Die idiopathische Skoliose ist eine häufige Erkrankung, die in den meisten Fällen konservativ behandelt werden kann. Ab einem frontalen Cobb-Winkel von 10° wird die Diagnose einer Skoliose gestellt, und es werden eine Therapie sowie regelmäßige Verlaufskontrollen empfohlen. Ab einem Cobb-Winkel von 20° ist eine Korsetttherapie notwendig. Abhängig vom individuellen Fall ist etwa ab 40° eine operative Versorgung indiziert, da eine stetige Progression der Skoliose mit Beeinträchtigung der Lungenfunktion auch nach Wachstumsabschluss droht.
Eine Skoliose wird definiert als eine dreidimensionale Deformität der Wirbelsäule (Abb. 1) mit einem in der Frontalebene gemessenen Cobb-Winkel von mindestens 10°. Zusätzlich zur Verkrümmung in der Frontalebene zeigen sich eine axiale Rotation und meist eine Hypokyphose des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts.
Abb. 1
3-D-Rekonstruktion eines CT-Scans einer idiopathischen Skoliose (14-jähriges Mädchen)
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Ein weiterer wichtiger Aspekt neben der Analyse der Wirbelkörper und deren Stellung zueinander ist die Beurteilung der intervertebralen Bandscheiben und deren Abnormalitäten. Grivas et al. (2006) konnten zeigen, dass dies eine entscheidende Rolle bei der Entstehung und Progression von Skoliosen spielt.
Inzidenz
Von einer Adoleszentenskoliose spricht man bei einem Krankheitsbeginn im Alter von 10–18 Jahren. Wenn die Skoliose vor dem 10. Lebensjahr beginnt, liegt eine Early-Onset-Skoliose (EOS) vor, wenn die Skoliose nach dem 18. Lebensjahr auftritt, liegt eine Erwachsenen- oder De-Novo-Skoliose vor (Ponseti und Friedman 1950).
Die Skoliose ist die häufigste Wirbelsäulenerkrankung im Adoleszentenalter mit einer Inzidenz von etwa 5 %. Dabei zeigen sich Unterschiede der Inzidenz sowohl abhängig vom Geschlecht als auch vom Schweregrad der Skoliose: Cobb-Winkel von mehr als 40° finden sich etwa zehnmal häufiger als Cobb-Winkel von bis zu 20°. Mädchen sind insgesamt etwa doppelt so häufig von einer Skoliose betroffen wie Jungs, bei Kurven von mehr als 40° nach Cobb sind Mädchen sogar siebenmal häufiger betroffen (Konieczny et al. 2013).
Pathogenese
Es werden genetische, endogene und exogene Faktoren bei der Pathogenese der Skoliose diskutiert.
Bei etwa 97 % der betroffenen Patienten hat mindestens ein weiteres Familienmitglied eine Skoliose: Der naheliegende genetische Einfluss auf die Skolioseentstehung ist gut untersucht, wobei jedoch kein einzelner Faktor (Genlocus) identifiziert wurde, der eine Skoliose auslöst. Es wurde vielmehr ein Zusammenspiel von verschiedenen Faktoren postuliert (Wynne-Davies 1968; Ward et al. 2010; Ogilvie et al. 2006). Dazu gehören Malfunktionen der Melatoninsynthese: Basierend auf Tierversuchen wurde diese Hypothese als Ursache für das Entstehen einer Skoliose dargestellt, es konnte jedoch ein solcher Zusammenhang bei Menschen nicht bestätigt werden (Nelson et al. 2011). In eigenen Untersuchungen fanden wir eine erhöhte Rate von Nikotinabusus bei Müttern von Kindern mit einer Skoliose. Hinweise auf den Einfluss von anderen Faktoren wie Babyschwimmen oder das asymmetrische Tragen von Schultaschen ließen sich bisher nicht erhärten (Konieczny et al. 2017).
Eine späte Menarche (>14 Jahre) ist bei hohem Sportniveau, etwa intensiver rhythmischer Sportgymnastik oder Ballett, mit einer signifikant erhöhten Rate an Skoliosen bei Mädchen assoziiert (Tanchev et al. 2000).
Das Risiko für eine Progression einer Skoliose kann anhand des Skelettalters und des Schweregrads der Skoliose bei Diagnosestellung, gemessen anhand des Cobb-Winkels, näher abgeschätzt werden.
