Verschlusserkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnitts

Für Erkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnittes ist in besonderem Maße eine zunehmend primäre Anwendung endovaskulärer Therapiemethoden zur klinischen Realität geworden, da auch für C- und D-Läsionen nach der TASC-II-Klassifikation endovaskulär sehr gute Ergebnisse erreichbar sind (Abschn. 2). Auch für Aneurysmen der Beckenarterien unter Einbeziehung der Iliakabifurkation zeigen endovaskuläre Methoden heute durchaus Vorteile gegenüber deren konventionell-operativer Ausschaltung (Donas et al. 2011). Daher sind für den modernen Gefäßchirurgen die Verfahren der konventionellen gefäßchirurgischen Therapie unverzichtbar, da sie in vielen Fällen die einzige Möglichkeit und darüber hinaus oft die Ultima ratio darstellen, eine Revaskularisation vornehmen zu können. Ein sinnvoller Einsatz der konventionellen Operation und auch deren Kombination mit endovaskulären Verfahren charakterisiert heute das Optimum der Behandlung von Erkrankungen des aortoiliakalen Abschnittes. Derartige Hybridprozeduren ermöglichen unter Einhaltung minimaler Invasivität eine Morphologie-adaptierte Therapie unter Schonung nicht-betroffener Arteriensegmente. Auf diese Weise ist eine individualisierte Therapie möglich. Unter dieser Prämisse bildet die selektive Indikation zur konventionellen Gefäßchirurgie und deren Ausführung den Inhalt des folgenden Kapitels.

Bereits die Anamnese in Kombination mit der klinischen Untersuchung erlaubt die Diagnose eines aortoiliakalen Stenose- oder Verschlussprozesses. Typisch ist eine Claudicatio intermittens, die die Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur betrifft. Ruheschmerzen werden bei isolierter Erkrankung des aortoiliakalen Abschnittes selten beklagt.

Die klinische Untersuchung zeigt uni- oder bilateral einen abgeschwächten oder nicht mehr palpablen Puls der A. femoralis. Allerdings kann bei korpulenten Patienten oder bereits vorhandenen Narben inguinal oder auch bei starker Wandverkalkung oder schmalem Kaliber der A. femoralis die Palpation erschwert und kaum quantitativ verwertbar sein. Die Kombination aus Pulsverlust der A. femoralis, sexueller Dysfunktion und Claudicatio intermittens ist nach deren Erstbeschreiber als Leriche-Syndrom (Leriche 1940) bekannt und tritt klassisch bei einem Verschluss der Aorta und der Beckenarterien auf. Die Auskultation des Abdomens und auch der A. femoralis ergibt nicht selten Stenosegeräusche. Das „Blue-toe“-Syndrom beschreibt die ungewöhnliche Manifestation einer atherosklerotischen aortoiliakalen Läsion durch embolisch bedingte Ischämie mit Blauverfärbung und Schmerzen im Zehenbereich (Karmody et al. 1976). Der arterielle Pulsstatus ist dabei nicht pathologisch verändert.

Im Ergebnis der Anamnese und klinischen Untersuchung kann das Stadium der paVK nach Fontaine oder nach Rutherford klassifiziert werden.

Aneurysmen der Beckenarterien sind, abhängig von deren Größe und bei entsprechendem Körperbau und Ernährungsstatus des Patienten, als pulsierender Tumor im Mittel- und Unterbauch infraumbilikal palpabel. Eine Symptomatik kann als Rücken- oder Bauchschmerz in analoger Weise wie bei penetrierendem oder rupturiertem Bauchaortenaneurysma auftreten.

Neben dem Pulsstatus sind die dopplersonographische Druckmessung mit Bestimmung des Knöchel-Arm-Index und die Laufbandergometrie unter normierten Bedingungen obligate Methoden zur Objektivierung der Befunde bei einer Verschlusserkrankung. Durch diese Methoden ist eine pathophysiologische quantitative Beurteilung der Schwere des Krankheitsprozesses möglich. Sie dienen gleichzeitig einer objektiven Verlaufskontrolle und der Differentialdiagnostik zum Anteil der Perfusionsstörung. Im seltenen Fall ist eine intraarterielle Druckmessung über die A. femoralis communis indiziert, um die hämodynamische Relevanz eines Verschlussprozesses zu bestimmen.

