3 ANG: Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefäßchirurgen
Schwerwiegende postoperative Komplikationen, wie das Auftreten einer tiefen Venenthrombose, werden in einer Häufigkeit zwischen 0,01 und 0,14 % beschrieben (Tab. 11 und 12). Die sicher am häufigsten auftretende Komplikation, die jedoch den Patient teilweise sehr stark belastet, ist die Irritation des Nervus saphenus bzw. suralis. Sie treten in einer Häufigkeit von 3–4 % auf (Noppeney et al. 2002).Während Sensibilitätsstörungen harmloser Natur sind, können Saphenus- oder Suralisneuralgien sehr unangenehme Verlaufsformen mit starker Belastung des Patienten aufweisen. Die übrigen Komplikationen, wie z. B. Nachblutung, Hämatombildung, Infektion, Lymphfistel oder Ödembildung sind zahlenmäßig von untergeordneter Bedeutung.
Tab. 11
Postoperative Komplikationen im Qualitätssicherungsprojekt (Noppeney et al. 2016)
Komplikationsart
Ambulante Eingriffe
Stationäre Eingriffe
 
(n)
(%)
(n)
(%)
Tiefe Venenthrombose
22
0,01
17
0,08
2
0,017
6
0,03
Wundinfektion
39
0,26
76
0,38
Nachblutung
285
0,09
300
1,49
OVT/Thrombophlebitis
110
0,05
36
0,18
0
0,035
23
0,11
Pulmonal/kardiovaskulär
1
0,062
24
0,12
DGG: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin
Tab. 12
Postoperative Komplikationen nach klassischer Varizenoperation
Komplikationsart
Balzer (2001) n=25.457
stationär
Helmig (1983)
n=13.024 OPs
n=20.353 Extr. stationär
Nüllen und Rheese van Ohlen (1995) n=1981, ambulant
[n]
[%]
[n]
[%]
[n]
[%]
Tiefe Venenthrombose
7
0,03
11
0,08
2
0,10
Lungenembolie
5
0,02
2
0,01
0
0
Nachblutung
15
0,06
26
0,12
2
0,10
Wundinfekt
13
0,05
25
0,12
1
0,05
Lymphfistel-/zyste
3
0,01
112
0,55
3
0,15
Transfusion
Keine Angabe
42
0,32
0
0

Prognose nach klassische Varizenoperation

Durch die Varizenoperation kann die Lebensqualität der Operierten signifikant verbessert werden. Dies ist in prospektiv randomisierten Studien bis zu 2 Jahren postoperativ belegt (Durkin et al. 2001; Mac Kenzie et al. 2002). In einer retrospektiven Analyse, die einen jahrzehntelangen Verlauf überblickt, wurde eine länger anhaltende Verbesserung der Lebensqualität berichtet (Fischer et al. 2002).
Die Angaben zu den Langzeitergebnissen in der Literatur variieren sehr stark. Die Rezidivquoten wurden in Abhängigkeit zum Nachuntersuchungsintervall zwischen 5 % nach 5 Jahren (Einarsson et al. 1993) und 60 % nach 36 Jahren (Fischer et al. 2001) angegeben. Die Publikation von Fischer aus dem Jahr 2001 ist mit einem erheblichen Bias belastet. 34 Jahre nach der Operation lebten noch 19 % der ursprünglich operierten Patienten, nur 12,4 % des ursprünglichen Kollektivs konnte nachuntersucht werden.
In den wenigen vorliegenden prospektiv randomisierten Studien bewegt sich die Rezidivrate nach Krossektomie und Stripping zwischen 5 und 34 % nach 5 Jahren und 29 % nach 10 Jahren. Einige ausgewählte Ergebnisse sind in Tab. 13 dargestellt. Neuere Vergleichsstudien zeigen ähnliche Ergebnisse. Eine prospektiv randomisierte Studie zwischen Radiofrequenzablation (RFA), endovenöser Lasertherapie (ELT), Schaumsklerotherapie sowie Krossektomie und Stripping zeigte eine Rezidivrate 1 Jahr postoperativ nach Krossektomie und Stripping von 4,8 % (Rasmussen et al. 2011) 24 Monate postoperativ wird das Auftreten einer neuen Varikose nach Krossektomie und Stripping in einer weiteren prospektiv randomisierten Studie mit 23,1 % angegeben (Rass et al. 2011). Eine Metaanalyse, die Ergebnisse nach ELT, RFA sowie Krossektomie und Stripping analysierte, ergab eine Erfolgsrate nach klassischer Varizenchirurgie von 80,4 % nach 3 Monaten, 79,7 % nach 1 Jahr, 77,8 % nach 3 Jahren und 75,7 % nach 5 Jahren.
