Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Ralph-Ingo Rückert, Thomas Umscheid und Jörg Teßarek

Verschlusserkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnitts

Im aortoiliakalen arteriellen Gefäßabschnitt sind einerseits Stenose- und Verschlussprozesse und andererseits Aneurysmen die häufigsten Krankheitsbilder und daher in diesem Segment am meisten klinisch relevant. Neben der Arteriosklerose als Hauptursache einer Wanddegeneration, in deren Folge sowohl Verengungen als auch Erweiterungen der aortoiliakalen Strombahn auftreten können, müssen weitere, jedoch im Vergleich dazu seltene Erkrankungen mit einer möglichen Manifestation im aortoiliakalen Segment genannt werden. Hierzu zählen die meist iatrogen entstandene Dissektion, entzündliche Arterienenerkrankungen wie die Takayasu-Arteriitis mit aortoiliakaler Manifestation, traumatische Läsionen, die Fibrose der Beckenarterien und als Rarität die zystische Adventitiadegeneration. Die Aneurysmen und Stenosen der Aorta abdominalis sind Gegenstand anderer Kapitel. Im Folgenden sollen daher vorrangig die arterielle Verschlusskrankheit und Aneurysmen der Beckenarterien mit oder ohne Beteiligung der Aorta hinsichtlich Klinik, Diagnostik und konventioneller gefäßchirurgischer Therapiemethoden behandelt werden.

Klinik und konventionelle Therapie

Einleitung

Im aortoiliakalen arteriellen Gefäßabschnitt sind einerseits Stenose- und Verschlussprozesse und andererseits Aneurysmen die häufigsten Krankheitsbilder und daher in diesem Segment am meisten klinisch relevant. Neben der Arteriosklerose als Hauptursache einer Wanddegeneration, in deren Folge sowohl Verengungen als auch Erweiterungen der aortoiliakalen Strombahn auftreten können, müssen weitere, jedoch im Vergleich dazu seltene Erkrankungen mit einer möglichen Manifestation im aortoiliakalen Segment genannt werden. Hierzu zählen die meist iatrogen entstandene Dissektion, entzündliche Arterienenerkrankungen wie die Takayasu-Arteriitis mit aortoiliakaler Manifestation, traumatische Läsionen, die Fibrose der Beckenarterien und als Rarität die zystische Adventitiadegeneration. Die Aneurysmen und Stenosen der Aorta abdominalis sind Gegenstand anderer Kapitel. Im Folgenden sollen daher vorrangig die arterielle Verschlusskrankheit und Aneurysmen der Beckenarterien mit oder ohne Beteiligung der Aorta hinsichtlich Klinik, Diagnostik und konventioneller gefäßchirurgischer Therapiemethoden behandelt werden.
Für Erkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnittes ist in besonderem Maße eine zunehmend primäre Anwendung endovaskulärer Therapiemethoden zur klinischen Realität geworden, da auch für C- und D-Läsionen nach der TASC-II-Klassifikation endovaskulär sehr gute Ergebnisse erreichbar sind (Abschn. 2). Auch für Aneurysmen der Beckenarterien unter Einbeziehung der Iliakabifurkation zeigen endovaskuläre Methoden heute durchaus Vorteile gegenüber deren konventionell-operativer Ausschaltung (Donas et al. 2011). Daher sind für den modernen Gefäßchirurgen die Verfahren der konventionellen gefäßchirurgischen Therapie unverzichtbar, da sie in vielen Fällen die einzige Möglichkeit und darüber hinaus oft die Ultima ratio darstellen, eine Revaskularisation vornehmen zu können. Ein sinnvoller Einsatz der konventionellen Operation und auch deren Kombination mit endovaskulären Verfahren charakterisiert heute das Optimum der Behandlung von Erkrankungen des aortoiliakalen Abschnittes. Derartige Hybridprozeduren ermöglichen unter Einhaltung minimaler Invasivität eine Morphologie-adaptierte Therapie unter Schonung nicht-betroffener Arteriensegmente. Auf diese Weise ist eine individualisierte Therapie möglich. Unter dieser Prämisse bildet die selektive Indikation zur konventionellen Gefäßchirurgie und deren Ausführung den Inhalt des folgenden Kapitels.
Bei den Hybridverfahren handelt es sich um die sinnvolle Kombination konventioneller gefäßchirurgischer und endovaskulärer Methoden und eine für den Patienten individuell optimale Behandlungsstrategie.

