Verschlusserkrankungen der kruropedalen Arterien: Klinik und offene Revaskularisation
Verfasst von: Holger Diener und Sebastian Debus
Operative Eingriffe an den infrapoplitealen Arterien sind auch in geübten Händen mit einer relevanten Komplikationsrate verbunden, die höher ist als nach Rekonstruktionen proximal gelegener Gefäßabschnitte (Becken- und Oberschenkeletage). Sie werden daher – mit wenigen Ausnahmen (akute Ischämie durch Thrombembolie, Aneurysmen poplitealer und kruropedaler Arterien, Infekt, Trauma) – ausschließlich im Stadium der chronisch kritischen durchgeführt. Dieses Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit stellt den Endpunkt der Erkrankung dar und ist durch eine drohende Amputation der betroffenen Extremität gekennzeichnet. Diesem Stadium wird klinisch die Situation eines Ruheschmerzes (Fontaine-Stadium III) und der bereits eingetretene Gewebsverlust mit Nekrose und/oder Gangrän (Fontaine-Stadium IV) zugeordnet. Die chronische, meist mehrere Jahre bestehende Ischämie führt neben dem Gewebsuntergang im Endstadium auch zu weiteren, ischämietypischen Symptomen (Abb. 1).
Operative Eingriffe an den infrapoplitealen Arterien sind auch in geübten Händen mit einer relevanten Komplikationsrate verbunden, die höher ist als nach Rekonstruktionen proximal gelegener Gefäßabschnitte (Becken- und Oberschenkeletage). Sie werden daher – mit wenigen Ausnahmen (akute Ischämie durch Thrombembolie, Aneurysmen poplitealer und kruropedaler Arterien, Infekt, Trauma) – ausschließlich im Stadium der chronisch kritischenExtremitätenischämie (CLI, critical limb ischaemia) durchgeführt. Dieses Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit stellt den Endpunkt der Erkrankung dar und ist durch eine drohende Amputation der betroffenen Extremität gekennzeichnet. Diesem Stadium wird klinisch die Situation eines Ruheschmerzes (Fontaine-Stadium III) und der bereits eingetretene Gewebsverlust mit Nekrose und/oder Gangrän (Fontaine-Stadium IV) zugeordnet. Die chronische, meist mehrere Jahre bestehende Ischämie führt neben dem Gewebsuntergang im Endstadium auch zu weiteren, ischämietypischen Symptomen (Abb. 1).
Abb. 1
Chronisch kritische Extremitätenischämie des rechten Fußes im blau-lividen Stadium mit fortgeschrittener Ischämie und eingetretenem Kapillarschaden. Neben einer fehlenden Venenfüllung sind die Nagelmykose und ein fehlendes Haarwachstum der Haut typisch
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Der Ruheschmerz, der immer das führende Symptom in der betroffenen Extremität darstellt, resultiert aus einer ischämischen Neuropathie. Es handelt sich also um einen direkten ischämischen Nervenschaden, der zu einem neuropathischen Schmerzsyndrom führt. Er ist medikamentös kaum effektiv zu behandeln, so dass die Patienten fast alle vorwiegend unter diesem quälenden Symptom leiden, das sie Tag und Nacht begleitet. Dies und die fehlende Mobilität sind die wichtigsten Faktoren, die die Lebensqualität der Patienten nachhaltig negativ beeinflussen. Zu den Folgen zählen ein chronisches schweres Schlafdefizit und ein schlechter Ernährungsstatus. Beides sind wichtige Kofaktoren, die neben der schlechten lokalen Durchblutungssituation zu einer erhöhten Anfälligkeit postoperativer Komplikationen führen.
Der chronischen, arteriosklerotisch bedingten kritischen Extremitätenischämie steht die thrombembolisch bedingte akute kritischeExtremitätenischämie gegenüber (Abb. 2). Hier tritt ein plötzlicher arterieller Verschluss ein, der zu einem akuten Durchblutungsstopp der abhängigen Gewebebezirke führt. In dieser Situation ist – im Gegensatz zur chronisch kritischen Extremitätenischämie – eine sofortige Rekanalisation erforderlich, um die betroffene Extremität zu erhalten.
Abb. 2
a, b Akut und chronisch kritische Ischämie. a 48-jährige Patientin mit einem embolisch bedingten akuten Verschluss der Unterschenkelarterien. Nach 8 h hat sich eine scharfe Demarkationslinie in Höhe der nekrobiotischen Grenzzone gebildet: Sie markiert die Grenze zwischen vitalem und avitalem Gewebe. Das Zeitintervall für den Fußerhalt war hier überschritten, so dass eine Amputation erfolgen musste. b 76-jähriger Patient mit chronisch kritischer Extremitätenischämie im Stadium IV nach Fontaine. Die Gangrän hat sich innerhalb mehrerer Monate entwickelt
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Der Zeitraum zwischen Perfusionsstopp und Wiederherstellung der Durchblutung sollte bei der nicht vorgeschädigten Extremität 8 h nicht überschreiten (Kap. Akuter Gefäßverschluss: Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Thera pieprinzipien).
Trotz aller Bemühungen ist die Major-Amputationsrate weltweit hoch. Die Inzidenz basiert auf großen Populationsstudien und variiert zwischen 120 und 500 bezogen auf 1 Mio. Menschen pro Jahr (TASC II document 2007).
Rund 90 % aller jährlich durchgeführten Amputationen sind vaskulärer Genese, davon sind 68 % Diabetiker (TASC II document 2007; Eckstein und Knipfer 2007). Die Inzidenz beider Erkrankungen ist in den westlichen Industrieländern steigend: neueren Auswertungen zufolge sind 6,8 % der Bevölkerung latent oder manifest an einem Diabetes mellitus erkrankt. Die Prävalenz der pAVK wird in epidemiologischen Studien zwischen 3 und 10 % eingeschätzt, bei über 70-Jährigen steigt die Rate auf 15–20 % (Selvin und Erlinger 2004; Kap. Epidemiologie und Versorgung von Gefäßpatienten )in Deutschland.
Der Diabetes mellitus stellt in diesem Zusammenhang eine eigene Entität dar, da die diabetische Angiopathie typischerweise die Unterschenkelstrombahn betrifft und zu charakteristischen Querschnittsverschlüssen der kruralen Arterien führt (Abb. 3). Hierbei sind alle Unterschenkelarterien betroffen, deren Perfusion auf einer Höhe abbricht. Mehr als die Hälfte aller Diabetiker entwickeln innerhalb von 10–15 Jahren eine manifeste pAVK. Populationsstudien wie die Framingham-Studie zeigten eine Inzidenz von 12,6 % bei Männern und 8,4 % bei Frauen mit Diabetes im Vergleich zu 3,3 % Männern und 1,35 % Frauen bei Nicht-Diabetikern (Wilson 1994). Eine Zunahme der Inzidenz der arteriellen Verschlusskrankheit und des Diabetes mellitus wird dem demografischen Wandel zugeschrieben. Die Auswirkungen dieser Erkrankungen, die Komorbidität und die hohe Mortalität werden vielfach unterschätzt, die sozioökonomischen Folgen sind frappierend.
Abb. 3
a, b Kruraler Querschnittsverschluss als Ausdruck einer diabetischen Angiopathie
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Diese bedenkliche Entwicklung rechtfertigt jedoch nicht steigende Amputationszahlen. Vielmehr ist die Problematik in einer verzögerten Diagnostik und den daraus resultierenden eingeschränkten Therapieoptionen zu sehen. Es ist ein Trugschluss, davon auszugehen, dass alle Amputierten vaskulärer Genese im Vorfeld die klassischen Stadien Claudicatio, Ruheschmerzen und Ulkus durchlaufen. Mehr als die Hälfte der Patienten mit einer auf vaskulärer Grundlage basierender Major-Amputation oberhalb des Kniegelenks hatten in den 6 Monaten zuvor keine Ischämiezeichen. Allerdings kann die Differenzierung zwischen einer symptomatischen und asymptomatischen pAVK Schwierigkeiten bereiten, da der vorausgegangene Mobilisationsgrad nicht immer klar abzugrenzen ist.
Nicht minder beachtenswert sind die Subgruppenanalysen der zitierten Populationsstudien, nach denen 10–50 % (!) der Patienten mit klassischen Claudicatiobeschwerden keiner spezialisierten Behandlung zugeführt werden oder eine Vorstellung beim Spezialisten meiden. Die verzögerte Vorstellung beim Gefäßmediziner kann trotz modernster Behandlungsoptionen zu limitierten Therapiestrategien führen. Trotz fortschrittlicher Behandlungsoptionen kann dann eine Revaskularisation aufgrund eines ausgedehnten Lokalbefundes bis hin zur Sepsis möglicherweise gar nicht mehr durchgeführt werden (TASC II document 2007).
Eine aktuelle Studie zur Auswertung von Krankenkassendaten in Deutschland in den Jahren 2009–2011 ergab, dass 41882 Patienten mit pAVK in Behandlung waren, davon 37 % Stationär wegen einer pAVK im Stadium IV bzw. Rutherford 5 (distale trophische Läsion) oder 6 (über das metatarsale hinausreichende Läsion). Das 4 Jahres Mortalitätsrisiko betrug im Stadium Rutherford 5 52,2 % und im Stadium Rutherford 6 63,5 %; das 4-Jahres-Amputationsrisiko betrug im Stadium Rutherford 5 35,3 % und im Stadium Rutherford 6 67,3 %. 42 % aller Amputationen erfolgten im Stadium Rutherford 6. Dabei produzierten 49 % mit CLI 65 % der Kosten von 141 Mio. € und 56 % im follow-up von 4 Jahren entsprechend 336 Mio. €. Auch die Gesamtzahl der operativen und endovaskulären Eingriffe haben im ähnlichen Untersuchungszeitraum 2007–2013 um 61 % zugenommen (Abb. 1). Bemerkenswert ist dabei die Tatsache, dass bei 4298 amputierten Patienten mit CLI in 37 % keine Angiografie oder Revaskularisation innerhalb der vergangenen 24 Monate durchgeführt wurde.
Die hohe Morbidität und Mortalität von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie zeigt sich darin, dass bereits 1 Jahr nach Diagnosestellung und adäquater Therapie lediglich 45 % der Patienten noch mit der betroffenen Extremität leben, hingegen 30 % amputiert und 25 % bereits verstorben sind. Analysiert man nur die Amputationen, so heilen lediglich 60 % der unterhalb des Kniegelenk Amputierten primär. 15 % der betroffenen Patienten heilen sekundär, weitere 15 % müssen oberhalb des Kniegelenks nachamputiert werden, 10 % versterben während der perioperativen Phase (TASC II document 2007).
Ein weiterer prognostischer Faktor entsteht aus der Komorbidität der Patienten. Diese wird einerseits bereits durch die bekannten Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie/Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus, andererseits durch den Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Ausbildung einer Arteriosklerose hervorgerufen. Nicht minder bedeutend sind jedoch weitere Manifestationen der Arteriosklerose. Die Prävalenz begleitender koronarer Herzerkrankungen, zerebraler Durchblutungsstörungen sowie von Nierenarterienstenosen beträgt zwischen 40 und 60 %. Berücksichtigt man nun auch das Alter als weiteren unabhängigen Risikofaktor, so handelt es sich bei Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie in der Regel um multimorbide Hochrisikopatienten, die einer besonderen Risikoeinschätzung bedürfen (TASC II document 2007).
Daraus lassen sich notwendige Konsequenzen für die Behandlung ableiten. Zum einen sind spezialisierte Zentren in der Lage, die Amputationsrate bei Diabetikern wie Nicht-Diabetikern drastisch zu senken. In bis zu 90 % der Fälle kann eine Revasklularisation erreicht werden, Abheilungsraten und Senkung der Amputationsraten um bis zu 90 % sind möglich. Das beweisen Studien aus den skandinavischen Ländern. Durch eine verbesserte gefäßmedizinische Versorgung konnte zudem in Großbritannien immerhin ein Plateau in der Amputationsrate erzielt werden (Tunis et al. 1991), und auch in Deutschland konnte durch Spezialisierung und Zentrumsbildung dieser Effekt erzielt werden (Debus et al. 1998, 2005). Insbesondere in Deutschland besteht jedoch weiterer Handlungsbedarf. Waren im Jahr 2002 insgesamt 44.252 periphere Amputationen erforderlich, so stieg die Rate im Jahr 2007 auf 67.044 Amputationen an (InEK-Datenbank, Systemauswertungen 2009, www.g-drg.de). In diesem Zusammenhang muss an die St.-Vincenz-Deklaration aus dem Jahre 1989 erinnert werden, die bei Diabetikern durch eine optimierte Behandlungsstrategie eine Halbierung der Amputationsrate innerhalb von 5 Jahren proklamierte. Revaskularisation oder Amputation ist eine individuelle Therapieentscheidung, die bei rechtzeitiger Indikationsstellung durch den Gefäßmediziner das primäre Ziel einer verbesserten Lebensqualität in den Mittelpunkt stellen muss. Offenheitsraten („patency“), Beinerhaltungsraten („limb salvage“), amputationsfreies Überleben und Abheilung chronischer Ulzera sind weitere wichtige prognostische Faktoren, die jedoch dem primär genannten Ziel untergeordnet werden müssen. Dies gilt sowohl für den prämaturen Arteriosklerotiker wie auch für den multimorbiden betagten Patienten.
