Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Martin Storck und Hans Krankenberg

Verschlusserkrankungen im femoropoplitealen Gefäßabschnitt

Verschlussprozesse der Arteria femoralis superficialis (AFS) und der Arteria poplitea (AP) werden häufig zusammengefasst, obwohl bei der AP indikatorische und therapeutische Besonderheiten bestehen. Die AFS ist ein 4–6 mm durchmessendes, im Wesentlichen gerade verlaufendes reines Leitungsgefäß mit einer Länge zwischen 25 und 35 cm. Das Gefäß entspringt im Bereich der Profundagabel und führt ohne Abgabe wesentlicher Äste bis zum femoropoplitealen Übergang distal des Adduktorenkanals. Das Anschlussgefäß, die AP, geht weiter distal in den als Trifurkation angelegten Truncus tibiofibularis und die nachfolgenden drei Unterschenkelgefäße A. tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis über. Somit ist die AFS sowohl proximal als auch distal von Gefäßgabelungen begrenzt – eine Konstellation, die wegen der vermehrt auftretenden Flussturbulenzen mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko einhergeht. Die proximale Bifurkation stellt zudem eine konkurrierende Flusssituation dar, in der der Blutfluss in der AFS wegen des Abflusses in die A. profunda femoris (APF) reduziert und somit das Atheroskleroserisiko weiter erhöht wird. Wie bei allen die Muskulatur versorgenden Gefäßen ist der periphere Widerstand in der AFS, zusätzlich durch die Verzweigung in die drei Unterschenkelgefäße, hoch (Krankenberg et al. 2006). Abb. 1 zeigt den Verschluss der AFS im 128-Zeilen-CT-Angiogramm.

Einleitung

Verschlussprozesse der Arteria femoralis superficialis (AFS) und der Arteria poplitea (AP) werden häufig zusammengefasst, obwohl bei der AP indikatorische und therapeutische Besonderheiten bestehen. Die AFS ist ein 4–6 mm durchmessendes, im Wesentlichen gerade verlaufendes reines Leitungsgefäß mit einer Länge zwischen 25 und 35 cm. Das Gefäß entspringt im Bereich der Profundagabel und führt ohne Abgabe wesentlicher Äste bis zum femoropoplitealen Übergang distal des Adduktorenkanals. Das Anschlussgefäß, die AP, geht weiter distal in den als Trifurkation angelegten Truncus tibiofibularis und die nachfolgenden drei Unterschenkelgefäße A. tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis über. Somit ist die AFS sowohl proximal als auch distal von Gefäßgabelungen begrenzt – eine Konstellation, die wegen der vermehrt auftretenden Flussturbulenzen mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko einhergeht. Die proximale Bifurkation stellt zudem eine konkurrierende Flusssituation dar, in der der Blutfluss in der AFS wegen des Abflusses in die A. profunda femoris (APF) reduziert und somit das Atheroskleroserisiko weiter erhöht wird. Wie bei allen die Muskulatur versorgenden Gefäßen ist der periphere Widerstand in der AFS, zusätzlich durch die Verzweigung in die drei Unterschenkelgefäße, hoch (Krankenberg et al. 2006). Abb. 1 zeigt den Verschluss der AFS im 128-Zeilen-CT-Angiogramm.
Der femoropopliteale Gefäßabschnitt stellt eine Besonderheit in der Therapie der pAVK dar, da hier ausgedehnte anatomisch vorgebildete Kollateralkreisläufe existieren. Die AFS und die AP sind im Gegensatz zu vielen anderen anatomischen Gefäßabschnitten erheblichen mechanischen Belastungen durch Beugung, Torsion/Extension, Kompression und Elongation ausgesetzt. Im proximalen Bereich kommt es zu starken Beugungen, im mittleren, langstreckigen Abschnitt ist die AFS bei Bewegung einer axialen Kompression ausgesetzt und innerhalb des Adduktorenkanals ist sie kurzstreckig ligamentär fixiert und unbeweglich.
Im weiter distalen Bereich des Knies unterliegt das Gefäß erneut starken Beugungs-, Knick- und Stauchungskräften. Darüber hinaus weist die AFS eine erhöhte inflammatorische Reaktion auf endovaskuläre Maßnahmen wie perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stent auf, welche eine erhöhten Neigung zu Restenosen im Vergleich zu anderen anatomischen Lokalisationen bewirkt. In ihrer Reaktion auf mechanische Traumata unterscheidet sich die AFS ganz wesentlich von anderen großen arteriellen Gefäßen. So sind die entzündlichen Serummarker CRP, Serum-Amyloid und Fibrinogen nach Stentimplantation in der muskulären AFS signifikant höher als nach Stentimplantation in den elastischen Becken- oder Karotisarterien (Schillinger et al. 2002). Darüber hinaus zeigte sich, dass das Auftreten von Restenosen in der AFS mit dem Ausmaß der entzündlichen Antwort nach Katheterintervention korreliert (Schillinger et al. 2002). Es ergeben sich hieraus Besonderheiten für die Entscheidung zur konservativen, interventionellen, operativen oder Hybridoperation (Kombination aus offener Chirurgie mit einem endovaskulären Eingriff über den gleichen Zugang).

