Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Julian Hague, Krassi Ivancev und Eike Sebastian Debus

Venenthrombose der Bein- und Beckenvenen: endovaskuläre Therapie

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist ein häufiger Befund. Behandlungsstrategien mit niedermolekularen Heparinen, Faktor-Xa-Antagonisten und Vitamin-K-Antagonisten sind nur effektiv in Bezug auf die Prävention der Entstehung und die Progression eines bestehenden Thrombus. Lokale Folgeerkrankungen auf dem Boden venöser Obstruktionen haben in der klinischen Praxis und Forschung oft einen geringen Stellenwert, obwohl sie mit einer signifikant eingeschränkten Lebensqualität und sozio-ökonomischen Stellung der Patienten einhergehen.

Einleitung

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist ein häufiger Befund. Behandlungsstrategien mit niedermolekularen Heparinen, Faktor-Xa-Antagonisten und Vitamin-K-Antagonisten sind nur effektiv in Bezug auf die Prävention der Entstehung und die Progression eines bestehenden Thrombus. Lokale Folgeerkrankungen auf dem Boden venöser Obstruktionen haben in der klinischen Praxis und Forschung oft einen geringen Stellenwert, obwohl sie mit einer signifikant eingeschränkten Lebensqualität und sozio-ökonomischen Stellung der Patienten einhergehen.
Rekanalisationsraten einer iliofemoralen TVT allein mittels Antikoagulation sind mit etwa 6 % innerhalb von 30 Tagen niedrig. Die persistierende Obstruktion des Ausflusses führt in der Folge zwangsläufig zu venösem Bluthochdruck und valvulärer Inkompetenz. Bei bis zu 50 % der Patienten kann sich dies durch Schmerzen in der betroffenen Extremität, eine venöse Claudicatio, eine Schwellung und oder durch das Auftreten von Ulzerationen manifestieren.
Die Anwendung von Kompressionsstrümpfen zur Vorbeugung eines post-thrombotischen Syndroms (PTS) wird empfohlen. Für Patienten mit diagnostiziertem PTS können knielange Kompressionsstrümpfe (20–30 mmHg) ausreichend sein. Sollte dies nicht ausreichen, können auch stärkere und hüftlange Kompressionsstrümpfe versucht werden. Zusätzlich ist häufige Bewegung ratsam (Kahn et al. 2016) (Kap. „Venenthrombose und venöse Embolie der Bein- und Beckenvenen: Klinik und konventionelle Therapie“).
In der verfügbaren Literatur verdichten sich die Hinweise auf eine hohe Effektivität der frühzeitigen interventionellen Rekanalisation. Thrombolyse, pharmakomechanische Thrombektomie und chirurgische Thrombektomie stellen heute bei ausgewählten Patienten sichere Therapiealternativen zur Behandlung venöser Thrombosen dar. Zudem haben venöse Stents für die Behandlung von (verbleibenden) venösen Obstruktionen (z. B. Beckenvenensporn, sog. May-Thurner-Syndrom) gute Offenheitsraten gezeigt, welche die der Stents im arteriellen System deutlich übertreffen können.
Erste Daten belegen, dass die aggressive, frühe invasive Therapie der TVT zu verbesserter Lebensqualität, früherer Rückkehr in die Berufswelt und Vermeidung von Langzeitkosten, sowohl für den Patienten als auch für die Gesellschaft, führen kann. Auch bei Patienten mit bereits etablierter chronischer venöser Erkrankung – sei es durch sekundäre TVT oder nicht-thrombotische kavale oder iliakale Stenosen oder Verschlüsse (mit oder ohne Reflux) – können durch endovaskuläre Rekanalisation und Stenting bemerkenswerte und nachhaltige Effekte auf Symptome und Lebensqualität erreicht werden (Comerota 2009).
Die weitere Entwicklung der endovenösen Therapie ist angesichts der vorbeschriebenen Ergebnisse vielversprechend. Eine erste große randomisierte Studie hat die Rekrutierungsphase beendet (Comerota 2015). Viele kleinere Studien und Fallserien zeigen konsistente und vergleichbare Ergebnisse, so dass eine Empfehlung zur endovaskulären Rekanalisation tiefer Venenverschlüsse und -stenosen bereits in die Leitlinien von Fachgesellschaften aufgenommen wurde.
Jedoch ist diese Therapiemodalität mit Tücken und Rückschlägen verbunden. Deshalb ist ein interdisziplinärer Ansatz obligatorisch und sollte Gefäßspezialisten, Hämatologen und Spezialisten der venösen Bildgebung beinhalten. Regelmäßige interdisziplinäre Boards sind entscheidend für eine differenzierte und individualisierte Therapieentscheidung. Die Sammlung klinischer Daten im Rahmen von Studien und Registern sind weiterhin erforderlich, um die aktuell noch schwache Datenlage zur endovaskulären Therapie von tiefen Venenerkrankungen zu verbessern.

Akute tiefe Venenthrombose

Die Schwere der Symptome und Langzeitfolgen steigen signifikant, wenn die Thrombose bis in oder über die Vena femoralis communis hinausreicht. Deshalb ist die interventionelle Therapie oft auf diese klinischen Situationen begrenzt, obwohl einige Studien auch die TVT der Femoralvene in die Interventionen einschließen (Haig et al. 2016). Es besteht kein Zweifel, dass der größte Nutzen bei Patienten erzielt wird, bei denen der gesamte venöse Rückfluss der Extremität verschlossen ist – wenn also die Obstruktion sowohl den femoralen als auch den tiefen femoralen (V. profunda femoris) venösen Rückfluss beeinträchtigt.