Allgemeine Behandlungskriterien der kritischen Extremitätenischämie
Die Therapie einer kritischen Ischämie orientiert sich an dem chronologischen IRA(N)-Prinzip. Dies setzt sich aus der Infektsanierung (I), der Revaskularisation (R) und der Grenzzonenamputation (A) zusammen. Moderne Konzepte ergänzen die Vorgehensweise durch eine kompetente Nachsorge (N), die eine interdisziplinäre Weiterversorgung durch Wundspezialisten, Orthopädietechniker, Internisten und regelmäßige Kontrollen durch einen Gefäßmediziner gewährleisten soll (TASC II document 2007; Debus et al. 2005; Int. Working Group on the Diabetic Foot 2003; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999).
Initial gilt es vorhandene Infekte zu sanieren, um anschließend eine Revaskularisation durchzuführen. Erstere erfolgt nach den Prinzipien der modernen Wundbehandlung. Zahlreiche antiseptische Lösungen und modernste Wundauflagen stehen mittlerweile zur Verfügung (Kap. Vaskuläre Wundheilung). Bei systemischen Infektzeichen ist zusätzlich ein Breitspektrumantibiotikum mit hoher Gewebepenetration zu fordern. Liegt bereits eine Durchblutungssituation mit akuter Gefährdung der Extremität vor, so ist primär eine initiale Revaskularisation anzustreben (Diener et al. 2006b). Entscheidend ist dabei der frühe Zeitpunkt der Revaskularisation. Das operative oder interventionelle Vorgehen dient primär dem Erhalt einer funktionstüchtigen und belastbaren Extremität. Weitere damit verbundene Zielsetzungen sind eine Schmerzreduktion sowie die Abheilung chronischer Wunden. Die Strategie richtet sich einerseits nach der Genese, wobei insbesondere die akute von der chronisch kritischen Ischämie zu differenzieren ist. Des Weiteren hängt sie von der Morphologie und der Lokalisation der Stenosen und Verschlüsse ab. Dies gelingt am besten nach Detektion in der Angiografie, entweder als MR-Angiografie oder bei geplanter endovaskulärer Intervention als digitale Subtraktionsangiografie. Diese sollte zur Darstellung der kruropedalen Ausstrombahn als selektive DSA durchgeführt werden, bei der der Angiografiekatheter in der A. femoralis communis oder A. femoralis superficialis platziert wird (Kap. Verschlusserkrankungen der kruropedalen Arterien: Perkutane Angioplastie). Die CT-Angiografie kann im Notfall zum Einsatz kommen, allerdings kann die Interpretation bei sehr verkalkten Gefäßen schwierig sein.
Neben Thrombektomieverfahren, kathetergestützten Möglichkeiten einschließlich der Lysetherapie (s. unten) kommen als offene Verfahren Bypassrekonstruktionen zum Einsatz. Prinzipiell hat sich bei infragenualen Anschlüssen die autologe Vene als Material der ersten Wahl etabliert. Neben der vorzugsweise zu verwendenden ipsilateralen Vena saphena magna sind auch ektope Venen vom kontralateralen Bein- oder Armvenen in die Behandlungsstrategie einzubeziehen. Eine Ausnahme stellt die Verwendung der tiefen Vene dar, eine allogene Venentransplantation ist besonderen Fällen unter strenger Indikationsstellung vorbehalten (TASC II document 2007; Debus et al. 2005; Kugelmann 2007; Storck und Wagner 2007).
Als Ausschlusskriterien für infragenuale operative Rekonstruktionen ist eine bestehende Funktionslosigkeit des Beines (d. h. Gelenkkontrakturen, Bettlägerigkeit) zu sehen. Weitere Einschränkungen ergeben sich durch ausgedehnte Gewebedefekte der betroffenen Extremität sowie aus der Komorbidität (TASC II document 2007; Debus et al. 2005; Kugelmann 2007; Adili et al. 2006). So ist allein die enge Korrelation der pAVK mit einem Risiko für KHK, Myokardinfarkt und Schlaganfall mit einer allgemein erhöhten Mortalität von 20 % vergesellschaftet. Vor der Entscheidung zur Majoramputation sollten Aussichten auf Heilung, Rehabilitation und Wiederherstellung der Lebensqualität überprüft werden.
Zur Abschätzung des perioperativen kardiovaskulären Risikos hat sich der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) von Lee und Goldmann etabliert (Kap. Indikationsstellung in der operativen und interventionellen Gefäßmedizin). Als klinisch relevante Komplikationen konnten die Faktoren Hochrisikooperation, KHK, kompensierte Herzinsuffizienz, zerebrale Perfusionsstörung, Insulintherapie und Niereninsuffizienz (Kreatinin >2 mg/dl) in Multivarianzanalysen identifiziert werden. Bei Vorliegen von 2 Prädiktoren besteht ein geschätztes perioperatives kardiovaskuläres Risiko von 6,6 %, bei Vorliegen von 3 und mehr Risikofaktoren erhöht sich die Komplikationsrate auf 11 % (Lee et al. 1999).
Jeder Eingriff zur Rekonstruktion der arteriellen Strombahn ist aus den o. g. Gründen als Risikoeingriff zu werten.
Die chronisch kritische Extremitätenischämie (CKE)
Verschlüsse der kruropedalen Arterien führen – anders als Verschlussprozesse der A. femoralis superficialis und höher gelegener Arterienabschnitte – aufgrund ihrer eingeschränkten Kollateralisationsmöglichkeiten häufig primär zu einer kritischen Extremitätenischämie. Schon heute betreffen rund 30 % aller arteriosklerotischen Veränderungen diese Region. 1–3 % aller >50-jährigen Arteriosklerotiker zeigen die Symptome der kritischen Extremitätenischämie (TASC II document 2007). Dabei handelt es sich um Patienten mit persistierenden Ruheschmerzen, Ulzerationen oder Gangrän auf der Grundlage einer nachgewiesenen arteriosklerotischen Erkrankung. Die Chronizität wird hierbei durch eine Symptomatik, die länger als 2 Wochen besteht, definiert (TASC II document 2007; Debus et al. 2005).
Risikofaktoren
Als Risikofaktoren sind nach ihrer Häufigkeit Diabetes mellitus um den Faktor 4, Nikotinabusus (Faktor 2), erhöhte Triglyzeride und Lipide (Faktor 2), ein Lebensalter über 65 Jahre (Faktor 2) sowie ein Knöchel-Arm-Index (ABI) <0,7 (Faktor 2) bzw. ein ABI-Index <0,5 mit einer 2,5-fach höheren Risikokonstellation vergesellschaftet (TASC II document 2007).
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch sind Neuropathien toxischer Genese, durch Vitamin-B12-Mangel bedingt oder die Syringomyelie, Nervenkompressionssyndrome, vaskulitische Prozesse oder auch eine Thrombangitis obliterans abzugrenzen. Besondere Beachtung erfordern in diesem Zusammenhang langjährige Diabetiker mit einer sensorischen Neuropathie und einer dadurch bedingten asymptomatischen pAVK mit reduzierten Perfusionsdrücken im Fußbereich. Deren klinisches Erscheinungsbild wird in der Literatur auch als chronisch subklinische Ischämie bezeichnet, in Studien korreliert dieses mit deutlich erhöhten Mortalitäts- und Amputationsraten.
Klinik
Im Mittelpunkt des symptomatischen Arteriosklerotikers mit chronisch kritischer Ischämie stehen Ruheschmerzen. Diese sind von einer hohen Intensität, die hoch potenter Analgetika, meist sogar Opiate bedürfen. Charakteristisch ist der nächtliche Ruheschmerz, der ein Aufstehen bedingt, oder den Patienten zwingt, mit heraushängenden Füßen oder gar im Sitzen zu schlafen. Ein durch die vorhandene Ischämie bereits bestehender Kapillarschaden mit daraus entstehendem Gewebeödem wird dadurch allerdings verstärkt. Die Schmerzen sind bei Verschlussprozesen der kruropedalen Arterien überwiegend im Fußbereich lokalisiert und durch die Gewebeischämie sowie direkt durch eine ischämische Neuropathie bedingt. Letztere manifestiert sich in nicht dermatombezogene paroxysmalen Schmerzattacken und kann des Weiteren durch fehlende Muskeleigenreflexe sowie durch gestörtes Vibrations- und Temperaturempfinden charakterisiert sein (Graham et al. 2000). Die Schmerzen werden jedoch mitunter auch durch ischämische Gewebedefekte bedingt.
Durch die Minderdurchblutung kommt es zu trophischen Störungen der Haut und der Anhangsgebilde mit Haarausfall im Unterschenkel- und Fußbereich, aber auch zur Verdickung der Zehennägel durch verlangsamtes Nagelwachstum. Durch die verminderte Durchblutung kann sich leicht eine Nagelmykose entwickeln.
Das Subkutangewebe wird atrophisch, die Haut wird dünn und vulnerabel und weist ein blasses oder zyanotisches Hautkolorit auf. Mitunter ist auch eine Rötung durch eine prä- oder poststenotische Dilatation der Kapillaren auffällig. Kommt es in der Folge zu Ulzerationen oder Gangrän, sind diese meistens im Vorfußbereich lokalisiert, beim bettlägerigen Patienten entstehen sie durch den Auflagedruck meist im Fersenbereich (Fersendekubitus). Häufig sind Bagatelltraumen, unphysiologische Druckbelastung oder auch eine Verbrennung letztendlich ursächlich für die Ausbildung der Gewebedefekte, die dann nicht mehr abheilen (Debus et al. 2005; Storck und Wagner 2007). Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung der Ulzerationen am Fuß und am Bein zeigt Tab. 1.
Der Schmerz führt auch zu einer Inaktivität mit der Folge von Muskelatrophien sowie im fortgeschrittenen Zustand zu Gelenkkontrakturen.
Diagnostik
Diagnostisch ist primär neben der klinischen Untersuchung die dopplersonographischeVerschlussdruckmessung obligat. Ruheschmerzen treten ab einem Knöchelverschlussdruck von 50 mmHg und einem Zehenverschlussdruck unter 30 mmHg auf. Das potenzielle Auftreten von Hautulzerationen besteht bereits bei einem Knöchelverschlussdruck von 50–70 mmHg und einem Zehenverschlussdruck von 30–50 mmHg. Zur Darstellung der Mikrozirkulation dienen die akraleOszillographie sowie die transkutaneSauerstoffmessung (tcpO2). Letztere ist ab einem tcpO2-Wert <30 mmHg als kritisch anzusehen (TASC II document 2007; Debus et al. 2005). Beide Untersuchungen sind im Verlauf auch prädiktiv für die Heilungstendenz chronischer Wunden, wobei eine hohe Schwankungsbreite bei der Interpretation der tcpO2-Werte zu berücksichtigen ist.
Bildgebend kommt orientierend die farbkodierte Duplexsonografie zum Einsatz, die jedoch untersuchergebunden und von den technischen Möglichkeiten des Geräts aber auch von den individuellen Gegebenheiten des Patienten abhängig ist. In der Stufendiagnostik gilt diese Untersuchung als obligat und kann mit einer Sensitivität von 97 % und einer Spezifität von 98 % durchaus als alleinige diagnostische Methode zur Therapieentscheidung und Planung endovaskulärer wie auch operativer Vorgehensweise herangezogen werden. Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, so sind zusätzliche bildgebende Verfahren notwendig (Lawall et al. 2015) Als Goldstandard für die Darstellung der kruropedalen Ausstrombahn gilt nach wie vor die selektive digitale Subtraktionsangiografie (s. unten), die diffizile Fragestellung zur Ausstrombahn ab dem Unterschenkelbereich beantworten kann. Durch eine selektive Kontrastierung ab der A. femoralis superficialis kann die Versorgung des Fußes exakt dargestellt werden, die in mehreren Ebenen erfolgen sollte. Die MR-Angiografie zur Beurteilung der Unterschenkel- und Fußstrombahn nimmt an Bedeutung zu. Das kontrastmittelverstärkte MRT (ceMRT) erlaubt eine qualitativ hochwertige dreidiemnsionale Gefäßrekonstruktion mit hoher Senistivität und Spezifität erlaubt. Sie ist die im Vergleich zur CT Angiografie weniger belastende Methode bei vergleichbarer Genauigkeit.