Perkutaner Zugang

Der Zugang in Cross-over-Technik von der kontralateralen Arteria femoralis communis (AFC) ist für alle interventionellen Maßnahmen im femoropoplitealen Gefäßsegment der Zugang der ersten Wahl. Der Cross-over-Zugang ist gegenüber dem ipsilateralen antegraden Zugang technisch in der Regel einfacher und er ist sicherer. Die zugangsassoziierte Komplikationsrate in Cross-over-Technik ist signifikant niedriger als nach antegradem Zugang (Wheatley et al. 2011).
Der kontralaterale Zugang bietet zusätzlich die Möglichkeit der Beurteilung und gegebenenfalls gleichzeitigen Behandlung proximaler Beckenarterienläsionen. Außerdem kann auf diese Weise nach Beendigung der Intervention die Reduzierung des Blutflusses im gerade behandelten Gefäß durch einen Druckverband vermieden werden. Lediglich bei sehr komplexen Beckenanatomien mit extremen Verkalkungen und Kinking, Zustand nach chirurgischer oder endovaskulärer Y-Prothesenimplantation sowie gelegentlich bei Stentimplantation im Bereich der proximalen A. iliaca communis ist ein Cross-over-Vorgehen nicht möglich. In allen Fällen sollte die Punktion im Bereich der AFC, das heißt proximal der Profundagabel, angestrebt werden. Dadurch wird eine mögliche Fehlpunktion der APF vermieden, und im Falle eines Kompressionsverbandes dient der Femurkopf als dorsales Widerlager.
Eine Punktion mit Schleuseneinlage im Bereich einer stark atherosklerotisch alterierten AFC kann allerdings technisch schwierig sein. Es besteht, insbesondere bei mangelnder Erfahrung, ein erhöhtes Risiko einer lokalen Dissektion mit folgender Stenose oder einer Plaqueruptur mit Embolisation. Hilfreich kann in diesen Fällen die radiologische Kontrolle der Zugangsregion mit Punktion des verkalkten Gefäßes „unter Sicht“ sein. Hierzu sollte eine ipsilaterale Angulation von 20–30° gewählt werden. Die AFC liegt unmittelbar medial des Femurkopfes und die Punktion sollte im mittleren Drittel des Femurkopfes erfolgen (Abb. 2). Auch die Kompression bzw. die Verwendung von perkutanen Verschlusssystemen („Angioseal“, „Perclose“ etc.) kann in diesem Falle schwierig sein. Mögliche Komplikationen sind ein persistierendes, nicht komprimierbares Aneurysma spurium. Die Heilungsverläufe nach offener Übernähung eines Aneurysma spurium mit großem Oberschenkelhämatom können langwierig sein.

Verschlussprozesse der Arteria femoralis communis

Verschlussprozesse im Bereich der AFC inklusive der Femoralisgabel sind aufgrund der starken mechanischen Belastung in der Leistenbeuge sowie aufgrund der klinischen Datenlage eher chirurgisch anzugehen.
Die rein konservative Therapie ist in dieser Lokalisation nicht indiziert, da kein trainierbarer Kollateralkreislauf vorliegt. Endovaskuläre Verfahren bieten den Vorteil der einfachen und wiederholbaren Durchführbarkeit bei geringem periprozeduralem Risiko. Entsprechend ist nach den ESC-Leitlinien (Tendera et al. 2011; Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO), Authors/Task Force Members et al. 2011) im Falle einer einseitigen Stenose der AFC, auch unter Beteiligung der A. iliaca externa (AIE), primär endovaskulär vorzugehen. Allerdings sind Stents aufgrund der starken mechanischen Beanspruchung (Beugung des Hüftgelenks) zu vermeiden. Im Falle massiver Verkalkung kommt es häufig zu Rezidivstenosen. Bei einer vorgeschalteten hämodynamisch wirksamen Stenose bzw. einem Verschluss der ipsilateralen Beckenarterien kann im Rahmen der Femoralisgabel-Thrombendarteriektomie oder im Rahmen der Implantation eines femoropoplitealen Bypasses eine intraoperative PTA der A. iliaca oder A. femoralis im Sinne eines Hybrideingriffes erfolgen. Zur Vermeidung eines größeren Eingriffs sollte jedoch immer zunächst ein perkutanes Vorgehen angestrebt werden. Sogar für komplexe Läsionen des aortoilikalen Bereichs unter Beteiligung der AFC kann dies bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen und entsprechender Expertise der Interventionalisten in Erwägung gezogen werden.
Bei Stenosen der AFC und des Abganges der A. profunda femoris (APF, Kapazitätsgefäß) bzw. der AFS (Transportgefäß) ist die Endarteriektomie mit Patchplastik unter Verwendung von alloplastischem Material (Polyester, „Dacron“ kollagenbeschichtet) die Methode der Wahl. Die Patchplastik wird üblicherweise als Profunda-Erweiterungsplastik angelegt (Abb. 3). Bei späterer Progression der Erkrankungen im Bereich der AFS bleibt dann der Profundakreislauf erhalten, der über das erste Popliteasegment Anschluss an den poplitealen Kreislauf findet.
Bei alleinigen Profundaabgangsstenosen ist ebenfalls eine Profunda-Patchplastik die Behandlung der ersten Wahl. Zunehmend werden auch interventionelle Maßnahmen mit (stentgestützter) Dilatation der APF durchgeführt, sie haben aber bei verschlossener AFS nur bei einer offenen AP einen klinischen Nutzen (Dick et al. 2006) und sind nicht grundsätzlich empfehlenswert. Stents sollten in der Leistenbeuge möglichst vermieden werden, eine Ausnahme können im Einzelfall Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, drohendem Extremitätenverlust und Fehlen alternativer Optionen darstellen.
In einer retrospektiven Analyse von Koscielny et al. wurden aus 171 Patienten mit Profundaabgangsstenose und gleichzeitigem AFS-Verschluss (88 Bypässe, 83 Profundaplastik, 28 gematchte Patientenpaare bzgl. der Endpunkte Bypassverschluss, chirurgische Revision, Amputation und Tod) untersucht (Koscielny et al. 2010). Nach 3 Jahren zeigten sich keine Unterschiede bei der sekundären Offenheitsrate oder der Amputationsrate, alle Amputationen erfolgten aufgrund einer kritischen Extremitätenischämie. Bei Patienten mit Claudicatio und Ruheschmerzen erscheint die Profundaplastik ähnlich effektiv wie der supragenuale Bypass, eine Indikation bei kritischer Extremitätenischämie sahen die Autoren nicht. Die Profundaplastik kann somit bei Patienten mit Claudicatio zu einer Verbesserung der Symptome führen. Es handelt sich um einen lokal begrenzten Eingriff, der die periphere Durchblutung durch Wiederanschluss des Kollateralnetzes verbessert. Die Rolle der alleinigen Profundaplastik bei der kritischen Extremitätenischämie, insbesondere mit Nekrosen, ist jedoch als kritisch zu diskutieren, die alleinige Profundaplastik ist hier meist nicht ausreichend.
Abgangsstenosen der AFS sind einer Dilatation gut zugänglich. Hier sollte jedoch in jedem Fall die von der kontralateralen AFC durchzuführende Cross-over-Technik gewählt werden, da sie eine genauere Kontrolle der Intervention ermöglicht.
Eine Überstentung des Profundaabgangs mit möglicher Kompromittierung des Blutflusses in die APF ist zu vermeiden.