Epidemiologie

Die tiefe Venenthrombose betrifft in den USA 0,1 % der Bevölkerung pro Jahr, also mehr als 300.000 Patienten jährlich. Obwohl die TVT meist eine Erkrankung älterer Menschen ist, tritt sie auch bei Kindern in zwischen 0,07 und 0,14 pro 10.000 Fällen auf; schwangere Frauen weisen ein vielfach häufigeres Auftreten der TVT als nicht schwangere Frauen des gleichen Alters auf. Das Auftreten ist postpartal am höchsten. Das Risiko für eine postoperative TVT wird auf 15–40 % geschätzt. Es verdoppelt sich annähernd nach Knieersatz oder einem Beckeneingriff (40–60 %) (Kap. „Venenthrombose und venöse Embolie der Bein- und Beckenvenen: Klinik und konventionelle Therapie“).
Das Auftreten iliofemoraler TVT ist verbreiteter als angenommen. Einige Untersucher fanden eine iliofemorale TVT in 50 % aller akuten TVT. Das Erkennen dieser wichtigen Erkrankung ist entscheidend, da es erhebliche Auswirkungen auf die Folgetherapie und die langfristige Lebensqualität der betroffenen Patienten hat. Eine anatomische Prädisposition liegt in einer solchen Situation sehr häufig vor, die dann eine Korrektur erfordert. Sorgfältige Auswertungen von radiologischer Diagnostik (in der Regel CT-Schichtbildgebung) können eine Kompression von außen als Ursache einer iliofemoralen TVT in 84 % aufdecken (Abb. 1).

Ätiologie und Risikofaktoren

Die Virchow´sche Trias (Endothelschaden, Stase, Hyperkoagulabilität) erklärt die Pathogenese der TVT. Klinisch kann in provozierte und nicht provozierte TVT eingeteilt werden. Nicht provozierte TVT entstehen in einem Zustand der Hyperkoagulabilität – 96 % der Patienten, die aufgrund von venöser Thrombembolie behandelt werden, weisen mindestens einen der Risikofaktoren auf. Diese können entweder erworben oder genetisch bedingt sein. Genetische Faktoren können in
  • stark (z. B. Mangel an Anti-Thrombin, Protein C, Protein S),
  • mäßig (z. B. Faktor V Leiden, Prothrombin 20210A, non-O-Blutgruppe, Fibrinogen 10034T) oder
  • schwach (z. B. Fibrinogen, Faktor XII und Faktor XI)
subklassifiziert werden.
Jedoch werden die meisten Träger der mäßigen Risikofaktoren nie eine Thrombose entwickeln, was indiziert, dass die TVT multifaktoriell ist.
Erworbene Risikofaktoren sind hohes Alter, onkologische Erkrankungen und deren Therapie, Immobilität, Schlaganfall oder Lähmung, frühere venöse Thrombembolie, Herzversagen, akute Infektionen, Schwangerschaft, Dehydration, hormonelle Therapie, Krampfadern, lange Flugreisen, atherosklerotische Erkrankung. Orale Ovulationshemmer, speziell diejenigen, die Progestine der dritten Generation enthalten, erhöhen das Risiko für eine venöse Thrombembolie (Abb. 2).

Präsentation

Als Symptome werden Schmerzen, Schwellungen an Bein und Wade, eindrückbare Ödeme, lokale Empfindlichkeit entlang der tiefen und kollateralen oberflächlichen Venen beschrieben. Die Phlegmasia coerulea dolens („milky leg“) repräsentiert das klinische Extrem der akuten venösen Obstruktion mit Gewebeischämie. Sie führt zu einer arteriellen Kompression. Generell korreliert die erhöhte Morbidität mit der proximalen venösen Obstruktion.
Die prognostische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer TVT kann mithilfe des klinischen Wells-Scores bestimmt werden. D-Dimer-Analysen (ein Degradationsprodukt von vernetztem Fibrin) sind hochsensitiv, aber wenig spezifisch für die Diagnose venöser Thrombembolie. Ein negatives D-Dimer-Ergebnis ist nützlich, um die venöse Thrombembolie auszuschließen – außer nach Heparingabe bei Vorstellung im nicht-akuten Stadium und bei kleinen Thromben in den Wadenvenen.

Bildgebung

Die Kompressionssonografie bleibt die Methode der Wahl bei Patienten mit klinisch wahrscheinlicher TVT. Die Nicht-Komprimierbarkeit der untersuchten Vene zeigt das Vorliegen einer Thrombose an. Das Alter des Gerinnsels kann im B-Bild recht gut bestimmt werden. Die Sensitivität und Spezifität in der femoralen und poplitealen Vene ist hoch (Sensitivität 95 %, Spezifität 96 %); die Beckenvenen können jedoch oftmals nur mangelhaft dargestellt werden, ebenso die Wadenvenen, bei denen die Sensitivität auf 73 % reduziert ist.
Die CT-Venografie ist hochsensitiv (100 %) und spezifisch (96–97 %) und ergibt zusätzliche Informationen über äußere venöse Kompression, die nicht durch die Dopplersonografie bestimmt werden können. Hohe Strahlenbelastung und ein hohes Kontrastmittelvolumen bedeuten, dass der Nutzen auf die iliofemorale TVT limitiert bleiben sollte, insbesondere wenn ein Eingriff in Betracht gezogen wird. Die CT-Venografie kann mit pulmonaler CT-Angiografie kombiniert werden.
MRI-/MRV-Techniken sind nicht mit Strahlenbelastung verbunden und sind deshalb eine Alternative bei jüngeren Patienten und Kindern. Des Weiteren können spezielle MRI-Sequenzen eingesetzt werden, um das Alter des Gerinnsels zu bestimmen und das interventionelle Management zu unterstützen. Der routinemäßige Gebrauch des MRI ist jedoch noch durch den nicht ubiquitär vorhandenen Zugang zu einem Scanner und durch lange Untersuchungszeiten limitiert (Abdalla et al. 2015).

