Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
F. Tató

Venenthrombose und venöse Embolie der Bein- und Beckenvenen: Klinik und konventionelle Therapie

Moderne diagnostische Algorythmen ermöglichen heute eine sehe zuverlässige nicht-invasive Diagnostik der venösen Thromboembolie. Die Therapie ist meistens konservativ durch Antikoagulation und Kompression. Heparine, Vitamin K-Antagonisten and direkte orale Antikoagulazien kommen je nach Indikation und klinischer Situation zum Einsatz. Bei ausgedehnten iliofemoralen Thrombosen kann die Indikation für invasive, thrombusbeseitigende Maßnahmen bestehen. Endovaskuläre Verfahren stützen sich auf die Kombination von kathetergesteuerter Fibrinolyse und mechanischer Thrombusentfernung. Alternativ steht die chirurgische Thrombektomie zur Verfügung.

Bein- und Beckenvenenthrombose

Inzidenz und Ursachen

Die Inzidenz der symptomatischen tiefen Venenthrombose (TVT) liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 90–130 auf 100.000. Dies entspricht einer durchschnittlichen Inzidenz von 0,1 %. Das Risiko eine TVT zu erleiden nimmt im Alter zu, und steigt bis auf etwa 0,3 % pro Jahr bei über 60-jährigen Menschen. Es gibt keine signifikanten Geschlechtsunterschiede. In bestimmten Risikosituationen (expositionelle Risikofaktoren) werden erheblich höhere Häufigkeiten beobachtet. So kann die TVT-Rate ohne Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenksersatz bis 60 % und nach Polytrauma bis 80 % betragen (Tab. 1).
Tab. 1
Risikokategorien für die venöse Thromboembolie in der operativen und konservativen Medizin
Risikokategorien
Operative Medizin
Konservative Medizin
Niedriges TVT-Risiko
<10 % distale TVT
<1 % proximale TVT
<0,1 % tödliche LE
Kleine Operationen
Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden
Keine zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktoren
Akute, entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
Zentralvenöse Katheter/Portkatheter
Keine zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktoren
Mittleres TVT-Risiko
10–40 % distale TVT
1–10 % proximale TVT
0,1–1 % tödliche LE
Längere Operationen
Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband
Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremität
Keine zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktoren
Dekompensierte COPD ohne Beatmung
Akute, entzündliche Erkrankung mit Bettlägerigkeit
Stationär behandelte maligne Erkrankung
Keine zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktoren
Hohes TVT-Risiko
40–80 % distale TVT
10–30 % proximale TVT
>1 % Tödliche Lungenembolien
Größere abdominelle Operationen bei malignen oder entzündlichen Grunderkrankungen
Polytrauma, Schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität
Größere Operationen an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk
Größere Operationen in Körperhöhlen der Brust-, Bauch-, und/oder Beckenregion
Schlaganfall mit Beinparese
Dekompensierte COPD mit Beatmung
Intensivmedizinisch behandelte Patienten
Zusätzlich wird das individuelle Thromboserisiko durch genetische und erworbene Risikofaktoren beeinflusst, die sog. dispositionellen Risikofaktoren. Die wichtigsten dispositionellen und expositionellen Risikofaktoren sind in Tab. 2 zusammengefasst.
Tab. 2
Wichtige dispositionelle und expositionelle Risikofaktoren der venösen Thromboembolie
Dispositionelle Risikofaktoren
Expositionelle Risikofaktoren
Frühere TVT und/oder Lungenembolie
Malignome (besonders hohes Risiko bei Bronchial- und Pankreaskarzinomen, Glioblastomen, Keimzelltumoren und myeloproliferativen Erkrankungen)
Hereditäre oder erworbene Thrombophilie
Alter über 60 Jahre
TVT bei Verwandten ersten Grades
Übergewicht (BMI >30 kg/m2)
Schwangerschaft und Postpartalperiode
Ausgeprägte Varikose
May-Thurner-Syndrom, Anomalien der V. cava inferior
Venöse Angiodysplasien
Östrogenhaltige Kontrazeption und Hormonersatztherapie
i.v. Drogenabusus
Cava-Filter
Chirurgie
Trauma, Verletzungen
Bettlägerigkeit, Immobilisation
Onkologische Therapien (Chemotherapie, selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, Erythropoetin, Antiangiogenese-Faktoren)
Venöse Kompression (z. B. Tumor, Hämatom)
Akute internistische Erkrankung
Zentralvenöse Katheter
Langstreckenflug
Der stärkste dispositionelle Risikofaktor ist eine durchgemachte TVT oder Lungenembolie in der Vorgeschichte. Dieser Faktor alleine erhöht das individuelle Thromboserisiko um das 15- bis 30-fache. Weitere, starke, dispositionelle Risikofaktoren sind fortgeschrittene Malignome, das symptomatische Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und homozygote oder kombinierte, hereditäre Thrombophilien (Tab. 3). Die übrigen dispositionellen Risikofaktoren erhöhen das Risiko um das 2- bis 5-fache. Meistens führt erst die Kombination mehrerer dispositioneller und expositioneller Risikofaktoren zur TVT.
Tab. 3
Häufigste hereditäre und erworbene thrombophile Faktoren
Genese
Prävalenz
Risiko (Odds Ratio)
Faktor-V-Leiden heterozygot
Hereditär
3–7 %
2,5–8
Faktor-V-Leiden homozygot
Hereditär
0,05–0,5
10–80
Faktor-II-G 20210A heterozygot
Hereditär
1,0–2,0 %
1,5–4
Faktor-II-G 20210A homozygot
Hereditär
<0,1 %
5–15
Hereditär
0,3 %
3–15
Hereditär
0,1 %
3–15
Antithrombin-III-Mangel
Hereditär oder erworben
0,1 %
3–15
Erhöhter Faktor VIII
Erworben
10 %
1,5–5
Hyperhomozysteinämie
Erworben
5 %
2–4
Antiphospholipidantikörper/Lupus-Antikoagulans
Erworben
1–5 % 15–30 % bei SLE
siehe Kommentar*
aPC-Resistenz ohne Faktor V-Leiden
Hereditär oder erworben
0,5 %
1,5–2,5
*Das TVT-Risiko gesunder Menschen mit asymptomatischen Antiphospholipidantikörpern ist nicht bekannt. Über 50 % der Patienten mit SLE und positiven Antiphospholipidantikörpern entwickeln ein symptomatisches Phospholipidantikörpersyndrom mit venösen oder arteriellen thromboembolien und/oder Aborten. Bei symptomatischem Phospholipidantikörpersyndrom beträgt das Rezidivrisiko nach Beendigung der Antikoagulation bis zu 70 %
Ätiologisch werden TVT in idiopathische und sekundäre (getriggerte) Thrombosen unterteilt. Im Unterschied zu den idiopathischen haben die sekundären Thrombosen einen bekannten, in der Regel expositionellen und damit oft auch reversiblen Auslöser. TVT bei Patienten mit dispositionellen Risikofaktoren wie z. B. einer hereditären Thrombophilie oder einer Hormontherapie zählen als idiopathisch, wenn kein sonstiger Auslöser vorliegt. Diese Unterteilung ist sehr wichtig für die Abschätzung des Rezidivrisikos. Idiopathische Thrombosen haben ein hohes, jährliches Rezidivrisiko von 10 % in den ersten 2 Jahren und 3 % danach. Das Rezidivrisiko ist hingegen sehr viel niedriger bei Thrombosen mit einem transienten, expositionellen Auslöser.
Die linke V. iliaca communis wird regelmäßig zwischen der überkreuzenden, rechten A. iliaca communis und dem 5. Lendenwirbel eingeengt. Die chronische, pulsatile Kompression der Vene kann eine fokale Intimaproliferation mit fibrotischem Umbau der Intima und Media induzieren. Die darauf folgende Ausbildung von Synechien führt zu einer Lumenreduktion und kann eine Obstruktion des venösen Abstroms verursachen (Abb. 1). Der hierdurch bedingte „Beckenvenensporn“ erklärt die Prädilektion des linken Beines für das Auftreten von Bein- und Beckenvenenthrombosen und kann der Ausgangspunkt isolierter Beckenvenenthrombosen sein (May-Thurner-Syndrom). In CT-Reihenuntersuchungen zeigt etwa ein Viertel der asymptomatischen Bevölkerung eine mehr als 50 %ige Kompression der linken V. iliaca communis. Dieser Befund ist hingegen bei über 80 % der Patienten mit Beckenvenenthrombose nachweisbar.