Klinik

Arterielle Verschlusskrankheit

Auch für den aortoiliakalen Gefäßabschnitt wird die klinische Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) nach Fontaine oder nach Rutherford vorgenommen. Eine morphologische Klassifikation (Tab. 1) hinsichtlich therapeutischer Konsequenzen ist im heute allgemein akzeptierten Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) beschrieben (Norgren et al. 2007).
Tab. 1
TASC-Klassifikation aortoiliakaler Läsionen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit
TASC A
Uni- oder bilaterale Stenosen der A. iliaca communis
Uni- oder bilaterale singuläre kurzstreckige (≤3 cm) Stenose der A. iliaca externa
TASC B
Kurzstreckige (≤3 cm) Stenose der infrarenalen Aorta
Unilateraler Verschluss der A. iliaca communis
Singuläre oder multiple Stenosen (insgesamt 3–10 cm) mit Beteiligung der A. iliaca externa und ohne Ausdehnung in die A. femoralis communis
Unilateraler Verschluss der A. iliaca externa ohne Beteiligung der Ursprünge der Aa. iliaca interna et femoralis communis
TASC C
Bilateraler Verschluss der A. iliaca communis
Bilaterale Stenose der A. iliaca externa (3–10 cm) ohne Ausdehnung in die A. femoralis communis
Unilaterale Stenose der A. iliaca externa mit Ausdehnung in die A. femoralis communis
Unilateraler Verschluss der A. iliaca externa mit Beteiligung der Ursprünge der A. iliaca interna und/oder der A. femoralis communis
Stark wandverkalkter unilateraler Verschluss der A. iliaca externa mit oder ohne Beteiligung der Ursprünge der A. iliaca interna und/oder der A. femoralis communis
TASC D
Infrarenaler aortoiliakaler Verschluss
Diffuse Verteilung der Krankheitsprozesse mit Beteiligung der Aorta und der Aa. iliacae communes et externae beidseits und Indikation zur Therapie
Diffus verteilte multiple Stenosen mit Beteiligung der unilateralen Aa. iliaca communis et externa und der A. femoralis communis
Unilateraler Verschluss der A. iliaca communis et externa
Bilateraler Verschluss der A. iliaca externa
Stenosen der A. iliaca communis mit therapiepflichtigem Aneurysma der Aorta abdominalis ohne Möglichkeit der endovaskulären Therapie oder andere Läsionen, die eine offene aortoiliakale Rekonstruktion erfordern
Symptomatik und Verlauf der aortoiliakalen arteriellen Verschlusskrankheit werden wesentlich durch die Lokalisation und Ausdehnung der arteriosklerotischen Wanddegeneration bestimmt. Von klinischer Bedeutung sind verschiedene Verteilungsmuster.
Bei der lokalisierten Form (Typ I) sind die Läsionen auf die distale Aorta und die Aa. iliacae communes beschränkt (Brewster 1991; Brewster und Darling 1978). Diese Patienten haben selten eine kritische Ischämie. Typisch ist eine nicht obligat symmetrische Claudicatio intermittens mit Beschwerden im Gesäß- und Hüftbereich sowie im Oberschenkel. Bei Männern besteht in 30–50 % der Fälle eine Impotenz. Die Patienten mit Typ I sind jünger bei etwa gleicher Geschlechtsverteilung und leiden weniger häufig an arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus, haben jedoch häufiger Fettstoffwechselstörungen im Vergleich zum Typ II mit einer mehr diffusen Ausdehnung der Läsionen im Bereich des gesamten aortoiliakalen Segmentes. Zum Typ I gehört auch das sog. hypoplastische Aortensyndrom. Betroffen sind vor allem Raucherinnen um das 50. Lebensjahr mit sehr schmalkalibriger Aorta, hoher und spitzwinkliger Bifurkation und hypoplastischen Aa. iliacae et femorales (DeLaurentis et al. 1978).
Der Typ III ist durch einen Mehretagen-Verschlusstyp charakterisiert, bei dem neben dem aortoiliakalen suprainguinalen auch das infrainguinale arterielle System in variablem Ausmaß betroffen ist. Wegen der Einbeziehung des femoropoplitealen und auch des kruralen Abschnittes sind beim Typ III ischämische Stadien (Ruheschmerz, ischämische Läsionen) häufiger. Diese Patienten sind im Vergleich zum Typ I prädominant männlich (m:w bis 6:1), älter und weisen häufiger atherosklerotische Veränderungen auch der hirnversorgenden Koronar- und Mesenterialarterien auf. Die Indikation zur Revaskularisation ist beim Typ III oft der Extremitätenerhalt, und die Lebenserwartung dieser Patienten ist im Unterschied zum Typ I deutlich reduziert.
Die Klinik wird weiterhin entscheidend durch die Akuität des Krankheitsbildes geprägt. Thromboembolische Verschlussprozesse oder auch Dissektionen im Beckenarterienbereich verursachen je nach Lokalisation eine inkomplette oder auch eine komplette Ischämie der betroffenen Extremität. Allerdings sind Kollateralsysteme häufig in der Lage, zumindest eine komplette Ischämie zu verhindern. Dazu zählen für den aortoiliakalen Gefäßabschnitt Verbindungen zwischen den Stromgebieten der A. mammaria interna und der A. epigastrica inferior, zwischen den Aa. intercostales et lumbales und der A. iliaca interna, zwischen A. iliaca interna und den Glutäalarterien und den Aa. femoralis communis et profunda femoris und zwischen der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior und den Hämorrhoidalarterien über die Marginalarterie (Drummond). Diese Kollateralsysteme sorgen auch für die geringere Ausprägung von Symptomen beim isolierten aortoiliakalen Verschluss (Typ I).
Besonderheiten des iliakalen Gefäßabschnittes ergeben sich daraus, dass es sich hierbei um das zentrale Einstromsegment für alle weiteren Segmente des arteriellen Systems beider unterer Extremitäten handelt. Daher hat die Revaskularisation dieses Abschnittes Vorrang und ist häufig die Voraussetzung für eine Mehretagenrekonstruktion.
Auch seltene Erkrankungen, wie die Endofibrose bei Ausdauersportlern, können Ursache einer paVK der Beckenarterien sein (Rimpler et al. 2008), für die eine konventionelle Therapie das Primat hat.

Aneurysmen

Aneurysmen der Beckenarterien treten meist gemeinsam mit Bauchaortenaneurysmen auf. Isolierte Aneurysmen der Beckenarterien sind selten. Brunkwall et al. fanden in einer populationsbasierten Studie eine Prävalenz von 0,03 % nach Autopsiedaten, wobei von allen aortoiliakalen Aneurysmen nur 0,6 % isoliert die Beckenarterien betrafen (Brunkwall et al. 1989). Am häufigsten ist die A. iliaca communis betroffen (70–90 %), gefolgt von der A. iliaca interna (10–30 %), wobei die A. iliaca externa kaum betroffen ist (McCready et al. 1983). Bei einem Altersgipfel zwischen 65 und 75 Jahren in den meisten klinischen Serien überwiegt eindeutig das männliche Geschlecht (Krupski et al. 1998; McCready et al. 1983). Beckenarterienaneurysmen treten in etwa 50 % der Fälle bilateral auf (Krupski et al. 1998). Die Aneurysmen der Beckenarterien sind in 90 % der Fälle asymptomatisch (Ali et al. 2009). Erstsymptom ist häufig die Ruptur. Weitere Symptome können durch Kompression von Strukturen im Beckenbereich entstehen: Kompression des Ureters mit konsekutiver Hämaturie, Beckenvenenthrombose oder neurologische Symptome durch Nervenkompression.
Dissezierende Aneurysmen der Beckenarterien entstehen meist iatrogen, während das spontan entstandene, nichttraumatische Aneurysma dissecans eine Rarität darstellt (Rückert et al. 2008).