Natürlicher Verlauf
Das Skelettalter kann anhand des Risser-Stadiums (Abb. 2) (Risser 1958) oder des Sanders-Stadiums (Abb. 3) (Sanders et al. 2008) (s. Tab. 1) bestimmt werden. Das Sanders-Stadium ist eine exaktere Beurteilung des Skelettalters, bedingt jedoch ein zusätzliches Röntgenbild der Hand, wohingegen das Risser-Stadium anhand des regelhaft auf der Wirbelsäulenganzaufnahme abgebildeten Beckenkamms bestimmt werden kann.
Abb. 2
Risser-Stadien. a Risser-Stadium 0: Beckenkammapophyse noch nicht verknöchert. b Risser-Stadium 1: Beckenkammapophyse lateral verknöchert. c Risser-Stadium 2: Beckenkammapophyse >50 % verknöchert. d Risser-Stadium 3: Beckenkammapophyse komplett verknöchert, nur medial mit dem Ileum fusioniert. e Risser-Stadium 4: Beckenkammapophyse komplett verknöchert, zu 50 % mit dem Ileum fusioniert. f Risser-Stadium 5: Beckenkammapophyse komplett verknöchert und mit dem Ileum fusioniert
Abb. 3
13-jähriges Mädchen, Menarche vor 3 Wochen, Sanders-Stadium 6, Risser-Stadium 1. Es zeigt sich die Unschärfe des Risser-Stadiums. Bei diesem Mädchen ist eine Versorgung mit einem Vertebral-Body-Tethering-System wegen der zu geringen Wachstumsreserve nicht mehr sinnvoll. a Linke Hand a.p.; distale Epiphysenfugen der Phalangen geschlossen (Pfeilkopf), proximale Epiphysenfugen der mittleren Phalangen schließen sich (Pfeil). b Wirbelsäulenganzaufnahme p.a.
Tab. 1
Sanders-Stadien
Sanders-Stadium
Merkmale
1 – juvenil langsam
Keine Veränderung aller Epiphysenfugen
2 – präadoleszent langsam
Beginnende Überdachung aller digitaler Epiphysenfugen
3 – adoleszent schnell – früh
Epiphysen des 2.–4. Strahls sind breiter als die jeweilige Metaphyse
4 – adoleszent schnell – spät
Mindestens eine der distalen phalangealen Epiphysenfugen beginnt sich zu schließen
5 – adoleszent moderat – früh
Alle distalen phalangealen Epiphysenfugen sind verschlossen, alle anderen nicht
6 – adoleszent moderat – spät
Beginn des Verschlusses der Epiphysenfugen der mittleren und/oder proximalen Phalangen
7 – frühe Reife
Nur noch die Epiphysenfuge des distalen Radius ist geöffnet
8 – komplette Reife
Auch die Epiphysenfuge des distalen Radius ist verschlossen
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Einen weiteren Hinweis auf das zu erwartende Restwachstum gibt bei Mädchen der Zeitpunkt der Menarche: Etwa 2 bis maximal 3 Jahre nach der Menarche ist das Längenwachstum der Wirbelsäule in der Regel beendet, die schnellste Wachstumsphase findet sich in dem Jahr vor der Menarche (präpubertärer Wachstumsschub).
Skoliosen haben im Wachstumsalter ein Progressionsrisiko. Wenn das Wachstum abgeschlossen ist (Risser-Stadium 4, Sanders-Stadium 7) sinkt die Progressionsrate bei milden Skoliosen auf 0°. Wenn die Skoliose jedoch bei Wachstumsabschluss einen Cobb-Winkel von mehr als 40° erreicht, liegt die Progressionsrate nicht mehr bei 0°, sondern bei 0,5–1° pro Jahr. Bei diesen Patienten konnten auch, im Vergleich zu gesunden Kontrollen, vermehrt Kurzatmigkeit und Rückenschmerzen nachgewiesen werden.
In weiteren Untersuchungen (Grothaus et al. 2020) wurde gezeigt, dass auch nach Wachstumsabschluss (Sanders-Stadium 7) mehr als 50 % der Patienten mit einem Cobb-Winkel von 35° oder mehr innerhalb von 2 Jahren eine Progression der Skoliose von mehr als 5° und mehr als 50 % der Patienten mit einem Cobb-Winkel von mehr als 40° eine Progression der Skoliose zu einem Cobb-Winkel von mehr als 50° zeigten.
Bei Erreichen von Cobb-Winkeln von mehr als 90° kommt es zu pulmonaler Restriktion und pulmonal arterieller Hypertonie. Adoleszente idiopathische Skoliosen (AIS) wirken sich jedoch in der Regel nicht negativ auf die Lebenserwartung aus (Edgar und Mehta 1998; Danielsson et al. 2013; Ascani et al. 1986; Weinstein et al. 2003).