Lokalisation, anatomische Einteilung und natürlicher Verlauf

Die meisten TVT nehmen ihren Ursprung in den Wadenmuskelvenen (Gastrocnemius- und Soleusvenen). Insbesondere post- und perioperativ sind Thromben in den Wadenmuskelvenen sehr häufig und oft asymptomatisch. Nur etwa 15 % dieser perioperativen Wadenmuskelvenen aszendieren unbehandelt zu Thrombosen der tiefen Leitvenen. Bei idiopathischen Wadenmuskelvenenthrombosen dürfte die Rate an Progression zu einer proximalen TVT höher sein, zuverlässige Daten liegen aber nicht vor. Diese aszendierenden Beinvenenthrombosen können sich bis in die Iliakalvenen und die V. cava inferior ausbreiten. Am häufigsten breiten sich aszendierende Thrombosen allerdings bis in die V. poplitea und femoralis aus. Ein Fortschreiten in weiter proximal gelegene Venensegmente ist wegen des erheblichen Blutzustroms zur Vena femoralis communis aus der Vena saphena magna und der V. profunda femoris relativ unwahrscheinlich.
Von den häufigeren, aszendierenden Thrombosen müssen die deszendierenden, primär von den Beckenvenen ausgehenden Thrombosen abgegrenzt werden. Die deszendierenden Beckenvenenthrombosen entstehen meistens auf dem Boden einer iliakalen Flussbehinderung im Rahmen eines May-Thurner-Syndoms (s. oben), in der Schwangerschaft, bei tumorbedingter Kompression (Lymphome, urogenitale Malignome) und nach Verletzungen der Iliakalvene.
Tiefe Beinvenenthrombosen werden im englischen Sprachraum üblicherweise in distale und proximale oder iliofemorale Thrombosen eingeteilt. Distale Beinvenenthrombosen sind auf den Unterschenkel begrenzt ohne Beteiligung der V. poplitea. Unter den Begriff der proximalen Thrombosen werden sowohl Popliteal- und Oberschenkelvenenthrombosen als auch Beckenvenenthrombosen zusammengefasst. Diese Unterteilung ist aus klinischer Sicht nicht ideal, da Thrombosen ober- und unterhalb des Leistenbandes durchaus unterschiedliche Krankheitsentitäten darstellen können. Neben den o. g. Unterschieden in der Ätiologie sind Thrombosen oberhalb des Leistenbandes mit einem höheren Rezidivrisiko behaftet, und sie führen langfristig häufiger zu einem schweren postthrombotischen Syndrom. Eine präzisere, anatomische Einteilung in Unterschenkel-, Popliteal-, Oberschenkel- und Beckenvenenthrombose ist daher aus klinischer Sicht vorzuziehen. Häufig werden aszendierende Thrombosen auch in Etagen eingeteilt. Hierbei ist die Ein-Etagen-Thrombose auf den Unterschenkel beschränkt und die Vier-Etagen-Thrombose reicht bis in die Beckenvenen.

Symptomatik akuter Bein- und Beckenvenenthrombosen

Leitsymptome sind die schmerzhafte Schwellung des Beines mit vermehrter, epifaszialer Venenzeichnung, dellendem Ödem und Zyanose. Beckenvenenthrombosen gehen gerne auch mit tief sitzenden Rückenschmerzen einher, die nicht selten zunächst als ein orthopädisches Problem fehlgedeutet werden. Die maximale klinische Ausprägung der TVT ist die Phlegmasia coerulia dolens (Abschn. 2). Das Ausmaß der Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein, und auch ausgedehnte Thrombosen gehen gelegentlich mit sehr milden oder sogar fehlenden Symptomen einher. In der Regel ist die Symptomatik umso ausgeprägter, je mobiler der Patient ist. Bettlägerige, immobile Patienten haben nicht selten weitgehend asymptomatische Beinvenenthrombosen.
Die Symptomatik der Beinvenenthrombose hat eine weite Differenzialdiagnose. Die wichtigsten und in der täglichen Praxis häufigsten Differenzialdiagnosen sind: Bakerzyste (besonders wenn rupturiert), Muskelfaserriss, Erysipel, Lumboischialgie, Lymphödem, Stauungsdermatitis Popliteaaneurysma und Neoplasien der Kniekehle. Bis zu 75 % der Patienten, die sich mit Thromboseverdacht in der Notaufnahme vorstellen haben letztendlich eine andere Diagnose.
Auf Grund der unspezifischen Symptomatik ist die Sicherung der Diagnose einer Beinvenenthrombose nur anhand von Anamnese und klinischer Untersuchung nie möglich. Die Kombination aus Symptomatik, klinischen Befunden und vorliegenden Risikofaktoren erlaubt aber eine relativ gute Einschätzung der sog. klinischen Vortestwahrscheinlichkeit. Mit Hilfe des sog. Wells-Score lässt sich die Vortestwahrscheinlichkeit standardisiert erheben (Tab. 4). Die Vortestwahrscheinlichkeit ist die Grundlage für die Auswahl und Interpretation der weitergehenden Diagnostik (s. unten).
Tab. 4
Wells-Score zur standardisierten Erhebung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit einer Becken-, Beinvenenthrombose
Klinische Indizes
Score
Aktive Krebserkrankung
1,0
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine
1,0
Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen)
1,0
Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen
1,0
Schwellung ganzes Bein
1,0
Schwellung Unterschenkel > 3 cm gegenüber Gegenseite
1,0
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
1,0
Kollateralvenen
1,0
Frühere, dokumentierte TVT
1,0
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT
−2,0
Wahrscheinlichkeit für TVT
Score
Niedrig: 3–10 % TVT
≤0
Mittel: 17–33 % TVT
1–2
Hoch: 75–85 % TVT
≥3,0