Tab. 13
Ergebnisse nach Krossektomie und Stripping
Autor
Nachuntersuchung(Jahre)
Rezidivrate
(%)
Studientyp
Evidenzgrad
Chant et al. 1972
5
24
RCT
A
Hobbs 1974
5
21
RCT
A
Hobbs 1984
10
29
RCT
A
Jakobsen 1979
3
10
RCT
A
Einarsson et al. 1993
5
5
RCT
A
Dwerryhouse et al. 1999
5
34
RCT
A
Fischer et al. 2001
34
60
Retrospektiv
B
Noppeney et al. 2001
3
11
Retrospektiv
B
RCT randomized conrolled trial
Die erhebliche Diskrepanz in den Aussagen zur Rezidivrate ist vor allem darauf zurück zuführen, dass für die Rezidivvarikose keine einheitliche, allgemein gebräuchliche Definition vorliegt. Es wird in der Regel keine Unterscheidung vorgenommen, ob die Rezidivvarikose durch einen technischen und/oder taktischen Fehler beim Ersteingriff, z. B. inkomplette Ausschaltung der primären Varikose oder langer Stumps am SFÜ, verursacht ist, oder ob die Progression der Grunderkrankung in Form von neuer Neovaskularisation oder neu aufgetretener Varikose im zuvor behandelten Strombahngebiet für das Rezidiv verantwortlich ist und es sich um einen schicksalhaften Verlauf der Erkrankung handelt. In der Vergangenheit wurden einige Versuche unternommen, die Rezidivvarikose zu klassifizieren. Im Jahr 2000 wurde ein Konsensusdokument publiziert, das die Rezidivvarikose unter dem Akronym REVAS (recurrent varicosis after surgery) beschrieb (Perrin et al. 2000). Die Einteilung von Perrin ist sehr umfangreich und im klinischen Alltag nur schwer umzusetzen. Wir haben versucht, die Klassifikation der Rezidivvarikose zu vereinfachen und eine Unterscheidung zwischen Progression der Grunderkrankung (Progression of Disease = PD) und dem Wiederauftreten nach vorausgegangener Behandlung (Recurrence after Treatment = RT) zu unterscheiden. Nähere Einzelheiten sind in Abb. 6 wiedergegeben. Aus dieser Klassifikation lässt sich eine Formel ähnlich einem Koronarscore bilden, die die Rezidivvarikose beschreibt (Noppeney und Nüllen 2009).

Endovenöse thermische Verfahren

Die endovenösen thermischen Verfahren nehmen für sich in Anspruch, eine wenig invasive, alternative Methode zur Ausschaltung der Stammvarikose darzustellen. Sie haben sich als alternative Verfahren zur offenen Operation mittlerweile etabliert. Sowohl die Radiofrequenzablation (RFA) als auch die endovenöse Lasertherapie (ELT) schalten durch die Obliteration der behandelten Stammvene den Rezirkulationskreislauf bei erfolgreicher Durchführung sicher aus. Beide Verfahren verzichten auf eine Krossektomie und unterscheiden sich dadurch von den Prinzipien in der klassischen Varizenchirurgie.

Radiofrequenzablation

Die RFA als endovenöse Therapieoption zur Ausschaltung der Stammvarikose ist seit 1998 in Deutschland zugelassen. Ziel des Verfahrens ist es, mittels Energieabgabe über einen Katheter an die Venenwand, die behandelte Vene zu verschließen und damit den pathologischen Rezirkulationskreis zu unterbrechen.
Bei der RFA wird per Punktion oder mittels Freilegung der Vene ein Katheter über eine Schleuse unter Ultraschallkontrolle in der zu behandelnden Vene (VSM, VSP, Vena accessoria anterior) platziert. Die Katheterspitze sollte dazu immer ca. 1 cm vom Übergang in das tiefe Venensystem entfernt sein. Am SFÜ sollte die Vena epigastrica superior durch die thermische Energie nicht verschlossen werden, um einen antegraten Einstrom in den sapheno-femoralen Mündungsbereich aufrecht zu erhalten. Damit soll eine Thrombusbildung (EHIT= endovenous heat induced thrombosis) in diesem Bereich verhindert werden.
