Verschlusserkrankungen im femoropoplitealen Gefäßabschnitt

Verschlussprozesse der Arteria femoralis superficialis (AFS) und der Arteria poplitea (AP) werden häufig zusammengefasst, obwohl bei der AP indikatorische und therapeutische Besonderheiten bestehen. Die AFS ist ein 4–6 mm durchmessendes, im Wesentlichen gerade verlaufendes reines Leitungsgefäß mit einer Länge zwischen 25 und 35 cm. Das Gefäß entspringt im Bereich der Profundagabel und führt ohne Abgabe wesentlicher Äste bis zum femoropoplitealen Übergang distal des Adduktorenkanals. Das Anschlussgefäß, die AP, geht weiter distal in den als Trifurkation angelegten Truncus tibiofibularis und die nachfolgenden drei Unterschenkelgefäße A. tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis über. Somit ist die AFS sowohl proximal als auch distal von Gefäßgabelungen begrenzt – eine Konstellation, die wegen der vermehrt auftretenden Flussturbulenzen mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko einhergeht. Die proximale Bifurkation stellt zudem eine konkurrierende Flusssituation dar, in der der Blutfluss in der AFS wegen des Abflusses in die A. profunda femoris (APF) reduziert und somit das Atheroskleroserisiko weiter erhöht wird. Wie bei allen die Muskulatur versorgenden Gefäßen ist der periphere Widerstand in der AFS, zusätzlich durch die Verzweigung in die drei Unterschenkelgefäße, hoch (Krankenberg et al. 2006). Abb. 1 zeigt den Verschluss der AFS im 128-Zeilen-CT-Angiogramm.

Der femoropopliteale Gefäßabschnitt stellt eine Besonderheit in der Therapie der pAVK dar, da hier ausgedehnte anatomisch vorgebildete Kollateralkreisläufe existieren. Die AFS und die AP sind im Gegensatz zu vielen anderen anatomischen Gefäßabschnitten erheblichen mechanischen Belastungen durch Beugung, Torsion/Extension, Kompression und Elongation ausgesetzt. Im proximalen Bereich kommt es zu starken Beugungen, im mittleren, langstreckigen Abschnitt ist die AFS bei Bewegung einer axialen Kompression ausgesetzt und innerhalb des Adduktorenkanals ist sie kurzstreckig ligamentär fixiert und unbeweglich.

Im weiter distalen Bereich des Knies unterliegt das Gefäß erneut starken Beugungs-, Knick- und Stauchungskräften. Darüber hinaus weist die AFS eine erhöhte inflammatorische Reaktion auf endovaskuläre Maßnahmen wie perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stent auf, welche eine erhöhten Neigung zu Restenosen im Vergleich zu anderen anatomischen Lokalisationen bewirkt. In ihrer Reaktion auf mechanische Traumata unterscheidet sich die AFS ganz wesentlich von anderen großen arteriellen Gefäßen. So sind die entzündlichen Serummarker CRP, Serum-Amyloid und Fibrinogen nach Stentimplantation in der muskulären AFS signifikant höher als nach Stentimplantation in den elastischen Becken- oder Karotisarterien (Schillinger et al. 2002). Darüber hinaus zeigte sich, dass das Auftreten von Restenosen in der AFS mit dem Ausmaß der entzündlichen Antwort nach Katheterintervention korreliert (Schillinger et al. 2002). Es ergeben sich hieraus Besonderheiten für die Entscheidung zur konservativen, interventionellen, operativen oder Hybridoperation (Kombination aus offener Chirurgie mit einem endovaskulären Eingriff über den gleichen Zugang).

Der Zugang in Cross-over-Technik von der kontralateralen Arteria femoralis communis (AFC) ist für alle interventionellen Maßnahmen im femoropoplitealen Gefäßsegment der Zugang der ersten Wahl. Der Cross-over-Zugang ist gegenüber dem ipsilateralen antegraden Zugang technisch in der Regel einfacher und er ist sicherer. Die zugangsassoziierte Komplikationsrate in Cross-over-Technik ist signifikant niedriger als nach antegradem Zugang (Wheatley et al. 2011).

