Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Michael Engelhardt und Daniel Chr. Hinck

Verletzung der Gefäße in Abdomen und Becken

Traumatische Verletzungen der abdominellen und iliakalen Gefäße sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert und stellen den Operateur nicht selten vor eine große Herausforderung. Schwere Begleitverletzungen dieser oftmals polytraumatisierten Patienten verschlechtern die Prognose zusätzlich. Im Gegensatz zum nordamerikanischen Raum überwiegen in Deutschland mit über 90 % die stumpfe Bauchverletzungen (Aufmkolk und Nast-Kolb 2001).
Traumatische Verletzungen der abdominellen und iliakalen Gefäße sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert und stellen den Operateur nicht selten vor eine große Herausforderung. Schwere Begleitverletzungen dieser oftmals polytraumatisierten Patienten verschlechtern die Prognose zusätzlich. Im Gegensatz zum nordamerikanischen Raum überwiegen in Deutschland mit über 90 % die stumpfe Bauchverletzungen (Aufmkolk und Nast-Kolb 2001).

Klinische Präsentation

Zwischen 33 % und 56 % aller Schwerverletzten verbluten noch vor Eintreffen in der Klinik (Kauvar et al. 2006). Die klinische Präsentation im Schockraum hängt von der Art und Lokalisation der Gefäßverletzung (Intimaläsion, Pseudoaneurysma, AV-Fistel, gedeckte oder freie Ruptur), den Begleitverletzungen und der Zeitspanne seit dem Unfallereignis ab. Insbesondere Patienten mit penetrierender Verletzung präsentieren sich häufig im schweren hämorrhagischen Schock und sind umgehend einer operativen bzw. endovaskulären Blutungskontrolle zuzuführen, eventuell nach vorheriger temporärer Stabilisierung mit aortaler Ballonokklusion (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“) oder Notfallthorakotomie mit supradiaphragmalem Ausklemmen der Aorta. Stumpfe Gefäßverletzungen präsentieren sich hingegen oftmals weniger dramatisch bei gedeckter Ruptur oder Gefäßverschluss. Pulsdefizite in der Leiste, Ischämiezeichen, prall-gespanntes Abdomen und typische Begleitverletzungen weisen auf eine Gefäßverletzung hin (Harris et al. 2014).

Diagnostik

Bei Patienten im instabilen hämorrhagischen Schock, insbesondere mit penetrierender Verletzung, sollte auf eine zeitraubende bildgebende Diagnostik verzichtet und unverzüglich eine explorative Laparotomie zur Identifikation der Blutungsquelle und sofortiger Blutungskontrolle angestrebt werden. Bei stumpfem Trauma mit Verdacht auf eine Gefäßverletzung empfiehlt sich eine präoperative CT-Angiografie, da die Blutungsquelle oftmals weniger offensichtlich ist als bei penetrierenden Verletzungen. Die konservative Angiografie hat weiterhin ihren Stellenwert bei der endovaskulären Therapie der Gefäßläsion.

Therapie

Die operative Exploration und Gefäßrekonstruktion erfolgt in der Regel über eine mediane Laparotomie, welche ggf. nach kranial erweitert werden kann. Die Laparotomie bietet sich besonders an, wenn etwaige Begleitverletzungen mit versorgt werden müssen. Nach Packing aller vier Quadranten wird systematisch die Blutungsquelle aufgesucht und kontrolliert. Ein retroperitoneales Hämatom sollte nur bei penetrierender Verletzung, rasch expandierendem Hämatom, persistierender Kreislaufinstabilität ohne andere Blutungsquelle und bei ipsilateralem Pulsdefizit mit Verdacht auf eine Verletzung der Beckenarterien eröffnet werden. Besondere Zurückhaltung ist bei stabilen retrohepatischen Hämatomen geboten, da eine Blutstillung dorsal der Leber sehr herausfordernd sein kann.
Das endovaskuläre Management von Gefäßverletzungen hat in den letzten Jahren dramatisch zugenommen. Nach Angaben der Nation Trauma Data Base (NTDB) stieg die Rate endovaskulärer Prozeduren von 0,3 % in 2002 auf 9 % in 2010, hauptsächlich bei Versorgung stumpfer Gefäßverletzungen und hier insbesondere der thorakalen Aorta und der Beckenarterien, mit besserem Outcome nach endovaskulärer Prozedur trotz höherem Verletzungsgrad (Branco et al. 2014).