Durch einen Generator wird Radiofrequenzenergie erzeugt (460 kHz) und an den in der Vene liegenden Katheter abgegeben. Bei den zu Verfügung stehenden Systemen wird die Energie entweder direkt über Elektroden an der Katheterspitze an die Venenwand abgegeben und diese zwischen 60 °C und 100 °C (RFITT®) erhitzt, oder ein Segment an der Katheterspitze wird infolge der Energieübertragung auf 120°C erhitzt (Closure Fast®). Durch die Erhitzung der Venenwand kommt es zu einer Endothelschädigung, zu einem Schrumpfen der kollagenen Fasern in der Venenwand und dadurch zum konsekutiven Verschluss der Vene. Die homogene thermische Schädigung der Venenwand und anschließende Fibrosierung konnten zum einen in Tierexperimenten (Weiss 2002) und zum anderen in einem Ex-vivo-Modell am Rinderfuß bewiesen werden (Schmedt et al. 2006a).
Das Verfahren sollte immer unter dem Schutz von Tumeszenzanästhesie durchgeführt werden. Dabei sollte die Tumeszenzflüssigkeit ultraschallkontrolliert in die Faszienloge, in der die VSM verläuft, oder perivasal bei der VSP eingespritzt werden. Die Tumeszenzflüssigkeit hat zwei Effekte, zum einen, einen Schutz vor Hitzeschäden im perivasalen Gewebe und der Haut, zum anderen wird die Vene komprimiert um einen möglichst guten Kontakt des Katheters mit der Venenwand und damit einen möglichst perfekten Energieübergang zu erreichen.
Nach exakter Platzierung des Kathetersystems, der ultraschallgesteuerten Applikation von Tumeszenzanästhesie kann nun der Katheter zurück gezogen werden (RFITT®) oder es erfolgt eine segementale thermische Ablation in 7 oder 3 cm messenden Schritten (Closure Fast®; Abb. 7).
Absolut und relative Kontraindikationen für die Anwendung von Radiofrequenzobliterationen
  • - akute tiefen Bein oder Beckenvenenthrombose
  • - akute oberflächliche Venenthrombose der VSM oder VSP
  • - chronisch obliterierende Veränderungen nach oberflächlicher Venenthrombose der VSM oder VSP
Die segmentale RFA führt zu einer deutlich kürzeren Behandlungszeit, selbst längere Venenabschnitte können in 2–3 min behandelt werden, die Energie, die an die Venenwand abgegeben wird, beträgt mindestens 120 J/cm; Pröbstle et al. 2008). Die thermische Behandlung der Vene sollte immer nur bis knapp unterhalb des Knies/Wadenmitte erfolgen, da sonst die Rate von Sensibilitätsstörungen infolge thermischer Effekte durch die enge Nachbarschaft des Nervus saphenus bzw. suralis am Unterschenkel stark ansteigt.
Nach Abschluss des Rückzugmanövers, das in Trendelenburgposition durchgeführt wird, um die behandelte Vene möglichst blutleer zu lassen, sollte die erfolgreiche Obliteration der Vene mittels Ultraschall überprüft werden. Parallel zur RFA können Seitenastexstirpationen in Minischnitttechnik oder Sklerotherapie von Seitenästen durchgeführt werden.
Postoperativ wird das behandelte Bein mit einem elastokompressiven Verband versehen bzw. ein Kompressionsstrumpf angezogen. Studiendaten für dieses Vorgehen existieren nicht, es entspricht der geübten Praxis und einem allgemeinen Konsensus (Joh et al. 2014; El-Sheikha et al. 2015).