Verschlussprozesse der Arteria femoralis superficialis

Stenosen und Verschlüsse der AFS werden entsprechend der TASC-II-Klassifikation (Norgren et al. 2007) in 4 Kategorien eingeteilt (Abb. 4). Die ESC-Leitlinien (Tendera et al. 2011; Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO), Authors/Task Force Members et al. 2011) empfehlen für TASC-A-C-Läsionen des femoropoplitealen Segments das primäre endovaskuläre Vorgehen. Im Falle schwerer Begleiterkrankungen kann dies auch bei TASC-D-Läsionen in Erwägung gezogen werden. Im Rahmen eines TASC-Updates (Jaff et al. 2015) konnten sich die beteiligten Experten nicht mehr auf einen Konsensus zur Methode der Revaskularisierung nach TASC-Klassifikation einigen. Fortschritte in der endovaskulären Technik und eine wachsende Akzeptanz und Expertise der Interventionalisten stehen derzeit einer ungenügenden Datenlage zum Vergleich mit Hybridprozeduren oder offener Chirurgie gegenüber. Im Einklang mit den ESC/ESVS-Leitlinien sollte sich daher die Behandlungsstrategie nicht allein an der anatomischen TASC-Klassifikation sondern auch in hohem Maße an der Expertise der Gefäßspezialisten und den Begleiterkrankungen und Präferenzen des Patienten orientieren (Ayoyans et al. 2017).
Grundsätzlich ist bei milder bis moderater Claudicatio zunächst ein konservativer Therapieversuch mit strukturiertem Gehtraining zu empfehlen. Dabei wird ein strukturiertes Gehtraining durchgeführt bei gleichzeitiger Kontrolle und Reduktion der Risikofaktoren zur Vermeidung eines kardiovaskulären Todes innerhalb der nächsten 5 Jahre. Dieses muss, um effektiv zu sein, mindestens dreimal wöchentlich für 1 Stunde erfolgen. Allerdings zeigt die Realität, dass hierzu allenfalls 25–30 % der Patienten willens und in der Lage sind. Nur 15–20 % der Patienten bekommen ein strukturiertes Gehtraining lokal angeboten. Eine nachhaltige Änderung der Lebensgewohnheiten mit täglicher Bewegung, Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion mit ausgewogener Ernährung und Kontrolle der Risikofaktoren ist für Patienten, bei denen gerade eine langjährige ungesunde Lebensführung zur Erkrankung geführt hat, häufig nicht erreichbar.
Eine medikamentöse Therapie zur Gehstreckenverlängerung kann mit Cilostazol (Leitlinienempfehlung der American Heart Association) oder mit Naftidrofuryl erfolgen. Beide sind allerdings nur als Begleittherapie zum Bewegungstraining effektiv. Eine adjuvante Prostaglandin-Infusion ist eine Option im Fontaine Stadium III und IV. Ihre klinische Wirksamkeit für das Stadium II und IV konnte bislang in prospektiv-randomisierten Studien nicht nachgewiesen werden (Robertson und Andras 2013).
In einer prospektiv-randomisierten Studie wurden 44 Patienten mit einer milden bis moderaten Claudicatio einem überwachten Trainingsprogramm sowie einer optimalen medikamentösen Therapie zugelost, 48 Patienten erhielten zusätzlich eine interventionelle Therapie einer femoropoplitealen Läsion mittels PTA. Die mittlere absolute Gehstrecke erhöhte sich nach 24 Monaten in beiden Gruppen, jedoch deutlicher in der PTA-Gruppe (Zunahme der Gehstrecke um 58 %). Die Wahrscheinlichkeit, nach 2 Jahren eine Gehstrecke von 200 m zu erreichen, betrug für die PTA-Gruppe 63 %, für die Kontrollgruppe 22 %. Diese Studie zeigt, dass die PTA zusammen mit einem strukturierten Trainingsprogramm sowie einer optimierten medikamentösen Therapie bei der Claudicatio einen deutlichen Vorteil zur alleinigen konservativen Therapie hat (Greenhalgh et al. 2008).
Eine Revaskularisierung ist obligatorisch, sobald Ruheschmerz auftritt und somit eine kritische Extremitätenischämie vorliegt (angloamerikanisch Rutherford Kategorie 4, europäisch Fontaine Stadium III). Darüber hinaus sollte eine endovaskuläre Therapie auch bei Claudicanten erwogen werden, deren Lebensqualität und möglicherweise auch Prognose durch den Eingriff gegenüber einer alleinigen konservativen Therapie verbessert werden kann.
Die interventionelle Therapie der AFS wird überwiegend als Ballonangioplastie (Standardballon – PTA, medikamenten-beschichteter Ballon – DCBA) oder als Stentimplantation durchgeführt. Ergänzend können ablative Verfahren oder im Einzelfall Endografts zum Einsatz kommen. Dabei liegen die 1-Jahres-Offenheitsraten insbesondere in Abhängigkeit von der Läsionslänge im Mittel nach der PTA zwischen 30 und 80 %, nach DCBA bis 90 % und nach Stentimplantation zwischen 60 und 90 %.
Die erste Angioplastie der AFS wurde 1964 mittels übereinandergeschobener Katheter von Dotter und Judkins durchgeführt. 1973 wurde das Dotter-Prinzip von Zeitler auch in Deutschland in größerem Umfang zur Behandlung von atherosklerotischen Läsionen der AFS eingesetzt. Die erste Ballondilatation erfolgte 1974 durch Andreas Grüntzig. Seitdem kam es zu vielfältigen Weiterentwicklungen der Dilatationstechnologie:
  • Steuerbare Drähte
  • „Monorail-Technik“
  • Verbesserte Ballonmaterialien („compliant“, „non-compliant“)
  • Stents mit größerer Flexibilität und Stabilität
  • Beschichtungen von Ballons und Stents mit Medikamenten