Diagnostik akuter Bein- und Beckenvenenthrombosen

Die Sonografie ist heute die Methode der ersten Wahl für die Diagnostik der TVT. Die allein auf B-Bild-Sonografie beruhende Kompressionssonografie ist das wichtigste Verfahren. Hierbei werden die Venen von der Leiste bis zum distalen Unterschenkel im Querschnitt mit dem Ultraschallkopf auf Kompressibilität geprüft (Abb. 2). In geübter Hand hat die Kompressionssonografie eine Sensitivität und Spezifität >95 % für die die Diagnose der TVT. Die farbcodierte Duplexsonografie spielt für die Diagnostik der akuten TVT eine untergeordnete Rolle. Nützlich ist die Farbcodierung und die Analyse des venösen Flussprofils mit dem pw-Doppler insbesondere für die Abklärung isolierter Thrombosen der Beckenvenen und der V. cava inferior. Die sonographische Diagnostik bietet den weiteren Vorteil einer simultanen Erfassung wichtiger Differenzialdiagnosen (z. B. Bakerzyste, Muskelfaserriss, Aneurysma oder Tumor der Fossa poplitea). Eine negative Duplexsonografie evtl. in Kombination mit einem negativen D-Dimer-Test (s. unten) gilt heute als ausreichend zum sicheren Ausschluss einer TVT.
Die Phlebografie spielt für die Diagnostik der akuten TVT nur noch eine untergeordnete Rolle. Nachteile der Phlebografie sind neben der Invasivität eine unzureichende Darstellbarkeit der Muskelvenen und der V. profunda femoris sowie Unzuverlässigkeit bei gedoppeltem Venenverlauf.
Wenn bei Beckenvenenthrombosen invasive Therapiemaßnahmen geplant werden, ist exakte Bildgebung im iliokavalen Venensegment erforderlich. Dies ist sowohl duplexsonographisch als auch mit einer konventionellen, aszendierenden Phlebografie oft nicht zuverlässig möglich. Bei der Duplexsonografie behindern Gasüberlagerungen oft die direkte Beurteilung der Beckenvenen. Bei der Phlebografie wird das Kontrastmittel in der Regel in eine Fußrückenvene injiziert. Wenn dieses die iliokavalen Segmente erreicht, ist es bereits so verdünnt, dass eine Aussage zu deren Beteiligung häufig nicht möglich ist. Mit ausreichender Verzögerung nach der Kontrastmittelgabe kann die CT-Phlebografie eine bessere Visualisierung dieser Segmente und eine exakte Beurteilung der Ausdehnung der Thrombose ermöglichen. Die MR-Phlebographie ist eine gute Alternative, besonders wenn sie mit Hilfe eines Blood-Pool-Kontrastmittels durchgeführt wird, das für einige Minuten im Kreislauf verbleibt und damit ein genaues Timing der Kontrastmittelgabe und Bildgebung erübrigt.
Die laborchemische Bestimmung der D-Dimere ist bei gezieltem Einsatz eine nützliche Ergänzung der TVT-Diagnostik. Ein D-Dimer-Wert über 500 μg/l hat eine Sensitivität von 95 % für eine frische, proximale Becken- und Beinvenenthrombose. D-Dimere sind nicht nur bei Thrombosen sondern auch bei jeder Entzündung, bei Tumorerkrankungen, nach Trauma und Operationen und auch in der Schwangerschaft erhöht. Ein erhöhter D-Dimer-Wert hat daher eine hohe Sensitivität aber eine sehr niedrige Spezifität. Bei ambulanten, ansonsten gesunden Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit für eine TVT schließt ein negatives Testergebnis eine frische TVT mit ausreichender Sicherheit aus. Vorwiegend im ambulanten Bereich kann daher die D-Dimer-Analytik dazu beitragen weitergehende bildgebende Diagnostik zu sparen. Bei positivem Testergebnis muss hingegen immer eine definitive Diagnose, in der Regel duplexsonographisch, erzwungen werden. Bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit reicht laut Studienlage ein negativer D-Dimer-Wert zum Ausschluss einer TVT nicht aus. Hier sollte immer primär eine sonographische Diagnostik angestrebt werden. Bei Patienten mit postthrombotisch veränderten Beinvenen kann der Ausschluss einer frischen Rethrombose durch bildgebende Verfahren gelegentlich schwierig sein. In dieser Situation kann ein negativer D-Dimer-Wert eine wertvolle Entscheidungshilfe sein.