Die CTA weist gegenüber der MRA den Vorteil auf, die Morphologie der Gefäßwand, vor allem aber Wandverkalkungen zu zeigen, die die MRA prinzipiell nicht zur Darstellung bringt. Für die Sicherung einer Protheseninfektion zeigt die PET-CT bessere Ergebnisse hinsichtlich Sensitivität und Spezifität als die Granulozyten-Szintigraphie.

Die invasive Diagnostik mittels digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) sollte mit einer bereits nichtinvasiv geplanten endovaskulären Therapie kombiniert werden.

Die Indikation zur konventionellen gefäßchirurgischen Therapie bei Stenose- und Verschlussprozessen basiert auf den Empfehlungen des TASC-II-Dokumentes und dessen Modifikationen (Norgren et al. 2007). Danach ist die konventionelle Therapie primär für die Typ-D-Läsionen und für Typ-C-Läsionen bei Patienten mit hinreichend geringem Operationsrisiko indiziert. Für die Empfehlung zur konventionellen oder endovaskulären Therapie sind die Komorbidität des Patienten, seine auf vollständiger Information und Aufklärung über beide Therapieoptionen beruhende Präferenz und die Langzeit-Erfolgsraten des Teams mit der jeweiligen Methode ausschlaggebend. Für Typ-A- bis Typ-C-Läsionen ist erst nach erfolgloser endovaskulärer Therapie eine konventionell gefäßchirurgische Revaskularisation indiziert. Die konventionelle Ausschaltung von Aneurysmen des aortoiliakalen Abschnittes ist dann indiziert, wenn eine endovaskuläre Therapie nicht mit realistischer Erfolgsaussicht möglich ist.

Für die Behandlung stenosierender Erkrankungen der Beckenstrombahn und von Verschlüssen hat die endovaskuläre Therapie schon sehr früh einen hohen Stellenwert erlangt. Die PTA der Arteria iliaca communis gehörte mit zu den ersten Maßnahmen die mit Kathetertechniken durchgeführt wurden. Genau genommen handelt es sich beim Ringstrippermanöver, das schon seit den 1960er-Jahren in gefäßchirurgischer Hand durchgeführt wird, ebenfalls um eine endovaskuläre Maßnahme.

Mit dem Aufkommen von gecoverten Stents und Stentgraftprothesen werden die dilatierenden Erkrankungen der Beckengefäße ebenfalls in steigendem Maße endovaskulär behandelt. Dabei wird auch dem Erhalt der A. iliaca interna mehr und mehr Beachtung geschenkt.

In Kombination mit offenen Operationen an den Leisten- oder Oberschenkelgefäßen haben endovaskuläre Eingriffe an den Beckengefäßen einen hohen Stellenwert zur Schaffung eines adäquaten Zustroms für distale Rekonstruktionen (Verrel et al. 2006). Als Vorbereitung zu offenen Aneurysmaoperationen bei Iliaca-interna-Aneurysmen kann das Coiling der Interna das operative Risiko senken.

Auch in der Notfallbehandlung nach Unfällen und iatrogenen Gefäßverletzungen gewinnt die endovaskuläre Behandlung mehr und mehr an Bedeutung.

Bei Durchsicht der Literatur stellt man fest, dass viele verschiedene Möglichkeiten zur endovaskulären Therapie bestehen. Es existieren einige Studien und Metaanalysen, auf die sich auch die neuen TASC-Kriterien gründen, dennoch sind die Therapieoptionen immer individuell auf den Patienten, die Morphologie der Läsion, die Erfahrung des Operateurs (siehe auch TASC II Empfehlungen) und die Verfügbarkeit des Materials abzustimmen (Bosch und Huink 1997; Tetterroo et al. 1998).

Zwar sind die Ergebnisse der offenen Operation bei jeder Läsion in der aortoiliakalen Region ausgezeichnet, jedoch sind Morbidität und Mortalität deutlich größer (Wilson et al. 1989). Es kommt daher bei der Wahl des Verfahrens dem Allgemeinzustand des Patienten und seinen Begleiterkrankungen eine entscheidende Bedeutung zu (Abb. 4).