Sanders et al. (2008) untersuchten das Risiko für Patienten mit AIS, im Verlauf einen Cobb-Winkel von mehr als 50° zu entwickeln. Bei einem Cobb-Winkel von bis zu 15° liegt das Risiko bei Sanders-Stadien 1 oder 2 bei ca. 20 %, ab Sanders-Stadium 3 bei 0 %. Bei Winkeln von 30–40° liegt das Risiko bis einschließlich Sanders-Stadium 3 bei 100 %, bei Winkeln von mehr als 40° liegt das Risiko auch bei einem Sanders-Stadium 4 noch bei 88 %.
Lokalisation
Wenn der Scheitelpunkt der Skoliose zwischen Brustwirbelkörper (BWK) 2 und der Bandscheibe zwischen BWK 11 und BWK 12 liegt, wird die Kurve als thorakale Skoliose bezeichnet, zwischen BWK 12 und Brustwirbelkörper (LWK) 1 als thorakolumbale und zwischen der Bandscheibe LWK 1/LWK 2 und LWK 4 als lumbale (Lenke et al. 2001).
Thorakale Skoliosen sind mit etwa 48 % die häufigsten, gefolgt von thorakolumbalen und lumbalen mit etwa 40 %. Etwa 9 % der Betroffenen haben eine doppelbogige Skoliose (Suh et al. 2011).
In der Sagittalebene zeigt sich bei AIS fast immer eine Hypokyphose der Brustwirbelsäule (BWS) bzw. eine Hypolordose der Lendenwirbelsäule (LWS). Newton et al. (2015) konnten nachweisen, dass bei einer Bestimmung des Cobb-Winkels in einer projektionsradiografischen sagittalen Aufnahme stets die Hypokyphose der BWS signifikant unterschätzt wird (Abb. 4).
Abb. 4
14-jähriges Mädchen mit einer idiopathischen Skoliose (dieselbe Patientin wie in Abb. 1). a Sagittale Wirbelsäulenganzaufnahme; thorakaler Cobb-Winkel 37,6°. b Sagittale Rekonstruktion einer CT-Aufnahme; exakter thorakaler Cobb-Winkel <10°
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Psychologische Faktoren
Patienten mit einer Skoliose entwickeln häufiger Depressionen und ein negatives Selbstbild als gesunde Kontrollgruppen, ein direkter Zusammenhang zwischen der Ausprägung des radiologischen Befundes und den psychischen Befunden konnte jedoch bisher nicht nachgewiesen werden (Talić et al. 2016).
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Bei der primären Inspektion ist insbesondere auf Rumpfasymmetrien und Beinlängendifferenz (BLD) zu achten: Beckenschiefstand mit/ohne BLD und einseitiger Schulterhochstand.
Weiterhin muss auf Auffälligkeiten der Haut, insbesondere Café-au-lait-Flecken (Hinweis auf eventuell vorliegende Neurofibromatose) und Haarbüschel über der unteren LWS (Hinweis auf eventuell vorliegende Spina bifida) sowie Deformitäten der Füße (etwa bei Friedreich-Ataxien oder anderen Formen der hereditären motosensorischen Neuropathie) geachtet werden.
Durch den Adams-Bending-Test (Abb. 5), auch Vorneigetest genannt, kann man einen Rippenbuckel und einen Lendenwulst detektieren. Die Sensitivität dieses Tests liegt jedoch nur bei 84,4 % und die Spezifität bei 93,4 %. Die Sensitivität des Skoliometers liegt mit 90,6 % deutlich höher, die Spezifität des Skoliometers ist hingegen mit 79,76 % deutlich niedriger (Karachalios et al. 1999). Gerade für Schulscreening-Untersuchungen oder Jugendvorsorgeuntersuchungen sollten daher beide Tests angewandt werden. Mit dem Skoliometer bestimmte Winkel von 7° oder mehr sind als pathologisch zu werten (Burwell et al. 1983).
Abb. 5
16-jähriges Mädchen mit einer idiopathischen Skoliose. a Präoperatives Bild von hinten aufgenommen. b Postoperatives Bild von hinten aufgenommen. Adams-Bending-Test: c präoperatives und d postoperatives Bild unter Vorneigung der Patientin
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Radiologische Untersuchung
Bei Verdacht auf eine Skoliose sind einmalig nativradiologische Wirbelsäulenganzaufnahmen (WSGA) in 2 Ebenen notwendig. Zur Verlaufsbeurteilung sind dann WSGA in der frontalen Ebene ausreichend, falls sich nicht weitere Wirbelsäulenanomalien wie ein Morbus Scheuermann oder eine Spondylolisthese zeigen.