Therapie
Meistens ist die A. tibialis anterior, gefolgt von der A. tibialis posterior betroffen. In nahezu zwei Drittel der Fälle sind 2 Unterschenkelarterien betroffen, wobei die A. fibularis am häufigsten ausgenommen bleibt („peroneal leg“). Die A. fibularis ist als Empfängergefäß gut geeignet, auch wenn sie nicht direkt an der Versorgung des Vorfußes beteiligt ist. Durch Verwendung eines dorsolateralen Zugangswegs konnte der technisch aufwendige Bypass vereinfacht und das Zugangstrauma deutlich minimiert werden (Abb. 4) (Debus et al. 2007; Bliss et al. 1991).
Abb. 4
Intraoperativer Situs nach erfolgter Bypassanlage (dorsolateraler Zugang zur A. fibularis). Qualitätskontrolle mit intraoperativem Duplex (SonoSite). Der Pfeil markiert die Fibula
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Prognose
Die Dringlichkeit einer Behandlung ist in der hohen Morbidität und Mortalität der Patienten zu sehen. Bereits 1 Jahr nach Diagnosestellung und adäquater Therapie leben lediglich 45 % der Patienten noch mit der betroffenen Extremität. Etwa 30 % sind amputiert und 25 % sind bereits verstorben. Nach vorliegenden Studien werden nach Diagnosestellung 25 % medikamentös behandelt, 25 % primär amputiert und ca. 50 % aller Patienten mit chronisch kritischer Ischämie einer Revaskularisation zugeführt (TASC II document 2007; Debus et al. 2005; Storck und Wagner 2007; Ubbink et al. 1994). Allerdings zeigt sich, dass bei Vorstellung in einem Gefäßzentrum mit interdisziplinärem Behandlungskonzept und entsprechender Expertise in bis zu 90 % eine Revaskularisation angestrebt wird (TASC II document 2007).
Ergebnisse nach Revaskularisation kruropedaler Arterien
Autologe Bypassverfahren
Aus der Literatur sind nach femoro-kruraler Bypassanlage unter Verwendung autologer Vene bis zu 82 % Offenheitsraten und 80 % Beinerhaltungsraten nach 5 Jahren bekannt (Debus et al. 2005, 2007; Kugelmann 2007; Chang et al. 1995; Schmiedt et al. 2003). Bevorzugtes Bypassmaterial ist die Vena saphena magna, aber auch Armvenen oder die V. femoralis stellen Alternativen bei fehlender VSM dar. Allerdings haben aus mehreren Segmenten zusammengesetzte autologe Bypässe längerfristig schlechtere Ergebnisse als aus einem Segment bestehende VSM Bypässe, sind aber bei kritischer Extremitätenischämie infrapopliteal besser geeignet als alloplastisch, synthetische Prothesenbypässe (Arvela et al. 2012; Albers et al. 2005). Die Bypasslänge sollte grundsätzlich so kurz wie möglich gehalten werden. Die Verwendung eines autologen Venenbypasses mittels VSM kann dabei sowohl umgedreht („reversed“) als auch direkt in situ unter nachfolgender Unterbindung der Seitenäste erfolgen. Einen Einfluss auf das outcome besteht nicht (Lawall et al. 2015).
Langstreckige Kombinationsverschlüsse der Ober- und Unterschenkelarterien sollten mit einem kniegelenksüberschreitenden Bypass, dem sogenannten femorokruralen Bypass überbrückt werden. Conte et al. (2006) berichtet in einer randomisierten Multizenterstudie bei Patienten mit CLI und überwiegenden kruralem Anschluss (65 %) von einer primären/sekundären Offenheitsrate von 61 respektive 80 % nach 1 Jahr bei einer Beinerhaltungsrate von 88 % und einem Überleben von 84 %. Weis-Müller et al. haben 624 Patienten (71 % Diabetiker) nach infrainguinaler kruraler (57 %) und pedaler (43 %) Bypasschirurgie bei chronisch kritischer Extremitätenischämie retrospektiv über einen Zeitraum von 10 Jahren verfolgt (Weis-Müller et al. 2011). Die 5-Jahres-Beinerhaltungsrate betrug 66,4 %, diese wurde weder durch Alter, Geschlecht oder Komorbiditäten wie Diabetes, KHK oder Niereninsuffizienz beeinflusst. Die Mortalität betrug allerdings nach 30 Tagen 5 %, nach 5 Jahren 52,7 %. Alter und Komorbiditäten wie KHK und Niereninsuffizienz beeinflussten das Überleben signifikant.
Zu vergleichbaren Ergebnissen kommt eine retrospektive Studie von Ramdev et al. an 146 dialysepflichtigen Patienten (177 Extremitäten) mit vornehmlich Diabetes mellitus (92 %) und chronisch kritischer Extremitätenischämie (91 %). Die Beinerhaltungsrate in dieser Population betrug nach 1 und 3 Jahren 80 %, das Überleben der Patienten nach 1 Jahr nur 60 %, nach 3 Jahren sogar nur 18 % (Ramdev et al. 2002).
Langstreckige Verschlüsse an Unterschenkelgefäßen benötigten meist einen Venenbypass durch sogenannte distal-origin-Bypässe wobei die proximale Anastomose im infraopolitealen Abschnitt gelegen ist. Die distale Anastomose wird an der erfolgversprechendsten Arterie oder im pedalen Segment angelegt. Die primäre respektive sekundäre Offenheitsrate von pedal angelegten Bypässen beträgt in Zentren mit entsprechender Expertise 63 % bzw. 70 % nach 5 Jahren. Die Beinerhaltungsrate beträgt bis zu 78 %. Für den Erfolg kruropedaler Bypässe ist jedoch die Vollständigkeit des Arcus plantaris ausschlaggebend (Kugelmann 2007; Schneider et al. 1993).
Die chirurgische Revaskularisation kruraler und pedaler Gefäße resultiert somit zwar in einer akzeptablen Beinerhaltungsrate, jedoch ist das Überleben der Patienten stark eingeschränkt und von den begleitenden Erkrankungen abhängig, wobei die terminale Niereninsuffizienz einen besonders schwerwiegenden Faktor darstellt.
Brochado et al. stellten 2014 Resultate von 120 infragenikulären Bypässen, in 87,5 % der Fälle wegen CLI, bei denen Armvenen als Bypassmaterial verwendet wurden, vor. Die Autoren favorisierten Armvenen als alternatives Bypassmaterial in Fällen, in denen eine autologe V. saphena magna nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stand, angesichts einer primären und sekundären Bypass-Offenheitsrate nach 5 Jahren von 45,2 ± 5,6 % und 56,5 ± 5,0 % sowie einer Beinerhaltungsrate von 70,6 ± 5,9 % und einem Patientenüberleben von 59,6 ± 5,8 %.
Alternative und alloplastische Rekonstruktionsverfahren
Alternative allogene Rekonstruktionsverfahren sind kryokonservierte arterielle oder venöse Allografts, sie zeigen jedoch schlechte Langzeitergebnisse (primäre Offenheitsraten 49 % nach 1 Jahr, 16 % nach 5 Jahren; sekundäre Offenheitsraten nach 2 Jahren 59–72 %, nach 5 Jahren 25 %) bei kryokonservierten Arterien. Chang et al. (2014) zeigte bei einem selektioniertem Patientenklientel (fehlgeschlagene vorausgegangene endovaskuläre Intervention oder Bypässe, fehlende autologe Vene, Diabetes (51 %), Hämaodialyse (12 %) eine primäre Offenheitsrate von 27 % nach 1 Jahr bzw. 17 % nach 3 Jahren. Das amputationsfreie Überleben nach 1 respektive 3 Jahren 43 bzw. 23 %. Kryokonservierte Venenbypässe zeigen in kleineren Serien Offenheitsraten von 23 % nach 3 Jahren.
Steht keine ausreichende Vene zur Verfügung, so konnte durch Implantation von Composite-Grafts eine sekundäre Offenheitsrate von bis zu 61 % nach 4 Jahren erreicht werden. Die primäre/sekundäre Offenheitsrate von alleinigen PTFE-Bypässen beträgt nach 5 Jahren 31 respektive 40 % bei einer Beinerhaltungsrate von 56 % Kontrovers wird die Verwendung eines Venen-cuffs im distalen Anastomosenbereich bei Verwendung von PTFE-Bypässen diskutiert (Abb. 5). Einzelne Studien berichten im Gegensatz zur alleinigen Verwendung von PTFE infragenual über Offenheitsraten von bis zu 55 % nach 48 Monaten und einer Beinerhaltungsrate von 67,5 % (Schmiedt et al. 2003; Rutherford et al. 1988; Stonebridge et al. 1997; Jakobsen et al. 1998; Neville et al. 2012). Die Verwendung von Venen-Cuffs an der distalen Anastomose wird auch durch einen Cochrane Review von Khalil et al. (2012) unterstützt. Danach besteht eine gewisse Evidenz, dass ein Venen-cuff bei PTFE-Bypässen unterhalb des Knies die Offenheitsraten verbessert, aber dies führt nicht zu einer Reduzierung der Amputationsraten. Die S3-Leitlinie pAVK von 2015 (Lawall et al. 2015) kommt zu dem Schluss, dass Anastomosen-cuffs keinen Einfluss auf die Ergebnisse haben.
Abb. 5
a, b Miller-cuff. Es handelt sich um ein schornsteinförmiges Interponat zwischen Kunststoff-Bypass und Zielarterie, das zur Optimierung des „Compliance-Mismatches“ zwischen starrer Prothese und elastischem Gefäß angelegt werden kann. Hierzu existieren mehrere Modifikationen (Linton-Patch, Mansfield-Manschette u. a.)
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Alloplastische Bypassverfahren zur Rekonstruktion kruropedaler Arterien wurden bislang aufgrund ihrer eingeschränkten Funktionszeit daher äußerst zurückhaltend beurteilt und nur in Ausnahmesituationen durchgeführt (d. h. keine autologe Vene verwendbar). Insbesondere für PTFE wurden jedoch in neuerer Zeit Beschichtungen zur Verminderung der Thrombogenität entwickelt (d. h. kovalente Heparinbindung), so dass alloplastische Materialien möglicherweise eine Renaissance auch in der Unterschenkeletage erfahren.
Heparin-beschichtetePTFE-Prothese konnten bei femorokruralem Anschluss Offenheitsraten von 49,7 % respektive 71,5 % nach 5 Jahren erzielen, (primär) (sekundär) (Lösel-Sadée und Alefelder 2009). Die Beinerhaltungsrate betrug 84 % im gleichen Zeitraum. Auch andere Autoren berichten über vergleichende 1- und 2-Jahres-Ergebnisse nach Anwendung von Heparin beschichteten PTFE Prothesen bei infragenualen und kruralem Anschluss (Dorrucci et al. 2008). In einer retrospektiven Analyse an 350 Patienten wurde die Offenheitsrate von 240 Heparin-beschichteten Prothesen mit 110 autologen Venenrekonstruktionen verglichen (Daenens et al. 2009). Die distale Anastomose war in der Heparin-beschichteten Gruppe bei 36 % supragenual platziert, bei 24 % infragenual und bei 40 % krural. In der autolog rekonstruierten Gruppe betrug der Anteil supragenualer Bypässe 11 %, 44 % infragenual und 45 % krural. Die primäre Offenheitsrate der supragenualen Bypässe betrug für die Heparin-beschichteten Prothesen nach 2 Jahren 83 %, für die autologen Bypässe 80 %, infragenual betrugen sie jeweils 83 % und 72 %, krural 69 % respektive 64 %. Patienten, die eine Heparin-beschichtete Prothese erhielten, zeigten jedoch eine erhöhte Rate an Re-Operationen.
Bisher wurden keine Hinweise zur Entwicklung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie veröffentlicht, welche zumindest experimentell aufgrund der Beschichtung möglich ist. Die Beinerhaltungsrate ist nach Anwendung der Heparin-beschichteten Prothese Registerdaten zufolge dann reduziert, wenn ein ischämisches Ulkus oder eine Gangrän vorliegt, bei nur einer offenen kruralen Arterie und bei Rezidiveingriffen (Pulli et al. 2010).