Konservatives Management

Anheben der Extremität, Analgesie, Flüssigkeitstherapie und frühe Gabe von niedermolekularem Heparin sollten zum konservativen Therapieschema für alle Patienten gehören (Kap. „Venenthrombose und venöse Embolie der Bein- und Beckenvenen: Klinik und konventionelle Therapie“).

Endovaskuläres Management

Die Selektion der Patienten ist, wie in allen Gebieten der Medizin, entscheidend für eine erfolgreiche Therapie. Jede Situation muss auf einer individuellen Basis bewertet werden. Generell profitieren gesunde und motivierte Patienten am meisten von einer endovaskulären Therapie. Eine endovaskuläre Intervention ist am erfolgversprechendsten bei:
  • akuter Thrombose (weniger als 2 Wochen seit dem Auftreten der Symptome),
  • ohne Vorgeschichte von TVT,
  • symptomatischer iliofemoraler TVT,
  • offenen poplitealen und Wadenvenen,
  • einer venösen Obstruktion wie May-Thurner-Läsion,
  • ohne Komorbiditäten,
  • niedrigem allgemeinen Blutungsrisiko und
  • sorgfältiger Prävention vor dem Auftreten eines post-thrombotischen Syndroms.
Umgekehrt ist die Therapie weniger erfolgreich bei Patienten mit zeitlich nicht bestimmbarem Auftreten der Symptome, vorausgegangener TVT, bestehender Malignität oder pro-thrombotischer Gerinnungssituation, TVT in der unteren Extremität in voller Länge mit Ausdehnung bis zur Vena cava, Patienten, die schlecht auf Antikoagulation ansprechen. Viele Patienten liegen zwischen diesen beiden Extremen. Die aktuelle Evidenz ist nicht ausreichend, um im Einzelfall eine eindeutige evidenzbasierte Empfehlung geben zu können (Watson et al. 2014).
Das Prinzip des endovaskulären Managements besteht aus 3 Komponenten:
1.
Entfernen des Thrombus
 
2.
Korrigieren der venösen Stenose
 
3.
Erhaltung der Durchgängigkeit
 

Chirurgische Thrombektomie

Die chirurgische Thrombektomie erscheint in der gegenwärtigen Literatur weniger häufig als andere Techniken. Die Nutzung eines Fogarty-Ballonkatheters zur Entfernung eines Gerinnsels ist in den iliakalen Segmenten nach femoraler Venotomie in der Regel erfolgreich; das femorale Segment erfordert das Massieren der Vene und eine direkt anschließende elastische Wickelung, um den Thrombus zu extrahieren. Es besteht ein Embolisationsrisiko, weshalb intraoperativ die positive Druckbeatmung und Trendelenburg-Positionierung empfohlen wird. Chirurgische Techniken können mit intraoperativer Thrombolyse über eine pedale Vene mit angelegtem Tourniquet kombiniert werden: das therapeutische Agens (meist rt-PA) kann so in das tiefe Venensystem bis zum Thrombus geleitet werden. Mittels Venografie kann hierüber auch eine ggf. verbleibende Stenose festgestellt werden; ein Stenting kann erfolgen, sobald der Thrombus beseitigt ist und eine Reststenose diagnostiziert ist. Die Rolle und Ergebnisse der chirurgischen Techniken und Hybridtechniken sind noch unklar und könnten zukünftig Bedeutung für spezielle Situationen, wie hohes Blutungsrisiko oder andere Kontraindikationen für eine Thrombolyse erlangen (Eklof und Mclafferty 2008).

Systemische Lyse

Systemische Lyse ist stark begrenzt auf die medizinische Vorgeschichte, welche hohe Risiken für Blutungen und hohe Misserfolgsraten aufweist. In diesem Kapitel wird hierauf nicht näher eingegangen.