Der kontralaterale Zugang bietet zusätzlich die Möglichkeit der Beurteilung und gegebenenfalls gleichzeitigen Behandlung proximaler Beckenarterienläsionen. Außerdem kann auf diese Weise nach Beendigung der Intervention die Reduzierung des Blutflusses im gerade behandelten Gefäß durch einen Druckverband vermieden werden. Lediglich bei sehr komplexen Beckenanatomien mit extremen Verkalkungen und Kinking, Zustand nach chirurgischer oder endovaskulärer Y-Prothesenimplantation sowie gelegentlich bei Stentimplantation im Bereich der proximalen A. iliaca communis ist ein Cross-over-Vorgehen nicht möglich. In allen Fällen sollte die Punktion im Bereich der AFC, das heißt proximal der Profundagabel, angestrebt werden. Dadurch wird eine mögliche Fehlpunktion der APF vermieden, und im Falle eines Kompressionsverbandes dient der Femurkopf als dorsales Widerlager.

Eine Punktion mit Schleuseneinlage im Bereich einer stark atherosklerotisch alterierten AFC kann allerdings technisch schwierig sein. Es besteht, insbesondere bei mangelnder Erfahrung, ein erhöhtes Risiko einer lokalen Dissektion mit folgender Stenose oder einer Plaqueruptur mit Embolisation. Hilfreich kann in diesen Fällen die radiologische Kontrolle der Zugangsregion mit Punktion des verkalkten Gefäßes „unter Sicht“ sein. Hierzu sollte eine ipsilaterale Angulation von 20–30° gewählt werden. Die AFC liegt unmittelbar medial des Femurkopfes und die Punktion sollte im mittleren Drittel des Femurkopfes erfolgen (Abb. 2). Auch die Kompression bzw. die Verwendung von perkutanen Verschlusssystemen („Angioseal“, „Perclose“ etc.) kann in diesem Falle schwierig sein. Mögliche Komplikationen sind ein persistierendes, nicht komprimierbares Aneurysma spurium. Die Heilungsverläufe nach offener Übernähung eines Aneurysma spurium mit großem Oberschenkelhämatom können langwierig sein.

Die rein konservative Therapie ist in dieser Lokalisation nicht indiziert, da kein trainierbarer Kollateralkreislauf vorliegt. Endovaskuläre Verfahren bieten den Vorteil der einfachen und wiederholbaren Durchführbarkeit bei geringem periprozeduralem Risiko. Entsprechend ist nach den ESC-Leitlinien (Tendera et al. 2011; Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO), Authors/Task Force Members et al. 2011) im Falle einer einseitigen Stenose der AFC, auch unter Beteiligung der A. iliaca externa (AIE), primär endovaskulär vorzugehen. Allerdings sind Stents aufgrund der starken mechanischen Beanspruchung (Beugung des Hüftgelenks) zu vermeiden. Im Falle massiver Verkalkung kommt es häufig zu Rezidivstenosen. Bei einer vorgeschalteten hämodynamisch wirksamen Stenose bzw. einem Verschluss der ipsilateralen Beckenarterien kann im Rahmen der Femoralisgabel-Thrombendarteriektomie oder im Rahmen der Implantation eines femoropoplitealen Bypasses eine intraoperative PTA der A. iliaca oder A. femoralis im Sinne eines Hybrideingriffes erfolgen. Zur Vermeidung eines größeren Eingriffs sollte jedoch immer zunächst ein perkutanes Vorgehen angestrebt werden. Sogar für komplexe Läsionen des aortoilikalen Bereichs unter Beteiligung der AFC kann dies bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen und entsprechender Expertise der Interventionalisten in Erwägung gezogen werden.

Bei Stenosen der AFC und des Abganges der A. profunda femoris (APF, Kapazitätsgefäß) bzw. der AFS (Transportgefäß) ist die Endarteriektomie mit Patchplastik unter Verwendung von alloplastischem Material (Polyester, „Dacron“ kollagenbeschichtet) die Methode der Wahl. Die Patchplastik wird üblicherweise als Profunda-Erweiterungsplastik angelegt (Abb. 3). Bei späterer Progression der Erkrankungen im Bereich der AFS bleibt dann der Profundakreislauf erhalten, der über das erste Popliteasegment Anschluss an den poplitealen Kreislauf findet.

Bei alleinigen Profundaabgangsstenosen ist ebenfalls eine Profunda-Patchplastik die Behandlung der ersten Wahl. Zunehmend werden auch interventionelle Maßnahmen mit (stentgestützter) Dilatation der APF durchgeführt, sie haben aber bei verschlossener AFS nur bei einer offenen AP einen klinischen Nutzen (Dick et al. 2006) und sind nicht grundsätzlich empfehlenswert. Stents sollten in der Leistenbeuge möglichst vermieden werden, eine Ausnahme können im Einzelfall Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, drohendem Extremitätenverlust und Fehlen alternativer Optionen darstellen.