Komplikationen nach Radiofrequenzablation
Die perioperative Komplikationsrate des Verfahrens ist sehr niedrig. Lediglich perioperative Nervenläsionen, meist passager, sind häufiger zu verzeichnen. In einer prospektiven, multizentrischen Kohortenstudie betrug die Inzidenz bei 985 Extremitäten 12,3 % (Merchant und Pichot 2005). Dies entspricht auch dem Ergebnis eines Reviews der vorliegenden Publikationen, wo die durchschnittliche Häufigkeit mit 12,6 % angegeben wird (Noppeney 2008). Durch konsequente Anwendung von Tumeszenzanästhesie und Beschränkung der thermischen Ablation auf proximale Venenabschnitte kann die Inzidenz von Nervenläsionen deutlich gesenkt werden. Die Inzidenz von Parästhesien betrug in der europäischen Closure Fast® Multicenter Studie 3,45 % (Pröbstle et al. 2008). Zu beobachten waren auch OVT mit Entzündungsreaktion der behandelten Vene bzw. von Seitenastvarizen, sie traten zwischen 1 und 3,8 % auf (Pröbstle et al. 2008; Noppeney 2008; Lübke und Brunkwal 2008). An perioperativen Komplikationen waren auch Hautverbrennungen zu verzeichnen, die Häufigkeit betrug im Durchschnitt 0,36 % (Noppeney 2008). Aus der Literatur geht klar hervor, dass durch die konsequente Anwendung der Tumeszenzanästhesie die Inzidenz der Hautverbrennungen auf 0 % reduziert werden kann (Pröbstle et al. 2008).
Die Inzidenz einer tiefen Venenthrombose ist bei dem Verfahren insgesamt gering, sie beträgt zwischen 0 % (Pröbstle et al. 2008) und 0,2 % ( Noppeney 2008).
In einzelnen Publikationen wurde über ein Thrombuswachstum vom SFÜ in die Vena femoralis communis berichtet. Dieses Phänomen wird als EHIT (endovenous heat induced thrombosis) bezeichnet.
Die Inzidenz bewegte sich zwischen 0 % und 15,1 %, im Durchschnitt errechnete sich daraus eine Inzidenz von 2,6 % (Noppeney 2008).
Prognose nach Radiofrequenzablation
Das Closure Plus® Verfahren war mit signifikanten Rekanalisationsraten vergesellschaftet. In retrospektiven Studien und in einer prospektiv geführten, klinischen, multizentrischen Kohortenstudie bewegten sie sich zwischen 0 % und 16,2 % für 6–16 Monate postoperativ (Noppeney 2008). Im eigenen Kollektiv haben wir eine Rekanalisationsrate nach einem durchschnittlichen Follow-up von 78,3 Monaten in Höhe von 8,3 % beobachten können (Noppeney et al. 2014).
In den bislang publizierten prospektiv bzw. Cohortenstudien Studien zu Closure Fast® beträgt die Verschlussrate 5 Jahre postoperativ zwischen 91,9 und 96,2 % (Pröbstle et al. 2015; LaWaetz et al. 2017; Lawson et al. 2018).
Für RFITT® liegen bislang nur wenige Publikationen vor, die Verschlussraten der VSM werden mit 90 % nach 103 Tagen angegeben mit 98,4 % bis zu 130 Tagen, wenn das Manöver von einem erfahrenen Operateur ausgeführt wird. In einer prospektiv randomisierten Vergleichsstudie, bei der RFITT® sowohl in der VSM als auch in der VSP angewendet wurde, konnte eine Verschlussrate nach einer mittleren Beobachtungszeit von 22 Monaten von 90 % in der VSM und von 81,8 % in der VSP erreicht werden (Doerler et al. 2015). Die Einführung der segmentalen thermischen Ablation bei 120 °C hat zu einer signifikanten Verbesserung der Ergebnisse im Vergleich zu Closure Plus® geführt. Das haben wir sowohl im eigenen Patientenkollektiv feststellen können als auch in einer retrospektiven Singlecenteranalyse Closure Plus® vs. Closure Fast® mit jeweils über 300 Patienten. In dieser Studie konnte eine signifikant bessere Verschlussrate nach segmentaler Ablation mit 120 °Cversus kontinuierlicher Ablation mit 85 °C (98 % vs. 88 %; p<0,01) erreicht werden (Zuniga et al. 2012).
Der Durchmesser der Vene hat keinen Einfluss auf die Verschlussraten. Die Verschlussrate betrug 6 Monate nach Closure Fast® Behandlung bei Venen mit einem Durchmesser <12 mm 98 %, bei Venen mit Durchmesser >12 mm 100 % (Calgnano et al. 2009).