Diagnostik

Bereits die Anamnese in Kombination mit der klinischen Untersuchung erlaubt die Diagnose eines aortoiliakalen Stenose- oder Verschlussprozesses. Typisch ist eine Claudicatio intermittens, die die Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur betrifft. Ruheschmerzen werden bei isolierter Erkrankung des aortoiliakalen Abschnittes selten beklagt.
Die klinische Untersuchung zeigt uni- oder bilateral einen abgeschwächten oder nicht mehr palpablen Puls der A. femoralis. Allerdings kann bei korpulenten Patienten oder bereits vorhandenen Narben inguinal oder auch bei starker Wandverkalkung oder schmalem Kaliber der A. femoralis die Palpation erschwert und kaum quantitativ verwertbar sein. Die Kombination aus Pulsverlust der A. femoralis, sexueller Dysfunktion und Claudicatio intermittens ist nach deren Erstbeschreiber als Leriche-Syndrom (Leriche 1940) bekannt und tritt klassisch bei einem Verschluss der Aorta und der Beckenarterien auf. Die Auskultation des Abdomens und auch der A. femoralis ergibt nicht selten Stenosegeräusche. Das „Blue-toe“-Syndrom beschreibt die ungewöhnliche Manifestation einer atherosklerotischen aortoiliakalen Läsion durch embolisch bedingte Ischämie mit Blauverfärbung und Schmerzen im Zehenbereich (Karmody et al. 1976). Der arterielle Pulsstatus ist dabei nicht pathologisch verändert.
Im Ergebnis der Anamnese und klinischen Untersuchung kann das Stadium der paVK nach Fontaine oder nach Rutherford klassifiziert werden.
Aneurysmen der Beckenarterien sind, abhängig von deren Größe und bei entsprechendem Körperbau und Ernährungsstatus des Patienten, als pulsierender Tumor im Mittel- und Unterbauch infraumbilikal palpabel. Eine Symptomatik kann als Rücken- oder Bauchschmerz in analoger Weise wie bei penetrierendem oder rupturiertem Bauchaortenaneurysma auftreten.
Neben dem Pulsstatus sind die dopplersonographische Druckmessung mit Bestimmung des Knöchel-Arm-Index und die Laufbandergometrie unter normierten Bedingungen obligate Methoden zur Objektivierung der Befunde bei einer Verschlusserkrankung. Durch diese Methoden ist eine pathophysiologische quantitative Beurteilung der Schwere des Krankheitsprozesses möglich. Sie dienen gleichzeitig einer objektiven Verlaufskontrolle und der Differentialdiagnostik zum Anteil der Perfusionsstörung. Im seltenen Fall ist eine intraarterielle Druckmessung über die A. femoralis communis indiziert, um die hämodynamische Relevanz eines Verschlussprozesses zu bestimmen.
Die für die Diagnostik im aortoiliakalen Abschnitt relevanten bildgebenden Verfahren sind nach der primär in den meisten Fällen bereits zielführenden farbkodierten Duplexsonographie die Magnetresonanzangiographie (MRA) und die CT-Angiographie (CTA).
Die CTA weist gegenüber der MRA den Vorteil auf, die Morphologie der Gefäßwand, vor allem aber Wandverkalkungen zu zeigen, die die MRA prinzipiell nicht zur Darstellung bringt. Für die Sicherung einer Protheseninfektion zeigt die PET-CT bessere Ergebnisse hinsichtlich Sensitivität und Spezifität als die Granulozyten-Szintigraphie.
Die invasive Diagnostik mittels digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) sollte mit einer bereits nichtinvasiv geplanten endovaskulären Therapie kombiniert werden.
Wichtig ist die Differenzialdiagnose der arteriellen Verschlusskrankheit des aortoiliakalen Abschnittes, wobei vor allem degenerative Wirbelsäulenerkrankungen (Claudicatio spinalis) und Gelenkerkrankungen (Kox- und Gonarthrose) sowie auch eine periphere Neuropathie Bedeutung haben.

Konventionelle Therapie

Die Indikation zur konventionellen gefäßchirurgischen Therapie bei Stenose- und Verschlussprozessen basiert auf den Empfehlungen des TASC-II-Dokumentes und dessen Modifikationen (Norgren et al. 2007). Danach ist die konventionelle Therapie primär für die Typ-D-Läsionen und für Typ-C-Läsionen bei Patienten mit hinreichend geringem Operationsrisiko indiziert. Für die Empfehlung zur konventionellen oder endovaskulären Therapie sind die Komorbidität des Patienten, seine auf vollständiger Information und Aufklärung über beide Therapieoptionen beruhende Präferenz und die Langzeit-Erfolgsraten des Teams mit der jeweiligen Methode ausschlaggebend. Für Typ-A- bis Typ-C-Läsionen ist erst nach erfolgloser endovaskulärer Therapie eine konventionell gefäßchirurgische Revaskularisation indiziert. Die konventionelle Ausschaltung von Aneurysmen des aortoiliakalen Abschnittes ist dann indiziert, wenn eine endovaskuläre Therapie nicht mit realistischer Erfolgsaussicht möglich ist.

Anatomie und Zugangswege

Der aortoiliakale Gefäßabschnitt umfasst die infrarenale Aorta und die Beckenarterien, also die Aa. iliaca communis, externa et interna bis zum Übergang in die A. femoralis communis unterhalb des Leistenbandes. Als Zugangswege für die konventionelle Therapie haben sich die transperitoneale mediane oder quere Laparotomie sowie ein primär retroperitoneales Vorgehen bewährt. Darüber hinaus existiert auch der endoskopische Zugang, der in der Regel als Laparoskopie und nur selten als Retroperitoneoskopie verwendet wird.
Die mediane Laparotomie reicht vom Processus xiphoideus cranial bis zur Symphyse caudal. Die Details zur Darstellung der Aorta abdominalis, soweit erforderlich, entsprechen den Ausführungen im Kap. „Aneurysmen der infrarenalen Aorta: Klinik, Diagnostik einschließlich Screening und Therapieindikationen“. Die Präparation der Beckenarterien (Rutherford 1993) erfolgt transperitoneal rechts über eine Erweiterung der Inzision des Peritoneums über der A. iliaca communis, wobei der Ureter in seiner Überkreuzung der Iliakabifurkation geschont wird. Links komplizieren Colon sigmoideum und Mesosigma in der Regel die Exposition der distalen A. iliaca communis, so dass die Darstellung der Iliakalbifurkation und der A. iliaca externa hier meist die Mobilisierung des Colon sigmoideum von lateral erfordert.
Beginnend in der Toldt-Linie wird das Gewebe über dem M. iliopsoas einschließlich des linken Ureters nach medial und kranial mobilisiert. Für aortoiliakale Rekonstruktionen einschließlich Bypass kann die Inzision des Peritoneums nach kranial bis zu den Aa. renales und nach kaudal bis zur Iliakalbifurkation erweitert werden. Für den aort(bi)femoralen Bypass ist nur eine limitierte Darstellung der infrarenalen Aorta erforderlich, von der aus retroperitoneal die digitale Präparation mit dem Zeigefinger erfolgt. Mit dem Nagel in ständigem und direktem Kontakt zur oft mehr oder weniger stark wandverkalkten Beckenarterie dorsal, unterkreuzt der Zeigefinger den Ureter und mobilisiert das retroperitoneale Gewebe durch Beugebewegungen des Fingerendgliedes. Auf diese Weise wird die Tunnelierung der Bypass-Schenkel bis zur Regio inguinalis erreicht (Abb. 1).
Wichtig für die Präparation der Beckenarterien, vor allem auch der A. iliaca interna, ist die genaue Beachtung der engen anatomischen Lagebeziehungen zu den Beckenvenen, um deren akzidentelle Verletzung zu vermeiden.
Die Vene liegt distal medial der A. femoralis communis, verläuft rechts nach proximal dorsal und liegt schließlich lateral der A. iliaca communis dextra. Die V. iliaca interna liegt jeweils genau dorsal der Arterie. Die linke A. iliaca communis verläuft genau ventral der Beckenvene, die dann dorsomedial und unterhalb des Lig. inguinale medial der Arterie liegt (Kap. „Anatomie der Gefäße: Untere Extremität“). Besonders bei Aneurysmen sind inflammatorische Wandveränderungen zu beachten, die zu Venenverletzungen bei erschwerter Präparation führen können.
Ein primär extraperitonealer Zugang (Rutherford 1993) erscheint für die einseitige offene Rekonstruktion der Beckenarterien (unilateraler Bypass aortoiliakal oder -femoral bzw. iliakofemoral) von Vorteil. Über einen schrägen Hautschnitt im mittleren oder unteren Quadranten, dessen Höhe von der beabsichtigten Darstellung der A. iliaca communis, der Iliakabifurkation oder der A. iliaca externa abhängt, wird die Bauchwandmuskulatur in Schnittrichtung durchtrennt oder über einen Wechselschnitt der Extraperitonealraum erreicht und der Peritonealsack nach kranial medial abgeschoben. Wenn der aortoiliakale Übergang erreicht werden soll, beginnt die Inzision in Nabelhöhe lateral der Rektusscheide und verläuft nach kranial lateral bis zur Mitte zwischen Beckenkamm und Rippenbogen. Bei beabsichtigter Darstellung der Iliakabifurkation verläuft die Hautinzision weiter kaudal, 1–2 Querfinger proximal der Mitte zwischen Symphyse und Nabel nach lateral kranial bis etwa 1–2 Querfinger medial und kranial der Spina iliaca anterior superior. Retroperitoneal erreicht man von der Iliakalbifurkation aus mittels stumpfer Präparation unter Schonung des Ureters proximal die A. iliaca communis oder distal die A. iliaca externa. Alternativ für den extraperitonealen Zugang können ein trans- oder pararektaler Längsschnitt Verwendung finden.
Schließlich existiert der laparoskopische und videoskopische retroperitoneale Zugang zum aortoiliakalen arteriellen Gefäßabschnitt (Di Centa et al. 2006, 2008; Dion et al. 2004).