Selbst-expandierbare Nitinolstents

Die Entwicklung selbst-expandierbarer Nitinolstents mit hoher Flexibilität und Torsionsstabilität führte erstmals zu einer höheren Offenheitsrate gegenüber der alleinigen PTA und verbesserte auch die Langzeitergebnisse der Revaskularisierung deutlich.
Aufgrund erster ermutigender Resultate dieser Stents in einer kleinen Pilotstudie (Duda et al. 2005) sowie einem retrospektiven Register (Mewissen 2004) wurde schließlich mit FAST (Krankenberg et al. 2007) eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studie zum Vergleich der alleinigen PTA mit der primären Stentimplantion durchgeführt. Dabei zeigte sich bei den 244 Patienten mit überwiegend kurzen Läsionen (im Mittel 4,5 cm) kein signifikanter Unterschied der Restenoserate nach 12 Monaten.
Bei einigen Patientengruppen wie Männern, Diabetikern und Rauchern beobachtete man allerdings nach Stentimplantation eine ausgeprägte Reduktion der Restenoserate. Auch bei Patienten mit kompletten Gefäßverschlüssen, stark verkalkten Zielläsionen oder schlechtem distalen Abfluss waren die Resultate nach der Stentimplantation besser. Jedoch erreichten diese Ergebnisse in keiner dieser Untergruppen im Vergleich zur Ballongruppe statistische Signifikanz. Erstaunlicherweise konnten die unterschiedlichen Resultate für Männer und Frauen nicht mit den geschlechtsspezifisch ungleichen Gefäßdurchmessern in Beziehung gebracht werden. Offensichtlich liegen noch andere, bisher nicht bekannte Faktoren vor, die das schlechtere Abschneiden der Frauen bedingen.
In der VIENNA-Studie wurde erstmals ein signifikanter Vorteil nach Nitinolstentimplantation in der Behandlung von AFS-Läsionen nach 12 und 24 Monaten gesehen. In dieser Studie betrug die Läsionslänge durchschnittlich 10 cm (Schillinger et al. 2006, 2007). Die guten Ergebnisse der Nitinolstents für mittellange femoropopliteale Läsionen (≥5 bis <15 cm nach PARC (Patel et al. 2015)) wurden inzwischen durch weitere randomisierte Studien (Chalmers et al. 2013; Dick et al. 2009; Laird et al. 2010, 2012) und eine Reihe von Registern (Bosiers et al. 2009, 2011; Diehl et al. 2012; Krankenberg et al. 2014; Lichtenberg et al. 2014; Schulte et al. 2012; Werner et al. 2014) bestätigt.
Für lange Läsionen (≥15 cm) zeigte eine Subgruppenanalyse des SUPERA 500 Registers (Werner et al. 2014) nach einer Implantation des besonders flexiblen SUPERA™ Stents aus spiralförmig verwobenem („interwoven“) Nitinol vielversprechende Offenheitsraten nach 12 und 24 Monaten.
Eine unverändert diskutierte Frage ist, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Stentfrakturen und der Entstehung von Restenosen besteht. Eine solche Korrelation war in der FESTO-Studie (Scheinert et al. 2005) postuliert worden. Aus den bisher publizierten Daten konnte bislang jedoch kein unabhängiger prädiktiver Einfluss von Stentfrakturen auf die Restenoserate hergeleitet werden (Davaine et al. 2013; Lin et al. 2015). Hier sind weitere Untersuchungen mit größeren Patientenzahlen erforderlich.
Zusammenfassend belegen die mittlerweile vorliegenden Untersuchungen an mittellangen AFS-Läsionen, dass durch die Implantation von Nitinolstents die Restenoserate erfolgreich gesenkt werden kann. Register bestätigen, dass dies auch für die tägliche klinische Praxis gilt. Bei kurzen Verschlüssen und Stenosen bis zu 5 cm Länge ist die alleinige Ballondilatation in der Regel nicht unterlegen. Für lange Läsionen sind erste Ergebnisse des SUPERA™ Stents vielversprechend (Abb. 5).