Die technische Erfolgsrate der PTA bei iliakalen Stenosen liegt bei 90 %, bei kurzstreckigen Läsionen werden fast 100 % erreicht. Bei längerstreckigen Stenosen liegt sie zwischen 80 und 85 %. Auch die 5-Jahres-Offenheitsraten sind mit knapp 80 % ausgezeichnet. Nach 8 Jahren liegen sie noch (z. T. mit Stent) bei über 70 % (Murphy et al. 2004; Rutherford und Durham 1992). Nach wie vor umstritten ist die Frage, ob man bei gutem oder befriedigendem Ergebnis der PTA einen Stent einbringen soll oder nicht (Tetterroo et al. 1998). In einer Metaanalyse werden die alleinige PTA und PTA mit Stent verglichen. Dabei zeigt sich bei den primär gestenteten Patienten eine Überlegenheit durch eine um 39 % höhere Offenheitsrate (Bosch und Huink 1997). Andere Arbeitsgruppen zeigen gute Offenheitsraten bei nur 30 % primärem Stenting, bei allerdings höheren Reinterventionsraten (Powell et al. 2000; Kudo et al. 2005).

Zur Verwendung kommen sowohl ballon- wie auch selbstexpandierende Stents, im Bereich der verkalkten Aortenbifurkation eher ballonexpandierbare Stents (Kissing-Stent-Technik), da sie mit einer höheren Radialkraft ausgestattet sind. Außerdem können sie kontrollierter platziert werden. In den übrigen Bereichen kommen meist selbstexpandierende Stents (Edelstahl oder Nitinol) zum Einsatz, ohne dass es belastbare Studien zur Überlegenheit eines Typs gibt (Ponec et al. 2004). Sie passen sich durch ihre Flexibilität besser der oft kurvigen Anatomie der Gefäße an. Immer mehr Studien beschäftigen sich mit dem Vergleich von Bare-Metal-Stents und gecoverten Stents (Mwipatayi et al. 2011).

Metaanalysen zeigen eine bessere Langzeitoffenheitsrate von letzteren, ohne dass hier jedoch wirklich ausreichend randomisierte Daten vorliegen (Grimme et al. 2012; Humphries et al. 2014). Nicht entschieden ist die Frage, ob beschichtete Stents oder Stentgrafts eine Verbesserung der Offenheitsraten ermöglichen. Für die TASC II C/D Läsionen zeigt sich in den prospektiven und den randomisierten Studien eine deutliche Tendenz zugunsten der gecoverten Stents. Dies gilt auch für die Kissing-Stent-Technik bei komplexen Läsionen (Haulon et al. 2002).

Die A. iliaca externa (AIE) ist für die Stent-Applikation deutlich schlechter geeignet, die Ergebnisse nach 1, 3 und 5 Jahren zeigen eine 30 % geringere primäre Offenheitsrate als in der A. iliaca communis (AIC). Frauen zeigen dabei nochmals um 10–15 % schlechtere Ergebnisse im kurz- und mittelfristigen Verlauf (Timaran et al. 2003). Die Ursachen dafür sind spekulativ, eine Komponente ist sicherlich die Beweglichkeit des Gefäßes in diesem Segment. Verbesserte Ergebnisse in der A. iliaca externa werden mit gecoverten selbstexpandierbaren Stents (Fluency, Fa. Bard Murray Hill, NJ, USA, Viabahn/Hemobahn, Fa. Gore Flagstaff, AZ, USA) berichtet, besonders wenn die endovaskuläre Maßnahme mit einer TEA im Bereich der A. femoralis communis zur Verbesserung des Run-off verknüpft ist (Chang et al. 2008).

Auch die A. iliaca interna ist im Falle einer symptomatischen Stenose der Dilatation und dem Stenting in Crossover-Technik oder transbrachial gut zugänglich. Dabei kommen auch Kissing-balloon-Manöver zur Anwendung (Ballon in A. iliaca interna und A. iliaca externa parallel). Entsprechende Publikationen mit guten bis sehr guten Ergebnissen finden sich in den letzten Jahren (Donas et al. 2009; Thompson et al. 2010).