Konservative Therapie der akuten Bein- und Beckenvenenthrombosen

Die Therapie der unkomplizierten Bein- und Beckenvenenthrombose mit oder ohne hämodynamisch stabiler Lungenembolie ist in der Regel konservativ. Unmittelbar nach der Diagnosestellung wird die Antikoagulation begonnen. Seit vielen Jahren bewährt ist der parenterale Beginn der Antikoagulation mit einem subkutan verabreichten, niedermolekularen Heparin (NMH) oder dem synthetischen Pentasaccharid Fondaparinux. Bei stationären Patienten kann auch unfraktioniertes Heparin (UFH) als Dauerinfusion verabreicht werden. In diesem Fall muss die Therapie durch tägliche Bestimmung der PTT überwacht und gesteuert werden. Für die orale Langzeitbehandlung standen bis vor wenigen Jahren nur die Viramin-K-Antagonisten (VKA) zur Verfügung. In Deutschland ist Phenprocoumon die gängigste Substanz, während weltweit vorwiegend Warfarin verwendet wird. Wegen des verzögerten Wirkungseintrittes und der Hyperkoagulabilität während der ersten Behandlungstage wird die Therapie mit VKA immer überlappend mit NMH eingeleitet. Ziel ist hierbei eine INR zwischen 2,0 und 3,0. Bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist eine längerfristige Antikoagulation mit NMH möglich. Die Langzeittherapie mit NMH ist heute die bevorzugte Behandlung in der Schwangerschaft (Abschn. 3) und bei paraneoplastischer TVT.
Alternativ zu NMH gefolgt von VKA werden seit 2011 direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) für die Akut- und Langzeittherapie der venösen Thromboembolie erfolgreich eingesetzt. Aktuell stehen der direkte Thrombinantagonist Dabigatran und die direkten Faktor Xa Inhibtoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zur Verfügung. DOAKs werden nach oraler Einnahme schnell resorbiert und führen bei 1- oder 2-mal täglicher Einnahme zu einer zuverlässigen, etwa 24-stündigen Antikoagulation. Somit haben DOAKs ein pharmakologisches Wirkprofil, welches mit dem NMH vergleichbar ist. Wesentlicher Vorteil der DOAKs gegenüber VKA ist eine signifikant niedrigere Rate an intrazerebralen Blutungen bei mindestens gleichwertiger Wirksamkeit. Darüber hinaus ermöglichen DOAKs eine für die Patienten sehr komfortable orale Therapie in fester Dosis und ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen. DOAKs werden je nach Substanz in unterschiedlichem Ausmaß renal eliminiert. Die substanzspezifischen Kontraindikationen und die Empfehlungen zur Dosisanpassung bei hohem Alter und/oder verminderter Nierenfunktion sind daher strikt zu beachten.
Die wichtigste Nebenwirkung der Antikoagulation mit Heparin ist neben der Blutung die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II. Um diese ernste Komplikation zu erkennen, sollten während der Heparintherapie regelmäßige Thrombozytenkontrollen erfolgen.
Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach der Ausdehnung der TVT und dem geschätzten Rezidivrisiko. Getriggerte Thrombosen mit reversiblem Auslöser (z. B. postoperative TVT) haben ein niedriges Rezidivrisiko. Für diese TVT ist eine Antikoagulationsdauer von 3 Monaten meistens ausreichend. Nach idiopathischer, proximaler TVT wird hingegen angesichts des deutlich höheren Rezidivrisikos eine Antikoagulationsdauer von 6–12 Monaten empfohlen. Nach rezidivierenden TVT besteht die Indikation zur unbefristeten Antikoagulation. Die zweite Säule der konservativen Akuttherapie ist die Kompression. Durch Anlage eines Kompressionsverbandes werden die Abschwellung der Extremität und die Rückbildung der Schmerzen unterstützt und beschleunigt. Nach Abschwellung des Beines sollte die Kompression mit einem tagsüber getragenen medizinischen Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II weitergeführt werden. Bei ambulanten Patienten ohne massive Beinschwellung kann durch primäre Versorgung mit einem sofort vorrätigen, serienmäßigen Kompressionsstrumpf der Klasse II die Behandlung vereinfacht werden. Nach der Akutphase ist in der Regel eine langfristige Kompressionsbehandlung zur Prophylaxe des postthrombotischen Syndroms erforderlich (Kap. Postthrombotisches Syndrom).
Bettruhe ist für die Behandlung der TVT nicht mehr indiziert. Nur bei Patienten mit sehr starker und schmerzhafter Schwellung der Extremität kann eine kurzfristige Bettruhe mit Hochlagerung des Beines vorteilhaft sein. Die meisten Patienten mit unkomplizierter Beinvenenthrombose können heute primär ambulant behandelt werden.