In einem hohen Prozentsatz ist die behandelte Vene duplex-sonographisch 12 Monate, 24 Monate oder 78 Monate postoperativ nicht mehr nachweisbar. Die Angaben hierzu bewegen sich zwischen 40 % und 86 % (Lurie et al. 2005; Pichot et al. 2004; Noppeney et al. 2014).
Eine sehr gute Indikation ist der Einsatz von RFA unter therapeutischer Antikoagulation ohne diese zu unterbrechen. Eine prospektive Studie an 88 Extremitäten unter Antikoagulation mit Warfarin vs 92 Extremitäten ohne Antikoagulation konnte zeigen, dass keine große Blutung in beiden Gruppen auftrat, kleinere Blutungen in beiden Gruppen nachweisbar waren, dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (Sharifi et al. 2011). In mehreren Studien wurde die Verbesserung der Lebensqualität und des VCSS nach RFA untersucht.
Eine Verbesserung konnte sowohl für Closure Plus® als auch für Closure Fast® nachgewiesen werden.
In der EVOLVeS-Studie (RFA versus Krossektomie und Stripping) schnitten die Patienten nach RFA hinsichtlich Schmerzen, den sozialen Funktionen als auch der Lebensqualität signifikant besser ab, als Patienten nach Krossektomie und Stripping (Lurie et al. 2005), Lübke (2008) bestätigt in seiner Metaanalyse eine generelle Verbesserung der Lebensqualität für Patienten, die mit RFA behandelt wurden.
In der europäischen, prospektiven Multicenterstudie zu Closure Fast® wurde der VCSS ebenfalls analysiert. Es konnte eine deutliche Verbesserung des VCSS 3 Monate postoperativ und eine weitere Verbesserung 1 Jahr postoperativ festgestellt werden. Diese Effekte hielten bis zu 60 Monate postoperativ an (Pröbstle et al. 2015).

Endovenöse Lasertherapie

Die endovenöse Lasertherapie (ELT) ist seit 1999 zu Behandlung der Varikose in Deutschland zugelassen. Bei der ELT wird unter Ultraschallkontrolle durch Punktion ein Laserlichtleiter über eine Schleuse mit oder ohne Führungskatheter in die behandelte Vene vorgeschoben und am SFÜ bzw. SPÜ so platziert, dass im femoralen Mündungsgebiet die Vena epigastrica superficialis offen bleibt. Bei dem Laserlichtleiter handelt es sich um Glasfasern mit einem Durchmesser von 600 μm. Sie kommen als sogenannte bare fibers ohne spezielle Konfiguration der Spitze oder als radial abstrahlende Laserlichtleiter zur Anwendung.
Der Effekt des Lasers wird durch Photonenabsorption im Gewebe erreicht, wodurch eine thermische Schädigung der Venenwand hervorgerufen wird. Experimentell wurden an der Sondenspitze Temperaturen im Durchschnitt bis zu 700°C gemessen (Weiss 2002). Klinische Studien zeigten allerdings, dass die hohen Temperaturen an der Sondenspitze nicht auf das perivenöse Gewebe übertragen werden (Lahl et al. 2004). Durch die thermische Schädigung der Venenwand kommt es zu einem Schrumpfen der Vene und konsekutiv zum Verschluss der behandelten Vene. Für die endovenöse Lasertherapie kommen unterschiedliche Wellenlängen zur zwischen 810 und 1470 und neuerdings 1940 nm zur Anwendung. Das Absorptionsspektrum von Lasern unter 1000 nm Wellenlänge liegt im roten Farbstoff, von Lasern über 1000 nm Wellenlänge in Wasser, d. h. der Venenwand. Laser von unter 1000 nm Wellenlänge brauchen daher Blut in der behandelten Vene um die maximale Wirkung zu erreichen, Laser über 1000 nm Wellenlänge sollten im möglichst blutleeren Gefäß angewendet werden.
Neben den verschiedenen Wellenlängen gibt es eine Vielzahl von verschiedenen Behandlungsprotokollen mit Laserleistungen zwischen 3 und 30 Watt, gepulster oder kontinuierlicher Energieabgabe und damit verbunden unterschiedlicher endovenöser Energieabgabe (LEED), die in der Literatur zwischen 21 und 180 J/cm angegeben wird (Schmedt und Steckmeier 2006b). Für den sicheren Verschluss der Vene werden Energiedichten von 70–80 J/cm bei einem durchschnittlichen Venendurchmesser von 7 mm empfohlen.