Katheterthrombolyse

Viele Studien berichten von der Katheterthrombolyse als sicheres und effektives Verfahren; bisher gibt es jedoch keine große randomisierte Studie, obwohl sehr positive Daten zum Nutzen der Katheterthrombolyse mit einer befriedigenden Offenheitsrate (72 % nach 6 Monaten) veröffentlicht wurden. Anhand der Rekanalisierungsrate wird die Lyse in Stufen eingeteilt: Stufe-II- und –III-Lysen bedeuten eine Wiederherstellung des Lumens von mehr als 50 %. Generell ist die Lyse effektiv vor der Vernetzung von Fibrinfasern durch den Faktor X111a, was ungefähr nach 10–14 Tagen auftritt. Das bedeutet, dass das rechtzeitige Erkennen der Symptome und das Einleiten der Therapie innerhalb der ersten 14 Tage entscheidend sind. Jedoch ist die Heterogenität des Gerinnselalters bei vielen Patienten nur ein Anhaltspunkt zur Bestimmung der Effektivität der Fibrinolyse. Eine bessere Altersbestimmbarkeit des Gerinnsels durch biochemische und bildgebende Marker wäre für eine sichere Abschätzung des Therapieerfolges sehr hilfreich.
Lysekomplikationen wurden in vielen Studien beschrieben und bleiben ein limitierender Faktor für den weitflächigen Gebrauch. Hämorrhagische Komplikationen der Katheterthrombolyse können lokal und systemisch auftreten und kommen bei 0–27 % der Patienten vor. Höhere Raten treten bei verlängerten Infusionszeiten und höheren Lysekonzentrationen auf. Während die meisten Blutungskomplikationen mit der Einstichstelle in Verbindung stehen, beinhalten die schwerwiegenderen Komplikationen intrakraniale Blutungen(<1 %), retroperitoneale Hämatome (1 %), sowie muskulo-skeletale, urogenitale und gastrointestinale Blutungen (3 %). Kontraindikationen sollten bei der Planung strikt berücksichtigt werden (Blutungsneigung, Thrombozytopenie, Organ-spezifisches Blutungsrisiko – kürzlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall, Gastrointestinale Blutung, Operationen oder Traumata –, Nieren oder Leberversagen, Malignität und Schwangerschaft) (Strandness 1983).
In der Praxis ist die Thrombolyse ein einfaches Verfahren. Die Zugangstelle wird, wenn möglich, proximal zu dem thrombosierten Segment gewählt; dies ist entweder die Vena poplitea oder die Vena tibialis posterior. Es genügt dabei eine Lokalanästhesie. Gleichzeitige Kontrolle durch Ultraschall ist zwingend, um eine unbeabsichtigte arterielle Punktion oder die Perforation der hinteren Venenwand zu vermeiden. Vorsicht ist beim poplitealen Zugang geboten: eine Verletzung des poplitealen Nervs, der gewöhnlich im Ultraschall gut gesehen werden kann, ist unbedingt zu vermeiden. Sobald der Zugang erfolgt ist, wird eine 5F- oder 6F-Schleuse eingeführt und eine Venografie durchgeführt. Die Größe der Schleuse sollte 1F größer als der Lysekatheter sein, um die Infusion zu ermöglichen. Das distale Ende der Thrombose wird vorher durch MR-Venografie oder CT-Venografie bestimmt (Abb. 3).
Eine Platzierung von Filtern in die Vena Cava Inferior gehört nicht zur Routine, außer wenn sich ein großer, frei beweglicher Thrombus in der Cava befindet oder der Patient eine erhöhte Rechtsherzbelastung aufweist. Filter können das Auftreten einer Lungenembolie verringern, wenn pharmakomechanische Instrumente eingesetzt werden (Sharifi et al. 2012). In diesem Fall sollten die Filter bei frühester Gelegenheit entfernt werden. Die Platzierung von der poplitealen Vene aus kann die Prozedur stark vereinfachen, kann aber lange Schleusen für die Implantation notwendig machen. Aktuell ist die längste erhältliche Schleuse, die die Nierenvene von der Poplitealvene aus bei einer durchschnittlich großen Patientin erreichen kann, 70 cm lang.
Das thrombosierte Segment wird mit einem hydrophilen Gleitdraht passiert. Dies ist normalerweise relativ einfach, jedoch kann eine enge iliakale Stenose schwer zu überwinden sein. Dann werden bestimmte Lysekatheter benutzt (Craggs-McNamara oder Fountain). Die Spitze des Katheters wird bis zum distalen Ende der Thrombose vorgeschoben, meist bis zum Ursprung der gemeinsamen Beckenvene. Dann wird die Thrombolyse begonnen; dabei infundieren wir 1 mg rT-PA (Alteplase) pro Stunde, aufgelöst in 500 ml Kochsalzlösung, mit 25 ml/h. Unserer Erfahrung nach ergeben größere Infusionsvolumina bessere Resultate. Gleichzeitig wird eine subtherapeutische Menge Heparin über den Seitenarm der Schleuse gegeben, um die Schleuse offen zu halten. Die Höhe der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit benötigt keine Überwachung. Flowtron-Stiefel werden angelegt und arbeiten kontinuierlich während der Lyse. Das täglich zu bestimmende große Blutbild überwacht Kreatinin und Elektrolyte, Fibrinogenlevel und D-Dimere. Falls das Fibrinogen unter einen Wert von 0,5 fällt, wird Fibrinogen-Konzentrat gegeben (oder Kryopräzipitat). Der Gehalt an D-Dimeren zeigt den Fortschritt der Lyse an: ein steiler Abfall indiziert den Abschluss der Lyse. Die Venografie über den Seitenarm der Schleuse wird alle 24 h wiederholt, bis die Lyse abgeschlossen ist. Es kann notwendig sein, den Lysekatheter zurückzuziehen, um verbleibende thrombosierte Segmente abzudecken. Die durchschnittliche Dauer für eine suffiziente Lyse beträgt 50–55 h.
Nach der Lyse zeigt die Venografie in 60–70 % eine venöse Stenose. Eine hochgradige Stenose sollte gestentet werden. Die aktivierte Gerinnungszeit wird gemessen und Heparin wird appliziert, um diese bei 200–250 zu halten. Oftmals – vor allem bei jüngeren Patienten und Patienten mit einer gutartigen Erkrankung – wird eine starke Sedierung oder Vollnarkose benötigt. Der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) ist sinnvoll für die Einschätzung der Stenose und zum Erkennen verbliebener Gerinnsel. Eine Entzündung der Venenwand und eine Perivenitis sind im IVUS gut erkennbar. Die Techniken für das Stenting der Vene sind unten beschrieben. Unzureichender Fluss in dem Stent oder die Entstehung von Gerinnseln während der Stentprozedur kann eine arteriovenöse Fistel in der Leiste erforderlich machen (Baekgaard et al. 2016).
Eine dem Gewicht angepasste niedermolekulare Heparinkonzentration (z. B. 150 u/kg/KG Dalteparin) wird 4 h nach der Prozedur gegeben und für 2 Wochen fortgesetzt. Die Flowtron-Stiefel bleiben solange angelegt, bis der Patient mobilisiert ist. Eine Duplexsonografie wird jeweils nach 24 h und nach 2 Wochen durchgeführt. Rethrombosen werden je nach Bedarf behandelt. Die orale Antikoagulation wird nach 2 Wochen begonnen und so lange wie nötig weitergeführt. Der Patient sollte durch die Spezialisten, wie beim chronischen Venenstenting, regelmäßig nachuntersucht werden.