Bei kombinierten Verfahren („Hybridoperationen“) erfolgt unter Minimalisierung des Traumas im Beckenbereich eine endovaskuläre Verbesserung des Zustroms in Kombination mit einem lokalen Rekonstruktionsverfahren in der Leiste oder einem Bypassverfahren (femoro-femoraler Bypass, femporo-poplitealer Bypass) (Chang et al. 2008; Verrel et al. 2006). Vermieden werden dadurch offene Eingriffe im Becken und an der Aorta.

Neben traumatischen Läsionen der Arterien im Rahmen von Unfällen kommen iatrogene Verletzungen im Beckenbereich vor. Es kommt es immer wieder zu Notfällen durch A.-iliaca-externa-Rupturen beim Einsatz großlumiger Schleusen, die z. B. im Rahmen eines perkutanen Aortenklappenersatzes notwendig werden. Hier konnten bereits mehrfach notfallmäßige Freilegungen der Externa durch den Einsatz gecoverter Stents verhindert werden. Eine Verbesserung können neue, ballonexpandierbare Schleusensysteme bieten (SoloPath, Terumo Medical, Tokyo, Japan). Hiermit können stenosierte Beckengefäße für großlumige Bestecke (bis 21 F) „schonend“ geweitet und passierbar werden (Goldsweig et al. 2015).

Rupturen von Iliakalaneurysmen (communis und interna) sind selten, aber häufig tödlich. Die endovaskuläre Behandlung der Gefäßläsionen kann auf zwei Arten erfolgen, zum einen durch Überstenten der Läsion mit einem gecoverten Stent, auch in Verknüpfung mit einer Aortenprothese oder durch Verschluss des Gefäßes mit Coils (Abb. 5) oder Drahtgeflechten (Amplatzer). Wird die A. iliaca interna dabei überstentet, muss man deren Rückblutungsmöglichkeit beachten und sie vorher verschließen.

Mit einer Rate von 8–24 % muss man bei oder nach einer Intervention im aortoiliakalen Bereich mit Komplikationen rechnen (Ballard et al. 1996). Ca. 70 % davon können endovaskulär behandelt werden. Es sind zwei Arten zu unterscheiden: Prozedur-bedingte und Implantat-bedingte Komplikationen (Ahmed et al. 2005).

Die Häufigkeit von distalen Embolisationen wird mit 8–24 % beschrieben, insbesondere nach der Rekanalisation von chronischen Verschlüssen muss mit dieser Komplikation gerechnet werden (Leu et al. 1999). Es gehört deshalb zu jeder Prozedur, abschließend eine angiographische Kontrolle der Peripherie durchzuführen. Die Prozeduren werden unter intravenöser Gabe von 70 IE unfraktioniertem Heparin pro Kg Körpergewicht durchgeführt, Azetylsalizylsäure mit einer Dosis von 100 mg oder andere Thrombozytenaggregationshemmer können präprozedural zusätzlich verabreicht werden. Der Hämostaseologie kommt bei Durchführung endovaskulärer Prozeduren eine erhebliche Bedeutung zu, gerade bei komplexen Läsionen oder der zusätzlichen Anwendung von Thrombolytika. Daher sind die Kenntnisse bezüglich der begleitenden Medikation, der Nebenwirkungen und der Kontraindikationen eine conditio sine qua non.

Akute frühe Stentthrombosen sind selten und entweder technisch oder durch schlechten Run-off bedingt. Ebenfalls selten werden im Beckenbereich Stentinfektionen beobachtet.

Risikofaktoren für eine Restenose oder für einen Spätverschluss sind die Länge der Läsion (TASC II C/D), ein schlechter Run-off, Diabetes, das Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie und/oder einer Niereninsuffizienz. Frauen haben eine deutlich erhöhte Restenose- und Verschlussrate als Männer (Timaran et al. 2001).