Rekanalisierende Therapieverfahren bei akuten Bein- und Beckenvenenthrombosen

Lungenembolien und die Progression der Thrombose werden mit der Antikoagulationsbehandlung effektiv verhindert. Die akute Symptomatik bildet sich unter korrekt durchgeführter, konservativer Therapie regelhaft innerhalb weniger Tage zurück. Die Antikoagulation beseitigt jedoch nicht den Thrombus. Die Möglichkeiten, einen unbeeinflussten venösen Abfluss wiederherzustellen, beruhen auf dem endogenen fibrinolytischen System, das den Thrombus im frühen Stadium partiell aufzulösen vermag. Dieser Prozess dauert 3–6 Monate, und das Ausmaß der erzielten Rekanalisation ist individuell sehr unterschiedlich. Auch bei guter Rekanalisation hinterlässt die konservativ behandelte TVT leider in den meisten Fällen einen irreparablen Schaden an den Venenklappen. Chronisch venöser Hochdruck, verursacht durch Klappeninsuffizienz und venöse Abflussstörung, führt im weiteren Verlauf oft zur Ausbildung eines postthrombotischen Syndrom s (PTS) (Kap. Postthrombotisches Syndrom). Ein erhöhter ambulatorischer Venendruck mit Dilatation der vorgeschalteten Venensegmente und fortschreitender Insuffizienz und Zerstörung der Venenklappen wird verursacht. Die Ausprägung des PTS ist dabei direkt abhängig von der Höhe des ambulatorischen Venendruckes.
Patienten mit ausgedehnten proximalen Thrombosen bis in die Beckenetage haben unter konservativer Therapie eine höhere Wahrscheinlichkeit langfristig ein relevantes PTS zu entwickeln. Bis zu 15 % der Patienten mit Beckenvenenthrombose entwickeln innerhalb von 2 Jahren venöse Ulcera trotz adäquater Antikoagulationsbehandlung. Darüber hinaus ist das Risiko von Rezidiven nach Beckenvenenthrombose bis zu 2,6-fach höher als nach distalen und popliteofemoralen Thrombosen (bis zu 50 % Rezidive bei persistierender iliokavaler Obstruktion), so dass häufig eine langfristige (bis unbefristete) orale Antikoagulation erforderlich ist.
Prinzipiell kommen 3 rekanalisierende Strategien zum Einsatz:
  • Systemische Fibrinolyse
  • Kathetergesteuerte Fibrinolyse evtl. in Kombination mit mechanischen, endovaskulären Thrombektomieverfahren und Stentimplantation
  • Chirurgische Thrombektomie
Systemische Fibrinolyse
Die theoretischen Vorteile der systemischen Thrombolyse liegen in einer sanften Art Thrombusmaterial zu beseitigen, ohne das Gefäßendothel und die Venenklappen durch grobe mechanische Manöver zu verletzen. Bei rechtzeitiger Behandlung kann die Klappenfunktion dadurch bewahrt und das PTS verhindert werden. Die systemische thrombolytische Behandlung hat in kontrollierten Studien bessere Resultate bezüglich der Rekanalisierung und Vorbeugung des PTS gezeigt als die alleinige Antikoagulation. Mit einer kompletten, residuenfreien Rekanalisation ist aber nur bei etwa einem Drittel der behandelten Patienten zu rechnen. Darüber hinaus ist die sytemische Fibrinolyse mit einem erheblichen Komplikationsrisiko behaftet. Die Rate an bedeutsamen Blutungen beträgt bis zu 15 % und an intrakraniellen Blutungen bis zu 1,5 %. Das Risiko intrakranieller Blutungen ist hierbei stark altersabhängig und beträgt unter dem 50. Lebensjahr 0,2 %. Während der systemischen Fibrinolyse besteht auch ein erhöhtes Risiko der Lungenembolie, sodass die Anlage eines passageren Cava-Filters während der Behandlung empfohlen wird.
Aufgrund dieser Probleme ist die systemische Fibrinolyse eine elektive und sehr restriktiv einzusetzende Therapieoption für junge Patienten mit maximal 7 Tage alter, sehr ausgedehnter Mehretagenthrombose. Wegen des hohen Komplikationsrisikos wird die systemische Fibrinolyse heute kaum mehr durchgeführt, während sich kathetergesteuerte, lokale Thrombolyseverfahren zunehmend durchsetzen.
Kathetergesteuerte Thrombolyse
Die Vorteile der kathetergesteuerten Thrombolyse liegen in den höheren lokalen Konzentrationen des Thrombolysemittels bei einer geringeren systemischen Konzentration. Dies führt zu einer schnelleren und vollständigeren Thrombolyse des betroffenen Venenabschnittes bei gleichzeitig selteneren Blutungskomplikationen. Die kathetergesteuerte Thrombolyse kann bei Bedarf durch mechanische, endovaskuläre Thrombektomieverfahren ergänzt werden. Persistierende Obstruktionen der iliokavalen Segmente werden nach Abschluss der Thrombolyse mit einer Ballonangioplastie und Stentung behandelt.
Chirurgische Thrombektomie
Bevor thrombolytische Behandlungsmethoden bekannt wurden, war die offene chirurgische Thrombektomie mit oder ohne Anlage einer arteriovenösen Fistel die einzige Methode, um Thromben aus Beckenvenen zu entfernen und den venösen Abfluss wiederherzustellen. Die Indikation für die chirurgische Thrombektomie ist insbesondere die frische, isolierte Beckenvenenthrombose. In dieser Situation kann das thrombotische Material entfernt werden, ohne dass die Venenwand oder Venenklappen Schaden nehmen. Die derzeitige Studienlage zeigt vorteilhafte Kurzzeitergebnisse für die chirurgische Thrombektomie von Beckenvenenthrombosen im Vergleich zur konservativen Therapie. Im Langzeitverlauf ist allerdings ein besseres Abschneiden der chirurgisch behandelten Patienten bisher nicht eindeutig erwiesen. Wie für die endovaskulären Rekanalisationsverfahren sollte daher auch die Indikation zur chirurgischen Thrombektomie eng gestellt werden. Junge Patienten mit stark symptomatischen Beckenvenenthrombosen sind die günstigsten Kandidaten, insbesondere wenn bei deszendierender Thrombose die Beinvenen noch intakt sind.
Die operative Therapie beginnt mit der präoperativen Antikoagulation, die aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit und besseren Steuerbarkeit mit unfraktioniertem Heparin erfolgt. Eine generelle Vorbereitung mittels Cava-Filter ist nur bei bereits stattgehabter Lungenembolie, nicht-okklusivem und in die V. cava hineingewachsenem Thrombus erforderlich. Die Thrombektomie erfolgt unter Durchleuchtungskontrolle, der Thrombektomiekatheter wird zur Visualisierung mit einem Kontrastmittelgemisch gefüllt (s. unten). Die gesamte V. cava inferior und die venöse Beckenstrombahn sollten sichtbar sein, und ein Autotransfusionssystem sollte bereitgehalten werden. Über einen Standard-Leistenzugang erfolgt die Freilegung der V. femoralis communis, femoralis, profunda femoris und der saphenofemoralen Einmündung. Die vollständige Präparation der Femoralisgabel ist immer dann erforderlich, wenn eine Beteiligung der V. femoralis superficialis und der V. profunda femoris erwartet werden muss. Die Venotomie erfolgt in der distalen V. femoralis communis über einen Längsschnitt, um ggf. durch Schnitterweiterung eine eindeutige Sicht in das Lumen der V. saphena magna und der V. profunda femoris zur ermöglichen. Liegt eine infrainguinale Thrombusformation vor, erfolgt eine Hochlagerung des betroffenen Beines, das mit einer Gummibinde (Esmarch-Binde) ausgewickelt wird. Der Fuß wird dabei dorsalflektiert. Alternativ und additiv kann durch Klopfen auf Waden- und Oberschenkelmuskulatur eine Thrombuslösung erreicht werden. Anhand der gewonnenen Thrombusgröße und -länge kann auf die Vollständigkeit der Thrombusgewinnung geschlossen werden. Ist der Thrombus auf diese Weise nicht entfernbar, kann die V.-tibialis-posterior-Gruppe freigelegt werden. Von hier aus wird ein feiner Fogarty-Katheter (Nr. 4) bis in die Femoralisbifurkation eingeführt und über die dortige Inzision ausgeleitet. Der mit dem Katheter gelieferte Silikonschutz oder ein 12- bis 14-G-Katheter wird hier über die Katheterspitze geführt und ein zweiter Fogarty-Katheter von der entgegengesetzten Seite in den Silikonschutz eingeführt. Beide Katheter können nun nach distal geführt werden, und der proximale Katheter kann die Venenklappen passieren ohne diese zu verletzen. Nach erfolgreichem Fogarty-Manöver und Bergung des Thrombus wird das tiefe Venensystem von distal mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült. Häufig lassen sich auf diese Weise noch Thrombusreste gewinnen. Nach Platzierung einer Klemme unmittelbar distal der femoralen Venotomie kann das Venensystem anschließend mit verdünnter rt-PA-Lösung (4–6 mg auf 200 ml NaCl) gefüllt werden. Diese Plasminogen-Aktivator-Lösung verbleibt während der verbleibenden Operationszeit in situ und bindet an das fibringebundene Plasminogen verbliebener Thrombusreste, die auf diese Weise noch aufgelöst werden können.
Sollte sich eine Thrombektomie der V. femoralis trotz dieser Maßnahmen nicht (vollständig) erreichen lassen, sollte sie distal des Profundaeinganges durchtrennt und ligiert werden.
Im zweiten Schritt erfolgt die Thrombektomie der Beckenetage mit einem Fogarty-Katheter Nr. 8 oder 10 (Abb. 3). Mehrere Thrombektomieversuche werden zunächst in der V. iliaca externa durchgeführt, bevor der mit Kontrastmittel gefüllte Katheter unter Durchleuchtung in die V. cava geführt wird. Reicht der Thrombus in die V. cava, sollte ein zweiter Okklusionsballon oberhalb des Thrombusendes platziert werden. Abschließend erfolgt eine Phlebografie, mit der die Offenheit der iliakalen Strombahn dokumentiert wird. Liegt eine verbliebene Stenose in der proximalen V. iliaca communis links vor (z. B. May-Thurner-Syndrom), kann diese dilatiert und gestentet werden (12 mm oder größer). Abschließend erfolgt die Anlage einer arteriovenösen Fistel, meist durch Umschlagen des abgesetzten Saphena-magna-Stumpfes oder eines größeren Seitenastes auf die A. femoralis superficialis.
Kontraindikationen ergeben sich bei über einer Woche alten Thrombosen aufgrund der zu erwartenden Wandadhärenz, bei funktioneller Inoperabilität und eingeschränkt bei einem Lebensalter von über 70 Jahren, da ein relevantes PTS nicht mehr zum Tragen kommt. Eine sehr wichtige Voraussetzung für die Indikation zur operativen Thrombektomie stellt die unbedingte Mobilisierung des Patienten bereits unmittelbar nach dem Eingriff dar, da bei fortbestehender Bettlägerigkeit mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Rezidivthrombose eintritt. Auch aus diesem Grunde ist die intraoperative Phlebografie zur Erfolgskontrolle unabdingbar. Der Umfang des gewonnenen Thrombusmaterials ist lediglich ein Hinweis auf die Thrombuslokalisation und kann nicht als Ersatz für die Phlebografie gelten.