Mechanische und pharmakomechanische Thrombolyse

Die Katheterthrombolyse ist – richtig eingesetzt – effektiv, kann jedoch mit langen Behandlungszeiten und damit Liegezeiten verbunden sein. Zusätzlich birgt sie umschriebene, aber möglicherweise ernsthafte Risiken. Deshalb wurde viel in die Entwicklung perkutaner mechanischer und pharmako-mechanischer Thrombektomiesysteme (PMT) investiert, mit denen der Thrombus entfernt werden und Behandlungszeit eingespart werden kann, um damit die Behandlungseffektivität zu steigern.
Die PMT-Vorrichtungen werden in rotierende, rheologische und Ultraschall-verstärkte Systeme eingeteilt.
Rotierende Vorrichtungen wie das Amplatz-Thrombektomie-System, der Straub-Rotarex und das Treratola-System weichen den Thrombus auf. Das Rotarexsystem entfernt den Thrombus zudem. Das Trellis-Device beinhaltet okkludierende Ballons, die vor und hinter den Thrombus platziert werden. Dazwischen erfolgt die Lyse. Dieses System ist derzeit vom Markt genommen. Diese Vorrichtungen können mit der Katheterlyse kombiniert werden. Die Protokolle, die hierzu genutzt werden, sind vielfältig, was zu Schwierigkeiten beim Vergleich der Ergebnisse führt. Die Angiojet-Vorrichtung benutzt den Venturi-Bernouli-Effekt, um den Thrombus zu lockern; eine Hochdruck-Kochsalzdrüse extrahiert den Thrombus in den Katheter. Das „Power-Pulse-Setting“ kann verwendet werden, um den Thrombus mit Fibrinolytika zu besprühen. Der Einsatz von Hochdruck-Kochsalzdrüsen birgt nur ein geringes Risiko der Hämolyse und der Freisetzung von Kalium und Adenosin.
Die Anwendung von Ultraschall mit hoher Frequenz und niedriger Leistung entlang des Gerinnsels bewirkt einen Anstieg in der Aufnahme von Fibrinolytika in vitro. Die EKOS-Vorrichtung nutzt diese Technik mit einem „over-the-wire-Lysekatheter“, kombiniert mit einem Kerndraht, der mehrere Ultraschallwandler enthält. In einigen Studien stellte sich heraus, dass eine kleinere Menge an Fibrinolytika benötigt wurde, um den Thrombus zu entfernen.
Eine detailliertere Darstellung der verschiedenen PMT-Systeme kann hier nicht erfolgen. Es ist zu vermuten, dass diese Techniken das Potenzial haben, den Einsatz der Katheterlyse mit ihren hohen Kosten und Risiken und der manchmal langwierigen, stationären Versorgung zu reduzieren oder sogar zu vermeiden. Dies muss gegenüber der aufwändigen Kosten für diese Techniken und potenziellen Risiken dieser Vorrichtungen in Betracht gezogen werden.

Chronische venöse Obstruktion

Endovaskuläres Management und Hintergrund

Die meisten Hinweise, die das endovaskuläre Management der chronischen venösen Obstruktion unterstützen, stammen aus großen einarmigen Kohortenstudien. Aus den Ergebnissen dieser Studien ergibt sich eine Stufe-1B-Empfehlung, bei der die Vorteile zugunsten der Risiken bei Patienten mit schweren Symptomen überwiegen. Eine Stufe-2B-Empfehlung wurde für Patienten mit weniger schweren Symptomen ausgesprochen (Abb. 4).
In großen Kohortenstudien (Raju et al. 2009) hat sich herausgestellt, dass bei einer venösen Obstruktion die Symptome auch bei Reflux mit der Behandlung abklingen. Generell haben 5 % der Patienten persistierende Symptome nach Rekanalisation; diesen Patienten kann durch eine Klappenrekonstruktion oder andere chirurgische Techniken geholfen werden. Solche Eingriffe werden jedoch nur sehr selten durchgeführt und sind nicht Gegenstand dieses Kapitels.
In einer großen Kohortenstudie (582 Extremitäten bei 508 Patienten) wurde eine signifikante Verbesserung der Schmerzen (78 %) und der Ödembildung (55 %) nach 5 Jahren gesehen; eine komplette Restitutio konnte in 71 % bzw. 36 % festgestellt werden. Die kumulativen Heilungsraten von aktiven Ulzera und die anhaltende Wundverschlussrate lagen bei C5–C6 Ulzera bei 54 %, bzw. 88 % nach 5 Jahren. Die kumulativen Heilungsraten bei begleitender Dermatitis betrugen 81 % nach 5 Jahren. Bezüglich der Lebensqualität (QOL – CIVIQ) konnten signifikante Verbesserungen in allen Kategorien festgestellt werden.
Reinterventionen werden noch während der Nachuntersuchung mithilfe von Duplexsonografie oder Venografie durchgeführt. In der genannten Kohorte wurden bei 20 % der Fälle Reinterventionen notwendig (davon 17 % nicht thrombosebedingt, 23 % aufgrund einer Rezidivthrombose). Es waren entweder eine Korrektur der Kompression, ein Relining des Thrombus oder eine Lyse bei Fortschreiten der Thrombose in dem mit Stent(s) versorgten Segment erforderlich. Auch unter Berücksichtigung dieser Rezidiveingriffe ist die kumulative Offenheitsrate der Stents mit 88 % nach 5 Jahren hoch.
Jedoch sind im Zeitalter der endovaskulären Chirurgie Reinterventionen bei Stents und Stentgrafts nicht selten und bedeuten keineswegs einen Misserfolg des Eingriffs; vielmehr sollte es von Arzt und Patienten als ein Teil der derzeitigen endovaskulären Praxis angesehen werden und als Nachteil der minimalinvasiven Techniken.

