Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Karl-Heinz Orend

Verletzung der großen intrathorakalen Venen

Bei den Verletzungen der großen intrathorakalen Venen lassen sich ursächlich die traumatischen und die iatrogenen Venenverletzungen unterscheiden. Traumatische Venenverletzungen resultieren nach stumpfem oder penetrierendem Thoraxtrauma. Im Klinikalltag handelt es sich dabei nur sehr selten um isolierte Venenverletzungen, in der Regel liegen diese Venenläsionen als typische Begleitverletzungen anderer Organsysteme vor. Bei den iatrogenen Venenverletzungen müssen die operativen Begleitverletzungen von den Katheterverletzungen getrennt werden. Die häufigsten operativen Begleitverletzungen im Thorax sind Läsionen der V. brachiocephalica sinistra bei der Sternotomie oder die Verletzung der V. cava superior bei erweiterten Lungenresektionen bzw. der mediastinalen Lymphknotendissektion. Verletzung durch zentral venöse Verweilkatheter werden zwar sehr häufig beobachtet, sind aber nur in Ausnahmefällen chirurgisch zu versorgen. Ähnliches gilt bei Verletzungen durch intraluminale Cava-Filter oder bei Perforationen großlumiger Teflonkatheter, wie sie zur Hämodialyse über die V. subclavia gelegentlich Anwendung finden.
Bei den Verletzungen der großen intrathorakalen Venen lassen sich ursächlich die traumatischen und die iatrogenen Venenverletzungen unterscheiden. Traumatische Venenverletzungen resultieren nach stumpfem oder penetrierendem Thoraxtrauma. Im Klinikalltag handelt es sich dabei nur sehr selten um isolierte Venenverletzungen, in der Regel liegen diese Venenläsionen als typische Begleitverletzungen anderer Organsysteme vor. Bei den iatrogenen Venenverletzungen müssen die operativen Begleitverletzungen von den Katheterverletzungen getrennt werden. Die häufigsten operativen Begleitverletzungen im Thorax sind Läsionen der V. brachiocephalica sinistra bei der Sternotomie oder die Verletzung der V. cava superior bei erweiterten Lungenresektionen bzw. der mediastinalen Lymphknotendissektion. Verletzung durch zentral venöse Verweilkatheter werden zwar sehr häufig beobachtet, sind aber nur in Ausnahmefällen chirurgisch zu versorgen. Ähnliches gilt bei Verletzungen durch intraluminale Cava-Filter oder bei Perforationen großlumiger Teflonkatheter, wie sie zur Hämodialyse über die V. subclavia gelegentlich Anwendung finden.
Die operative Versorgung stellt den Eckpfeiler bei der Wiederbelebung von Patienten mit hämorrhagischem Schockzustand dar. Die Diagnose von Verletzungen großer Stammvenen kann oft erst intraoperativ gesichert werden. Die Indikation zur operativen Revision ergibt sich daher bereits zwingend aus dem Schweregrad des erlittenen Traumas und dem klinischen Zustand des Patienten. Bei traumatischen Verletzungen der großen intrathorakalen Venen liegt meist ein hypovolämischer Schockzustand vor. Dieser in Verbindung mit Begleitverletzungen anderer Organe stellt eine absolute Indikation zur notfallmäßigen operativen Exploration dar. Da die traumatischen Verletzungen großer Körpervenen in der Regel Begleitverletzungen im Rahmen eines Polytraumas darstellen und oft erst intraoperativ eine entsprechende Verletzung erkannt wird, richtet sich die Lagerung zur Operation des Patienten nach den mutmaßlichen Zusatzverletzungen. Dies gilt auch für die Wahl des operativen Zugangs. Ein Traumapatient sollte, insbesondere wenn eine instabile Kreislaufsituation vorliegt, immer so gelagert und steril abgedeckt werden, dass jederzeit ein transthorakaler bzw. ein transabdominaler Zugang durchgeführt werden kann bzw. ein transabdominaler Zugang nach thorakal erweitert werden kann und umgekehrt.
Ziel sämtlicher Operationsverfahren bei Verletzungen der großen Venen ist primär die Kontrolle der Blutung und sekundär, falls es notwendig und indiziert ist, die Rekonstruktion der verletzten Gefäßstrecke.
Die Grundvoraussetzung für die Blutungskontrolle ist eine übersichtliche Exploration, die durch einen entsprechend großzügigen Zugang erreicht werden kann. Die Prinzipien der Blutstillung betreffen die temporäre Tamponade, die Ligatur eines verletzten Venenabschnittes bzw. die Rekonstruktion der Vene durch direkte Naht, Patchplastik oder Transplantatrekonstruktion. Die Prognose der Patienten mit Verletzung großer Körperstammvenen ist unmittelbar abhängig von einer raschen Blutungskontrolle und dem Ausmaß der vorliegenden Begleitverletzungen. Nach wie vor wird die Sterblichkeit von Unfallopfern mit Läsionen großer Körpervenen in der Literatur mit etwa 50 % beziffert (Byrne und Crawford 1980; Clements und Fischer 2001; Hansen et al. 2000; Orend 2002), obwohl in den letzten Jahrzehnten deutliche Verbesserungen im anästhesiologischen und intensivmedizinischen Bereich erzielt werden konnte. Eine deutlich bessere Prognose zeigen Patienten mit iatrogenen Venenverletzungen, vor allem bei intraoperativen Begleitverletzungen, da die Versorgung dieser venösen Begleitverletzung ohne Zeitverzug erfolgen kann und weitere Begleitverletzungen in der Regel fehlen.