Uhl et al. (2015b) berichteten retrospektiv über 198 Unterschenkelbypässe bei Patienten mit CLI (Ulkus/Gangrän 69,7 %; Ruheschmerz 30,3 %). Autologe Vene wurde wenn immer möglich als Bypassmaterial verwendet (n = 109). Bei den restlichen 89 Patienten wurden heparingebundene PTFE-Prothesen eingesetzt. Die 3-Jahres-Ergebnisse bestätigten, dass Vene das Bypassmaterial erster Wahl ist: primäre Offenheit Vene 68,2 %/PTFE 34,1 %, sekundäre Offenheit 69,8 % vs. 35,5 %. Die Beinerhaltungsraten waren 81,8 % vs. 56,5 % und das Patientenüberleben machte in der Venengruppe 62,8 % vs. 46,7 % in der Gruppe mit den heparingebundenen PTFE-Prothesen aus. Neville et al. (2012) stellten einen retrospektiven Vergleich zwischen heparingebundenen PTFE-Prothesen (n = 62) und Venenbypässen (n = 50) an. Die Bypässe wurden an die tibialen Gefäße angeschlossen und die Heparin-PTFE Prothesen über einen autologen Venenpatch distal anastomosiert. Indikation war weit überwiegend die CLI (schwere Claudicatio 9 %; Ruheschmerz 25 %; Gewebeverlust 66 %). Die primären Bypass- Offenheitsraten wurden nach 1 Jahr mit 75,4 % (Heparin-PTFE) bzw. 86 % (Vene) kalkuliert, hinsichtlich der Amputationsraten gab es keine signifikanten Unterschiede. Die Ergebnisse befürworten den Einsatz von Heparin-PTFE-Prothesen bei Patienten mit tibialem Bypass, falls eine autologe Vene nicht zur Verfügung steht. Damit bestätigen sich die Ergebnisse der retrospektiven Auswertung eines italienischen Multizenterregisters, in dem die Daten von 180 heparingebundenen PTFE-Prothesen-Bypässen unterhalb des Knies bei Diabetikern und CLI mit 133 autologen Venenbypässen bei der gleichen Indikation verglichen wurden (Dorigo et al. 2011). Es wurden dort mit den Heparin-PTFE Prothesen – wenn auch nicht ganz so gute – so doch akzeptable Ergebnisse im Vergleich zum Venenbypass erzielt. Die 30-Tage-Bypass-Offenheitsraten betrugen in beiden Gruppen 92,2 % bzw. 93,2 %, die Major-Amputationsraten nach dieser Zeit 5 % bzw. 4 %. Nach 48 Monaten machten die geschätzten Patientenüberlebensraten 76,6 % (Heparin-PTFE) vs. 72,7 % (Vene), die primären Bypass-Offenheitsraten 46,3 % vs. 63,5 %, die sekundären Offenheitsraten 57,5 % vs. 69,6 % und der Extremitätenerhalt 75,4 % vs. 82,4 % aus. In der skandinavischen randomisierten Propaten-Studie (Lindholt et al. 2011) schließlich wurden heparingebundene PTFE-Prothesen mit gewöhnlichen PTFE-Prothesen verglichen. Speziell bei femoropoplitealen Bypässen sowie bei Patienten mit CLI waren die Ergebnisse mit den heparingebundenen Prothesen signifikant besser.
Eine weitere retrospektive Untersuchung verglich 290 infrainguinale Rekonstruktionen mit chronisch kritischer Extremitätenischämie, von denen 130 mit Armvene (36,2 % ein Segment, 43,1 % zwei Segmente), 160 mit alloplastischem Material (91,2 % PTFE) durchgeführt wurden. 32,5 % der Eingriffe beinhalteten Revisionseingriffe. Die primäre Offenheitsrate aller Patienten zeigte nach 3 Jahren keinen signifikanten Unterscheid (31,4 % Vene vs. 30,3 % Prothese), jedoch zeigte sich bei der kruropedalen Revaskularisation (95 % Armvene, 57 % Prothese) ein deutlicher Vorteil für die Armvene in den Bereichen primäre Offenheit (28,3 % vs. 9,6 %) und sekundäre Offenheit (57,4 % vs. 11,2 %). Beinerhalt (75 % vs. 57,1 %) und Überleben (58,8 % vs. 39,5 %) zeigten ebenfalls einen signifikanten Vorteil für die Vene (Arvela et al. 2010).
Die autologe Vena saphena magna ist nach wie vor als Material der Wahl anzusehen. Wenn keine VSM zur Verfügung steht, sind autologe Venen anderer Quellen (Armvene, tiefe Beinvene oder gesplicte Venen) zu berücksichtigen. Die Ergebnisse Heparin-beschichteter Prothesen erscheinen vielversprechend, generell haben aber allogene und alloplastische Bypässe schlechtere Ergebnisse. Sie sind aber bei CLI und drohender Amputation einzusetzen, wenn kein autologes Material zur Verfügung steht.
Hybrideingriffe
Da häufig Mehretagen- und Mehrsegmentverschlüsse vorliegen, ist der Erfolg neben einer adäquaten Ausstrombahn auch von einer Sanierung proximal gelegener Flussbehinderungen abhängig. Im Stadium der kritischen Ischämie ist eine alleinige proximale Zustromverbesserung unter Belassen eines Femoralis-superficialis-Verschlusses allerdings nur selten ausreichend. In diesem Zusammenhang ist der Einsatz von Hybrideingriffen hervorzuheben, die eine Kombination mit endovaskulären Rekanalisationstechniken zur Zustrom- und/oder Ausstromverbesserung darstellen; bisher gibt es jedoch nur wenig Literatur zu diesen Verfahren.
Dosluoglu et al. (2010) untersuchten retrospektiv 108 Hybridprozeduren, von denen entsprechend der TASC-Klassifikation 56 als einfach (TASC A/B) und 52 als komplex (TASC C/D) eingestuft wurden. Bei 85 % der Prozeduren wurden diese zur Einstromoptimierung durchgeführt, lediglich in 5 % zur Ausstromverbesserung (10 % kombiniert proximal und distal der Rekonstruktion). Der endovaskuläre Anteil der Hybridprozeduren betraf zum größten Teil die iliakale Strombahn. Die sekundäre Offenheit dieses Segmentes betrug für einfache Prozeduren 96 % nach 1 Jahr, 84 % nach 3 Jahren, für komplexe Prozeduren 100 % nach 1 Jahr und 89 % nach 3 Jahren, vergleichbar mit reinen endovaskulären Ergebnissen. Das Überleben der Patienten betrug 80 % nach 1 Jahr und 49 % nach 5 Jahren. Weitere Studien zum Stellenwert dieser in der Praxis häufig genutzten Technik sind erforderlich, insbesondere im infrainguinalen Bereich. Der Femoralisgabel-Desobliteration kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu.
Vergleich zwischen Bypass und Angioplastie kruropedaler Läsionen
In der BASIL-Studie wurden 452 Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie randomisiert, die entweder eine chirurgische (228 Patienten) oder interventionelle Therapie (224 Patienten) erhalten hatten. Über 40 % der Patienten litten unter einem Diabetes, bei 75 % lag ein Stadium IV nach Fontaine vor, 25 % der chirurgischen Revaskularisationen beinhalteten eine prothetische Versorgung, 90 % der mit autologer Vene versorgten Patienten wurden mit Vena saphena magna rekonstruiert. Die Verteilung der distalen Anastomose erfolgte zu gleichen Teilen in supragenual, infragenual und krural. In der interventionellen Gruppe wurde in 40 % AFS alleine, in 40 % AFS und A. poplitea, und in 20 % AFS und krurale Arterien dilatiert. Die chirurgische Therapie zeigte eine signifikant geringere sofortige Misserfolgsrate (3 % vs. 20 %), eine geringere 1-Jahres-Re-Interventionsrate (18 % vs. 26 %) sowie eine höhere 30-Tages-Morbidität (57 % vs. 41 %). Nachdem alle Patienten mindestens 3 Jahre nachverfolgt wurden, zeigte sich, dass 56 % aller Patienten verstorben waren. Zwar ergab sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des amputationsfreien Überlebens oder des Gesamtüberlebens zwischen beiden Verfahren, jedoch waren operierte Patienten, die den Eingriff 2 Jahre nach Randomisation überlebt hatten, mit einer Zunahme des Gesamtüberlebens um 7,3 Monate und eine Zunahme des amputationsfreien Überlebens um 5,9 Monate verbunden. Patienten mit einer autologen Rekonstruktion zeigten ein besseres Ergebnis als nach prothetischer Versorgung, diese war im Vergleich auch schlechter als die Ergebnisse der Angioplastie. Auch Patienten, die erst einer interventionellen Therapie und dann einer chirurgischen Therapie unterzogen wurden, zeigten ein deutlich schlechteres Ergebnis als primär chirurgisch versorgte Patienten. Es wurde allerdings keine Unterscheidung zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern vorgenommen, ebenso erfolgte keine Unterscheidung bezüglich der Verschlusslokalisationen (Femoral/popliteal/crural) (Bradbury 2009). Unter Berücksichtigung der aktuellen endovaskulären Therapieoptionen entspricht die BASIL Studie nach abschließender Bewertung im Rahmen der S3-Leitlinie pAVK nicht mehr der Evidenzklasse 1!
Korhonen et al. (2011) kommen in ihrer retrospektiven Analyse an 858 Patienten in einem 8-Jahres-Zeitraum (517 PTA, 341 Bypass) zu ähnlichen Ergebnissen. So betrug in der gesamten Serie die Beinerhaltungsrate nach 5 Jahren 78,2 % nach PTA (91,8 % Bypass), das Überleben nach 5 Jahren 49,2 % (Bypass 57,1 %) und das amputationsfreie Überleben nach 5 Jahren 42 % (Bypass 53,7 %). In der Propensity-Score-Analyse wurden 241 Paare gematcht, auch hier zeigte sich ein Nachteil für die PTA bezüglich des Beinerhaltes, Unterschiede bezüglich des Überlebens oder des amputationsfreien Überlebens zeigten sich in dieser gematchten Analyse nicht.
Jones et al. (2014) werteten für eine Metanalyse 23 Studien zwischen 1995 und 2012 aus, in denen endovaskuläre und chirurgische Revaskularisation bei Patienten mit PAVK und CLI miteinander verglichen wurden. Die Metaanalyse der Beobachtungsstudien ergab eine nichtsignifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit nach 6 Monaten (11 Studien) und des amputationsfreien Überlebens nach 1 Jahr (2 Studien) bei den endovaskulär versorgten Patienten im Vergleich zur chirurgischen Revaskularisation. Nach 2 Jahren ließen sich hinsichtlich dieser Parameter keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen aufzeigen, sodass eindeutige Empfehlungen für das eine oder andere Vorgehen nicht gegeben wurden.
Eine retrospektive Untersuchung an 14 japanischen Zentren zur Erstbehandlung von 1053 Patienten mit CLI und infrainguinalen Läsionen bezog sich auf 230 Bypässe und 823 endovaskuläre Eingriffe (Soga et al. 2014). Nach 3 Jahren waren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich amputationsfreiem Überleben (endovaskulär 60,5 %/Bypass 62,1 %), Gesamtüberleben (endovaskulär 65,8 %/Bypass 69,2 %) oder Extremitätenerhalt (endovaskulär 88,7 %/Bypass 85,4 %) zu beobachten. Auch eine zusätzlich durchgeführte Matched-pair- Analyse ließ keine Unterschiede im Ergebnis zwischen beiden Verfahren erkennen.
In einer retrospektiven finnischen Untersuchung (Arvela et al. 2011) von CLI-Patienten im Alter von ≥ 80 Jahren zeigten die 277 Patienten mit PTA im Vergleich zu 307 Patienten mit Bypasschirurgie nach 2 Jahren die besseren Ergebnisse (Beinerhalt 85,4 % vs. 78,7 %; Überleben 57,7 % vs. 52,3 %).
Dosluoglu et al. (2012) stellten die Langzeitergebnisse einer prospektiven Datenbank vor, in die 433 Patienten (514 Extremitäten) mit CLI eingeschlossen wurden. 71 % der infrainguinalen Rekonstruktionen erfolgten endovaskulär, 29 % als offener Eingriff. Endovaskulär versorgte Patienten waren älter (73 vs. 69 Jahre), hatten häufiger einen Diabetes (69 % vs. 40 %) und eine eingeschränkte Nierenfunktion (34 % vs. 25 %). Die 30-Tage-Letalität war nach offenem Vorgehen höher (6 % vs. 2,8 % bei endovaskulärem Vorgehen), dies galt auch für den kombinierten Endpunkt Herzinfarkt/Schlaganfall/Beinischämie und Sterblichkeit (11,2 % vs. 4,9 %). Das 5-Jahres-Überleben betrug 36 % (endovaskulär) vs. 46 % (offen) das entsprechende amputationsfreie Überleben 30 % vs. 39 %. Die offene chirurgische Intervention war häufiger bei Mehretagenverschlüssen/-stenosen und infrapoplitealen Befunden indiziert.