Diagnostik und Bildgebung

Nicht thrombotische iliakale Venenläsionen (NIVL) sind sehr häufig; sie sind in der Mehrheit nicht pathologisch. Somit ist die Entwicklung einer Thrombose als multifaktoriell anzusehen. Dennoch es wichtig, bei Patienten mit Reflux und entsprechenden Symptomen immer eine NIVL auszuschließen.
Dopplersonografie
Farbdopplertechnik und B-Mode-Ultraschall bleiben die wichtigsten First-Line-Untersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf eine tiefe Venenerkrankung. Die Untersuchungen können durch Prüfen des Arm-/Fuß-Venendrucks, des Venendrucks bei Belastung, prozentualen Abfalls, der venösen Füllungszeit und durch Luftplethysmografie unterstützt werden. In der Praxis sind viele dieser Messungen für wissenschaftliche Fragestellungen am wertvollsten und werden meist zu diesem Zweck durchgeführt. Generell sollte schon ein Anfangsverdacht zu weiterführenden Untersuchungen bei Patienten mit Reflux und Vorgeschichte einer TVT führen.
Querschnittsbildgebung: CT und MRT
Da jederzeit verfügbar, bleibt das CT ein wertvolles Instrument für die Beurteilung der tiefen Venenerkrankung, speziell im iliakalen und kavalen Segment. Gute Kontrastdarstellung kann durch angemessene angemessenes Volumen an Kontrastmittel und verzögerte Bilddarstellung erreicht werden (150 ml intravenöses Kontrastmittel, 150 sec Verzögerung). Fehlt eine auffällige Läsion, sollte die Größe der Venen untersucht werden; die Diskrepanz zu der asymptomatischen Seite kann das einzige Indiz für eine wirksame venöse Stenose sein. Des Weiteren sollten venöse Kollateralen weitere Untersuchungen nach sich ziehen, auch wenn sie keinen eindeutigen Hinweis darstellen. Es gelingt manchmal, Synechien und grobe Trabekelbildungen darzustellen. Die exakte anatomische Beschreibung von kavalen Pathologien ist wichtig für die korrekte Behandlung. Das direkte venöse KM-CT (mit Injektion in die Fußvene) führt zu beeindruckenden Bildern, hilft aber nicht immer in der klinischen Beurteilung. MRT- und MR-Venografien können gleichermaßen die Seite und das Ausmaß der Obstruktion ohne Bestrahlung darstellen (Abb. 5).
Venografie
Die invasive Venografie bleibt eine nützliche Untersuchung; ihre niedrige Sensitivität (63 %) erfordert neben einer Pumpeninjektion und multiplen Schrägprojektionen eine sorgfältige Beurteilung. Kollateralen werden oftmals gesehen, können aber trotz erkrankter Venen auch fehlen. Eine Einengung des Gefäßes mit schwacher Kontrastfüllung an Kompressionspunkten kann schlecht zu sehen, aber ein wichtiges Leitmerkmal sein.
Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)
Auch wenn er große Schleusen (9F) benötigt und teuer ist, ist der IVUS hoch sensitiv (93 %) für das Identifizieren von Obstruktionen im Beckenvenenbereich, von NIVL-Läsionen und dem May-Thurner-Kompressionssyndrom, um den Grad und die Ausdehnung einer Obstruktion darzustellen und damit eine Stent-gestützte Dilatation der Vene zu planen. Meist wird er bei Patienten mit unklaren Symptomen als zusätzliche Untersuchung zusammen mit einer Querschnittsbildgebung und der Venografie eingesetzt. Eine Reduktion des Durchmessers von 50 % im IVUS wird als signifikante Läsion angesehen (Abb. 6).