Operationsverfahren

Die arterielle Verschlusskrankheit stellt die Hauptindikation zur konventionellen gefäßchirurgischen Therapie des aortoiliakalen Arteriensystems dar. Die konventionellen Verfahren zur Revaskularisation im aortoiliakalen Gefäßabschnitt sind Endarteriektomie, Bypass, Embolektomie und Thrombektomie. Der Bypass kann in anatomischer oder extraanatomischer Position implantiert werden. Bevor diese Verfahren jedoch zum Einsatz kommen, sollten die Möglichkeiten einer konservativen Therapie ausgeschöpft sowie die endovaskulären Therapieoptionen (Abschn. 2) geprüft sein. Häufig bietet die Kombination von konventioneller und endovaskulärer Therapie für den Patienten das Optimum der Behandlung.
Endarteriektomie
Die durch Dos Santos 1947 eingeführte Thrombendarteriektomie wurde von Wylie 1952 erstmals für das aortoiliakale Segment beschrieben.
Bei der Endarteriektomie ist die Gewinnung der geeigneten Ebene in der Gefäßwand ausschlaggebend für den Erfolg. Mit dem Spateldissektor oder dem Ringstripper wird der Verschlusszylinder in der Subintima, d. h. in der Media der Gefäßwand herausgeschält.
Obwohl heute nur noch selten vorgenommen, hat die Endarteriektomie ihre größte Bedeutung als offene Endarteriektomie der distalen Aorta einschließlich einer oder beider Aa. iliacae communes Verschlussprozessen vom Typ I oder als halbgeschlossene retrograde Endarteriektomie mit dem Ringstripper beim Typ II. Die offene Endarteriektomie des aortoiliakalen Segmentes hat sehr gute Langzeitergebnisse. Über eine Längsaortotomie und -arteriotomie der A. iliaca communis werden die Plaques und Verschlusszylinder in der Subintima präpariert und entfernt. Oft ist distal eine Fixierung der Stufe mittels Naht erforderlich. Der Verschluss der Arteriotomie erfolgt mittels Direktnaht oder Patcherweiterungsplastik. Nachteilig ist jedoch der hohe technische und zeitliche Aufwand und die Gefahr eines größeren Blutverlustes sowie im Langzeitverlauf auch der Entwicklung eines Aneurysma spurium im Endarteriektomiebereich. Die Endarteriektomie des aortoiliakalen Gefäßabschnittes hat weiterhin Bedeutung in ausgewählten Fällen einer Prothesenbypassinfektion. Nach totaler Explantation des Fremdmaterials kann eine Endarteriektomie des aortoiliakalen Segmentes einschließlich einer autologen Patchplastik als Alternative zur Anwendung kommen, mit der die originäre Gefäßstrombahn wiederhergestellt wird.
Die retrograde halbgeschlossene Ringdesobliteration (Schröder et al. 1998; Smeets et al. 2003) stellt eine effektive Variante der Endarteriektomie der Beckenarterien dar. Optimiert wird dieses Verfahren durch die Ballonblockade der proximalen Beckenarterien mittels PTA-Katheter und Abscheiden des Verschlusszylinders mit dem Ring gegen den Ballon (Gussmann et al. 2008).
Für die Endarteriektomie trifft in besonderem Maße zu, was prinzipiell für alle Verfahren der konventionellen Therapie gilt: Die Erfahrung und das technische Geschick des Operateurs bestimmt wesentlich das Operationsergebnis.
Bypass
Die Technik der aorto(bi)iliakalen und -(bi)femoralen Bypassanlage ist durch langjährige Erfahrung standardisiert und beansprucht als konventionelles Verfahren der Wahl zu Recht den Stellenwert des Goldstandards in der Therapie der aortoiliakalen Verschlusskrankheit (Abb. 2). Die proximale Anastomose sollte mit dem infrarenalen Aortensegment nahe den Nierenarterien, jedenfalls proximal des Ursprunges der A. mesenterica inferior erfolgen. Für die hämodynamisch überlegene End-zu-End-Konfiguration sprechen eine bessere Extraperitonealisation nach Resektion einer Aortenmanschette durch die dann anatomische Position der Prothese und die Vermeidung des tangentialen Clampings mit der dadurch bestehenden Embolisationsmöglichkeit. Die proximale End-zu-Seit-Anastomose hat Vorteile, wenn eine offene A. mesenterica inferior oder akzessorische Nierenarterien erhalten werden sollen, wenn schwere Verschlussprozesse hauptsächlich die Aa. iliacae externae betreffen oder wenn eine relevante Kollateralzirkulation aus der aortoiliakalen Strombahn erwartet werden kann. Schließlich können die Konsequenzen bei einem späteren Verschluss bei End-zu-End-Anastomose gravierender sein als bei einer proximalen End-zu-Seit-Anastomose.
Die distale Anastomose sollte mit der A. femoralis communis erfolgen, um auf diese Weise den Run-off durch Endarteriektomie der Femoralisgabel oder durch eine Revaskularisation der A. profunda femoris optimal gestalten zu können. Vor allem bei Verschluss der A. femoralis superficialis ist eine Profundarekonstruktion obligat für die Erreichung stabiler Langzeit-Funktionsraten.
Bei totalem Aortenverschluss und noch offenem infrarenalem Segment entspricht das technische Vorgehen dem beschriebenen Standard, während bei juxtarenalem Verschluss folgendes Vorgehen etabliert ist:
Darstellung und temporäres Clamping der Nierenarterien, gegebenenfalls temporäre Durchtrennung der V. renalis sinistra
Aortotomie unter Erhalt einer infrarenalen Aortenmanschette mit anschließender Thrombektomie der juxtarenalen Aorta, da der juxtarenale Verschluss meist über eine proximale Appositionsthrombose entsteht
Nach Flush-Manöver aus der Aorta temporäres Clamping oder manuelle Okklusion der Aorta suprarenal und nach Restthrombektomie oder ergänzender Endarteriektomie des juxtarenalen Aortensegmentes sowie Kontrolle des Rückstromes aus den Nierenarterien Clamping infrarenal
Anschließend standardgemäße Bypassanlage (s. oben)
Bei schwerer Wandverkalkung der Aorta kann ein Clamping infrarenal derart problematisch sein, dass ein Clamping zentral suprarenal, infradiaphragmal oder eine Ballonokklusion der Aorta erforderlich sind. Die Anlage der zentralen Anastomose sollte end-zu-end erfolgen, wobei das infrarenale Aortensegment endarteriektomiert wird. Für die Naht ist unter Umständen eine Teflonfilzarmierung mit fortlaufender oder Einzelknopf-U-Naht empfehlenswert. Bei hypoplastischem Aortensyndrom ist entweder eine Endarteriektomie (vor allem bei Verschlusstyp I) oder die Anlage eines aortobifemoralen Prothesenbypass mit einer 14 × 7 mm oder 12 × 6 mm Bifurkationsprothese indiziert.
Als Einstromquelle für den Bypass zur Therapie von aortoiliakalen Verschlussprozessen kann als selten erforderliche Alternative auch die thorakale Aorta dienen (Criado et al. 1992).
Auch der Bypass zur A. iliaca interna, um deren direkte Perfusion während der offenen Ausschaltung aortoiliakaler Aneurysmen zu erhalten, stellt eine sichere Methode dar, verlängert jedoch die Operationsdauer (Milite et al. 2010).
Die totale laparoskopische Anlage eines aortobifemoralen Bypass ist in erfahrenen und gut trainierten Teams nicht nur möglich, sondern heute bereits etabliert und soll eine raschere Erholung des Patienten und eine Reduktion des Operationstraumas gegenüber der konventionellen Methode bewirken (Di Centa et al. 2006, 2008; Dion et al. 2004). Die Datenlage ist allerdings noch nicht ausreichend, der Aufwand des Verfahrens nicht gering, und eine weitere Verbreitung der Methode bleibt bis dato auf besonders ausgebildete Teams beschränkt. Die Verwendung eines Robotersystems erlaubt noch eine Verbesserung der laparoskopischen Technik (Novotný et al. 2011). Hinsichtlich der Verringerung der Invasivität des Zuganges scheinen Vorteile möglich. Die videoskopische Technik ist auch für die Behandlung von Beckenarterienaneurysmen anwendbar, wobei deren Stellenwert aufgrund niedriger Operationszahlen einstweilen unbestimmt bleibt (Di Centa et al. 2006).
Klassisch ist die Thrombendarteriektomie und Patcherweiterungsplastik der Femoralisgabel in Kombination mit einer Stent-assistierten Ballonangioplastie im Bereich der aortoiliakalen arteriellen Strombahn.
Thrombembolektomie
Eine aortoiliakale Embolektomie oder Thrombektomie wird in der Regel über eine uni- oder bilaterale Darstellung der Aa. femoralis communis, superficialis et profunda femoris vorgenommen. Zuerst erfolgt die distale Thrombembolektomie nach querer oder Längsarteriotomie der A. femoralis communis, abhängig davon, in welchem Ausmaß das Zugangsgefäß atherosklerotisch verändert und somit eine lokale Rekonstruktion erforderlich ist. Danach wird die Fernembolektomie oder Thrombektomie der iliakalen arteriellen Strombahn mit einem 5-F oder 6-F-Fogarty-Katheter vorgenommen, wobei die kontralaterale A. femoralis communis temporär okkludiert wird, um eine Embolisation zu vermeiden. Eine Weiterentwicklung des Verfahrens besteht in der mittels intraoperativer DSA kontrollierten „Over-the-wire“-Thrombembolektomie (sog. Fogarty-through-Verfahren) (Parsons et al. 1996).
Aneurysmaausschaltung und Protheseninterposition
Es folgt nach Clamping der entsprechenden Arterien die Protheseninterposition, wobei die Anlage der Anastomosen termino-terminal oder termino-lateral mittels fortlaufender Naht in Inlay-Technik erfolgt.
Für die konventionelle Therapie von aortoiliakalen oder isolierten Beckenarterienaneurysmen hat sich die Aneurysmaausschaltung samt Wiederherstellung der Kontinuität durch Protheseninterposition bewährt. Nach Darstellung der Iliakabifurkation und Clamping erfolgt die Längseröffnung des Aneurysmas, aus dem Detritus und Wandthromben entfernt werden. Die Interposition der Dacron- oder ePTFE-Prothese erfolgt durch termino-terminale Anastomosennaht, die proximal und distal mittels fortlaufender Naht in Inlay-Technik hergestellt werden (Abb. 3).
In seltenen Fällen, vor allem bei Infektionen, ist ein autologer Gefäßersatz anzustreben, wobei neben der V. femoralis auch autologe arterielle Transplantate oder Transpositionen infrage kommen (Ali et al. 2009; Minz et al. 2011).