Garg et al. (2014) analysierten retrospektiv die Langzeitergebnisse nach endovaskulärer Revaskularisation (n = 187) im Vergleich zu 105 Bypässen (und 10 Hybridprozeduren) bei CLI. Die Bypässe wurden häufiger wegen infrapoplitealen Läsionen angelegt (70 % vs. 50 %). Die 5-Jahres-Sterblichkeit der Patienten war vergleichbar (offen 48 %, endovaskulär 42 %), das Gleiche galt für den Extremitätenerhalt (endovaskulär 85 %, offen 83 %) und das amputationsfreie Überleben (45 % vs. 50 %) nach dieser Zeit. Negativen Einfluss auf das Patientenüberleben nahmen ein Alter über 75 Jahre, terminale Niereninsuffizienz und vorausgegangener Schlaganfall.
Diese Studien legen nahe, dass Patienten mit einer begrenzten Lebenserwartung von unter 2 Jahren einer endovaskulären Behandlung zugeführt werden sollten, wenn die Morphologie des Verschlussprozesses dies erlaubt.
Zusammenfassend ergeben sich durch progressive endovaskuläre Techniken, die durch Erweiterung des technischen Armamentariums Interventionen im peripheren Unterschenkel und Fußbereich ermöglichen neue Behandlungsoptionen. Hinsichtlich einer erfolgreichen Revaskularisation bei kritischer Extremitätenischämie erscheint eine frühzeitige endovaskuläre Therapie zwar verheißungsvoll und wird auch in naher Zukunft an weiter an Bedeutung gewinnen, eine Evidenz zur „endovaskular-first“ Strategie kann mangels vergleichender Studien jedoch (noch) nicht ausgesprochen werden. Vielmehr scheitert eine solche Studie schon vielfach an der Planung, valide Kriterien bezüglich der Wahl des Revaskularisationsverfahrens (Bypass versus endovaskulär) zu implementieren und sind stattdessen von einem Bias geprägt. Patienten mit einer Lebenserwartung über 2 Jahre profitieren bei ausgedehnten Verschlüssen dagegen von der primären chirurgischen Revaskularisierung. Hierbei sollte der Vene immer der Vorzug gegeben werden. Steht kein autologes Venenmaterial zur Verfügung, sollte anstelle einer prothetischen Rekonstruktion eine Angioplastie erwogen werden, möglicherweise auch eine Heparin-beschichtete alloplastische Rekonstruktion. Es ist allerdings zu bemerken, dass die Daten des BASIL-Trials, die das interventionelle Know-how aus dem Jahre 2000 widerspiegeln, auf die heutige Situation möglicherweise nicht mehr übertragbar sind. Die Analyse von Korhonen et al. repräsentiert zwar aktuelle Daten, sie ist jedoch mit den Einschränkungen einer nicht-kontrollierten retrospektiven Untersuchung verbunden. Die Empfehlungen zur invasiven Therapie kruropedaler Verschlussprozesse beruhen somit auf einer schlechten Datenlage. Weiterführende Studien mit qualitativ hochwertigem Design sind dringend erforderlich.
Bypasschirurgie nach vorausgegangener endovaskulärer Intervention
Mehrfach wird eine chirurgische Revaskularisation nach vorausgegangener endovaskulärer Intervention kritisch gesehen und ein schlechteres outcome konstatiert. Die Studienlage gibt keinen eindeutigen Aufschluss hinsichtlich dieser Fragestellung. Registerdaten der Vascular study group of New England aus den Jahren 2003 bis 2009 zeigten bei 603 Patienten mit CLI und vorausgegangener infrainguinaler Revaskualrisation eine schlechteres Outcome hinsichtlich Offenheitsraten und Extremitätenerhalt. Allerdings zeigten sich auch verschlechterte 1-Jahres-Daten im vergleichbaren Maße nach vorausgegangener offener Operation. Neuere Studien (Rümenapf et al. 2013; Santo et al. 2014; Uhl et al. 2015a) konnten bei femorodistalen Venenbypässen nach vorausgegangener endovaskulärer Intervention keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Offenheitsrate, amputationsfreies Überleben und Majoramputation nachweisen. Ungeklärt bleibt derzeit die Frage, inwieweit ein potenzielles Stenting die Anschlussebene nach distal verlagert. Auch scheint eine vorausgegangene Angioplastie die gefäßchirurgische Freilegung der Unterschenkelgefäße aufgrund perivaskulärerer Umgebungsreaktionen zu erschweren (Lawall et al. 2015, S3-LL).
Antikoagulation
Das Angiosomkonzept
Die Korrelation des Gewebedefektes mit dem Versorgungsgebiet der Arterien am Unterschenkel ist nach dem Angiosomkonzept von Taylor und Palmer von entscheidender Bedeutung für die Rekanalisierung (Taylor und Palmer 1992). Das Angiosomkonzept entstammt ursprünglich der plastischen Chirurgie. Dabei wurden die 3 Unterschenkelgefäße bestimmten Weichteilregionen am Unterschenkel und Fuß zugeordnet. Derzeit werden 6 Angiosome unterschieden: Die A. tibialis anterior versorgt demnach Fußrücken und die prätibiale Region, die A. tibialis posterior die 3 Regionen mediale und laterale Fußsohle mit den Zehen und als auch interdigital, Innenknöchel und Innenseite der Ferse sowie den Rückfuß während die A. fibularis zwei Regionen versorgt, die Außenseite der Ferse und den Außenknöchel. Da zwischen den unterschiedlichen Angiosomen Versorgungsgrenzen bestehen, sollte bei Gewebedefekten die versorgende Zielarterie rekanalisiert werden. Unterschieden wird bei der Übertragung des Konzepts auf die Revaskularisation bei kritischer Extremitätenischämie eine direkte Versorgung der beschriebenen zugeordneten Bereiche von einer indirekten Revaskularisation. Derzeit gibt es 19 Studien, darunter 19 retrospektive und 2 prospektive Studien, sowie 2 Metaanalysen und 1 systemisches Review. In 10 Studien entstammen die Ergebnisse endovaskulären, Revaskularisationen, in 7 Studien wurden Bypässe gelegt und in 2 Fällen endovaskuläre Revaskularisationen und Bypassverfahren miteinander verglichen. Auch wenn in 11 Studien bei direkter Revaskularisation die Wundheilung als signifikant und in 17 Studien der Beinerhalt bei direkter Revaskularisation als signifikant eingestuft wurde, sind die Daten kritisch zu bewerten. Nach einer Metaanalyse und einer risikoadjustierten Sensitivitätsanalyse, wurde zwar die Wundheilung bei direkter Revaskularisation als signifikant eingestuft, hinsichtlich des Beinerhalts jedoch kein signifikanter Unterschied mehr evaluiert. Allerdings bleibt die Kollateralversorgung oft unberücksichtigt. In 2 Studien zeigt sich die indirekte Versorgung mit vorhandener Kollateralisierung zudem der direkten Revaskularisation als ebenbürtig. Aufgrund der überwiegend retrospektiven Studienlage und eines unverkennbaren Bias bei der Auswahl der Revaskularisationsverfahren als auch der Beurteilung der Angiosome in den verfügbaren Studien ist der Evidenzgrad bisher als low bis very low zu graduieren.
Bisher existiert kein Hinweis dafür, dass die Lage der proximalen oder distalen Anastomose für das postoperative antikoagulatorische Management relevant ist. Es besteht keine eindeutige Evidenz, dass nach venöser Bypassanlage weder im infrainguinalen, femoropoplitealen oder kruralem Segment routinemäßige orale Antikoagulantien einen signifikanten Vorteil gegenüber alleininger Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern besteht, das Blutungsrisiko aber nach oralen Antikoagulantien erhöht ist. Bei infrainguinalem Venenbypass mit schlechter Ausstrombahn, hohem Amputationsrisiko und möglichen Bypassverschluss ist jedoch, solange keine floride Blutungsneigung oder andere absolute Kontraindikation vorliegen, eine orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten zu erwägen, da diese im Vergleich zu Placebo und zur Therapie mit ASS signifikant besser einem Bypassverschluss vorbeugt und die Rate anderer vaskulärer Komplikationen signifikant reduziert. Die Ziel-INR liegt bei 3,0–4,5. Dieser Vorteil besteht trotz der höheren Rate relevanter Blutungen unter OAK. Unklar ist, ob die Kombination von OAK und Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) vorteilhaft ist
In der VETERANS AFFAIR Studie zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei 831 Patienten mit venösen und Kunststoffbypässen mit niedrig dosierter oraler Antikoagulation (INR1,4–2,8) und ASS versus ASS alleine. Allerdings zeigte sich in der Subgruppenanalyse der Kunststoffbypässe eine Risikoreduktion von 38 % unter Kombinationstherapie OAK und ASS unter Inkaufnahme eines signifikant erhöhten Blutungsrisikos (Monaco et al. 2012). Kunststoffbypässe mit dünnem Lumen (6 mm) könnten durch Kombination von TAH und OAK zwar einen günstigen Einfluss auf die Offenheitsrate haben, diese führt jedoch zu einer erhöhten Rate relevanter Blutungen und einer erhöhten Mortalität. Die Kombinationstherapie von TAH und OAK sollte daher eine Einzelfallentscheidung bleiben, bei der das Risiko eines Reverschlusses mit dem allgemeinen Blutungsrisiko abgewogen werden muss (Böhner 2010). Das Risiko einer Blutung unter oraler Antikoagulation beträgt laut der BOA-Studie 4,9 % pro Jahr unter oraler Antikoagulation (Ariesen et al. 2005). Risikofaktoren hierfür sind männliches Geschlecht, Alter, Hypertonus, Diabetes mellitus und Nikotinabusus
Aufgrund der Ergebnisse der CASPAR Studie, die eine alleinige Gabe von ASS und eine Kombination mit Clopidogrel bei 851 Patienten nach venöser oder synthetischer Bypassanlage verglich, besteht generell kein signifikanter Vorteil für die Kombinationstherapie. Allerdings ergab die Subgruppenanalyse ein signifikanter Vorteil für die Kombinationstherapie bei Kunststoffbypässen (Belch et al. 2010).
Die Empfehlungen der ACCP sehen bei alloplastischem infrainguinalen Bypass die Gabe von Aspirin vor. OAK sollten nicht routinemäßig bei Patienten nach infrainguinalem femoropoplitealem oder distalem Venenbypass eingesetzt werden. Vermeiden hämorrhagischer Komplikationen wird nach dieser Empfehlung somit einen höheren Stellwert beigemessen als ein dadurch gering erzielter Anstieg der Langzeitoffenheitsrate.
Nach Empfehlungen der S3 Leitlinie pAVK sollte die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern vor einer Operation begonnen werden und lebenslang fortgesetzt werden. Bei Kunststoffbypässen ist eine duale Plättchenhemmung in Betracht zu ziehen. (Lawall et al. 2015). Eine routinemäßige generelle Verabreichung von Vit K Antagonisten wird nach peripherer Bypassanlage nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2)
Nachsorge und Begleittherapie
Nach erfolgter Revaskularisation sind Nekrosen und Fibrinbeläge von Ulzera abzutragen und gegebenenfalls Grenzzonenamputationen durchzuführen (Abb. 6). Dabei sind neben der eigentlichen Demarkationslinie auch funktionelle Aspekte von Bedeutung. Eine Großzehenamputation führt zu einer Umverteilung der Hauptbelastungszonen am Fuß, mit der Folge einer Mehrbelastung des 2. Strahls. In diesem Falle sind Schuhmodifikationen vorzunehmen, um Kontrakturen und neue Läsionen zu vermeiden. Im Gegensatz dazu führen Amputationen der lateralen Zehen (insbesondere DIV/DV) kaum zu Veränderungen der Druckbelastung. Dennoch sind auch hier Modifikationen des Schuhwerks zu überprüfen. Müssen mehrere mediale Zehen bei gleichzeitiger Ausbreitung der Ulzerationen bis an den metatarsalen Bereich amputiert werden, ist eine Mittelfußamputation in Erwägung zu ziehen. Dadurch kann eine bessere Umverteilung der Druckbelastungszonen alleine auf den hinteren Fußbereich erzielt werden und bei adäquater Schuhversorgung wird ein gutes funktionelles Ergebnis erreicht (TASC II document 2007; Diener et al. 2006a, b; Debus et al. 2005; Adili et al. 2006; Kap. Prinzipien der Amputation in der Gefäßchirurgie.
Abb. 6
a-e Grenzzonenamputation. a pAVK IV mit Nekrosen und Gangrän eines 67-jährigen Diabetikers mit schwerer diabetischer Angiopathie. b Die selektive DSA zeigt einen Ausfall aller Unterschenkelarterien, lediglich die A. dorsalis pedis ist nachweisbar. c Intraoperative Angiographie nach pedaler Bypassanlage. d Im Anschluss an die Bypassanlage erfolgt die vorfußerhaltende Minor-Amputation des ersten Strahles und des Digitus II. e Befund 7 Tage postoperativ
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Bei sekundärer Wundheilung erfolgt die Wundversorgung nach den Kriterien der modernen Wundbehandlung durch speziell geschulte Wundtherapeuten (Kap. Vaskuläre Wundheilung). Ebenso bedarf es lebenslang regelmäßiger Kontrollen der Durchblutung, um Bypassverschlüsse frühzeitig zu erkennen (Diener et al. 2006b).