Therapie

Das Passieren der venösen Obstruktion dient primär dazu, einen Stent in der überlappend im nicht betroffenen Venenabschnitt proximal zu der Obstruktion zu platzieren; daher ist die Femoralvene gewöhnlich eine schlechte Zugangsstelle, wenn sie nicht bei der primären Bildgebung als gesund festgestellt worden ist. Deshalb wird entweder die Femoralvene im mittleren Oberschenkel oder die Poplitealvene als die Zugangsstelle gewählt. Der Vorteil eines poplitealen Zugangs ist, dass er die Evaluation der wichtigsten Abflusskanäle in die gemeinsame Femoralvene ermöglicht. Der Hauptabflusskanal (oft das tiefe Femoralsystem) kann selektiv kanalisiert und Schleusen mit großem Kaliber eingeführt werden. Der Hauptnachteil des poplitealen Zugangs ist die anspruchsvolle Positionierung und die Schwierigkeit, einen Zugang bis zur V. jugularis interna zu erlangen, falls benötigt.
Falls die Femoralvene verschlossen ist, ist die Poplitealvene oft der einzig mögliche Zugang. Ein retrograder Zugang von der V. jugularis interna aus ist ebenfalls eine Möglichkeit, jedoch benötigt dies lange Schleusen und Katheter. Ein retrograder und antegrader Zugang kann oft hilfreich bei dem Passieren schwieriger Läsionen sein.
Der Zugang zur Zielvene ist normalerweise per Ultraschall mit einem Hochfrequenzschallkopf möglich. Techniken der Mikropunktur können die Komplikationen, die durch Traumata der Venenwand verbunden sind, reduzieren. Sobald die Schleuse in Position ist, zeigt die Venografie die Länge der Okklusion und den Einfluss in die V. femoralis communis und ebenfalls die Schwere und das Ausmaß der post-thrombotischen Veränderungen in der V. femoralis communis. Eine Visualisierung der Venen distal zu der Okklusion ist oftmals durch die Kontrastverdünnung limitiert. Daher ist eine mechanische Venografie über einen Injektor notwendig.
Das Durchkreuzen von okkludierten Venen benötigt oft Geduld und Beharrlichkeit. Die Platzierung von ineinander platzierten Schleusen bis in den Verschluss hinein kann sehr hilfreich für die Katheterführung („Pushablity“) sein (z. B. 10×11 cm in 8×55 cm in 6×70 cm Schleusen). Steif gewinkelte 0,035-Inch-Führungsdrähte und Katheter können 80–90 % der Läsionen durchqueren, wobei dies viel Geduld erfordern kann. In schwierigen Fällen können ein anterograder und ein posterograder Zugang erforderlich sein, mit dem Ziel, dass beide Drähte sich in dem Thrombus treffen und dann durchgezogen werden können („through-and-through-Manöver“). Alternativ können kardiale CTO-0,014-Inch-Drähte, unterstützt durch einen 3-mm-Ballon mit niedrigem Profil, genutzt werden, um durch das post-thrombotische Narbengewebe zu navigieren. Sorgfalt ist geboten, um sicherzustellen, dass der Drahtdurchgang entlang der Vene des Ziels verläuft. Es gibt bestimmte Punkte, an denen der Leitdraht umlenken kann („Choke Points“) und den Weg in die hypogastrischen, aufsteigenden lumbalen oder intervertebralen lumbalen Venen schlägt, was, falls dieses nicht bemerkt wird, zu Komplikationen führt. Deshalb wird empfohlen, in häufigen Intervallen Durchleuchtungskontrollen in verschiedenen Strahlengängen (anterior/posterior und steile Schrägprojektionen) durchzuführen (Raju und Neglén 2009).
Während des gesamten Eingriffs werden periodische Wadenkompressionen durchgeführt.
Sobald die Drahtpassage durch die Läsion erfolgreich war, wird der Verschluss von der Vene proximal bis distal des Verschlusses vordilatiert, bevor ein Stent eingesetzt wird. Das Stenting der V. cava inferior benötigt selbstexpandierende unbeschichtete Stents von großem Kaliber (z. B. Sinus XL optimed). Das Überqueren der Nierenvenen ist häufig erforderlich; dies hat jedoch keinen Einfluss auf die Nierenfunktion. Das Stenting entlang den Lebervenen bis zum rechten Vorhof sollte dagegen wenn möglich vermieden werden. Das Einsetzen von Stents mit Überstentung der kontralateralen V. iliaca communis birgt ein 2- bis 4- %-Risiko einer kontralateralen iliakalen Thrombose und sollte deshalb, wenn möglich, vermieden werden. Verschiedene Stentmodelle, appliziert von den Beckenvenen in die V. cava inferior, wurden von Neglén et al. (2010) ausgewertet. Parallel eingesetzte, in der V. cava inferior nebeneinander liegende Stents („double barrel“) stellten sich als die beste Wahl heraus. Die iliakale Venenbifurkation ist erheblichen komprimierenden Kräften von außen ausgesetzt (i. e. Aa. Iliacae, Wirbelsäule), weshalb einige Operateure empfehlen, die Bifurkation mithilfe von Ballon-expandierenden Stents zu unterstützen. Das distale Ausmaß der Stentplatzierung sollte nicht distaler liegen als die Einmündung der tiefen Femoralvene. Sollte eine Beteiligung der V. femoralis communis vorliegen mit schwachem Einfluss der V. femoralis profunda, so sollte eine Endophlebektomie und eine vorübergehende arteriovenöse Fistel in Betracht gezogen werden. Unser Vorgehen beinhaltet die Bildung einer Fistel, indem wir einen 6-mm-PTFE-Loop zwischen der Femoralvene und der proximalen Arteria femoralis superficialis einsetzen; dies erlaubt einen einfachen perkutanen Verschluss 2–3 Monate nach dem Stenting.
Das venöse Stenting benötigt Venen-spezifische Stents. Die optimalen Eigenschaften der venösen Stents beinhalten eine hohe, dauerhafte Radialkraft, hohe Aufstellkraft, hohe Flexibilität und Resistenz gegenüber Stentfrakturen, sowie große Durchmesser mit niedrigen Kosten. Alle diese Eigenschaften sind bisher von keinem Stent in idealer Weise gegeben. Mit den derzeit verfügbaren Stents – Boston Wallstent (kürzlich für den venösen Gebrauch zugelassen), Veniti VICI, Sinu venous, Sinux XL flex und Sinus Obliquus sowie Cook Vena – haben mehrere Unternehmen Venen-spezifische Stents hergestellt. Diese Stents können in geschlossene und offene Zelldesigns kategorisiert werden. Bisher sind zwar keine großen, vergleichenden Studien verfügbar, jedoch bestehen Erfahrungen mit dem Wallstent. Der Nachteil ist die niedrige Radialkraft, wenn er longitudinal locker einliegt; deshalb ergibt die Positionierung seines distalen Endes am May-Thurner-Punkt keinen befriedigenden Druck nach außen. Er muss dann durch Applizieren eines weiteren Stents vor dem Kollaps geschützt werden – was wiederum die Gefahr eines kontralateralen Beckenvenenverschlusses birgt (Abb. 7, 8 und 9).
Das Vordilatieren mit Hochdruckballons ist zwingend erforderlich, bis der Durchmesser des ausgewählten Stents erreicht ist. Dies kann mittels Venografie und IVUS kontrolliert werden. Der IVUS hat den Vorteil, dass er Trabekel und Synechien darstellen kann, die in anderen Bildgebungsmodalitäten nicht erkennbar sind. Zusätzlich können der Venendurchmesser und die Länge der Blockade akkurat gemessen werden. Der IVUS stellt auch eine perivenöse Fibrose und akute Thrombose dar und kann die Zielzonen für eine Stentplatzierung genau bestimmen – was in der Venografie extrem schwierig sein kann. Zusätzlich können die post-Stent-Qualitätskontrolle und die verbleibende Stentkompression manchmal nur mithilfe von IVUS gesehen werden, trotz befriedigender Darstellung in der 2D-Fluoroskopie.
Sobald die Stents optimal platziert sind, werden sie mit Ballons bis zum normalen Stentdurchmesser aufgepumpt. Die Venografie kann verwendet werden, um den Zufluss in die Stents und den Durchfluss durch den Stent funktionell zu beurteilen. Ein schwacher Durchfluss kann mit Schrägprojektionen oder IVUS genauer beurteilt werden. Eine weitere Verlängerung der Stents kann nötig werden, die Entstehung von Gerinnseln in den Stents oder schwacher Durchfluss können eine Katheterlyse notwendig machen.
Abschließend wird die Punktionsstelle durch manuelle Kompression verschlossen.
Ein Oberschenkel-langer Strumpf wird angelegt, zusätzlich werden regelmäßige Wadenkompressionen in der postoperativen Periode angewandt, bis der Patient vollständig mobil ist. Niedermolekulares Heparin (nierenadaptierte Dosierung) wird verabreicht. Der Patient wird so schnell wie möglich mobilisiert und täglich zu 3 km langen Spaziergängen angehalten. Eine Dopplersonografie innerhalb von 24 h bestätigt die Durchgängigkeit des Stents. Der Patient kann entlassen werden, wenn die Dopplersonografie nach dem Eingriff zufriedenstellend ist.