Phlegmasia coerulea dolens

Das Krankheitsbild beschreibt die thrombotische Verlegung des gesamten venösen Querschnitts einer Extremität mit massiver Schwellung und sekundärer Behinderung des arteriellen Einstroms. Die Folge ist eine vitale Gefährdung der Extremität mit dem Risiko der venösen Gangrän. Auf Grund der häufigen Kreislaufbeteiligung handelt es sich um ein potenziell lebensgefährliches Krankheitsbild. Die Phlegmasia coerulea dolens kommt erfreulicherweise ausgesprochen selten vor und wird meistens im Rahmen paraneolastischer Thrombosen beobachtet.

Klinisches Bild

Leitsymptome der Phlegmasia coerulea dolens sind die massive, sehr schmerzhafte Schwellung des gesamten Beines mit Blasenbildung, Zyanose, petechialen Einblutungen, sekundärer arterieller Durchblutungsstörung bis zur Gangrän, motorischem und sensorischem Defizit und Kreislaufbeteiligung bis zum Schock.

Therapie

Patienten mit Phlegmasia coerulea dolens sollten auf der Intensivstation behandelt werden. Eine Rekanalisation der Thrombose durch Fibrinolyse oder venöse und, falls erforderlich, arterielle Thrombektomie sollte wenn möglich angestrebt werden. Bei drohendem Kompartmentsyndrom besteht die Indikation zur Faszienspaltung an Ober- und Unterschenkel. Die Amputation ist nicht selten die einzige lebensrettende Maßnahme. Die Phlegmasia coerulea dolens hat trotz Therapie eine Mortalität von bis zu 40 % und eine Amputationsrate von 20 %.

Schwangerschaftsassoziierte Thrombose

Inzidenz und Ursachen

Das Risiko eine venöse Thromboembolie zu erleiden ist in der Schwangerschaft etwa 4-fach und postpartum bis zu 20-fach erhöht. Dies führt zu einer Inzidenz von etwa 2:1.000 Entbindungen mit 80 % tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen und 20 % symptomatischen Lungenembolien. Die venöse Thromboembolie ist in industrialisierten Ländern die häufigste schwangerschaftsassoziierte Todesursache. Das Thromboserisiko ist schon in der frühen Schwangerschaft erhöht und während der 3 Trimester gleichmäßig verteilt. Schwangerschaftsassoziierte Thromben sind oft ausgedehnt und die Rate an Beckenvenenthrombosen ist höher als bei nicht-schwangeren Frauen. Die besondere Anatomie der linken Beckenvene, die durch Unterkreuzung der A. iliaca communis den sog. Venensporn ausbildet, stellt einen prädisponierenden Faktor dar (Abschn. 1), weshalb die schwangerschaftsassoziierte Beckenvenenthrombose bevorzugt linksseitig lokalisiert ist.
Die wichtigste Ursache für das erhöhte Thromboserisiko ist eine in der Schwangerschaft physiologische Hyperkoagulabilität. Hinzu kommen die mechanische Behinderung des venösen Abstroms im Becken, die Dilatation der Beinvenen mit gehäufter Klappeninsuffizienz und Schwangerschaftsvarikose sowie verminderte Beweglichkeit. Die 2 wichtigsten Risikofaktoren sind eine vorausgegangene Thrombose und eine hereditäre oder erworbene Thrombophilie. Weitere, schwangerschaftsassoziierte Risikofaktoren sind mehrfache Entbindungen, Hyperemesis, Präeklampsie, Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes, Kaiserschnitt, postpartale Blutungen und Infektionen.

Diagnostik

Klinische Symptome wie Schmerzen und Schwellung der Beine, Dyspnoe und Tachykardie sind unspezifisch und kommen gerade in der Schwangerschaft häufig auch ohne venöse Thromboembolie vor. Die D-Dimer-Diagnostik ist wegen einer hohen Rate sowohl falsch-positiver als auch falsch-negativer Ergebnisse in der Schwangerschaft unzuverlässig. Bei klinischem Verdacht sollte daher immer eine duplexsonographische Diagnostik als primäres Verfahren eingesetzt werden. Die Duplexsonografie ist für Mutter und Kind nicht belastend und hat bei erfahrenem Untersucher eine exzellente Sensitivität und Spezifität. Die duplexsonographische Diagnostik der isolierten Beckenvenenthrombose kann in der Schwangerschaft durch die schlechteren Sichtbedingungen und Kompression der Beckenvenen erschwert sein. In unklaren Fällen ist heute die MR-Phlebographie das bildgebende Verfahren der Wahl. Die Indikation für eine CT sollte aufgrund der Strahlenbelastung sehr streng gestellt werden.
Für die Diagnostik der Lungenembolie in der Schwangerschaft gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen wie außerhalb der Schwangerschaft. Bei berechtigtem, klinischem Verdacht auf Lungenembolie und nicht diagnostischer Duplexsonografie und Echokardiografie besteht trotz Schwangerschaft die Indikation zur thorakalen Bildgebung. Die Perfusionsszintigrafie (± Ventilationsszintigraphie) hat bei Frauen mit ansonsten gesunder Lunge einen hohen negativen prädiktiven Wert. Die Strahlenbelastung des Föten ist allerdings höher als bei der thorakalen Spiral-CT. Die CT hat eine bessere Sensitivität und Spezifität als die Szintigrafie, geht allerdings mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko der Mutter einher. In manchen Zentren kann bereits heute auch mit MRT eine zuverlässige Lungenemboliediagnostik angeboten werden.