Besteht keine Möglichkeit einer Revaskularisierung und liegt noch kein ausgedehnter Gewebeuntergang vor, kann eine medikamentöse Therapie mit intravenösen Prostanoiden versucht werden. In älteren Studien konnte eine verbesserte Heilungstendenz vaskulärer Ulzerationen und eine Reduktion von Amputationen aufgezeigt werden. Der Einfluss auf ein amputationsfreies Überleben bleibt jedoch Gegenstand kontroverser Diskussionen. Die Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern und Statinen wird als unterstützende Therapiemaßnahme, auch wegen einer gleichzeitigen Therapie kardiovaskulärer Begleiterkrankungen empfohlen (TASC II document 2007).
Eine primäre Major-Amputation sollte nur ausgewählten Fällen vorbehalten bleiben. Die Indikation ist gerechtfertigt, wenn eine septisch exazerbierte Infektion entstanden ist, ausgedehnte Nekrosen und Gewebedefekte zu einer Destruktion des Fußes/Unterschenkel geführt haben oder der exzessive Schmerz bei fehlender Revaskularisierungsmöglichkeit nicht mehr kontrolliert werden kann. Eine weitere Indikation zur primären Amputation ist bei pflegebedürftigen, bettlägerigen Patienten oder bei eingeschränkter Funktionalität der Extremität (ausgeprägte Kontrakturen in Hüft- und Kniegelenk) zu diskutieren. Die Entscheidung zu einer Amputation oder Revaskularisation muss auch die Komorbidität des Patienten berücksichtigen. Ist eine Major-Amputation erforderlich, ist eine knieerhaltende Amputation mit der nachfolgenden Möglichkeit einer prothetischen Versorgung anzustreben. Nach transfemoraler Amputation muss mit einer deutlich höheren Letalität (10–40 %) im Vergleich zur transtibialen Amputation (5–20 %) gerechnet werden (Int. Working Group on the Diabetic Foot 2003; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999; Lipsky et al. 2004; Morbach et al. 2004; Kap. Prinzipien der Amputation in der Gefäßchirurgie).
Zusammenfassend kann für die Rekonstruktion kruropedaler Arterien bei kritischer Extremitätenischämie analog der 2015 erschienenen S3 Leitlinie pAVK folgendes festgehalten werden:
Bei Vorliegen langstreckiger Verschlüsse sollten Chirurgische Verfahren bevorzugt werden
Bypässe zur A. poplitea unterhalb des Kniegelenkes sowie krurale Rekonstruktionen sollten, wenn möglich, mit autologer Vene durchgeführt werden (Evidenzgrad A)
Infrapopliteale Bypässe sollten möglichst aus einem zusammenhängenden Segment der VSM bestehen, da sie anderen Bypassmaterialien überlegen ist
Die proximale Anastomose sollte so distal wie möglich liegen und dabei einen uneingeschränkten arteriellen Einstrom ermöglichen (Evidenzgrad B)
Die distalste Arterie mit kontinuierlichem Fluss und ohne Stenose >20 % sollte als Spendergefäß für einen distalen Bypass genutzt werden (Evidenzgrad B).
Die pedale oder krurale Arterie mit kontinuierlichem Fluss zum Fuß sollte als Empfängergefäß genutzt werden (Evidenzgrad B). Hierbei sollte das dem Angiosomkonzept berücksichtigt werden. Sequenzielle Composite-femoro-popliteale-krurale Bypässe bzw. Bypässe zu einem isolierten poplitealen Segment mit Kollateralabfluss zum Fuß sind akzeptable Methoden und sollten erwogen werden, wenn keine andere Bypassmöglichkeit mit autologem Material möglich ist (Evidenzgrad B).
Wenn keine autologe Vene verfügbar ist, sollte bei drohender Amputation ein synthetischer femorokruraler Bypass, evtl. mit zusätzlichen Verfahren wie Cuff, Veneninterponat oder arteriovenöder Fistel, durchgeführt werden (Konsensusempfehlung S3-LL). Heparin-beschichtete PTFE-Grafts sind zu bevorzugen (Hirsch et al. 2006).
Kruropedale Verschlussprozesse und Diabetes mellitus
Mehr als die Hälfte aller Diabetiker entwickeln innerhalb von 10–15 Jahren eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Der Diabetes beeinflusst nicht nur die Entstehung der Arteriosklerose, sondern beeinflusst auch den Heilverlauf und das Outcome von Revaskularisationen. Dies kann zu einer höheren Mortalität als bei einem Nicht-Diabetiker mit Arteriosklerose führen. Etwa 50 % aller Diabetiker versterben an den Folgen einer koronaren Herzerkrankung, Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien sind beim Diabetiker 5-mal häufiger als beim Nicht-Diabetiker. Pathogenetisch für die Entwicklung der Arteriosklerose sind Hyperglykämie, Insulinresistenz, Dyslipidämie sowie eine alterierte Zytokin- und Hormonfreisetzung (Kap. Diabetischer Fuß). Durch Hyperglykämie und Hyperinsulinämie kommt es zu einer Verdickung der Basalmembran; Eine Sonderform beim Diabetiker stellt die Mönckeberg-Mediasklerose dar. Dabei handelt es sich um eine zirkuläre Kalzifizierung der Media, die mit pathologisch erhöhten Dopplerverschlussdrucken einhergeht (Diener et al. 2006a; Int. Working Group on the Diabetic Foot 2003; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999; Adili et al. 2006).
Der wichtigste endogene Risikofaktor für das Auftreten von Wundheilungsstörungen stellt die diabetischeNeuropathie dar. Sie wird durch die metabolische Entgleisung hervorgerufen und ist bei mehr als 80 % der Patienten mit diabetischem Fuß nachweisbar. Am bedeutsamsten ist die sensorischeNeuropathie (Diener et al. 2006a; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999; Lipsky et al. 2004; Falanga 2005). Aufgrund von Sensibilitätsstörungen sind rezidivierende mechanische und thermische Traumen Ursache für chronische, schlecht heilende Wunden mit potenzieller Infektionsgefahr. Dies führt trotz manifester Durchblutungsstörungen zudem zu einer fehlenden Claudicatiosymptomatik, die die Diagnose einer relevanten Angiopathie verzögern kann. Die motorischeNeuropathie führt durch eine Flexionsdeformität der Zehen sowie aufgrund eines abnormalen Gehmusters zu Zonen erhöhten Drucks. Infolge repetitiver Traumen kann sich eine überschießende, fehlentwickelte Hornhaut (Schwiele, Kallus) ausbilden. Durch persistierende Druck- und Scherkräfte kommt es zur Entwicklung subkeratotischer Hämatome, die nach Auftreten kleinerer Hautläsionen einen idealen Nährboden für Bakterien darstellen. Durch Verlust der autonomen Regulation kommt es zum Auftreten einer rissigen, trockenen Haut. Sobald die Integrität der Haut verloren geht, können Mikroorganismen eindringen und Haut-Weichteilinfektionen bis hin zur Knochenbeteiligung auslösen (Diener et al. 2006a; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999; Lipsky et al. 2004; Morbach et al. 2004).
Wesentlicher Bestandteil im Management desDiabetikers muss somit eine regelmäßige Untersuchung der Füße auf Läsionen sein. Zur Verifizierung der Dopplerdruckwerte im Knöchelbereich, die insbesondere bei der Mediasklerose zu erhöhten Druckwerten führt, sind die akrale Oszillographie mit Erhebung der Digitalarteriendruckwerte und eine tcpO2-Messung essenziell. Ergänzt werden die Untersuchungen durch eine Duplexsonographie.
Die früher vorherrschende Meinung schlechterer Revaskularisationsergebnisse ist obsolet. Allerdings sind Mortalität und Amputationsgefahr, ebenso wie die Gefahr von Myocardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Niereninsuffizienz, Wundheilungsstörungen und Majoramputation im Vergleich zu Nichtdiabetikern erhöht (Lawall et al. 2015, S3-LL) Die eigene Arbeitsgruppe hat an 192 femorokruralen Bypässen die Offenheitsrate und die Beinerhaltungsrate von Patienten im klinischen Stadium III und IV nach Fontaine mit pAVK und Patienten mit pAVK und Diabetes mellitus nachuntersucht und konnten eine signifikant höhere Bypass-Offenheitsrate (p < 0,1) und Beinerhaltungsrate (p < 0,05) in der Diabetikergruppe nachweisen, die auch in den Langzeituntersuchungen nach 30 Monaten nachweisbar war (Debus et al. 1998).
Von anderen Autoren wurden vergleichende Studien an Patienten mit und ohne Vorliegen eines Diabetes mellitus veröffentlicht, die keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Kollektiven im Hinblick auf Amputationsrate, Beinerhaltungsrate und Bypass-Offenheitsrate feststellen konnten. Darüber hinaus konnten Kinney et al. (1991) feststellen, dass das Vorhandensein eines Diabetes mellitus auch nach perkutaner Angioplastie keinen Einfluss auf die Langzeitoffenheitsrate hatte.
Obwohl die Offenheitsraten nach Bypassanlage beim Diabetiker im Vergleich zur Angioplastie besser zu sein scheinen, sind Abheilungsrate von Ulzerationen, Amputationsraten und Erhaltunsgsraten als geleichwertig anzusehen. Da das Trauma sowie die Rate an Komplikationen wie Infektionen und Wundheilungsstörungen sowie eine periprozedurale Morbidität und Mortalität bei endovaskulärem Vorgehen geringer ist, wird in der nationalen Leitliniene wie auch internationalen Empfehlungen eine endovascular first Strategie favorisiert (Lawall et al. 2015, S3-LL).
Diese Ergebnisse zeigen, dass ein therapeutischer Pessimismus beim diabetischen Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit nicht indiziert ist. Langzeitoffenheitsraten, Beinerhaltungsraten und Amputationsraten nach kruromalleolärer gefäßchirurgischer Rekonstruktion und perkutaner Angioplastie haben gute Langzeitergebnisse erbracht.
Ein aggressives Therapiekonzept erscheint somit beim diabetischen Verschlussprozess indiziert. In vielen Fällen kann diesen Patienten auf diese Weise eine immobilisierende Major-Amputation erspart bleiben.
Das von Vollmar inaugurierte und von Brunner und Zollinger (1996) weiterentwickelte IRAS-Prinzip mit primärer Herdsanierung, sekundärer Revaskularisation, tertiärer Minor-Amputation nach Demarkation und schließlich optimaler schuhtechnischer Versorgung sollte im Hinblick auf das Erreichen einer möglichst distal gelegenen Amputationshöhe insbesondere beim Diabetiker immer im Zentrum der Bemühungen stehen (Diener et al. 2006a, b; Int. Working Group on the Diabetic Foot 2003; Int. Konsensus über den diabetischen Fuß 1999; Adili et al. 2006; Morbach et al. 2004; Brunner und Zollinger 1996).
Lebensqualität nach Bypassanlage
Langfristige Offenheits- und Beinerhaltungsraten rechtfertigen eine offensive Indikationsstellung für die Revaskularisation bei kritischer Ischämie. Dennoch wird der Wert der operativen Vorgehensweise wiederholt in Frage gestellt. Die Skepsis basiert auf der Notwendigkeit wiederholt operativer Revisionen, der langen stationären Verweildauer, die lange Wundheilung trotz Revaskularisation und eine oftmals notwendige sekundäre Minor-Amputation im weiteren Verlauf (Engelhardt und Wölfle 2005). Dies kann zu monatelangen Krankenhausaufenthalten führen mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität (Goshima et al. 2004).Untersuchungen zur Beurteilung der Lebensqualität nach kruropedaler Bypassrekonstruktion umfassen prospektive und retrospektive Studien mit einem Beobachtungszeitraum zwischen 3 Monaten und 7,5 Jahren. Obwohl die Vergleichbarkeit der Studien aufgrund unterschiedlicher Patientenkollektives und Messinstrumente (Short Form [SF 36], Nottingham Health Profile [NHP], PAVK 86 und EuroQol, Walking Impairment Questionäre [WIQ]) schwierig ist, lässt sich innerhalb der ersten 6–12 Monate nach erfolgreicher Bypassanlage ein Gewinn an Mobilität, körperlicher Funktionsfähigkeit, Vitalität, Schlaf und Schmerzlinderung nachweisen. Dabei sind Patienten im Stadium der kritischen Ischämie signifikant stärker beeinträchtigt als im Stadium der Claudicatio intermittens (Engelhardt und Wölfle 2005; Holler et al. 2004; Kleevsgård et al. 1999; Chetter et al. 1997; Deutschmann et al. 2007), und ein Zugewinn an Lebensqualität ist in höheren Stadien geringer als im Stadium der Claudicatio. Zwischen den Stadien III und IV nach Fontaine kann kein signifikanter Unterschied in der Lebensqualität nachgewiesen werden (Engelhardt und Wölfle 2005).