Antikoagulation

Nach dem Eingriff wird zunächst niedermolekulares Heparin für zwei Wochen verabreicht. Dann kann der Wechsel zu oralen Antikoagulantien in Betracht gezogen werden, entweder durch direkte orale Antikoagulantien (DOAK) oder Vitamin-K-Antagonisten. Es gibt einige Berichte über ein erhöhtes Risiko der Stentthrombose mit DOAK, was Anlass für weitere Forschungen zur optimalen Antikoagulation ist. Die Endothelbildung erfolgt innerhalb von 3 Monaten (50–60 Tage in Tierstudien), aber die optimale Dauer der Antikoagulation ist nicht definiert. Venöse Stents bei Patienten ohne frühere Thrombose und eher mit einer Stenose als einer Okklusion erhalten eine antithrombozytäre Therapie für die Dauer von 6 Monaten, wohingegen Patienten mit prothrombotischer Tendenz und Rekonstruktionen der Vena cava inferior und der Beckenvenen in voller Länge eine lebenslange Antikoagulation benötigen. Die meisten Patienten fallen zwischen diese beiden Kategorien, sodass individuelle Strategien für die Antikoagulation nach dem Eingriff auf interdisziplinärer Basis mit Spezialisten der Gefäßmedizin und Hämatologie erarbeitet werden sollten. Es gibt Hinweise darauf, dass die Stentthrombose durch Thrombozyten hervorgerufen wird, und dass Patienten von der antithrombozytären Therapie bis zur Endothelbildung profitieren.

Nachuntersuchung

Ein Nachuntersuchungsprogramm ist zwingend erforderlich, um sicherzustellen, dass asymptomatische Stentkompressionen und die Bildung von Gerinnseln rechtzeitig vor einem drohenden Stentverschluss erkannt werden. Stentokklusionen sind schwer behandelbar und oftmals nicht mehr rekanalisierbar. Eine gute Strategie ist Dopplersonografie 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff. Ein CT-Venogramm kann eine Stentkompressionen von außen identifizieren und erfolgt 12 Monate nach Einsetzen des Stents. Die Rolle von IVUS bei der Stent-Nachuntersuchung wird kontrovers diskutiert, da es ein teures und invasives Verfahren ist. Es verringert jedoch die Strahlenbelastung. MRT und MRV wird durch Artefakte behindert.

Reintervention

Ein Thrombus innerhalb des Stents sollte unmittelbar zur sorgfältigen Überprüfung des Antikoagulationsregimes und dessen Einhaltung führen. Das Fortsetzen oder die Neuaufnahme einer antithrombozytären Therapie sollte in Betracht gezogen werden. Eine endovaskuläre Thrombektomie und eine Ballon-Angioplastie können bei schwerer Stentkompression ebenfalls erwogen werden. Ein mechanischer Grund für das Versagen eines Stents kann in der VT-Venografie erkannt werden und durch Stent-Nachdilatation behoben werden. Chronisch okkludierte Stents sind oftmals nicht mehr mithilfe eines Leitdrahts passierbar und daher nicht zugänglich für eine endovaskuläre Korrektur. In solchen Fällen kann ein chirurgischer Bypass die einzige Option sein (Abb. 10).

Zusammenfassung

Das endovaskuläre Management der akuten und der chronischen tiefen Venenthrombose kann künftig ein wichtiger Teil der vaskulären Praxis werden. In sorgfältig ausgewählten Fällen kann die Katheterlyse das Mittel der Wahl zur Behandlung einer akuten Venenthrombose sein, denn sie ist sicher und technisch relativ einfach. Das Design von Stents hat sich erheblich verbessert und weitere Entwicklungen sind absehbar.
Die Langzeitdurchgängigkeit der Stents ist gut, wenn auch noch optimierbar. Unser Verständnis der Pathophysiologie des Venensystems verbessert sich stetig, insbesondere bezüglich der Langzeitversorgung von rekanalisierten Venensegmenten und der Durchgängigkeit mit Antikoagulation und Reinterventionen. Dennoch fehlen noch Daten mit guter Qualität zur sicheren, evidenzbasierten Beurteilung. Die verbleibenden, offenen Fragen können daher zu Fehlern führen. Konsentierte Kriterien für die Patientenselektion und Nachversorgung sind noch nicht definiert. Wir haben wenig Kenntnis über die ökonomischen Auswirkungen auf die Krankenhauskosten und gesamtgesellschaftliche Kosten in Bezug auf Lebensqualität und Arbeitsprozess. Des Weiteren verlassen wir uns, vielleicht mehr als in anderen Bereichen der Gefäßmedizin, auf Empfehlungen von Ärzten und Kostenträgern, welche über die Risiken, Vorteile und Kosten der venösen Eingriffe nicht immer ausreichend informiert sind. Entscheidend ist ein interdisziplinärer Ansatz, die Zusammenarbeit von Disziplinen und das Generieren qualitativ hochwertiger Daten zur Verbesserung der aktuellen Evidenzlage.
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