Vena cava superior

Die V. cava superior kann sowohl über eine rechtsseitige laterale Thorakotomie als auch über eine mediane Sternotomie exploriert werden. Die Wahl des Zugangs muss von den mutmaßlichen Zusatzverletzungen abhängig gemacht werden. Eine traumatische Zerreißung der V. cava superior gilt auch bei schwerem Thoraxtrauma im Allgemeinen als Rarität (Picard et al. 1995). Im eigenen Krankengut fanden wir in einem 5-Jahres-Zeitraum bei 741 Thoraxtraumen (97,6 % der Fälle stumpfes Thoraxtrauma, 2,4 % der Fälle penetrierendes Thoraxtrauma), bei 2 Patienten eine begleitende V.-cava-superior-Verletzung. Bei beiden Patienten handelte es sich um Pfählungsverletzungen, bei einem Patienten konnte die Läsion im Bereich der V. cava superior durch direkte Naht versorgt werden. Bei einem zweiten Patienten musste wegen vollständiger Zerreißung der V. cava superior ein großlumiges PTFE-Interponat als Gefäßrekonstruktion implantiert werden, wobei die zentrale Anastomose end-zu-seit ins Herzohr anastomosiert wurde. In beiden Fällen wurde als Zugang die mediane Sternotomie gewählt, da in der Röntgen-Übersichtsaufnahme jeweils ein stark verbreitertes Mediastinum imponierte und zusätzlich der Verdacht auf eine aortale bzw. kardiale Zusatzläsion bestand. Muss bei einem Patienten mit Thoraxtrauma notfallmäßig chirurgisch interveniert werden und liegt eine Zerreißung der V. cava superior ohne Möglichkeit einer entsprechenden orthotopen Rekonstruktion durch Direktnaht vor, darf die V. cava superior in einer derartigen Situation auch ligiert werden. Mitteilungen aus der Literatur belegen, dass die obere venöse Einflussstauung, die sich in den ersten Tagen nach Ligatur der V. cava superior einstellt, durch die Ausbildung einer funktionellen Kollateralisation innerhalb weniger Tage deutlich zurückgeht (Byrne und Crawford 1980; Clements und Fischer 2001).