In einer retrospektiven Analyse von Koscielny et al. wurden aus 171 Patienten mit Profundaabgangsstenose und gleichzeitigem AFS-Verschluss (88 Bypässe, 83 Profundaplastik, 28 gematchte Patientenpaare bzgl. der Endpunkte Bypassverschluss, chirurgische Revision, Amputation und Tod) untersucht (Koscielny et al. 2010). Nach 3 Jahren zeigten sich keine Unterschiede bei der sekundären Offenheitsrate oder der Amputationsrate, alle Amputationen erfolgten aufgrund einer kritischen Extremitätenischämie. Bei Patienten mit Claudicatio und Ruheschmerzen erscheint die Profundaplastik ähnlich effektiv wie der supragenuale Bypass, eine Indikation bei kritischer Extremitätenischämie sahen die Autoren nicht. Die Profundaplastik kann somit bei Patienten mit Claudicatio zu einer Verbesserung der Symptome führen. Es handelt sich um einen lokal begrenzten Eingriff, der die periphere Durchblutung durch Wiederanschluss des Kollateralnetzes verbessert. Die Rolle der alleinigen Profundaplastik bei der kritischen Extremitätenischämie, insbesondere mit Nekrosen, ist jedoch als kritisch zu diskutieren, die alleinige Profundaplastik ist hier meist nicht ausreichend.

Abgangsstenosen der AFS sind einer Dilatation gut zugänglich. Hier sollte jedoch in jedem Fall die von der kontralateralen AFC durchzuführende Cross-over-Technik gewählt werden, da sie eine genauere Kontrolle der Intervention ermöglicht.

Stenosen und Verschlüsse der AFS werden entsprechend der TASC-II-Klassifikation (Norgren et al. 2007) in 4 Kategorien eingeteilt (Abb. 4). Die ESC-Leitlinien (Tendera et al. 2011; Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO), Authors/Task Force Members et al. 2011) empfehlen für TASC-A-C-Läsionen des femoropoplitealen Segments das primäre endovaskuläre Vorgehen. Im Falle schwerer Begleiterkrankungen kann dies auch bei TASC-D-Läsionen in Erwägung gezogen werden. Im Rahmen eines TASC-Updates (Jaff et al. 2015) konnten sich die beteiligten Experten nicht mehr auf einen Konsensus zur Methode der Revaskularisierung nach TASC-Klassifikation einigen. Fortschritte in der endovaskulären Technik und eine wachsende Akzeptanz und Expertise der Interventionalisten stehen derzeit einer ungenügenden Datenlage zum Vergleich mit Hybridprozeduren oder offener Chirurgie gegenüber. Im Einklang mit den ESC/ESVS-Leitlinien sollte sich daher die Behandlungsstrategie nicht allein an der anatomischen TASC-Klassifikation sondern auch in hohem Maße an der Expertise der Gefäßspezialisten und den Begleiterkrankungen und Präferenzen des Patienten orientieren (Ayoyans et al. 2017).

Eine medikamentöse Therapie zur Gehstreckenverlängerung kann mit Cilostazol (Leitlinienempfehlung der American Heart Association) oder mit Naftidrofuryl erfolgen. Beide sind allerdings nur als Begleittherapie zum Bewegungstraining effektiv. Eine adjuvante Prostaglandin-Infusion ist eine Option im Fontaine Stadium III und IV. Ihre klinische Wirksamkeit für das Stadium II und IV konnte bislang in prospektiv-randomisierten Studien nicht nachgewiesen werden (Robertson und Andras 2013).

In einer prospektiv-randomisierten Studie wurden 44 Patienten mit einer milden bis moderaten Claudicatio einem überwachten Trainingsprogramm sowie einer optimalen medikamentösen Therapie zugelost, 48 Patienten erhielten zusätzlich eine interventionelle Therapie einer femoropoplitealen Läsion mittels PTA. Die mittlere absolute Gehstrecke erhöhte sich nach 24 Monaten in beiden Gruppen, jedoch deutlicher in der PTA-Gruppe (Zunahme der Gehstrecke um 58 %). Die Wahrscheinlichkeit, nach 2 Jahren eine Gehstrecke von 200 m zu erreichen, betrug für die PTA-Gruppe 63 %, für die Kontrollgruppe 22 %. Diese Studie zeigt, dass die PTA zusammen mit einem strukturierten Trainingsprogramm sowie einer optimierten medikamentösen Therapie bei der Claudicatio einen deutlichen Vorteil zur alleinigen konservativen Therapie hat (Greenhalgh et al. 2008).