Verlauf, Prognose und Nachsorge

Nach aortoiliakalen Rekonstruktionen mittels konventioneller Therapie können im frühpostoperativen Verlauf als Komplikationen eine Blutung, Extremitätenischämie, Nierenfunktionsstörung, intestinale Ischämie, Ureterverletzung und Rückenmarkischämie auftreten. Als Spätkomplikationen sind Pseudoaneurysmen der Anastomosenregionen und eine sexuelle Dysfunktion bekannt. Eine der gravierendsten Komplikationen stellt die Protheseninfektion dar (Ali et al. 2009).
Vor allem für die Behandlung der lokalen Komplikationen ist die Beherrschung sämtlicher Methoden der konventionellen Gefäßchirurgie erforderlich.
In der bisher umfangreichsten und darüber hinaus einzigen vergleichenden Metaanalyse der drei am häufigsten angewandten konventionellen Verfahren sind der aorto- und iliakofemorale Bypass und die Endarteriektomie von Chiu et al. (2010) verglichen worden (Tab. 2). Die geringere Morbidität und Mortalität nach Endarteriektomie im Vergleich mit den Bypassverfahren ist am wahrscheinlichsten mit einer Selektion weniger komplexer Manifestationen der Arteriosklerose bei jüngeren Patienten für die Endarteriektomie zu erklären.
Tab. 2
Ergebnisse konventioneller Therapieverfahren im aortoiliakalen Abschnitt
 
AFB
IFB
AIE
Anzahl der Studien
29
11
11
Patientenzahl
5738
778
1490
Mortalität
4,1 %
2,7 %
2,7 %∗
Morbidität
16,0 %
18,9 %
12,5 %∗∗
Primäre 5-Jahres-Offenheitsrate
86,3 %
85,3 %
88,3 %
AFB aortofemoraler Bypass, IFB iliakofemoraler Bypass, AIE aortoiliakale Endarteriektomie
∗ p<0,0001, ∗∗ p<0,05
Die Ergebnisse der konventionellen gefäßchirurgischen Therapie von Erkrankungen des aortoiliakalen Abschnittes sind sowohl im frühpostoperativen als auch im Langzeitverlauf exzellent und werden bei entsprechender Patientenselektion und korrekter Indikation mit niedriger Morbidität und Mortalität erreicht. Daher bildet die konventionelle Therapie mit ihren jahrzehntelang bewährten Methoden einen sehr sicheren Grundpfeiler im therapeutischen Spektrum der Gefäßmedizin.

Endovaskuläre Therapie

Einführung

Für die Behandlung stenosierender Erkrankungen der Beckenstrombahn und von Verschlüssen hat die endovaskuläre Therapie schon sehr früh einen hohen Stellenwert erlangt. Die PTA der Arteria iliaca communis gehörte mit zu den ersten Maßnahmen die mit Kathetertechniken durchgeführt wurden. Genau genommen handelt es sich beim Ringstrippermanöver, das schon seit den 1960er-Jahren in gefäßchirurgischer Hand durchgeführt wird, ebenfalls um eine endovaskuläre Maßnahme.
Mit dem Aufkommen von gecoverten Stents und Stentgraftprothesen werden die dilatierenden Erkrankungen der Beckengefäße ebenfalls in steigendem Maße endovaskulär behandelt. Dabei wird auch dem Erhalt der A. iliaca interna mehr und mehr Beachtung geschenkt.
In Kombination mit offenen Operationen an den Leisten- oder Oberschenkelgefäßen haben endovaskuläre Eingriffe an den Beckengefäßen einen hohen Stellenwert zur Schaffung eines adäquaten Zustroms für distale Rekonstruktionen (Verrel et al. 2006). Als Vorbereitung zu offenen Aneurysmaoperationen bei Iliaca-interna-Aneurysmen kann das Coiling der Interna das operative Risiko senken.
Auch in der Notfallbehandlung nach Unfällen und iatrogenen Gefäßverletzungen gewinnt die endovaskuläre Behandlung mehr und mehr an Bedeutung.
Bei Durchsicht der Literatur stellt man fest, dass viele verschiedene Möglichkeiten zur endovaskulären Therapie bestehen. Es existieren einige Studien und Metaanalysen, auf die sich auch die neuen TASC-Kriterien gründen, dennoch sind die Therapieoptionen immer individuell auf den Patienten, die Morphologie der Läsion, die Erfahrung des Operateurs (siehe auch TASC II Empfehlungen) und die Verfügbarkeit des Materials abzustimmen (Bosch und Huink 1997; Tetterroo et al. 1998).

Okkludierende Erkrankungen im aortoiliakalen Abschnitt

Gemäß der Empfehlung 36 des TASC-II-Dokumentes ist die endovaskuläre Therapie als Therapie der Wahl bei Typ-A-Läsionen zu betrachten. Bei D-Läsionen steht die operative Therapie an erster Stelle. Für Typ-B-Läsionen und für Patienten mit Typ-C-Läsionen mit hohem operativem Risiko sollten endovaskuläre Methoden bevorzugt werden (Norgren et al. 2007b).
Zwar sind die Ergebnisse der offenen Operation bei jeder Läsion in der aortoiliakalen Region ausgezeichnet, jedoch sind Morbidität und Mortalität deutlich größer (Wilson et al. 1989). Es kommt daher bei der Wahl des Verfahrens dem Allgemeinzustand des Patienten und seinen Begleiterkrankungen eine entscheidende Bedeutung zu (Abb. 4).
Die technische Erfolgsrate der PTA bei iliakalen Stenosen liegt bei 90 %, bei kurzstreckigen Läsionen werden fast 100 % erreicht. Bei längerstreckigen Stenosen liegt sie zwischen 80 und 85 %. Auch die 5-Jahres-Offenheitsraten sind mit knapp 80 % ausgezeichnet. Nach 8 Jahren liegen sie noch (z. T. mit Stent) bei über 70 % (Murphy et al. 2004; Rutherford und Durham 1992). Nach wie vor umstritten ist die Frage, ob man bei gutem oder befriedigendem Ergebnis der PTA einen Stent einbringen soll oder nicht (Tetterroo et al. 1998). In einer Metaanalyse werden die alleinige PTA und PTA mit Stent verglichen. Dabei zeigt sich bei den primär gestenteten Patienten eine Überlegenheit durch eine um 39 % höhere Offenheitsrate (Bosch und Huink 1997). Andere Arbeitsgruppen zeigen gute Offenheitsraten bei nur 30 % primärem Stenting, bei allerdings höheren Reinterventionsraten (Powell et al. 2000; Kudo et al. 2005).
Zur Verwendung kommen sowohl ballon- wie auch selbstexpandierende Stents, im Bereich der verkalkten Aortenbifurkation eher ballonexpandierbare Stents (Kissing-Stent-Technik), da sie mit einer höheren Radialkraft ausgestattet sind. Außerdem können sie kontrollierter platziert werden. In den übrigen Bereichen kommen meist selbstexpandierende Stents (Edelstahl oder Nitinol) zum Einsatz, ohne dass es belastbare Studien zur Überlegenheit eines Typs gibt (Ponec et al. 2004). Sie passen sich durch ihre Flexibilität besser der oft kurvigen Anatomie der Gefäße an. Immer mehr Studien beschäftigen sich mit dem Vergleich von Bare-Metal-Stents und gecoverten Stents (Mwipatayi et al. 2011).
Metaanalysen zeigen eine bessere Langzeitoffenheitsrate von letzteren, ohne dass hier jedoch wirklich ausreichend randomisierte Daten vorliegen (Grimme et al. 2012; Humphries et al. 2014). Nicht entschieden ist die Frage, ob beschichtete Stents oder Stentgrafts eine Verbesserung der Offenheitsraten ermöglichen. Für die TASC II C/D Läsionen zeigt sich in den prospektiven und den randomisierten Studien eine deutliche Tendenz zugunsten der gecoverten Stents. Dies gilt auch für die Kissing-Stent-Technik bei komplexen Läsionen (Haulon et al. 2002).
Die A. iliaca externa (AIE) ist für die Stent-Applikation deutlich schlechter geeignet, die Ergebnisse nach 1, 3 und 5 Jahren zeigen eine 30 % geringere primäre Offenheitsrate als in der A. iliaca communis (AIC). Frauen zeigen dabei nochmals um 10–15 % schlechtere Ergebnisse im kurz- und mittelfristigen Verlauf (Timaran et al. 2003). Die Ursachen dafür sind spekulativ, eine Komponente ist sicherlich die Beweglichkeit des Gefäßes in diesem Segment. Verbesserte Ergebnisse in der A. iliaca externa werden mit gecoverten selbstexpandierbaren Stents (Fluency, Fa. Bard Murray Hill, NJ, USA, Viabahn/Hemobahn, Fa. Gore Flagstaff, AZ, USA) berichtet, besonders wenn die endovaskuläre Maßnahme mit einer TEA im Bereich der A. femoralis communis zur Verbesserung des Run-off verknüpft ist (Chang et al. 2008).
Auch die A. iliaca interna ist im Falle einer symptomatischen Stenose der Dilatation und dem Stenting in Crossover-Technik oder transbrachial gut zugänglich. Dabei kommen auch Kissing-balloon-Manöver zur Anwendung (Ballon in A. iliaca interna und A. iliaca externa parallel). Entsprechende Publikationen mit guten bis sehr guten Ergebnissen finden sich in den letzten Jahren (Donas et al. 2009; Thompson et al. 2010).
Bei Iliaca-communis-Läsionen, die dicht an den Abgang der A. iliaca interna heranreichen oder diese überschreiten, kann man diese auch in Analogie zur Karotisbifurkation mit ungecoverten Stents überstenten. In der Regel verschließt sich der primär nicht stenosierte, überstentete Interna-Abgang nicht.
Bei kombinierten Verfahren („Hybridoperationen“) erfolgt unter Minimalisierung des Traumas im Beckenbereich eine endovaskuläre Verbesserung des Zustroms in Kombination mit einem lokalen Rekonstruktionsverfahren in der Leiste oder einem Bypassverfahren (femoro-femoraler Bypass, femporo-poplitealer Bypass) (Chang et al. 2008; Verrel et al. 2006). Vermieden werden dadurch offene Eingriffe im Becken und an der Aorta.