Ein besserer Parameter zur Beurteilung der Energieabgabe an die Venenwand ist das von Pröbstle et al. 2005 definierte Endovenous Fluence Ecquivalent (EFE), das in Joule pro Quadratzentimeter gemessen wird (Pröbstle et al. 2005). Dieser Wert variiert zwischen 9,8 und 33,0 J/cm2, wird allerdings nur von einzelnen Autoren angegeben.
Die ELT sollte unter dem Schutz von Tumeszenz durchgeführt werden. Die Tumeszenzapplikation erfolgt wie bei der RFA ultraschallkontrolliert. Zweck der perivenösen Flüssigkeitsapplikation ist der Schutz des perivasalen Gewebes vor Hitzeschäden und über die Kompression der Vene ein besserer Kontakt des Lichtwellenleiters mit der Venenwand.
Nach erneuter Ultraschallkontrolle des proximalen Faserendes wird der Katheter langsam zurückgezogen, wobei das Rückzugstempo so gewählt wird, dass eine Energieabgabe von 70–80 J/cm erreicht wird. Zur Orientierung der Position der Katheterspitze hat jeder Laser zusätzlich einen Pilotstrahl. Auch bei der endovenösen Lasertherapie sollte die Energieapplikation nur bis knapp unterhalb des Kniegelenkes bzw. Mitte Wade erfolgen, da sonst die Inzidenz der Sensibilitätsstörungen deutlich ansteigt.
Nach Abschluss der Laserenergieapplikation erfolgt eine Duplexkontrolle des behandelten Venenabschnittes um einen erfolgreichen Verschluss der behandelten Vene zu dokumentieren.
Komplikationen nach endovenöser Lasertherapie
Bei der ELT ist die peri- und postoperative Komplikationsrate niedrig. Die Inzidenz von Parästhesien beträgt im Durchschnitt 8,2 % (0 %–36,5 %), eine OVT tritt im Durchschnitt in 4 % (0 %–17,2 %) auf (Schmedt und Steckmeier 2006b).
ELT mit bare fibers ist mit deutlich höheren Komplikationsraten und mehr perioperativen Schmerzen vergesellschaftet (Doganci and Demirkilic 2010; Schwarz et al. 2010).
Hautverbrennungen nach ELT sind in der Literatur ebenfalls publiziert, die durchschnittliche Inzidenz beträgt hier 0,5 % (0 %–4,8 %) und lässt einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Energiedosis und Anwendung bzw. Nichtanwendung von Tumeszenzanästhesie erkennen (Schmedt und Steckmeier 2006b).
Die weit aus häufigste Komplikation nach ELT mit bare fibers, ist das Auftreten von Hämatomen und Ekchymosen, die in bis zu 100 % der Fälle beschrieben werden (Tab. 14). Die Hämatome und Ekchymosen treten in Folge von Perforationen der behandelten Vene auf. Dies konnte von Schmedt in seinem Ex-vivo-Modell am Rinderfuß nachgewiesen werden (Schmedt et al. 2006a). Infolge der Hämatombildung sind relativ häufig postoperative Schmerzen bei den Patienten zu verzeichnen. Die Schmerzsymptomatik kann in Einzelfällen sehr lange anhalten und ist bis zu 67 Wochen postoperativ beschrieben. Die Rate perioperativ auftretender tiefer Venenthrombosen wird in der Literatur zwischen 0 % und 5,4 % angegeben, wobei es sich in den allermeisten Fällen um eine Thrombuseinwanderung (EHIT) vom SFÜ/SPÜ in das tiefe Venensystem handelt (Schmedt und Steckmeier 2006b). In einer neueren Übersichtsarbeit, die 1020 Eingriffe an 11 europäischen und amerikanischen Zentren ausgewertet hat, betrug die Inzidenz der tiefen Venenthrombose 0,6 (Siribumrungwong et al. 2012).
Tab. 14
Inzidenz von Hämatomen und Ekchymosen nach ELT mit bare fibers (nach Schmedt et al. 2006)
Autor
Behandelte Beine
Perivaskuläre Hämatome Ekchymosis (n1)
Ekchymosis (%)
Navarro et al.