Eine Revaskularisierung ist obligatorisch, sobald Ruheschmerz auftritt und somit eine kritische Extremitätenischämie vorliegt (angloamerikanisch Rutherford Kategorie 4, europäisch Fontaine Stadium III). Darüber hinaus sollte eine endovaskuläre Therapie auch bei Claudicanten erwogen werden, deren Lebensqualität und möglicherweise auch Prognose durch den Eingriff gegenüber einer alleinigen konservativen Therapie verbessert werden kann.

Die interventionelle Therapie der AFS wird überwiegend als Ballonangioplastie (Standardballon – PTA, medikamenten-beschichteter Ballon – DCBA) oder als Stentimplantation durchgeführt. Ergänzend können ablative Verfahren oder im Einzelfall Endografts zum Einsatz kommen. Dabei liegen die 1-Jahres-Offenheitsraten insbesondere in Abhängigkeit von der Läsionslänge im Mittel nach der PTA zwischen 30 und 80 %, nach DCBA bis 90 % und nach Stentimplantation zwischen 60 und 90 %.

Die erste Angioplastie der AFS wurde 1964 mittels übereinandergeschobener Katheter von Dotter und Judkins durchgeführt. 1973 wurde das Dotter-Prinzip von Zeitler auch in Deutschland in größerem Umfang zur Behandlung von atherosklerotischen Läsionen der AFS eingesetzt. Die erste Ballondilatation erfolgte 1974 durch Andreas Grüntzig. Seitdem kam es zu vielfältigen Weiterentwicklungen der Dilatationstechnologie:

Stentimplantationen in der AP sind aufgrund des starken Kinking bei der Beugung des Knies problematisch. In einer multizentrischen randomisierten Studie (Rastan et al. 2013, 2015) zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der 12- und 24-Monats-Offenheitsrate nach Stentimplantation oder Angioplastie, wenn bei letzterer ein „provisional“ Stenting zugelassen war (67 % BMS vs. 66 % PTA nach 12 Monaten, 64 % BMS vs. 56 % PTA nach 24 Monaten). Die alleinige Angioplastie mit Offenheitsraten von nur 45 % nach 12 Monaten und 31 % nach 24 Monaten war dem Stening jedoch signifikant unterlegen. Vielverspechende Resultate erbrachte eine retrospektive Registerstudie zum Einsatz des SUPERA™ Stents in der AP (101 Patienten, mittlere Stentlänge 8 cm) (Scheinert et al. 2013). Die primäre 12-Monats-Offenheitsrate betrug 88 %. Es traten keine Stentfrakturen auf.

Häufig wird bei langstreckigen Stentimplantationen der AFS auch das erste Poplitealsegment überstentet. Hier besteht konsekutiv die Gefahr des Verschlusses der einmündenden Profunda-Kollateralen. Diese sind im Falle eines später eventuell auftretenden AFS-Verschlusses zur Vermeidung einer kompletten Ischämie von großer klinischer Bedeutung und sollten nach Möglichkeit erhalten bleiben. Das dritte Poplitealsegment sollte in Hinblick auf eventuelle zukünftige chirurgische Verfahren nicht überstentet werden. Eine Ausnahme stellt das Poplitealaneurysma dar, welches in ausgewählten Fällen durch einen Stentgraft versorgt werden kann (Kap. „Infrainguinale Aneurysmen“). Es sollte in ausgewählten Fällen auch immer an die Möglichkeit eines Veneninterponats gedacht werden, insbesondere nach vorausgegangen Interventionen mit Verschluss („failed intervention“).