Verletzung der Aorta abdominalis

Verletzungen der Aorta abdominalis treten bei 0,03 % aller stumpfen Bauchverletzungen auf (Shalhub et al. 2014) und machen nur 5 % aller nicht-penetrierenden Aortenverletzungen aus (Shalhub et al. 2012). Die meisten Patienten versterben noch am Unfallort, und von den initial Überlebenden verstirbt ein weiteres Viertel in der Klinik. In über 90 % ist die infrarenale Aorta betroffen, da die Aorta weiter kranial vom knöchernen Thorax geschützt ist.
Verletzungsursache sind zumeist Verkehrsunfälle. Häufigste Unfallmechanismen sind eine massive Kompression („seat belt aorta“, direkter Schlag) und Dezelerationstraumata (Sturz aus größer Höhe, Verkehrsunfall) mit Intimaläsion oder Avulsion arterieller Äste.
Besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich einer aortalen Verletzung ist bei allen schweren Traumata mit Verletzung von Lendenwirbelsäule, Darm, retroperitonealen Organen und angrenzenden großen Gefäßen (thorakale Aorta, Nieren- und Beckenarterien) geboten (De Mestral et al. 2012).
Bei stumpfen abdominellen Aortenverletzungen können vier Arten von Gefäßläsionen unterschieden werden (Shalhub et al. 2012, 2014):
  • Intimal tear (Grad 1: 18 %) – Intimaläsion und/oder Thrombus <10 mm Länge/Breite ohne externe Konturunregelmäßigkeit der Aortenwand
  • Large intimal flap (LIF) (Grad 2: 34 %) – Intimaläsion und/oder Thrombus ≥10 mm Länge/Breite ohne externe Konturunregelmäßigkeit der Aortenwand
  • Pseudoaneurysma (Grad 3: 16 %) – externe Konturunregelmäßigkeit der Aortenwand und gedeckte Ruptur
  • Ruptur (Grad 4: 32 %) – externe Konturunregelmäßigkeit der Aortenwand mit freiem Kontrastmittelaustritt und/oder Hämatoperitoneum bei Laparotomie
Die Therapie hängt im Wesentlichen von der Art der Gefäßverletzung und der Lokalisation ab. Grundsätzlich kommen eine konservative Therapie mit engmaschigem Follow-up sowie endovaskuläre (Stentgraft), offen-chirurgische (z. B. Thrombektomie, Intimaanheftung, Patchplastik, Interponat) und eine Kombination aus beiden invasiven Verfahren in Betracht. In einer aktuellen großen Serie mit 113 stumpfen Bauchaortenverletzungen wurden 35 % konservativ, 43 % endovaskulär und 15 % offen-chirurgisch behandelt (Shalhub et al. 2014).
Bei Grad-1-Läsionen mit umschriebener Intimaläsion empfehlen die meisten Autoren ein nicht-invasives Vorgehen mit konsequenter Blutdruckeinstellung durch Betablocker, Thrombozytenfunktionshemmung und Kontroll-CT innerhalb der nächsten 30 Tage (Osgood et al. 2014; Shalhub et al. 2012).
Die Versorgung von Grad-2-Verletzungen (LIF) richtet sich nach der Progression der Läsion und der Entwicklung von Komplikationen wie Ischämie oder Blutung. Unkomplizierte LIF werden konservativ versorgt, jedoch mit engmaschigeren CT-Kontrollen innerhalb von 7 Tagen. Bei Befundverschlechterung ist, wenn möglich, eine endovaskuläre Versorgung anzustreben (Osgood et al. 2014; Shalhub et al. 2014).
Aortenverletzungen Grad 3 (Pseudoaneurysma) und 4 (Ruptur) sind grundsätzlich invasiv anzugehen. Mit Weiterentwicklung der endovaskulären Techniken können inzwischen immer mehr Aortenverletzungen mittels Stent bzw. Stentgraft versorgt werden. Dies bietet sich vor allem bei hämodynamisch kritischen Patienten und bei begleitenden Darmverletzungen mit peritonealer Kontamination an (Abb. 1). Noch unklar sind jedoch die Langzeitergebnisse nach der Stentgraftversorgung der meist noch jungen Traumapatienten.
Verletzungen der am häufigsten betroffenen infrarenalen Aorta sind endovaskulären und offen-chirurgischen Techniken gleichermaßen gut zugänglich. Läsionen im Abschn. 4 der Aorta, insbesondere im aortalen Segment zwischen A. mesenterica superior und kaudaler Nierenarterie, sind in der akuten Notfallsituation oftmals schwierig endovaskulär zu rekonstruieren. Hier bietet sich weiterhin die offen-chirurgische Therapie als Verfahren an (Shalhub et al. 2014).
Die Krankenhaus-Mortalität stumpfer Aortenverletzungen wird mit 30 % und 40 % angegeben (De Mestral et al. 2012; Shalhub et al. 2014). Die Prognose stumpfer Aortenverletzungen ist besser als die penetrierender und das Outcome abdomineller Verletzungen wiederum günstiger als das thorakaler Aortenläsionen. Häufigste Komplikationen nach stumpfem Aortentrauma sind acute respiratory distress syndrome (ARDS) (11 %), Pneumonie (9 %), kardiales Versagen (7 %), akutes Nierenversagen (5 %) und tiefe Beinvenenthrombose (3 %).