Obwohl die Komplikationen bei und nach einer Intervention der Beckenarterien selten sind, muss doch das volle Instrumentarium zu deren Beherrschung vorgehalten werden. Dazu gehören: gecoverte und ungecoverte Stents, Okklusionsballons, Thrombektomie-Möglichkeiten, Snare-Katheter und lange Schleusen, die einen brachialen Zugang ermöglichen. Bei der Wahl von Stents und Stentgrafts sollte man sich auf wenige Produkte beschränken, deren Handhabung und Eigenheiten allen an der Prozedur Beteiligten bekannt sind.

Ein häufig gewählter Zugang für eine Läsion distal der Aortenbifurkation ist die kontralaterale Leistenarterie. Insbesondere bei Verschlüssen oder sehr schwachem Puls der A. femoralis communis auf der betroffenen Seite ist dies von Vorteil. Nach Durchführung eines Crossover-Manövers erfolgt über einen steifen Draht das Einlegen einer Crossover-Schleuse (5–8 F, je nach geplanter Maßnahme). Für reine Ballondilatationen sind 5 F ausreichend, ungecoverte Stents bis 10 mm Durchmesser benötigen 5–7 F Schleusendurchmesser, gecoverte Stentsysteme benötigen bis zu 8 F bei Stentdurchmessern bis 8 mm und Längen bis 59 mm. Allerdings besteht die Option, beim Einsatz eines kleineren Stentdurchmessers über die Nachdilatation das Zugangstrauma und die damit assoziierten Risiken zu reduzieren. Auch der ipsilateral retrograde Zugang ist möglich mit den entsprechenden Schleusengrößen. Bei beidseitigen Prozessen und Prozessen im Bereich der Aortengabel müssen ggf. beide Leisten punktiert werden. 6-F-Zugänge sind meist ausreichend. Sollte kein Leistenpuls zu tasten sein, gibt es neben der „blinden“ Punktion weitere Möglichkeiten:

Alternativ besteht die Option auf einen transbrachialen Zugang. Gerade bei Vorliegen eines kompletten Aortenverschlusses ist dieser zum Erhalt der angiographischen Kontrolle und Orientierung unabdingbar. Die Entwicklung der Bildgebung mit Image-Fusionstechniken wird diesbezüglich weitere Verbesserungen und eine zusätzliche Risikoreduktion durch die virtuelle Steuerung der Prozedur mit sich bringen. Nach unserer Erfahrung können kubital Schleusen bis 7 F (in Ausnahmen 8 F) eingebracht werden. Zur Sicherheit sollte eine Evaluation des Zugangsgefäßes mittels Ultraschalls erfolgen, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.

Die Schleusen sollten für eine maximale Kontrolle der Prozedur und einen ausreichenden Support der Systeme lang gewählt werden (90 cm, es stehen auch 120 cm lange Schleusen zur Verfügung). Den Zugang über die A. axillaris und A. subclavia benötigt man nur ausnahmsweise, z. B. wenn gecoverte selbstexpandierende Stents eingebracht werden müssen, etwa bei iliakalen Aneurysmen.

Der Verschluss der perkutanen Zugänge kann durch Kompression (5 F) oder mit Verschluss-Systemen (z. B. Angioseal, St Jude Medical GmbH, Erkrath) durchgeführt werden. Beim Einsatz dieser Systeme ist die Herstellerbeschreibung zu beachten, da einige Systeme nur für den femoralen Zugang bei retrograder Punktion zugelassen sind.

Mit weiterer Verbesserung des Stentdesigns und Verkleinerung der Stentapplikationsdevices werden zunehmend Möglichkeiten bestehen, Patienten über einen kubitalen Zugang zu behandeln. Längere Schleusen, Ballon- und Stentschäfte sowie Drähte werden von der Industrie bereitgestellt. Medikamentenbeschichtete Stents werden möglicherweise die Restenoserate verringern. Mit zunehmend älteren und kränkeren Patienten werden die endovaskuläre Techniken im aortoiliakalen Bereich weiter an Bedeutung gewinnen. Insgesamt ist absehbar, dass mit den momentan zugänglichen Materialien für die aortoiliakale Verschlusserkrankung wie auch die aneurysmatische Degeneration dieses Gefäßsegments das endovaskuläre Verfahren die Oberhand gewinnen wird.