In der einzigen verfügbaren prospektiv-randomisierten BASIL-Studie wurden 452 Patienten mit einer kritischen infrainguinalen Extremitätenischämie randomisiert, die entweder eine chirurgische (228 Patienten) oder interventionelle Therapie (224 Patienten) erhalten hatten. Über 40 % der Patienten litten unter einem Diabetes mellitus. 25 % der chirurgischen Revaskularisationen beinhalteten eine prothetische Versorgung, 90 % der mit autologer Vene versorgten Patienten wurden mit der Vena saphena magna rekonstruiert. Die distale Anastomose erfolgte zu gleichen Teilen in supragenual, infragenual und krural. In der interventionellen Gruppe wurde in 70 % eine Läsion behandelt, etwa 80 % aller Interventionen betrafen die AFS (40 % AFS alleine, 40 % AFS und AP, 20 % AFS und krurale Arterien). Die chirurgische Therapie zeigte eine signifikant geringere sofortige Misserfolgsrate (3 % vs. 20 %), eine geringere 1-Jahres-Reinterventionsrate (18 % vs. 26 %), jedoch eine höhere 30-Tages-Morbidität (57 % vs. 41 %). Nach 3 Jahren waren 56 % der Patienten verstorben. Zwar zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des amputationsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens zwischen beiden Verfahren, jedoch überlebten operativ behandelte Patienten 5,9 Monate länger amputationsfrei als die angioplastierten Patienten. Patienten mit einer autologen Rekonstruktion zeigten eine deutlich bessere Offenheitsrate als nach prothetischer Versorgung, diese war im Vergleich jedoch schlechter als die Ergebnisse der Angioplastie. Auch Patienten, die erst einer interventionellen Therapie und dann einer chirurgischen Therapie unterzogen wurden, zeigten ein deutlich schlechteres Ergebnis als primär chirurgisch versorgte Patienten (Adam et al. 2005). Die Studie ist wegen methodischer Probleme häufig kritisiert worden, aber aufgrund der technischen Weiterentwicklung endovaskulärer Techniken nie wiederholt worden.

Korhonen et al. (2011) kamen in einer retrospektiven Analyse an 858 Patienten in einem 8-Jahres-Zeitraum zu ähnlichen Ergebnissen. So betrug die Beinerhaltungsrate nach 5 Jahren 78,2 % nach PTA vs. 91,8 % nach Bypass, das Überleben nach 5 Jahren 49,2 % vs. 57,1 % in der operativen Gruppe. Das amputationsfreie Überleben nach 5 Jahren lag in der Interventionsgruppe bei 42 % vs. 53,7 % in der operativen Gruppe.

Eine jüngere Metaanalyse von Jones et al. (2014), die neben der randomisierten BASIL-Studie und der Untersuchung von Korhonen et al. weitere 21 Beobachtungsstudien an insgesamt über 12.000 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie einbezog, fand über einen Zeitraum von 3 Jahren keinen Unterschied im amputationsfreien Überleben und der Gesamtmortalität zwischen den Behandlungsgruppen.

Aufgrund der insgesamt ungenügenden Datenlage, insbesondere was die unterschiedliche Anatomie der in den Studien untersuchten Läsionen sowie die weitgehend fehlende Berücksichtigung neuerer interventioneller bzw. chirurgischer Methoden angeht, sollte die klinische Therapieentscheidung in hohem Maße auch von dem Gesundheitszustand und der Präferenz des Patienten abhängig gemacht werden. Im Falle einer Bypass-Operation sollte der Vene immer der Vorzug gegeben werden.

Der femoropopliteale Gefäßabschnitt wird zunehmend häufig endovaskulär versorgt, auch langstreckige Verschlüsse über 15 cm Länge können durch subintimale Rekanalisation mit oder ohne zusätzliche Stentimplantation versorgt werden. Langzeitergebnisse von endovaskulären und chirurgisch versorgten Läsionen sind inzwischen durchaus vergleichbar. Kniegelenksüberschreitende Bypässe sollten vorzugsweise mit Vene und überwiegend im Stadium III und IV nach Fontaine implantiert werden. Sollte keine Vene zur Verfügung stehen, können spezielle Heparin-imprägnierte Prothesen oder Prothesen mit präformiertem Cuff verwendet werden. Auch alloplastisches Material erreicht mittlerweile verbesserte 5-Jahres-Offenheitsraten im Oberschenkelbereich.

Die Beeinflussung der Arteriogenese sowie der Angiogenese stellt ein intensives Bemühen der experimentell-klinischen Forschung dar. Die Ergebnisse mit Progenitor-Zellen, pluripotenten Stammzellen oder isolierter Applikation von Wachstumsfaktoren (TGF-β) sind im nicht-revaskularisierbaren Stadium IV nicht ausreichend, um in die Klinik Einzug zu erhalten. Die Resultate der Tamaris-Studie, in der Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie randomisiert mit Injektionen eines nicht-viralen Plasmids (FGF-1 4 mg) oder Placebo in der betroffenen Extremität behandelt wurden, waren enttäuschend. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen.

So bleibt neben der Infusionstherapie mit PGE-1, einer Spinal-Cord-Stimulation (SCS) nebst sorgfältigem Wundmanagement häufig nur die Amputation als letzte Option, um Schmerzen, drohende Sepsis bei Extremitätengangrän insbesondere bei bettlägerigen, pflegebedürftigen Patienten zu mindern.