Verletzung des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica inferior

Verletzungen des Tr. coelicus und der A. mesenterica inferior sind sehr selten und meist Folge penetrierender Traumata (Demetriades und Inaba 2014). Eine arterielle Rekonstruktion mit Direktnaht, Patchplastik oder Interponat wird, wegen der meist vorhandenen Begleitverletzungen und der kompromittierten Physiologie, eher selten angestrebt. Der Truncus ebenso wie seine Äste A. lienalis und A. gastrica sinsitra können in der Regel folgenlos ligiert (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“) werden. Die A. hepatica communis sollte, wenn notwendig proximal des Abgangs der A. gastroduodenalis unterbunden werden. Die A. mesenterica inferior darf aortennah ohne Risiko einer Darmischämie ligiert werden.

Verletzung der Arteria mesenterica superior

Die A. mesenterica superior ist nach der Aorta das am häufigsten betroffene abdominelle Gefäß bei Bauchverletzungen. Stumpfe Verletzungen entgehen der initialen Diagnostik oftmals und präsentieren sich erst später mit Darmischämie (Asensio et al. 2000).
Die Therapie ist in der Regel offen chirurgisch mit Direktnaht, Patchplastik oder Interponat. Eine End-zu-End Anastomose ist wegen der eingeschränkten Mobilisierbarkeit der Arterie selten möglich. Die Ligatur der A. mesenterica superior (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“) sollte wegen des hohen Risikos einer ausgeprägten Darmischämie vermieden werden. Allenfalls distal des Abgangs der A. colica media darf ligiert werden, stets mit Second look-Laparotomie und ggf. Resektion des ischämischen Darmsegments.
Die Mortalität dieser Verletzungen wird mit 39 % angegeben und ist stark abhängig von den häufigen Begleitverletzungen (Asensio et al. 2001).

Verletzung der Nierenarterien

Nierenarterienverletzungen sind selten und treten bei 0,05 % aller stumpfen Bauchverletzungen auf (Sangthong et al. 2006). Stumpfe Nierenarterienverletzungen können klinisch zunächst unauffällig sein und werden oftmals erst spät im Rahmen einer weiterführenden CT-Diagnostik erkannt.
Obwohl grundsätzlich die Revaskularisation akuter Nierenarterienverletzungen empfohlen wird, zeigen Analysen der NTDB, dass 73 % konservativ behandelt und nur 9 % revaskularisiert bzw. 18 % nephrektomiert wurden (Sangthong et al. 2006). Unbefriedigende Langzeitergebnisse mit Wiederherstellung einer normalen Nierenfunktion in weniger als 25 % werden als Grund für diese Zurückhaltung angenommen. Eine Revaskularisation sollte auf jeden Fall bei solitärer Nieren oder beidseitiger Nierenarterienläsion (9–14 % aller Fälle) angestrebt werden. Auch hier gewinnen endovaskuläre Verfahren zunehmend an Bedeutung, insbesondere in der Frühphase bei noch kurzer Ischämiezeit der Niere (Bittenbinder und Reed 2013).

Verletzung der Beckenarterien

Traumatische Verletzungen der Beckenarterien finden sich bei weniger als 1 % aller Unfallopfer (Lauerman et al. 2013), und nach stumpfem Trauma werden knapp 0,2 % beobachtet (Harris et al. 2014). Stumpfe Verletzungen gehen in über 70 % mit einer Beckenfraktur einher und sind mit einer hohen Mortalität und Amputationsrate der unteren Extremität vergesellschaftet (Lauerman et al. 2013; Harris et al. 2014). Extremitätenischämie bei Aufnahme, komplexe Beckenfrakturen und Weichteiltraumata sowie schwere Verletzungen der unteren Extremität selber sind Risikofaktoren einer hohen Amputation. Bei stumpfen Verletzungen sind überwiegend die A. iliaca interna und ihre Äste, bei penetrierenden Traumata hingegen mehr die Aa. iliaca communis und externa betroffen.
Insbesondere bei stumpfen Beckenarterienverletzungen wird zunehmend eine endovaskuläre Versorgung mit Embolisation oder Stent/Stentgraft angestrebt. Nach Angaben der NTDB nahm die Rate endovaskulärer Prozeduren der A. iliaca interna von 8 % (2002) auf 40 % (2010) und der Aa. Iliaca communis/externa von 0,4 % (2002) auf 20 % (2010) zu (Branco et al. 2014). Insbesondere die schwierig darzustellenden Internaäste können durch Embolisation wenig invasiv und ohne die retroperitoneale Tamponade zu entlasten versorgt werden (Niola et al. 2012).
Während die A. iliaca interna in einer Damage-control-Situation meist folgenlos ligiert werden kann, sollten communis und externa besser mit einem Shunt (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“), wegen des hohen Amputationsrisikos von rund 50 % nach Ligatur, überbrückt werden (Ball et al. 2010). Als arterielle Rekonstruktionen kommen Direktnaht, Patchplastik, Interponat sowie anatomischer bzw. extraanatomischer Bypass in Betracht. Bei intraperitonealer Kontamination sollte bevorzugt autolog rekonstruiert werden.
Die Krankenhaus-Mortalität nach Beckenarterienverletzungen liegt zwischen 33 % und 40 %, mit ungünstigerer Prognose für penetrierende Verletzungen und kombinierten Läsionen von Arterie und Vene (Harris et al. 2014; Lauerman et al. 2013).