80
0
0,0
Chang et al.
252
58
23,0
Oh et al.
15
15
100,0
Pröbstle et al.
39
18
46,2
Min et al.
499
120
24,0
Sadick et al.
31
22
71,0
Goldmann et al.
24
0
0,0
Perkowski et al.
203
200
98,5
Disselhoff et al.
93
29
31,2
Puggioni et al.
77
1
1,3
Huang et al.
230
0
0,0
Pröbstle et al.
104
76
73,1
Pröbstle et al.
113
88
77,9
Pröbstle et al.
136
110
80,9
Pröbstle et al.
33
20
60,6
Min et al.
1000
250
25,0
Kim et al.
34
9
26,5
Agus et al.
1067
415
38,6
Sharif et al.
124
103
83,1
Prognose nach endovenöser Lasertherapie
Ergebnisse nach ELT sind mittlerweile für Zeiträume bis zu 72 Monate postoperativ publiziert. Es handelt sich sowohl um Fallserien als auch um prospektiv randomisierte Studien und Metaanalysen. Die Rekanalisationsraten bewegen sich zwischen 0 % und 23 % (Tab. 15).
Tab. 15
ELT-Ergebnisse Verschlussraten der behandelten Venen
Autor
Studientyp
Nachuntersuchung Monate
Verschlussrate
(%)
Rasmussen et al. 2011
RCT
12
94,2
Rasmussen et al. 2010
RCT
24
99
Christenson et al. 2010
RCT
24
95,6
Rass et al. 2012
RCT
24
82,2
Disselhoff et al. 2011
RCT
60
91
Ravi et al. 2009
Fallserie
66
86
Darwood et al. 2008
RCT
3
97
Kalteis et al. 2008
RCT
4
100
Pannier et al. 2010
Fallserie
12
100
Disselhoff et al. 2008
RCT
24
77
Pannier und Rabe 2008
Fallserie
26
88
Van den Bos et al. 2009
Metaanalyse
36
94,5
Van den Bos et al. 2009
Metaanalyse
60
95,4
Kasper et al. 2009
Fallserie
72
88,9
LaWaetz et al. 2017
RCT
60
93,2
Lawson et al. 2018
RCT
60
96,7
Die prospektiv randomisierten Studien und die Metaanalyse zeigen sehr gute Verschlussraten bis zu einem Nachbeobachtungszeitraum von 60 Monaten postoperativ. Rasmussen berichtet in dem RCT zwischen ELT, RFA, Operation und Schaumsklerotherapie über eine Rekanalisationsrate nach ELT 60 Monate postoperativ von 6,8 %, erneute Varizen waren bei 38,6 % der Patienten nachweisbar (LaWaetz et al. 2017).
Ebenso wie nach RFA kann nach ELT eine deutliche Verbesserung des VCSS und des Aberdeen Varicose Vein Serverity Score (AVVSS) bis zu 2 Jahre postoperativ erreicht werden (Disselhoff et al. 2008). In dieser Studie zeigte sich sowohl nach ELT als auch nach Krossektomie und Stripping eine deutliche Verbesserung des VCSS und des AVVSS ohne signifikante Unterschiede. Ein ähnliches Ergebnis fanden Lübke und Brunkwal (2008) in ihrer Metaanalyse.
Neuere Studien zeigen signifikante Vorteile für ELT im Vergleich zu Krossektomie und Stripping, sowohl hinsichtlich der Verbesserung des VCSS (p<0,001), als auch einer geringeren Beeinträchtigung der Lebensqualität nach ELT im Vergleich zu Krossektomie und Stripping (p<0,001). In dieser Studie konnte in der ELT-Gruppe ein signifikant geringerer Schmerzscore (p<0,001) und eine signifikant schnellere Arbeitsaufnahme nach ELT (Arbeitsunfähigkeit 4 vs. 14 Tage, p<0,001) festgestellt werden (Carradice et al. 2011). In der prospektiv randomisierten Studie von Rasmussen et al. (2011) bestanden geringe Vorteile hinsichtlich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit für ELT und RFA im Vergleich zu Krossektomie und Stripping (ELT 3,6 Tage, RFA 2,9 Tage, Krossektomie und Stripping 4,3 Tage). Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit variierte in allen Gruppen sehr stark zwischen 0 und 46 Tagen.