Endovaskuläre Behandlung von Notfällen im Bereich der Beckengefäße

Neben traumatischen Läsionen der Arterien im Rahmen von Unfällen kommen iatrogene Verletzungen im Beckenbereich vor. Es kommt es immer wieder zu Notfällen durch A.-iliaca-externa-Rupturen beim Einsatz großlumiger Schleusen, die z. B. im Rahmen eines perkutanen Aortenklappenersatzes notwendig werden. Hier konnten bereits mehrfach notfallmäßige Freilegungen der Externa durch den Einsatz gecoverter Stents verhindert werden. Eine Verbesserung können neue, ballonexpandierbare Schleusensysteme bieten (SoloPath, Terumo Medical, Tokyo, Japan). Hiermit können stenosierte Beckengefäße für großlumige Bestecke (bis 21 F) „schonend“ geweitet und passierbar werden (Goldsweig et al. 2015).
Rupturen von Iliakalaneurysmen (communis und interna) sind selten, aber häufig tödlich. Die endovaskuläre Behandlung der Gefäßläsionen kann auf zwei Arten erfolgen, zum einen durch Überstenten der Läsion mit einem gecoverten Stent, auch in Verknüpfung mit einer Aortenprothese oder durch Verschluss des Gefäßes mit Coils (Abb. 5) oder Drahtgeflechten (Amplatzer). Wird die A. iliaca interna dabei überstentet, muss man deren Rückblutungsmöglichkeit beachten und sie vorher verschließen.