Verletzung großer Venen

Die V. cava inferior ist mit 15 % das am häufigsten verletzte abdominelle Gefäß (Asensio et al. 2000). Aufgrund des niedrigen Drucks kann sich die Kreislaufsituation bei intaktem Peritoneum lange Zeit stabil halten. Die Diagnose wird meist intraoperativ bei Exploration oder Versorgung von Begleitverletzungen gestellt (Demetriades und Inaba 2014).
Die meisten Verletzungen der V. cava inferior lassen sich durch direkte Naht versorgen, wobei eine Stenosierung von bis zu 50 % in Kauf genommen werden darf. Alternativ kann die venöse Rekonstruktion mit Patchplastik oder ringverstärkter Prothese erfolgen. Bei Patienten in extremis ist die Ligatur der infrarenalen Cava eine Option. Die Ligatur der suprarenalen Hohlvene führt hingegen regelhaft zum akuten Nierenversagen und sollte daher vermieden werden, notfalls durch Überbrückung mit einem temporären Shunt (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“; Demetriades und Inaba 2014).
Die Mortalität von schweren V. cava inferior Verletzungen liegt über die letzten Jahre unverändert hoch bei 50 % (Hansen et al. 2000).
In 10 % aller abdominellen Gefäßverletzungen sind die Beckenvenen betroffen. Die Notwendigkeit einer komplexen Rekonstruktion, welche über eine Direktnaht der Vene hinausgeht, wird kontrovers diskutiert. Bei Patienten in extremis ist der Ligatur, verbunden mit großzügiger Indikationsstellung zur Fasziotomie der ipsilateralen Extremität der Vorzug vor zeitraubenden Gefäßrekonstruktionen zu geben (Demetriades et al. 2004, Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“). Wenn Patient und Situation es jedoch erlauben, ist eine Rekonstruktion der Vv. iliaca communis/externa unbedingt anzustreben wegen des deutlich erhöhten Risikos für die Entwicklung einer venösen Hypertension mit Ödemen, Phlegmasie und langfristig chronisch venöser Insuffizienz (CVI) nach Ligatur (Quan et al. 2008). Der intravasale Shunt bietet eine wertvolle Alternative zur temporären Überbrückung von Beckenvenenverletzungen (Ball und Feliciano 2010).
Pfortaderverletzungen sind meist die Folge eines penetrierenden Traumas und in Deutschland entsprechend selten (Asensio et al. 2007). Die Diagnose stumpfer Pfortaderverletzungen wird meist im Rahmen der CT-Diagnostik gestellt. Sofern durch direkte Naht möglich, sollten Pfortader und V. mesenterica superior rekonstruiert werden. Komplexere Rekonstruktionen verbieten sich meist wegen der in über 80 % begleitenden weiteren Gefäß- und Organverletzungen und der entsprechend kompromittierten Physiologie des Patienten (Buckman et al. 2001). In dieser Situation kann die Ligatur der V. mesenterica superior oder der Pfortader (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“) eine lebensrettende Option darstellen unter Inkaufnahme eines abdominellen Kompartmentsyndroms und einer segmentalen Darmischämie (Asensio et al. 2007; Demetriades und Inaba 2014). Eine offene Bauchbehandlung mit Second-look-Laparotomie ist nach der Ligatur obligat. Bei gleichzeitiger Verletzung der Pfortader und der A. hepatica muss die Pfortader auf jeden Fall rekonstruiert werden.
Die linke Nierenvene kann weitgehend folgenlos ligiert werden. Bei der rechten Niere ist eine Nephrektomie vorzuziehen, da bei alleiniger Ligatur der Vene regelhaft eine Ischämie der Niere droht wegen der schlechteren venösen Kollateralisation.
Literatur
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