Seabrook et al. (1999) stellte in seiner Arbeit heraus, dass trotz Revaskularisation zwar weiterhin eine erhebliche Einschränkung im täglichen Leben und bezüglich sozialer Aktivitäten besteht, fand aber überraschenderweise kaum Unterscheide im Wohlbefinden und bezüglich somatischer Beschwerden im altersgesunden Vergleichskollektiv. Obwohl aufgrund der hohen Mortalität nur wenige Daten im Langzeitverlauf zur Verfügung stehen, zeigen mehrjährige Verlaufsbeobachtungen eine akzeptable Selbstständigkeit und Mobilität bei Patienten mit Extremitätenerhalt nach Bypassanlage (Holtzman et al. 1999; Duggan et al. 1994; Thompson et al. 1995; Albers et al. 1996; Johnson et al. 1997; Chetter et al. 1998; Kleevsgård et al. 2001; Hernandez-Osma et al. 2002; Ngyen et al. 2006; Engelhardt et al. 2006, 2008). Nach längeren Zeiträumen wird jedoch ein erneutes Absinken der Lebensqualität bis auf das Ausgangsniveau beschrieben (Klinkert et al. 2004; Pedersen et al. 2004; Reilly et al. 1984; Seeger et al. 2000). Als Ursache ist ein Fortschreiten der Grunderkrankung wahrscheinlich. Weitere Einschränkungen ergeben sich auch durch die meist erhebliche Komorbiditäten dieser Patienten. Eine Subgruppenanalyse zur Beurteilung der Diabetiker zeigt, dass Diabetiker einen geringeren Zugewinn an Lebensqualität im Vergleich zu Nichtdiabetikern aufweisen (Engelhardt und Wölfle 2005; Engelhardt et al. 2006).
Weitere Studien ergaben, dass bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie selbst sekundäre Interventionen keinen nachweisbaren negativen Effekt auf die Lebensqualität bei Patienten mit kritischer Ischämie haben. Während eine erfolgreiche Revaskularisation gegenüber einer sekundären Ablatio in den meisten Studien besser bewertet wird, berichten Johnson (1997) und Chetter (Kujath und Scheele 2006; Ouriel et al. 1994), dass die Lebensqualität bei notwendig gewordener sekundärer Ablatio nicht signifikant beeinflusst wird, beschreiben aber eine Verschlechterung der Lebensqualität bei einem „failing graft“, bei denen die Amputation ausbleibt. In diesen Fällen sinkt die Lebensqualität sogar unter das Ausgangsniveau.
Vergleiche zwischen revaskularisierten und amputierten Patienten sind nur eingeschränkt möglich, da primär Amputierte meist von vornherein als die kränkere Patientengruppe einzuschätzen ist. Dennoch wird bei Amputierten die verlorene Mobilität als wesentliche Einschränkung der Lebensqualität hervorgehoben, während nach Revaskularisation eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität eruiert werden konnte (Engelhardt und Wölfle 2005). Albers (1996) und Duggan et al. (1994) stellen jedoch heraus, dass nach 12 bzw. 24 Monaten keine Unterschiede mehr in der Lebensqualität zwischen primär amputierten und revaskularisierten Patienten bestehen. Dies setzt allerdings eine optimale Nachsorge mit Prothesenversorgung und Rehabilitation voraus. Anzumerken ist jedoch, dass die Mortalität und die Morbidität nach einer Bypassoperation (0,8–6,9 %) um ein Vielfaches geringer waren als bei der Amputation (Unterschenkelamputation: 5,7–9,1 %; Oberschenkelamputation 16,5–17,8 %) (TASC II document 2007; Adili et al. 2006; Ploeg et al. 2005).
Bypassanlage auch bei über 80-Jährigen?
Nach der getABI-Studie 2004 liegt die Prävalenz der pAVK bei über 80-Jährigen bei 22–28 %. Nach dem Risikoindex von Goldmann und Lee stellt das Alter ein unabhängiger Risikofaktor dar, der für Patienten zwischen 70 und 79 Jahren ein 1,8-fach erhöhtes Risiko und für über 80-jährige Patienten ein 2,1-fach erhöhtes Risiko gegenüber Patienten gleichen Alters ohne pAVK errechnet.
Mehrere Autoren haben vergleichbare Offenheits- und Beinerhaltungsraten im Vergleich zu jüngeren Vergleichskollektiven beschrieben. In einer 10-Jahres-Analyse von Aune et al. (1996) wurden diese Ergebnisse bereits 1996 bestätigt und die These einer signifikant verbesserten „relativen Überlebensrate“ aufgrund der generell verminderten Lebenserwartung älterer Patienten formuliert. Dies wurde als ein wesentliches Lebensqualitätsmerkmal identifiziert. In einer Literaturübersicht von Lepäntalo aus dem Jahre 2007 (Lepäntalo und Eskelinen 2007) variierte die perioperative Mortalität bei über 80-Jährigen mit kruropedalen Bypässen zwischen 2 und 12 %. Die primären Offenheits- und Beinerhaltungsraten waren vergleichbar mit denen jüngerer Patienten und betrugen nach 3 Jahren 58–67 % respektive 68–81 %. Als wesentliche Kriterien wurden die verbliebene Eigenständigkeit und die Möglichkeit einer ambulanten Versorgung nach erfolgreicher Revaskularisation herausgestellt.
Ein hohes Alter sollte kein alleiniger Grund für die Vorenthaltung eines Eingriffes sein (Thompson et al. 1995).
Systemische Komplikationen nach Revaskularisation
Lokale nicht-vaskuläre Komplikationen
Lokal nicht vaskuläre Komplikationen sind insbesondere Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen, aber auch das Vorhandensein von nicht-infizierten Flüssigkeiten wie Lymphfisteln oder Lymphozelen ist hervorzuheben.
Wundinfektionen
Postoperative Wundinfektionen stellen in Deutschland mit ca. 16 % nach Pneumonien und Harnwegsinfektionen die dritthäufigste nosokomiale Infektionsart in Akutkrankenhäusern dar (RKI 2007). Neben den aufgeführten Risikofaktoren und der Immunkompetenz sind bei der Entstehung von Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen die präoperative Hospitalisierung und auf Seiten des Operateurs die Schnittführung, das Zugangstrauma, die Operationsdauer als auch der Blutverlust potenzielle Risikofaktoren. Weiteres Augenmerk bedingen Reinterventionen sowie insbesondere der inguinale Zugang. Der Grund hierfür liegt in der direkten Nähe dieses Gebietes zur stark kontaminierten Anogenitalregion. Weiterhin tragen die an dieser Stelle nur dünne Weichteildecke und die direkt unter der Haut verlaufenden Blut- und Lymphgefäße, die potenziell infektiöse Partikel enthalten, dazu bei (Jamieson et al. 1975; Szilagyi et al. 1972; Yashar et al. 1978; Zühlke et al. 1994; Lorentzen et al. 1985). Vertikale Schnittführungen entgegen der Spaltlinien der Haut können durch mögliche Wundrupturen zusätzlich das Eindringen von Mikroorganismen begünstigen (Zühlke et al. 1994). Die bekannteste Einteilung postoperativer Wundinfektionen nach gefäßrekonstruktiven Eingriffen geht auf Szilagy zurück (Tab. 2).
Tab. 2
Klassifikation postoperativer Infektionen bei gefäßrekonstruktiven Eingriffen nach Szilagyi et al. (1972)
Stadium
Beschreibung
Grad I
Oberflächliche postoperative Infektionen, die auf die Haut begrenzt bleiben
Grad II
Oberflächliche postoperative Infektionen, die Haut und Subkutis, nicht jedoch die Gefäßprothese, infiltrieren
Grad III
Tiefe postoperative Infektionen, die das Prothesenlager und -material betreffen
Dabei umfassen die ersten beiden Stadien die oberflächlichen, nicht vaskulären postoperativen Infektionen. Sie unterscheiden auf die Haut begrenzte Infektionen (Grad I) von einer Ausbreitung auf die Haut und Subkutis ohne Beteiligung eines vaskulären Implantates (Grad II). Wundheilungsstörungen bzw. Wundinfektionen treten meist durch Rötung, Nässen der Wunde oder mitunter durch eitrige Sekretion zu Tage.
Die Lokaltherapie richtet sich nach den Richtlinien moderner Wundbehandlung und umfasst bei oberflächlichen Wunden primär die Wunderöffnung und die Therapie mit Antiseptika (Octensiept oder Lavasept, auch in Gelform erhältlich). Eine Vielzahl moderner Wundauflagen (z. B. Alginate, Schaumverbände) bis hin zur Vakuumtherapie stehen zur Verfügung und richten sich nach dem Wundstadium.
Eine Wundinfektion kann insbesondere in inguinalen aber auch in peripheren Extremitätenabschnitten immer ein Hinweis auf das Vorliegen einer Prothesen- bzw. Bypassinfektion sein und bedarf daher weiterer Diagnostik.
Wurde alloplastisches Material zur Gefäßrekonstruktion verwendet, ist bei Wundinfektionen eine frühzeitige systemischeAntibiotikatherapie als obligat anzusehen. Präventiv ist neben der strikten Einhaltung hygienischer Maßnahmen im Rahmen sowohl der Operation als auch der Verbandswechsel (Asepsis, Händedesinfektion, Handschuhe) die perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Gefäßchirurgie besonders im Zusammenhang mit der Verwendung von Gefäßprothesen von großer Wichtigkeit. Die perioperative parenterale Antibiotikaprophylaxe reduziert sowohl die Wund- als auch frühe Gefäßprotheseninfektionen. Im Allgemeinen ist eine intravenöse Einmalgabe eines Antibiotikums innerhalb von 30 min präoperativ ausreichend. Bei längerer Operationsdauer kann nach 3–5 h eine zweite Gabe sinnvoll sein. Der protektive Effekt der Antibiotikaprophylaxe ist belegt, eine Gabe länger als 24 h ohne zusätzlichen Nutzen (Stewart et al. 2007). Cephalosporine der 2. Generation (Basis- oder Intermediär-Cephalosporine) bieten sich für die Gefäßchirurgie an. Als Alternativen werden Aminopenicilline (auch in Kombination mit Beta-Lactamase-Hemmern) angegeben. Bei anaerober Mischbesiedelung kann die Kombination mit z. B. Metronidazol sinnvoll sein. Bei Kontamination/Infektion mit MRSA schließt die Prophylaxe/Therapie auch die hier wirksamen (Reserve-)Substanzen ein (AWMF 2004).
Lymphfistel
Lymphozelen, Hämatome und Serome stellen einen guten Nährboden für Bakterien dar. Besonderes Augenmerk gilt bei inguinalen Zugängen dem Auftreten von Lymphfisteln. Nur wenige Publikationen befassen sich mit Lymphfisteln und Therapieoptionen. Nach Literaturangaben treten Lymphfisteln nach inguinalem Zugang in 0,8–18 % (!) auf, wobei der Rezidiveingriff eine höheres Risiko birgt. Sie stellen grundsätzlich ein nicht unerhebliches Infektrisiko dar. Besteht eine Drainage nach außen, so sollte diese belassen werden. Dabei hat sich eine Drainage ohne Sogbehandlung als vorteilhaft erwiesen. Eine begleitende dosierte Kompression ist hilfreich. Bei reizlosen Wundverhältnissen können Lymphfisteln mit Fibrinkleber zur Ausheilung gebracht werden. Ist bei (chronischen) Lymphfisteln ein Infekt ausgeschlossen, kann eine lokale Bestrahlung eine effektive Therapieoption darstellen (Dietl et al. 2005; Giovannacci et al. 2001; Pedersen et al. 2004; Aper et al. 2008).
Vaskuläre Komplikationen
Blutung
Nachblutungen sind in der Gefäßchirurgie mit einer Häufigkeit von 0,5–2,7 % angegeben. Pathogenetisch sind lokale Blutungsereignisse wie Stichkanalblutungen, ein zu weiter Stichabstand und im weiteren Verlauf auch Nahtaneurysmen infolge Nahtruptur, aber auch Blutungen aus abgerutschten Ligaturen, Kollateralen oder als Folge von Verletzungen benachbarter Organe ursächlich. Blutungen aus den Gefäßprothesen sind aufgrund einer Beschichtung mit Kollagen, Gelatine oder Albumin deutlich seltener geworden und meist durch eine zu traumatisierende Handhabung der Prothesen bedingt. Bei der Verwendung von autologen Transplantaten kann es zu Blutungen durch nicht versorgte Seitenäste oder aber durch Abrutschen von Ligaturen kommen. Davon abzugrenzen sind systemische Gerinnungsstörungen wie Hämophilie, Thrombopenie oder Leberfunktionsstörungen. Zu berücksichtigen sind auch iatrogen verursachte Gerinnungspathologien durch inadäquate Heparingabe oder Massentransfusionen ohne begleitende Substitution von Frischplasma. Bei der Desobliteration der Karotiden sind häufiger Nachblutungen erfasst und in der Literatur mit bis zu 8,6 % angegeben. Ursächlich ist hier mitunter die Durchführung der Operation unter protektiver ASS-Einnahme anzusehen, die intraoperativ bereits eine subtile Blutstillung erfordert (Hepp und Kogel 2006).