Venae pulmonales

Intraperikardiale Verletzungen der Vv. pulmonales imponieren klinisch als lebensbedrohliche Herzbeuteltamponade und werden meist unter der Vorstellung einer Herzverletzung über eine mediane Sternotomie versorgt. Intrapleurale Verletzungen der Vv. pulmonales führen zum gleichzeitigen Hämatothorax, der primär durch Platzieren von Thoraxdränage behandelt werden muss. Liegt eine Verletzung der Vv. pulmonales vor, zeigt sich eine kontinuierliche Blutung mit instabiler Kreislaufsituation, so dass dann unter der Verdachtsdiagnose einer Lungenparenchymverletzung die operative Revision über eine anterolaterale Thorakotomie angezeigt ist. Traumatische Verletzungen der Vv. pulmonales, isoliert oder als Kombinationsverletzung, sind äußerst selten (Varghese et al. 2000). Zielsetzung der chirurgischen Versorgung muss es sein, die Venenverletzung durch eine entsprechende Naht zu versorgen. Keinesfalls darf eine obere oder untere Lungenvene ligiert werden, da der akute Verschluss einer Lungenvene in jedem Fall zu einer Nekrose bzw. einem Infarkt des entsprechenden Lungenlappens führen würde, was wiederum ein lebensbedrohliches, septisches Krankheitsbild nach sich ziehen würde. Lässt sich eine traumatisch verletzte obere oder untere Lungenvene nicht orthotop rekonstruieren, muss eine entsprechende anatomische Lungenresektion angeschlossen werden.
Literatur
Asensio JA, Berne JD, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Marengo J, Velmahos GC, Murray J, Shoemaker WC, Berne TV (1999) Traumatic injury to the superior mesenteric artery. Am J Surg 178:235–239CrossRefPubMed
Asensio JA, Britt LD, Borzotta A, Peitzman A, Miller FB, Mackersie RC, Pasquale MD, Pachter HL, Hoyt DB, Rodriguez JL, Falcone R, Davis K, Anderson JT, Ali J, Chan L (2001) Multiinstitutional experience with the management of superior mesenteric artery injuries. J Am Coll Surg 193:354–365; discussion 365–366CrossRefPubMed
Aufmkolk M, Nast-Kolb D (2001) Abdominal trauma. Unfallchirurg 104:861–873; quiz 873–5CrossRefPubMed
Becker HM, Echave V, Heberer G (1986) Traumatic aneurysms of the descending Aorta. Ann Vasc Surg 1:196–200CrossRefPubMed
Byrne DE, Crawford FA (1980) Traumatic vena cava injuries. Am J Surg 140:600–602CrossRefPubMed
Carrillo EH, Bergamini TM, Miller FB, Richardson JD (1997) Abdominal vascular injuries. J Trauma 43:164–171CrossRefPubMed
Clements RH, Fischer PJ 2nd (2001) Blunt injury of the intrapericardial great vessels. J Trauma 50:129–131CrossRefPubMed
DeBakey M, Simeone F (1946) Battle injuries of arteries in World War II: an analysis of 2471 cases. Ann Surg 123:534CrossRefPubMedCentral
Graham JM, Mattox KL, Beall AC Jr (1978) Portal venous system injuries. J Trauma 18:419–422CrossRefPubMed
Hansen CJ, Bernada C, West MA, Ney AL, Muehlstedt S, Cohen M, Rodriguez JL (2000) Abdominal vena caval injuries: outcomes remain dismal. Surgery 128:572–578CrossRefPubMed
Jurkovich GJ, Hoyt DB, Moore FA, Ney AL, Morris JA Jr, Scalea TM, Pachter HL, Davis JW (1995) Portal triad injuries. J Trauma 39:426–434CrossRefPubMed
Kalmar P, Puschel K, Stubbe HM, Gultekin E (1996) Delayed surgical therapy of acute aortic rupture. Zentralbl Chir 121:750–755PubMed
Kavic SM, Atweh N, Ivy ME, Possenti PP, Dudrick SJ (2001) Celiac axis ligation after gunshot wound to the abdomen: case report and literature review. J Trauma 50:738–739CrossRefPubMed
Lachat M, Pfammatter T, Turina M (1999) Transfemoral endografting of thoracic aortic aneurysm under local anesthesia: a simple, safe and fast track procedure. Vasa 28:204–206CrossRefPubMed
Lachat M, Pfammatter T, Witzke H, Bernard E, Wolfensberger U, Kunzli A, Turina M (2002) Acute traumatic aortic rupture: early stent-graft repair. Eur J Cardiothorac Surg 21:959–963CrossRefPubMed
Lang W (2002) Verletzungen der Aorta abdominalis und der Beckenarterien. Gefaesschirurgie 7:213–217CrossRef
Larcan A, Fieve G (1986) Louis Sencert, vascular surgeon (1878-1924). J Mal Vasc 11(Suppl B):68–74PubMed
McGwin G Jr, Reiff DA, Moran SG, Rue LW 3rd (2002) Incidence and characteristics of motor vehicle collision-related blunt thoracic aortic injury according to age. J Trauma 52:859–865; discussion 865–866PubMed
Oppell UO von, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P (1994) Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 58: 585–593
Orend K (2002) Verletzung der großen intrathorakalen und intraabdominellen Venen. Gefässchirurgie 7:224–228CrossRef
Orend KH, Kirchdorfer B, Sunder-Plassmann L (1996) Traumatic rupture of the descending thoracic aorta. Ann Ital Chir 67:21–23; discussion 23–25PubMed
Parmley LF, Marian WC (1958) Non-penetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 17:1086–1100CrossRefPubMed
Picard E, Marty-Ane CH, Meunier JP, Frapier JM, Seguin JR, Mary H, Chaptal PA (1995) Use of active shunt for surgical repair of intrapericardial inferior vena caval injury. Ann Thorac Surg 59:997–998CrossRefPubMed
Pierangeli A, Turinetto B, Galli R, Caldarera L, Fattori R, Gavelli G (2000) Delayed treatment of isthmic aortic rupture. Cardiovasc Surg 8:280–283CrossRefPubMed
Richardson JD, Bergamini TM, Spain DA, Wilson MA, Carrillo EH, Garrison RN, Fulton RL, Miller FB (1996) Operative strategies for management of abdominal aortic gunshot wounds. Surgery 120:667–671CrossRefPubMed
Rousseau H, Soula P, Perreault P, Bui B, Janne d'Othee B, Massabuau P, Meites G, Concina P, Mazerolles M, Joffre F, Otal P (1999) Delayed treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta with endoluminal covered stent. Circulation 99:498–504CrossRefPubMed
Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Waydhas C, Schweiberer L (1996) The injury pattern in polytrauma value of information regarding accident process in clinical acute management. Unfallchirurg 99:633–641CrossRefPubMed
Smal NC (1986) Complications in arthroscopy: the knee and other joints. Arthroscopy 253–257
Varghese D, Patel H, Cameron EW, Robson M (2000) Repair of pulmonary vein rupture after deceleration injury. Ann Thorac Surg 70:656–658CrossRefPubMed
Weigand MA, Schumacher H, Allenberg JR, Bardenheuer HJ (1999) Adenosine-induced heart arrest for endovascular reconstruction of thoracic aneurysms of the aorta. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 34:372–375CrossRefPubMed