Bewertung der endovenösen thermischen Verfahren

Die in der Literatur gut dokumentierten Ergebnisse zu den endovenös thermischen Verfahren haben in neueren Leitlinien zu Empfehlungen pro endovenöse thermische Ablation geführt. In der Leitlinie des American Venous Forum und der Society for Vascular Surgery (Gloviczki et al. 2011) wurde eine eindeutige Empfehlung pro endovenöser thermischer Ablation abgegeben. Sie lautet: RFA und ELT sind die primären Behandlungsverfahren bei Varikose. Es handelt sich um eine Grad 1B Empfehlung, d. h. der Nutzen für die Patienten überwiegt klar die Risiken bei einer mittleren wissenschaftlichen Evidenz.
2014 wurde eine Cochrane-Analyse publiziert mit 5 prospektiv randomisierten Studien zwischen Krossektomie und Stripping, RFA, ELT und Sklerotherapie (Nesbitt et al. 2014). Die Analyse kam zu dem Ergebnis, dass die primären Erfolgsraten nach Krossektomie und Stripping, RFA, ELT vergleichbar sind, wobei es nach Krossektomie und Stripping häufiger zu einer Neovaskularisation kommt.
Eine Metaanalyse (Spreafico et al. 2011), die 28 RCTs ELT vs. RFA vs. Krossektomie und Stripping vs. Schaumsklerotherapie analysierte, kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die primären Erfolgsraten zwischen ELT, RFA und offener Varizenchirurgie vergleichbar sind, die endovenösen Techniken der offenen Operation hinsichtlich Infektionsraten, Hämatombildung und schnellere Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten und zur Arbeit überlegen sind.
In Großbritannien wurde im Jahr 2013 eine Leitlinie publiziert (Nice Clinical Guideline 2013), die als erste Option zur Therapie von Varizen RFA oder ELT der VSM empfohlen hat. Zweite Therapieoption, sofern endovenös thermisch nicht durchgeführt werden kann, ist in dieser Leitlinie die Ultraschall-assistierte Schaumsklerotherapie, erst danach, als dritte Option sollte die klassische Varizenoperation in Erwägung gezogen werden.
Auch in der Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) wurden die endovenösen thermischen Ablationsverfahren vor offener Chirurgie oder Sklerotherapie empfohlen (Wittens et al. 2015). Es handelt sich bei der Empfehlung 43 und 44 jeweils um eine IA-Empfehlung.

Zusammenfassung

Durch die Renaissance der Schaumverödung und die Einführung endovenös thermischer Techniken zur Ausschaltung der Stammvarikose, sowie anderer alternativer Verfahren, wie mechano-chemischer Ablation, Kleber und Dampf, haben die Therapeuten nun einen breiten Strauß von Möglichkeiten zur Verfügung. Während in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts nahezu ausschließlich die operative Entfernung der Varizen als Therapie der Wahl galt, können jetzt mittels Kathetertechniken die Stammvarikose, Seitenastvarizen, Perforansvenen und die Rezidivvarikose therapiert werden.
Die Vorteile der endovenös thermischen und chemischen Ablationsverfahren im Vergleich zur offenen Operation liegen vor allem in einer deutlich niedrigeren perioperativen Beschwerdesymptomatik, schnellerer Verbesserung der Lebensqualität und einer schnelleren Rekonvaleszenz. Die Unterscheide gleichen sich nach einigen Monaten aus, danach schneiden alle Therapieverfahren gleich gut ab.
Um mit allen Verfahren gute Ergebnisse zu erreichen, ist zum einen eine genaue Diagnostik prätherapeutisch wichtig, zum anderen ist eine genaue Indikationsstellung von besonderer Bedeutung. Hierbei muss entschieden werden, welcher Patient für welches Verfahren geeignet ist, und mit welchem Verfahren sich im Einzelfall die besten Ergebnisse erreichen lassen. Dazu gehört Erfahrung in der Behandlung des Krankheitsbildes, aber auch Expertise in den verschiedenen zur Anwendung kommenden Verfahren.
Die in diesem Beitrag geschilderten therapeutischen Optionen stehen nicht in Konkurrenz zueinander. Im Einzelfall ist möglicherweise der größte Nutzen in einer kombinierten Anwendung der Verfahren zu sehen.
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