Therapie

Unkomplizierte Thrombosen und Lungenembolien werden auch in der Schwangerschaft primär konservativ behandelt. Unfraktionierte (UFH) und niedermolekulare (NMH) Heparine sind nicht plazentagängig und haben sich für die Therapie in der Schwangerschaft bewährt. Die Dosierung des NMH erfolgt entsprechend der für die jeweilige Substanz zugelassenen Therapiedosis in der Regel nach Körpergewicht. Größeres Verteilungsvolumen, verstärkte Eiweißbindung und vermehrte renale Elimination können zu verminderten Plasmaspiegeln und einer verkürzten Halbwertszeit von NMH und UFH in der Schwangerschaft führen. Bei einer Therapie mit NMH werden daher von einigen Autoren regelmäßige Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität empfohlen und die 2-mal tägliche Verabreichung bevorzugt. Allgemeingültige Empfehlungen liegen aber hierzu noch nicht vor.
Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Die Therapie der Thrombose in der Schwangerschaft erfordert daher die Langzeittherapie mit NMH. Die Dauer der Antikoagulation sollte mindestens die gesamte Schwangerschaft und 6 Wochen postpartal betragen. Ansonsten bestehen bezüglich der Antikoagulationsdauer die üblichen, auch außerhalb der Schwangerschaft gültigen Kriterien (Abschn. 1). Phenprocoumon ist auch während der Stillzeit kontraindiziert, nicht hingegen Warfarin. Nach der Entbindung ist daher die Umstellung auf eine orale Antikoagulation mit Warfarin auch bei stillenden Frauen möglich. Alternativ kann die Therapie mit NMH währen der Stillzeit weitergeführt werden. DOAKs sind in der Schwangerschaft und während der Stillzeit kontraindiziert.
Beckenvenenthrombosen in der Schwangerschaft sind nicht prinzipiell eine Indikation für einen Cava-Filter. Die Anlage eines passageren Cava-Filters sollte allerdings erwogen werden, wenn eine ausgedehnte Beckenvenenthrombose innerhalb der letzten 2 Wochen vor dem Entbindungstermin auftritt. Ansonsten ist der Cava-Filter (wie auch außerhalb der Schwangerschaft) vorwiegend bei Vorliegen einer Kontraindikation für die Antikoagulation indiziert.
Antikoagulierte Patientinnen mit einer Schwangerschaftsthrombose benötigen eine besondere Betreuung zum Zeitpunkt der Entbindung. Bei spontanem Auftreten der Wehen ist eine rückenmarksnahe Anästhesie in der Regel nicht möglich, da die letzte Injektion NMH bei therapeutischer Dosis 24 h und bei prophylaktischer Dosis 12 h zurückliegen sollte. Unfraktioniertes Heparin sollte 6 h vorher beendet werden. Die Patientinnen sollten angewiesen werden die Therapie mit Heparin zu beenden, sobald die Wehen einsetzen. Bei sehr hohem Risiko kann dann die Umstellung auf eine niedrig dosierte, intravenöse Gabe von UFH erfolgen. Durch medikamentöse Einleitung der Geburt kann eine bessere Steuerbarkeit erreicht werden. Wenn keine Blutungskomplikation vorliegt, kann die Therapie mit NMH in der Regel innerhalb von 12 h nach der Entbindung wieder aufgenommen werden.

Cava-Filter

Die Indikationen für einen Cava-Filter in der Schwangerschaft korrelieren mit den allgemein üblichen Indikationen und bestehen bei manifester Thromboembolie und Komplikationen und/oder Kontraindikation zur Antikoagulation.
Allerdings unterscheidet sich die Platzierung des Filters durch die suprarenale Lage in der Schwangerschaft, die aufgrund des Uteruswachstums im letzten Trimenon erforderlich ist. Der Cava-Filter sollte über eine Jugularvene gelegt werden, um die Katheterisierung der Iliakalvenen und der V. cava inferior zu vermeiden, die zu Irritationen des benachbarten Uterus führen können. Die suprarenale Platzierung von transienten Cava-Filtern ist allerdings mit einer erhöhten Dislokationsrate verbunden, sodass in dieser Situation permanente Filter zum Einsatz kommen. Die suprarenale Lage führt nicht zu Einschränkungen der Nierenfunktion.

Chirurgische Thrombektomie

Die chirurgische Thrombektomie erfolgt immer unter dem Schutz einer Cava-Blockade und ist als Ultima ratio bei drohendem Abort anzusehen. Die Entbindung erfolgt dann per Sectio caesarea.
Die Prognose ist nach konservativer und chirurgischer Therapie nicht signifikant unterschiedlich. Jedoch profitieren die operierten Frauen in der Spätphase von einer günstigeren Lebensqualität (Tab. 5).
Tab. 5
Prognose nach konservativer und operativer Therapie der schwangerschaftsassoziierten Thrombose
Verfahren
Risiko
Prognose
Konservativ
Tödliche Lungenembolie: 0,4–1,6 %
Fetaler Tod: 2,6 %
Offenheit nach 1 Jahr: 20 %
PTS: 51–78 %
Operativ
Tödliche Lungenembolie: 1,5 %
Fetaler Tod: 1,8 %
Offenheit nach 1 Jahr: 91 %
PTS: 8 %

Prophylaxe

Bis zu 25 % der Thrombosen in der Schwangerschaft sind Rezidivthrombosen. Viele dieser Thrombosen können durch eine konsequente Prophylaxe vermieden werden. Indikationen für eine Thromboseprophylaxe mit NMH während der gesamten Schwangerschaft und 6 Wochen danach sind:
  • Zustand nach idiopathischer venöser Thromboembolie
  • Zustand nach venöser Thromboembolie und Thrombophilie
  • Zustand nach venöser Thromboembolie in der Schwangerschaft oder unter Ovulationshemmer
  • Zustand nach rezidivierenden, sekundären (getriggerten) Thrombosen
  • Zustand nach rezidivierenden Aborten
  • Bisher keine Thrombose aber bekannter AT-III-Mangel
Bei sekundärer Thrombose ohne Thrombophilie und bei Patienten mit den meisten hereditären Thrombophilien (insbesondere die heterozygote Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-Mutation), die bisher keine Thrombose erlitten haben, wird die medikamentöse Thromboseprophylaxe in der Regel nur empfohlen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Patientinnen mit vorangegangener venöser Thromboembolie bei Antiphospholipidantikörpern/Lupusantikoagulans oder AT-III-Mangel und Patientinnen, die vor der Schwangerschaft oral antikoaguliert waren, benötigen hingegen eine therapeutische Dosis NMH während der Schwangerschaft und postpartal.

Lungenembolie

Inzidenz

Die wichtigste Akutkomplikation der TVT ist die Lungenembolie (LE). Das Auftreten einer Lungenembolie ist im Rahmen einer TVT sehr häufig. Über 50 % der Patienten mit symptomatischer, proximaler TVT haben szintigrafisch Zeichen der Lungenembolie. TVT und LE müssen daher als 2 Manifestationen der gleichen Erkrankung betrachtet werden. Dieser Sichtweise wird durch den Begriff der „venösen Thromboembolie“ Rechnung getragen. Die Mehrzahl der Lungenembolien verlaufen klinisch stumm. Etwa 20 % der Lungenembolien sind symptomatisch und 2 % tödlich (fulminant). Das Risiko der symptomatischen Lungenembolie sinkt unter therapeutischer Antikoagulation auf unter 1 %.