Medikamenten-freisetzende Stents

In den Koronararterien konnte das Problem der In-Stent-Restenose durch die Einführung Medikamenten-freisetzender Stents weitgehend behoben werden. Um zu klären, ob ähnliche Resultate auch in der AFS zu erreichen sind, verglich man daher in zwei kleinen randomisierten Studien – SIROCCO I und II – unbeschichtete Nitinolstents (BMS) mit Sirolimus freisetzenden Nitinolstents (SES) (Duda et al. 2002, 2005, 2006). Die nach 6 Monaten erhobenen Restenoseraten (0 % SES vs. 23,5 % BMS, p=0,103; 0 % SES vs. 7,7 % BMS, p=0,49) glichen sich nach 9 Monaten an. Auch die kombinierten Daten beider Studien zeigten nach 24 Monaten mit Restenoseraten von 22,9 % nach SES und 21,1 % nach BMS keinen signifikanten Unterschied.
Eine randomisierte Studie mit Paclitaxel-beschichteten Nitinolstents (PES) vs. PTA (Dake et al. 2011, 2013) zeigte dagegen eine signifikante Überlegenheit für PES in der primären Offenheit (12 Monate: 33 % PTA vs. 83 % PES; 24 Monate: 27 % PTA vs. 75 % PES). Die Überlegenheit des PES zeigte sich auch im Vergleich der Gruppen „provisional“-PES vs. „provisional“-BMS. Eine weitere Subgruppenanalyse langer Läsionen derselben Studie ohne Kontrollgruppe (Bosiers et al. 2013) zeigte eine 77 %ige primäre Offenheit für PES nach 12 Monaten. Die daraus resultierenden hohen Erwartungen an PES für lange Läsionen wurden jedoch in einem jüngeren prospektiven Register (Davaine et al. 2015) (45 Patienten, mittlere Läsionslänge 25 cm, 12 Monate Nachbeobachtung) nicht erfüllt: Primäre Offenheit 53 %, Restenosen 25 %, In-Stent Thrombosen 14 %, Stentfrakturen 13 %.

Medikamenten-beschichtete Ballons

Um eine verminderte Restenoserate mit einer möglichst geringen Irritation und somit reaktiver Neointimaproliferation zu verbinden, wurden medikamenten-beschichtete Ballons (DCB) für periphere Arterien entwickelt. Hier bleibt die Option des provisional- oder bailout-Stentings und/oder der späteren Bypass-Operation unbenommen. Als limitierend für die Wirksamkeit von DCBs gilt allerdings eine schwere, allseitige Verkalkung des zu behandelnden Gefäßabschnitts (Fanelli et al. 2014).
In einer Metaanalyse von vier randomisierten, kontrollierten Studien (Cassese et al. 2012) zeigte sich die DCB Angioplastie nach durchschnittlich 10 Monaten in Hinblick auf die Restenoserate und die Revaskularisierungsrate (TLR) als wirksamer im Vergleich zur Standard-PTA (OR 0,26; 95 % CI [0,14;0,48]). Die THUNDER Studie (Tepe et al. 2015) zeigte, dass die Restenoserate nach DCB auch über einen Zeitraum von 5 Jahren niedriger blieb als nach Standard-PTA (17 % vs. 54 %, p=0,04).
DCB eignen sich auch zur Behandlung von In-Stent-Restenosen. Die randomisierte, kontrollierte FAIR Studie (Krankenberg et al. 2015) zeigte, dass die DCB Angioplastie mittellanger Läsionen eine rezidivierende In-Stent Restenose wirksamer verhindern konnte als die Standard-PTA.

Ablative Verfahren

Ein weiterer interventioneller Weg besteht im Einsatz von ablativen Verfahren wie der Rotationsthrombektomie, der direktionalen Atherektomie (Rotations- und Fräsatherektomie) und der Excimer-Laser-Atherektomie (Photoablation). Das Ziel ist, das einengende Material nicht wie bei der klassischen Angioplastie lediglich an die Gefäßwand zu drücken, sondern es zu entfernen.
Bei der Rotationsthrombektomie erzeugt eine rotierene Helix am Ende des Rotationskatheters einen Unterdruck. Dadurch wird thrombotisches Material in den Katheter hinein gesogen.
Bei der direktionalen Atherektomie (DA) wird zusätzlich aktiv atherosklerotisches Gewebe vom Innern der Gefäßwand gefräst. Am distalen Ende des Katheters befindet sich in einem konisch zulaufenden Gehäuse mit einer seitlichen Öffnung ein rotierendes Messer („Cutter“). Nach Platzierung des Katheters proximal zur Stenose wird ein externer Elektromotor aktiviert und gleichzeitig die Katheterspitze derart gekippt, dass die Schneideöffnung mit dem rotierenden Messer an die Gefäßwand gepresst wird. Anschließend wird die Stenose langsam passiert und dabei stenosierendes Material abgetragen. Dieser Vorgang wird unter Rotation des gesamten Systems im Gefäß mehrfach wiederholt. Inzwischen sind Atherektomie-Katheter für unterschiedliche Gefäßdurchmesser und auch für stark verkalkte Stenosen oder Verschlüsse verfügbar.
In einem großen, prospektiven Register (47 Zentren, 800 Patienten mit oder ohne kritische Ischämie, 66 % AFS, mittlere Läsionslänge 7,5 cm) (Mckinsey et al. 2014) lieferte die DA vielversprechende Ergebnisse: Nach 12 Monaten war eine primäre Offenheitsrate von 78 % zu verzeichnen. Intraprozedural ereigneten sich in 5 % der Fälle Gefäßperforationen, in 4 % Embolisationen und in 2 % ein plötzlicher Verschluss. 5 % der Patienten mussten sich im ersten Jahr nach dem Eingriff einer großen Amputation unterziehen. Ob im Falle langer, stark verkalkter Läsionen eine kombinierte Behandlung von DA und medikamenten-beschichtetem Ballon sinnvoll wäre, ist mit randomisierten Studien zu prüfen.
Die Excimer-Laser-Atherektomie führte in 3 Studien (zusammen 265 Patienten, mittlere Läsionslänge 15 cm) lediglich zu einer primären 12-Monats-Offenheitsrate von durchschnittlich 51 %. Dabei war häufig zusätzlich zur Ablation eine PTA (60 %) oder ein Bailout-Stenting (10–25 %) notwendig (Marmagkiolis et al. 2014).
In der Behandlung von In-Stent-Restenosen erreichte man eine 12-Monats-Offenheitsrate von nur 38 % (Schmidt et al. 2014). Immerhin zeigte eine neuere, randomisierte Studie (Dippel et al. 2015) (250 Patienten, mittlere Läsionslänge 20 bzw.19 cm), dass die Laserbehandlung mit PTA nach 6 Monaten wirksamer war, als die alleinige PTA (primäre 6-monats Offenheit 78 % vs. 62 %, p<0,05). Bei kurzen und mittellangen Läsionen allerdings bot die Laserbehanlung keinen signifikanten Vorteil in Hinblick auf die Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisierung (TLR).