Komplikationen und deren Vermeidung bei aortoiliakalen Interventionen

Mit einer Rate von 8–24 % muss man bei oder nach einer Intervention im aortoiliakalen Bereich mit Komplikationen rechnen (Ballard et al. 1996). Ca. 70 % davon können endovaskulär behandelt werden. Es sind zwei Arten zu unterscheiden: Prozedur-bedingte und Implantat-bedingte Komplikationen (Ahmed et al. 2005).
Zugangskomplikationen durch lokale Zerstörung des Gefäßes und die damit bedingte Nachblutung sind durch die kleineren Einführbestecke von maximal 10 F selten geworden. In der Regel lassen sich die ungecoverten Stents über 5- und 6-F-Schleusen applizieren. Damit sind auch Zugänge vom Arm aus möglich, was bei voroperierten Leistengefäßen von Vorteil ist. Beim Einsatz von gecoverten Stents können Zugangsdurchmesser bis 14 F erforderlich werden.
Dissektionen der Zugangsgefäße sind auch bei sorgfältigem Arbeiten als latentes, Prozedur-immanentes Risiko zu sehen. Mit ungecoverten Stents können sie in der Regel behandelt werden. Rupturen oder Perforationen im Rahmen einer Dilatation können mit gecoverten Stents versorgt werden. Zur Vermeidung einer solchen Komplikation ist es von entscheidender Bedeutung, bei der PTA die Ballongröße so zu wählen, dass man den nominalen Gefäßdurchmesser nicht überschreitet. Ratsam ist es, mit einem kleinlumigen Ballon zu beginnen, und sich in Schritten an die Nominalweite des Zielgefäßes heranzutasten. Dabei sollten längere, die eigentliche Läsionslänge proximal und distal um zirka 5 mm überlappende Ballons zum Einsatz kommen. Gleiches gilt auch für Stents. Ein Plaquebruch durch die Stent-Enden birgt die Gefahr der Embolisation in die Peripherie. Zudem hat das freiliegende Wand- und Plaquematerial eine hohe Thrombogenität mit dem Risiko der lokalen Thrombose und der frühzeitige Restenose. Die abschließende Angiographie sollte immer auf zwei verschiedenen Ebenen mit einer Verschiebung der Projektionsebene von 30–45° erfolgen.
Die Häufigkeit von distalen Embolisationen wird mit 8–24 % beschrieben, insbesondere nach der Rekanalisation von chronischen Verschlüssen muss mit dieser Komplikation gerechnet werden (Leu et al. 1999). Es gehört deshalb zu jeder Prozedur, abschließend eine angiographische Kontrolle der Peripherie durchzuführen. Die Prozeduren werden unter intravenöser Gabe von 70 IE unfraktioniertem Heparin pro Kg Körpergewicht durchgeführt, Azetylsalizylsäure mit einer Dosis von 100 mg oder andere Thrombozytenaggregationshemmer können präprozedural zusätzlich verabreicht werden. Der Hämostaseologie kommt bei Durchführung endovaskulärer Prozeduren eine erhebliche Bedeutung zu, gerade bei komplexen Läsionen oder der zusätzlichen Anwendung von Thrombolytika. Daher sind die Kenntnisse bezüglich der begleitenden Medikation, der Nebenwirkungen und der Kontraindikationen eine conditio sine qua non.
Der Verlust eines ballonexpandierbaren Stents durch Abstreifen vom Trägersystem auf dem Weg zur Läsion ist selten geworden, denn die meisten dieser Stents sind vormontiert und das Ballonmaterial bei den meisten Fabrikaten mit dem Stentmaterial durch den Herstellungsprozess „verklebt“. Allerdings zeigen die Systeme, also die Kombination von Stent und Trägerballon, stark unterschiedliche Biegeeigenschaften. Dennoch ist es wichtig, sich mit Methoden vertraut zu machen, einen „Verlorenen“ zu bergen oder an einer neutralen Stelle in einem Zugangsgefäß zu „parken“. Relativ häufig sind Fehlplatzierungen bei selbstexpandierenden Stents, die fast ausnahmslos die Tendenz haben, sich im Rahmen der Freisetzung nach proximal bzw. in Richtung des Katheter-Endes zu bewegen. Entsprechendes Backup-Material ist deshalb nötig.
Akute frühe Stentthrombosen sind selten und entweder technisch oder durch schlechten Run-off bedingt. Ebenfalls selten werden im Beckenbereich Stentinfektionen beobachtet.
Risikofaktoren für eine Restenose oder für einen Spätverschluss sind die Länge der Läsion (TASC II C/D), ein schlechter Run-off, Diabetes, das Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie und/oder einer Niereninsuffizienz. Frauen haben eine deutlich erhöhte Restenose- und Verschlussrate als Männer (Timaran et al. 2001).
Obwohl die Komplikationen bei und nach einer Intervention der Beckenarterien selten sind, muss doch das volle Instrumentarium zu deren Beherrschung vorgehalten werden. Dazu gehören: gecoverte und ungecoverte Stents, Okklusionsballons, Thrombektomie-Möglichkeiten, Snare-Katheter und lange Schleusen, die einen brachialen Zugang ermöglichen. Bei der Wahl von Stents und Stentgrafts sollte man sich auf wenige Produkte beschränken, deren Handhabung und Eigenheiten allen an der Prozedur Beteiligten bekannt sind.

Zugangswege

Ein häufig gewählter Zugang für eine Läsion distal der Aortenbifurkation ist die kontralaterale Leistenarterie. Insbesondere bei Verschlüssen oder sehr schwachem Puls der A. femoralis communis auf der betroffenen Seite ist dies von Vorteil. Nach Durchführung eines Crossover-Manövers erfolgt über einen steifen Draht das Einlegen einer Crossover-Schleuse (5–8 F, je nach geplanter Maßnahme). Für reine Ballondilatationen sind 5 F ausreichend, ungecoverte Stents bis 10 mm Durchmesser benötigen 5–7 F Schleusendurchmesser, gecoverte Stentsysteme benötigen bis zu 8 F bei Stentdurchmessern bis 8 mm und Längen bis 59 mm. Allerdings besteht die Option, beim Einsatz eines kleineren Stentdurchmessers über die Nachdilatation das Zugangstrauma und die damit assoziierten Risiken zu reduzieren. Auch der ipsilateral retrograde Zugang ist möglich mit den entsprechenden Schleusengrößen. Bei beidseitigen Prozessen und Prozessen im Bereich der Aortengabel müssen ggf. beide Leisten punktiert werden. 6-F-Zugänge sind meist ausreichend. Sollte kein Leistenpuls zu tasten sein, gibt es neben der „blinden“ Punktion weitere Möglichkeiten:
  • Punktion unter Durchleuchtung in Richtung auf den Kalk und den inneren Quadranten des Hüftkopfes
  • Punktion unter Ultraschall und Duplexkontrolle
  • Punktion mit einer Ultraschallnadel direkt (Escalon Angiopro GmbH, Speyer)
  • Freilegen des Gefäßes, was bei stark kalzifizierten Gefäßen und distaler Embolisierungsgefahr ratsam sein kann
Alternativ besteht die Option auf einen transbrachialen Zugang. Gerade bei Vorliegen eines kompletten Aortenverschlusses ist dieser zum Erhalt der angiographischen Kontrolle und Orientierung unabdingbar. Die Entwicklung der Bildgebung mit Image-Fusionstechniken wird diesbezüglich weitere Verbesserungen und eine zusätzliche Risikoreduktion durch die virtuelle Steuerung der Prozedur mit sich bringen. Nach unserer Erfahrung können kubital Schleusen bis 7 F (in Ausnahmen 8 F) eingebracht werden. Zur Sicherheit sollte eine Evaluation des Zugangsgefäßes mittels Ultraschalls erfolgen, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.
Die Schleusen sollten für eine maximale Kontrolle der Prozedur und einen ausreichenden Support der Systeme lang gewählt werden (90 cm, es stehen auch 120 cm lange Schleusen zur Verfügung). Den Zugang über die A. axillaris und A. subclavia benötigt man nur ausnahmsweise, z. B. wenn gecoverte selbstexpandierende Stents eingebracht werden müssen, etwa bei iliakalen Aneurysmen.
Der Verschluss der perkutanen Zugänge kann durch Kompression (5 F) oder mit Verschluss-Systemen (z. B. Angioseal, St Jude Medical GmbH, Erkrath) durchgeführt werden. Beim Einsatz dieser Systeme ist die Herstellerbeschreibung zu beachten, da einige Systeme nur für den femoralen Zugang bei retrograder Punktion zugelassen sind.

Ausblick für aortoiliakale Interventionen

Mit weiterer Verbesserung des Stentdesigns und Verkleinerung der Stentapplikationsdevices werden zunehmend Möglichkeiten bestehen, Patienten über einen kubitalen Zugang zu behandeln. Längere Schleusen, Ballon- und Stentschäfte sowie Drähte werden von der Industrie bereitgestellt. Medikamentenbeschichtete Stents werden möglicherweise die Restenoserate verringern. Mit zunehmend älteren und kränkeren Patienten werden die endovaskuläre Techniken im aortoiliakalen Bereich weiter an Bedeutung gewinnen. Insgesamt ist absehbar, dass mit den momentan zugänglichen Materialien für die aortoiliakale Verschlusserkrankung wie auch die aneurysmatische Degeneration dieses Gefäßsegments das endovaskuläre Verfahren die Oberhand gewinnen wird.
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