Symptomatik

Die Leitsymptome der Lungenembolie sind Dyspnoe und atemabhängige Thoraxschmerzen. Pleuritische Schmerzen mit Husten und evtl. Hämoptysen sind meistens Ausdruck einer peripheren Lungenembolie mit pleuraler Beteiligung, Lungeninfarkt und Infarktpneumonie. Die Lungenembolie ist auch eine wichtige Differenzialdiagnose der Synkope. Wichtige klinische Befunde sind Tachykardie, Tachypnoe, zentrale Zyanose und gestaute Halsvenen. Große, zentrale Lungenembolien können zu Kreislaufinstabilität mit Schock oder zum fulminanten Kreislaufstillstand führen. Die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie kann nach der Score-Tabelle von Wells evaluiert werden (Tab. 6).
Tab. 6
Wells-Score für die Bestimmung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit der Lungenembolie
Klinische Indizes
Score
Klinische Zeichen einer Venenthrombose (TVT)
3,0
Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose
3,0
Herzfrequenz >100/min
1,5
Immobilisation oder Operation in den vergangenen 4 Wochen
1,5
Frühere TVT oder Lungenembolie
1,5
Malignomerkrankung in den vergangenen 6 Monaten
1,0
Wahrscheinlichkeit für Lungenembolie
Score
Hoch (78,4 % Lungenembolien)
>6,0
Mittel (27,8 % Lungenembolien)
2–6
Gering (3,4 % Lungenembolien)
<2,0

Diagnostik

Klinische Untersuchung, Blutgasanalyse, EKG, und Röntgen-Thorax können richtungsweisende Hinweise liefern und sind für die Differenzialdiagnose des Thoraxschmerzes unentbehrlich. Die Sicherung der Diagnose Lungenembolie ist aber hiermit nicht möglich. Analog zur TVT-Diagnostik (Abschn. 1) schließt ein negatives D-Dimer-Testergebnis zusammen mit einer nicht hohen klinischen Vortestwahrscheinlichkeit (Tab. 6) eine Lungenembolie mit ausreichender Sicherheit aus.
Der positive Nachweis einer Lungenembolie erfolgt beim kreislaufstabilen Patienten heute in der Regel mit der Spiral-CT. Bei guter technischer Qualität hat die Spiral-CT eine exzellente Sensitivität und Spezifität für die Lungenembolie und liefert simultan differenzialdiagnostisch nützliche Informationen. Nachteile der Methode sind die insbesondere für junge Frauen und Schwangere problematische Strahlenbelastung und die Notwendigkeit von jodhaltigem Kontrastmittel (cave bei Allergie, Niereninsuffizienz und Schilddrüsenüberfunktion). Eine Alternative zur Spiral-CT ist die Ventilations - und Perfusionsszintigrafie. Im Vergleich zur Spiral-CT ist die Spezifität der Szintigrafie allerdings niedriger. Wegen der hohen Rate fraglicher Befunde gelingt der sichere Nachweis oder Ausschluss einer Lungenembolie szintigrafisch nur bei etwa 50 % der untersuchten Patienten.
Bei kreislaufinstabilen Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie ist die transthorakale Echokardiografie das diagnostische Verfahren der ersten Wahl. Echokardiographische Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung reichen in dieser Situation aus, um ohne zeitliche Verzögerung die Therapie einzuleiten. Die laborchemische Bestimmung von Troponin T und „B-type natriuretic peptide“ (BNP) kann für die Risikostratifizierung von Patienten mit LE nützlich sein. Eine Erhöhung von Troponin T und/oder BNP ist in der Regel assoziiert mit einer echokardiographisch nachweisbaren rechtsventrikulären Dysfunktion und weist auf eine Erhöhtes Risiko hin.
Die Lungensonografie wird zunehmend als nicht-invasives Verfahren zur Abklärung der Lungenembolie eingesetzt. Pleuranahe Lungenembolien und Lungeninfarkte lassen sich gut als keilförmige echoarme, solide Befunde im Lungenparenchym visualisieren. Diese peripheren Konsolidierungen liegen bei 70–80 % der Lungenembolien vor. Die Sensitivität der Lungensonografie lässt sich durch die Kombination mit Echokardiografie und Kompressionssonografie der Beinvenen auf bis zu 90 % erhöhen. Diese kombinierte Ultraschalldiagnostik bietet somit eine interessante Alternative zur Spiral-CT, besonders bei schlecht transportierbaren Intensivpatienten.
Die Pulmonalisangiographie gilt noch als der Goldstandard der Lungenembolie-Diagnostik, ist aber heute als rein diagnostische Maßnahme kaum mehr erforderlich. Wesentlicher Vorteil und damit Indikation der Pulmonalisangiographie ist die Möglichkeit, gleich im Anschluss eine endovaskuläre Therapie anzuschließen (s. unten).
Der in der interdisziplinären S2-Leitlinie aus dem Jahr 2005 empfohlene Algorithmus für die Diagnostik der Lungenembolie ist in Abb. 4 aufgeführt.

Therapie

Kreislaufstabile Patienten mit Lungenembolie werden genauso behandelt wie Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose (Abschn. 1). Sowohl unfraktioniertes Heparin (UFH) als auch niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, und die DOAKs Rivaroxaban und Apixaban sind für die initiale Antikoagulation der Lungenembolie zugelassen. Dabigatran und Edoxaban sind ebenfalls zugelassen, erfordern aber eine mehrtägige Vorbehandlung mit NMH. Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder DOAKs sollte nach symptomatischer Lungenembolie mindestens 6–12 Monate betragen. Ansonsten gelten auch bezüglich der Antikoagulationsdauer die gleichen Prinzipien wie für die tiefe Beinvenenthrombose.
Bei kreislaufinstabilen Patienten mit großer, zentraler Lungenembolie besteht die Indikation zur möglichst umgehenden Einleitung einer fibrinolytischen Therapie. Diese Patienten müssen intensivmedizinisch überwacht werden. Die systemische Fibrinolyse kann mit Streptokinase, Urokinase oder rt-PA erfolgen. Gängige Schemata sind z. B. rt-PA 100 mg über 2 h oder 0,6 mg/kg über 2 min. Parallel muss die Antikoagulation mit einer Dauerinfusion von UFH erfolgen.
Alternativ kann mittels Pulmonalisangiographie eine lokale Fibrinolyse und kathetergesteuerte Thrombusfragmentation durchgeführt werden. Letztlich bleibt die chirurgische Thrombektomie der Pulmonalarterien nach Trendelenburg, die in das kardiochirurgische Gebiet fällt, sodass auf die technischen Einzelheiten dieses Eingriffes hier nicht weiter eingegangen wird.
Neue Studien zeigen, dass auch kreislaufstabile Patienten mit hohem Risiko (akute Rechtsherzbelastung in der Echokardiografie, Erhöhung von Troponin T und BNP) von einer systemischen Fibrinolyse profitieren können. Angesichts einer Rate an intrazerebralen Blutungen von 1,9–2,2 % muss allerdings die Indikation zur Fibrinolyse bei diesen Patienten streng gestellt werden. Insbesondere jüngere Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko und klinischen Zeichen einer drohenden Dekompensation sind Kandidaten für diese Therapie. Prognostisch entwickelt sich bei 4 % der Überlebenden eine pulmonale Hypertonie.
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