Stentgrafts

Eine Zwischenstufe zwischen der rein endovaskulären Therapie und den Bypassverfahren sind die Stentgrafts. Dabei handelt es sich um Endoprothesen („gecoverte“ Nitinolstents) mit „bioaktiver“ Propatenoberfläche zur Hemmung der Neointimaproliferation. Sie werden inzwischen zusätzlich mit einem Heparinderivat beschichtet. Diese Stentgrafts können perkutan über 7-F-Schleusen implantiert werden. Bei Miterkrankung der Femoralisgabel kann aber zur Implantation auch der chirurgische Ansatz mit Freilegung der AFC und Rekanalisierung unter DSA-Kontrolle sinnvoll sein.
In einem randomisierten Vergleich (Lammer et al. 2013) (141 Patienten, mittlere Läsionslänge 19 cm, TASC B-C) erzielten die Stentgrafts in der Untergruppe der Läsionen ≥20 cm eine signifikant höhere primäre 12-Monats-Offenheitsrate als die Nitinolstents (71 % vs. 37 %, p=0,01). In der Intention-to-treat-Analyse der gesamten Studienpopulation erreichte der Unterschied allerdings keine Signifikanz (71 % vs. 55 %, p=0,11). In der Behandlung von In-Stent-Restenosen waren die Stentgrafts effektiver als die alleinige PTA: Die primäre 12-Monats-Offenheitsrate betrug 75 % nach Stentgraft gegenüber 37 % nach alleiniger PTA (p<0,001) (Bosiers et al. 2015). Bei letzterer waren zudem intraprozedural in 21 % der Fälle Bailout-Stentings nötig.
Ungeklärt bleibt bislang die Frage, welche Rolle die Blockade der Kollateralen durch den gecoverten Stent spielt. Auch die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung ist noch nicht bekannt.