Zur Vermeidung infektgefährdender Serome oder Hämatome ist die Indikation zur Revision frühzeitig zu stellen. Eine konservative Vorgehensweise birgt nicht nur die Gefahr nachfolgender Infektionen, durch eine Kompressionstherapie droht mitunter ein Transplantatverschluss.
Nahtaneurysma
Nahtanastomosenaneurysmen werden in der Literatur mit 0,2–15 % angegeben, wobei die Anschlussaneurysmen in der femoralen Region überwiegen. Zentrale paraanastomale Aneurysmen nach aorto-iliakaler Rekonstruktion sind mit 0,3–0,6 % deutlich seltener (Ohki und Veith 2000). Zu unterscheiden sind echte Aneurysmen (bedingt durch Dilatation der Wirtarterie oder des Transplantates) und falsche Aneurysmen infolge Naht- oder Graftrupturen. Während durch Verbesserung des Prothesenmaterials Dilatationen von alloplastischen Materialen seltener geworden sind, können Dilatationen der Gefäße auch Ausdruck einer fortschreitenden Grunderkrankung sein. Dagegen sind bei Naht- und Graftrupturen oftmals technische Fehler ursächlich, hervorgerufen durch Überlastungen der Anastomosenregion infolge „Compliance Mismatch“ oder zu hoher Anastomosenspannung. Zu bedenken sind aber auch Handhabungsfehler der Prothese oder des verwendeten Nahtmaterials durch Zerstörung der Oberflächenstrukturen. Differenzialdiagnostisch sind Nahtrupturen im Rahmen von Infektionen zu berücksichtigen (Abschn. Bypassverschluss).
Potenzielle Risiken sind Rupturen mit lebensbedrohlicher Blutung, eine Thrombosierung des Aneurysmas mit nachgeschalteter Ischämie der Extremität(en) sowie durch Kompression benachbarter Strukturen gegeben. Daher besteht prinzipiell beim Nachweis eines Nahtaneurysmas die Indikation zur Revision. Da es sich um meist multimorbide Patienten handelt, die Präparation in einer voroperierten Region technisch anspruchsvoll ist und mit weiteren Komplikationen durch Verletzung von Nachbarstrukturen verbunden sein kann, ist eine erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate zu berücksichtigen. Kommt es hingegen zur spontanen Ruptur, so sind in der Literatur Mortalitätsraten bis zu 67 % beschrieben. Bei paraanastomalen Aneurysmen im aortoi-liakalen Bereich stellt die endovaskuläre Ausschaltung mittels gecoverter Stents eine Alternative mit niedriger Komplikationsrate dar. So finden sich in der Literatur überwiegend Falldarstellungen und nur 4 Single-Centerstudien mit kleinen Fallzahlen. Dabei lag die primäre Erfolgsrate zwischen 92 und 100 %. Die 30 Tage Letalität liegt in der Literatur zwischen 0 und 4 % nach endovaskulärer Ausschaltung der Aneurysmen, dagegen ist die Letalitätsrate nach konventionellen Operationen mit bis zu 36 % deutlich höher (Ohki und Veith 2000; Ouriel et al. 1994).
Bypassverschluss
Der postoperative Bypassverschluss gehört zu den häufigsten Komplikationen in der Gefäßchirurgie. Gemäß ihrem Auftreten unterscheidet man Sofortverschlüsse bis zum 3. postoperativen Tag, Frühverschlüsse innerhalb eines Jahres sowie Spätverschlüsse in der Folgezeit. Die in der Literatur eruierten Verschlussraten unterliegen dabei großen Schwankungen und sind abhängig von der Lokalisation. Während im aortoi-liakalen und femoralen Stromgebiet die Frühverschlussraten zwischen 0,6 und 11 % angegeben sind, finden sich im kruralen Stromgebiet Frühverschlüsse von 20 % (Hepp und Kogel 2006; TASC II document 2007). Sofort- und Frühverschlüsse sind dabei häufig auf technische Fehler zurückzuführen. Tab. 3 gibt einen Überblick zur Pathogenese des Sofort- und Frühverschlusses.
Tab. 3
Pathogenese des Sofort- und Frühverschlusses
Technische Fehler
Systemische Faktoren
Unsachgemäße Handhabung Gefäß/Prothese
Transplantattorsion
Abknickung des Transplantates/falsche Transplantatlänge
Spätverschlüsse entstehen überwiegend durch Ausbildung einer Neointima. Die Neointimahyperplasie ist für 50 % der Spätverschlüsse verantwortlich. Dabei kommt es zu einer Verdickung der Intima durch Einwanderung und Proliferation von Myozyten aus der Media. Zusätzlich wird extrazelluläre Matrix produziert. Die Intimahyperplasie beginnt an den Anastomosen und ist in erster Linie durch Schädigung subintimaler Schichten verursacht. Begünstigt wird die Intimahyperplasie zudem durch eine ungünstige Hämodynamik beispielsweise im Bereich von End-zu-Seit-Anastomosen. In diesem Zusammenhang ist auch das „Compliance Mismatch“ zwischen Conduit und originärem Gefäß aufzuführen. Davon abzugrenzen ist die Ausbildung einer neuen Endothelschicht auf der Oberfläche des Bypassmaterials, die nach einer Rekonstruktion erwünscht ist und eine Voraussetzung für eine langfristige Bypassfunktion darstellt. Als weiterer kausalpathogenitischer Faktor gilt die erhöhte Thrombogenität der Kunststoffoberflächen der alloplastischen Bypassmaterialien. Thrombozytenadhäsion und -aggregation, die Aktivierung von Makrophagen und Fibroblasten sowie eine Aktivierung des Komplementsystems führen letztendlich ebenfalls zur Ausbildung einer Neointima. Während diese Vorgänge in großlumigen Prothesen eine untergeordnete Rolle spielen, führen kleinlumige Prothesenlumina unter 6 mm zu erheblichen Funktionseinschränkungen bis zum Verschluss (Aper et al. 2008; Hepp und Kogel 2006; Larena-Avellaneda und Franke 2004).
Das Ausmaß der nachfolgenden Ischämie und der damit verbundenen Gewebeschädigung ist durch die bestehende Restperfusion, vorhandene Kollateralisierung, aber auch von der Ischämietoleranz des Gewebes abhängig. Während die Abblassung der betroffenen Extremitätenabschnitte (weiße Ischämie) als prognostisch günstig anzusehen ist, liegt bei blau-fleckigem lividem Hautkolorit bereits eine fortgeschrittene Ischämie und mitunter ein irreversibler Schaden vor. Lokale Muskelschmerzen, Sensibilitätsdefizite und nicht zuletzt Einschränkungen der Motorik sind ebenso als prognostisch ungünstig zu werten und erfordern umgehendes Handeln. Da die Muskulatur mit 6 h die geringste ischämische Toleranz der beteiligten Strukturen aufweist, ist die irreversible Gewebeschädigung durch diese Zeitspanne charakterisiert (Debus et al. 2005; Kugelmann 2007; Earnshaw 2000; TASC II document 2007). Die klinischen Schweregrade der akuten Ischämie orientieren sich an der Einteilung nach Rutherford. Sie erlaubt eine Differenzierung zwischen einer akuten Perfusionsstörung mit noch vitalem Gewebe (Stadium I), einer Bedrohung der Extremität (Stadium II) oder bereits vorhandenen irreversiblen Gewebsverlusten (Stadium III) (Denzel und Lang 2008).
Therapeutisch ist beim Sofortverschluss ein primär operatives Vorgehen mit intraoperativer Darstellung der beiden Anastomosen als mögliche Ursache angezeigt. In gleicher Sitzung erfolgt die operative Korrektur, mitunter bieten sich endovaskuläre Techniken im Sinne eines Hybrideingriffs an. Bei Früh- und Spätverschlüssen erfolgt die Therapie stadienadaptiert mit den Möglichkeiten einer endovaskulären Vorgehensweise. Mehrere multizentrische Studien (Ouriel et al. 1994, 1998; STILE-Trial 1994) konnten aufzeigen, dass die endovaskuläre Vorgehensweise im Stadium I und IIA der chirurgischen Therapie ebenbürtig ist. Etabliert hat sich in diesen Stadien der akuten Ischämie mit nicht länger als 2 Wochen zurückliegendem Ereignis die kathetergestützteThrombolyse mit Urokinase oder rtPA. Im Anschluss an die Angiografie erfolgen ein Rekanalisierungsversuch mittels Führungsdraht und die Applikation eines Lysekatheters in das verschlossene Gefäßsegment. Nach einer Bolusinjektion erfolgt die kontinuierliche Gabe eines Fibrinolytikums über den liegenden Lysekatheter über 24(–72) h.
Trotz lokaler Lysemaßnahmen ist eine systemische Blutungskomplikation in bis zu 12,5 % der Fälle möglich. Daher ist eine Überwachung auf einer intensivmedizinischen oder „Intermediate-care“-Einheit erforderlich. Nach erfolgreicher Fibrinolyse besteht zudem die Möglichkeit, über die einliegende Schleuse detektierte kurzstreckige Stenosen oder Okklusionen zu dilatieren oder mit einem Stent zu überbrücken. Der Vorteil ist in der geringeren Invasivität der Methode, einem reduzierten endothelialen Trauma sowie einer zusätzlichen Lyse kleinerer Gefäße, die initial mittels Thrombektomie nicht erreicht werden kann, zu sehen. Die prolongierte Revaskularisation mindert zwar ein Reperfusionssyndrom, limitiert aber auch ihre alleinige Anwendung auf die nicht unmittelbar bedrohte Extremität. In den zitierten Studien konnte eine Beinerhaltungsrate von 88 % nach 6 Monaten (Stile-Studie) und 82 % (Rochester-, TOPAS-Studie) nach 12 Monaten erzielt werden (Kap. Akuter Gefäßverschluss: Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapieprinzipien).
Als weitere endovaskuläre Verfahren sind die Möglichkeiten einer kathetergestütztenThrombembolektomie aufzuführen. Technisch stehen die perkutane Aspirationsthrombembolektomie (PAT) und die perkutane Thrombembolektomie (PMT) zur Verfügung. Letztere unterscheidet mechanische und hydrodynamische Kathetersysteme. Damit ist es auch möglich, Thrombusmaterial durch Aspiration bzw. vorheriger Zerkleinerung perkutan zu bergen. Als günstig erweist sich eine Kombination mit der Thrombolyse und den zuvor aufgeführten endoluminalen Therapieverfahren. In kleinen klinischen Serien konnte über einen Zeitraum von 30 Tagen eine Beinerhaltungsrate von 80–90 % erzielt werden. Als limitierend zeigen sich die geringen Katheterlumen durch den perkutanen Zugangsweg, so dass die Aufarbeitung des thrombembolischen Materials zeitaufwendig, mitunter sogar unmöglich wird (Bräunlich et al. 2003; Kopp et al. 2003; Ouriel et al. 1994, 1998; STILE-Trial 1994; Storck und Wagner 2007; TASC II document 2007).
Bei suprainguinalen Verschlüssen mit fehlendem Leistenpuls und bei unmittelbar bedrohter Extremität (Stadium IIB) mit Sensibilitätsstörungen stellt die chirurgische Therapie die Methode der Wahl dar. Ziel ist eine rasche und möglichst vollständige mechanische Rekanalisation. Dies erfolgt primär durch Verwendung eines nach Fogarty entwickelten Thrombektomiekatheters. Obligat ist eine im unmittelbaren Anschluss durchgeführte Angiografie zur Beurteilung des Operationsergebnisses. Bei unzureichender Thrombektomie kann durch modifizierte Katheter zudem eine lokale Lyse bei einliegendem und perkutan ausleitendem Katheter durchgeführt werden. Bei detektierten kurzstreckigen Stenosen oder Verschlüssen kann als Hybridoperation zudem eine Angioplastie und das Applizieren überbrückender Stents durchgeführt werden. Bei längeren Stenosen oder Verschlüssen ist eine Überbrückung mittels Bypass anzustreben (Storck und Wagner 2007; TASC II document 2007). Die Mortalität der akuten Ischämie beträgt 15–20 %.
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