Bypassoperation

Die Langzeitergebnisse femoro-poplitealer Bypassoperationen im supragenualen und infragenualen Abschnitt (PIII) übersteigen weiterhin die Offenheitsrate der femoropoplitealen Stentimplantationen. Dennoch sollte nur bei langstreckigen femoropoplitealen Obstruktionen und bei Mehretagenverschlüssen bzw. TASC-D-Morphologien primär eine Bypassanlage indiziert werden. Als Material steht insbesondere die körpereigene autologe Vene zur Verfügung und sollte auch vorzugsweise verwendet werden. Als weitere Materialien stehen im Wesentlichen – wie auch in anderen anatomischen Regionen – das ePTFE („expanded“ Polytetrafluorethylen) und das Polyester (Polybutylterephthalat, „Dacron“) zur Verfügung (Tab. 1). PTFE-Prothesen sind auch mit einer Heparinimprägnierung verfügbar. Durch die kovalente Bindung eines Heparinmoleküls wird zunächst katalytisch AT III gebunden, dieses bindet das zirkulierende Thrombin, der AT-III-Thrombin-Komplex wird anschließend stromabwärts abtransportiert. Die Durchgängigkeitsraten derartiger Prothesen im Oberschenkelbereich entspricht fast denen von Venenbypässen.
Tab. 1
Klinisch verfügbare Prothesenmaterialien*
Biologisch
Alloplastisch
Autologe Vene (meist V. saphena magna)
allogene „homologe“ Vene (frisch als Lebendspende**/konserviert als Homograft)
Polyester-ummantelte Vene
heterologe Nabelschnurvene
„Omniflow“ Prothese (Schafskollagen)
„Expanded“ PTFE
imprägniertes PTFE (Carbon/Heparin)
Polyester („Dacron”)
Silber-imprägniertes Polyester
Hybridprothesen PTFE/Polyester
Polyurethan-Prothesen (nur für Shunt)
*Weitere Materialien befinden sich in klinischer Testung
**Ethikantrag lt. Transplantationsgesetz erforderlich
In einer retrospektiven Analyse wurde an 350 Patienten die Offenheitsrate einer heparinimprägnierten PTFE-Prothese mit autologer Vene als Standardverfahren verglichen. Die distale Anastomose lag in der Heparin-imprägnierten Gruppe zu 36 % supragenual, in 24 % der Fälle wurde die distale Anastomose infragenual angelegt, in weiteren 40 % krural. In der mit Venen rekonstruierten Gruppe betrug der Anteil supragenualer Bypässe 11 %, respektive 44 % infragenual und 45 % krural. Die primäre Offenheitsrate der supragenualen Bypässe betrug für die Heparin-imprägnierten Prothesen nach 2 Jahren 83 %, für die autologen Bypässe 80 %, im infragenualen Bereich betrugen sie 83 % und 72 %, im kruralen Bereich 69 % respektive 64 %. Somit waren keine signifikanten Unterschiede innerhalb von 2 Jahren nachweisbar. Patienten, die eine Heparin-beschichtete Prothese erhielten, zeigten jedoch eine erhöhte Rate an Re-Operationen (Daenens et al. 2009). Im Langzeitverlauf sind Venenbypässe aber vermutlich von Vorteil, unter Berücksichtigung der Lebenserwartung bei betagten Risikopatienten sollten diese Daten berücksichtigt werden.
Auch für präformierte Cuffs (Prothesen mit vorgefertigtem Cuff für die distale Anastomose) lassen sich aufgrund einer optimierten Hämodynamik gute Ergebnisse im femoralen und kruralen Gefäßabschnitt erzielen (Ruckert et al. 2009). Es bleibt bei alloplastischem Material immer das erhöhte Risiko einer Protheseninfektion bestehen, welche – anders als im aortoiliakalen Abschnitt – weniger zu Todesfällen als vielmehr zu Amputationen führt (Zegelman et al. 2009).
Zur Infektionsprophylaxe existieren silberbeschichtete bzw. silberimprägnierte Prothesen, wobei letztere eine längere antiinfektiöse Aktivität aufweisen (Zegelman et al. 2009). Sogenannte biologische Prothesen (Umbilikalvene, Schafskollagen etc.) sind teilweise im Handel verfügbar. Auch sog. Homografts werden bei schweren Infektionen vorwiegend im aortoiliakalen Bereich, aber auch im femoropoplitealen Bereich verwendet.
Eine neue Option stellt die „Hybridprothese“ dar, welche aus einem PTFE-Anteil mit Polyesterummantelung besteht. Im PERFECTION-Trial wurden prospektiv 117 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr nach einem supra- oder infragenualen Bypass inkludiert. Dabei betrug die primäre Offenheitsrate 85,6 % und die sekundäre Offenheitsrate 93,2 %. (Assadian et al.).
In einer weiteren prospektiv randomisierten Studie (FINEST-Trial) wurden 203 Patienten randomisiert und eine heparin-imprägnierte Hybrid-Prothese mit Standard-PTFE verglichen. 14 % wurden infrainguinal angelegt. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der Hybrid- gegenüber einer Standard- PTFE-Prothese (86,4 % vs. 70 % primäre und 88,3 % vs. 80 %, sekundäre Offenheitsrate, p=0,013; Lumbsden et al. 2015).
Der Vorteil beider Prothesentypen ist die absolute Reduktion von Stichkanal-Blutungen sowie eine verbesserte Offenheitsrate gegenüber PTFE-Prothesen.
Nicht mehr häufig angewendete Operationsverfahren sind die antero- und retrograde Ringstripper-TEA nach Vollmar sowie die Modifikation nach Moll (sog. Ringcutter-TEA), z. T. auch als Hybrideingriff zusätzlich zu einem Bypassverfahren (Abb. 6). Sie sind in Studien nicht ausreichend belegt. Hybrideingriffe zur simultanen Einstrom- oder Ausstromverbesserung werden üblicherweise als PTA mit oder ohne Stent über eine freigelegte Femoralisgabel durchgeführt.

Verschlussprozesse der Arteria poplitea

Stentimplantationen in der AP sind aufgrund des starken Kinking bei der Beugung des Knies problematisch. In einer multizentrischen randomisierten Studie (Rastan et al. 2013, 2015) zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der 12- und 24-Monats-Offenheitsrate nach Stentimplantation oder Angioplastie, wenn bei letzterer ein „provisional“ Stenting zugelassen war (67 % BMS vs. 66 % PTA nach 12 Monaten, 64 % BMS vs. 56 % PTA nach 24 Monaten). Die alleinige Angioplastie mit Offenheitsraten von nur 45 % nach 12 Monaten und 31 % nach 24 Monaten war dem Stening jedoch signifikant unterlegen. Vielverspechende Resultate erbrachte eine retrospektive Registerstudie zum Einsatz des SUPERA™ Stents in der AP (101 Patienten, mittlere Stentlänge 8 cm) (Scheinert et al. 2013). Die primäre 12-Monats-Offenheitsrate betrug 88 %. Es traten keine Stentfrakturen auf.
Häufig wird bei langstreckigen Stentimplantationen der AFS auch das erste Poplitealsegment überstentet. Hier besteht konsekutiv die Gefahr des Verschlusses der einmündenden Profunda-Kollateralen. Diese sind im Falle eines später eventuell auftretenden AFS-Verschlusses zur Vermeidung einer kompletten Ischämie von großer klinischer Bedeutung und sollten nach Möglichkeit erhalten bleiben. Das dritte Poplitealsegment sollte in Hinblick auf eventuelle zukünftige chirurgische Verfahren nicht überstentet werden. Eine Ausnahme stellt das Poplitealaneurysma dar, welches in ausgewählten Fällen durch einen Stentgraft versorgt werden kann (Kap. „Infrainguinale Aneurysmen“). Es sollte in ausgewählten Fällen auch immer an die Möglichkeit eines Veneninterponats gedacht werden, insbesondere nach vorausgegangen Interventionen mit Verschluss („failed intervention“).

Vergleich zwischen Bypass und Angioplastie bei kritischer Extremitätenischämie

In der einzigen verfügbaren prospektiv-randomisierten BASIL-Studie wurden 452 Patienten mit einer kritischen infrainguinalen Extremitätenischämie randomisiert, die entweder eine chirurgische (228 Patienten) oder interventionelle Therapie (224 Patienten) erhalten hatten. Über 40 % der Patienten litten unter einem Diabetes mellitus. 25 % der chirurgischen Revaskularisationen beinhalteten eine prothetische Versorgung, 90 % der mit autologer Vene versorgten Patienten wurden mit der Vena saphena magna rekonstruiert. Die distale Anastomose erfolgte zu gleichen Teilen in supragenual, infragenual und krural. In der interventionellen Gruppe wurde in 70 % eine Läsion behandelt, etwa 80 % aller Interventionen betrafen die AFS (40 % AFS alleine, 40 % AFS und AP, 20 % AFS und krurale Arterien). Die chirurgische Therapie zeigte eine signifikant geringere sofortige Misserfolgsrate (3 % vs. 20 %), eine geringere 1-Jahres-Reinterventionsrate (18 % vs. 26 %), jedoch eine höhere 30-Tages-Morbidität (57 % vs. 41 %). Nach 3 Jahren waren 56 % der Patienten verstorben. Zwar zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des amputationsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens zwischen beiden Verfahren, jedoch überlebten operativ behandelte Patienten 5,9 Monate länger amputationsfrei als die angioplastierten Patienten. Patienten mit einer autologen Rekonstruktion zeigten eine deutlich bessere Offenheitsrate als nach prothetischer Versorgung, diese war im Vergleich jedoch schlechter als die Ergebnisse der Angioplastie. Auch Patienten, die erst einer interventionellen Therapie und dann einer chirurgischen Therapie unterzogen wurden, zeigten ein deutlich schlechteres Ergebnis als primär chirurgisch versorgte Patienten (Adam et al. 2005). Die Studie ist wegen methodischer Probleme häufig kritisiert worden, aber aufgrund der technischen Weiterentwicklung endovaskulärer Techniken nie wiederholt worden.
Korhonen et al. (2011) kamen in einer retrospektiven Analyse an 858 Patienten in einem 8-Jahres-Zeitraum zu ähnlichen Ergebnissen. So betrug die Beinerhaltungsrate nach 5 Jahren 78,2 % nach PTA vs. 91,8 % nach Bypass, das Überleben nach 5 Jahren 49,2 % vs. 57,1 % in der operativen Gruppe. Das amputationsfreie Überleben nach 5 Jahren lag in der Interventionsgruppe bei 42 % vs. 53,7 % in der operativen Gruppe.
Eine jüngere Metaanalyse von Jones et al. (2014), die neben der randomisierten BASIL-Studie und der Untersuchung von Korhonen et al. weitere 21 Beobachtungsstudien an insgesamt über 12.000 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie einbezog, fand über einen Zeitraum von 3 Jahren keinen Unterschied im amputationsfreien Überleben und der Gesamtmortalität zwischen den Behandlungsgruppen.
Aufgrund der insgesamt ungenügenden Datenlage, insbesondere was die unterschiedliche Anatomie der in den Studien untersuchten Läsionen sowie die weitgehend fehlende Berücksichtigung neuerer interventioneller bzw. chirurgischer Methoden angeht, sollte die klinische Therapieentscheidung in hohem Maße auch von dem Gesundheitszustand und der Präferenz des Patienten abhängig gemacht werden. Im Falle einer Bypass-Operation sollte der Vene immer der Vorzug gegeben werden.

Zusammenfassung

Der femoropopliteale Gefäßabschnitt wird zunehmend häufig endovaskulär versorgt, auch langstreckige Verschlüsse über 15 cm Länge können durch subintimale Rekanalisation mit oder ohne zusätzliche Stentimplantation versorgt werden. Langzeitergebnisse von endovaskulären und chirurgisch versorgten Läsionen sind inzwischen durchaus vergleichbar. Kniegelenksüberschreitende Bypässe sollten vorzugsweise mit Vene und überwiegend im Stadium III und IV nach Fontaine implantiert werden. Sollte keine Vene zur Verfügung stehen, können spezielle Heparin-imprägnierte Prothesen oder Prothesen mit präformiertem Cuff verwendet werden. Auch alloplastisches Material erreicht mittlerweile verbesserte 5-Jahres-Offenheitsraten im Oberschenkelbereich.
Die Entscheidung, ob endovaskulär, offen-chirurgisch oder im Hybridverfahren vorgegangen wird, bleibt individualisiert und sollte in interdisziplinärer Kooperation gefällt werden. Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie ist immer eine komplette Revaskularisation anzustreben.

Ausblick

Die Beeinflussung der Arteriogenese sowie der Angiogenese stellt ein intensives Bemühen der experimentell-klinischen Forschung dar. Die Ergebnisse mit Progenitor-Zellen, pluripotenten Stammzellen oder isolierter Applikation von Wachstumsfaktoren (TGF-β) sind im nicht-revaskularisierbaren Stadium IV nicht ausreichend, um in die Klinik Einzug zu erhalten. Die Resultate der Tamaris-Studie, in der Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie randomisiert mit Injektionen eines nicht-viralen Plasmids (FGF-1 4 mg) oder Placebo in der betroffenen Extremität behandelt wurden, waren enttäuschend. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen.
So bleibt neben der Infusionstherapie mit PGE-1, einer Spinal-Cord-Stimulation (SCS) nebst sorgfältigem Wundmanagement häufig nur die Amputation als letzte Option, um Schmerzen, drohende Sepsis bei Extremitätengangrän insbesondere bei bettlägerigen, pflegebedürftigen Patienten zu mindern.
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