Die WSGA in der frontalen Ebene sollten im posterior-anterioren (p.a.) Strahlengang und nicht im anterior-posterioren (a.p.) Strahlengang durchgeführt werden. In einem a.p. Strahlengang ist die Strahlendosis für die Mammae im Vergleich zu einem p.a. Strahlengang um das 8-Fache und die Strahlendosis für die Schilddrüse um das 4-Fache erhöht. Durch den Einsatz eines EOS-Systems lässt sich eine weitere, jedoch nur moderate Reduktion der Strahlendosis erreichen (Luo et al. 2015).
Falls eine Beinlängendifferenz von 2 cm oder mehr vorliegt, sollte die p.a. Aufnahme mit entsprechendem Beinlängenausgleich unter dem betroffenen Bein erfolgen, um einen Beckenschiefstand auszugleichen.
Sowohl in der radiologischen Untersuchung als auch in der Anamnese sollten die Differenzialdiagnosen einer sekundären Skoliose, zum Beispiel bedingt durch neurogene Ursachen oder gar Tumoren, unbedingt beachtet werden: Insbesondere nächtliche oder Ruheschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, ein relevantes Trauma und linkskonvexe Kurven sind Befunde, die eine weitere Abklärung mittels Schnittbildgebung und Labordiagnostik zwingend notwendig machen.
In den WSGA in 2 Ebenen werden folgende Parameter bestimmt:
WSGA p.a. (Abb. 6): Die Endwirbel sind diejenigen zu einer Kurve gehörenden Wirbelkörper, die am stärksten gegeneinander geneigt sind. Der Scheitelpunkt einer Kurve ist der Wirbelkörper oder die Bandscheibe einer Kurve, der oder die am weitesten von der Mittellinie entfernt ist. Der Neutralwirbel ist der kranialste Wirbelkörper kaudal des Scheitelpunkts der Kurve, dessen Pedikel symmetrisch im Wirbelkörper liegen und der damit keine Fehlrotation aufweist. Der Cobb-Winkel („Skoliosewinkel“) wird bestimmt, indem der Winkel zwischen der Tangente zur Deckplatte des kranialen Endwirbels und der Tangente zur Grundplatte des kaudalen Endwirbels gemessen wird (Abb. 7).
WSGA seitlich (Abb. 4): Es werden der Cobb-Winkel der thorakalen Kyphose von der Deckplatte von BWK 5 bis zur Grundplatte von Th 12 sowie der Cobb-Winkel der lumbalen Lordose von der Deckplatte von LWK 1 bis zur Deckplatte von Sakralwirbelkörper (SWK) 1 gemessen. Zu beachten ist, dass diese Winkel stets überschätzt werden: Die Hypokyphose der BWS und die Hypolordose der LWS sind meist ausgeprägter als im Röntgenbild dargestellt (Newton et al. 2015).
Abb. 6
Wirbelsäulenganzaufnahme p.a., 13-jähriges Mädchen. EW Endwirbel, SW Scheitelwirbel, NW Neutralwirbel, STW „stable vertebra“; senkrechte Linie: „central sacral vertical line (CSVL)“
Abb. 7
Wirbelsäulenganzaufnahme p.a., 14-jähriges Mädchen (dieselbe Patientin wie in Abb. 1). Dicke rote Linien: Tangenten zu Endwirbeln; dünne blaue Linien: Senkrechte zu den Tangenten
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Bestimmung der Skelettreife
Risser-Stadium
Das Risser-Stadium wird von 0–5 anhand des Grades der Verknöcherung der initial knorpelig angelegten Beckenkammapophyse bestimmt. Bei einem Risser-Stadium von 5 ist das Wachstum abgeschlossen (s. Abb. 2).
Sanders-Stadium
Das Sanders Stadium wird anhand eines Röntgenbildes der Hand bestimmt und orientiert sich an der Verknöcherung der Epiphysenfugen der Phalangen, der Metacarpalia und des distalen Radius (Tab. 1; s. Abb. 3).
Klassifikation
Allgemeines
Der Schweregrad der Skoliose kann anhand des Cobb-Winkels in der Frontalebene angegeben werden: Von 10–19° handelt es sich um eine leichte, von 20–39° um eine moderate und ab 40° um eine schwere Skoliose (Negrini et al. 2012).
Der Rotationsgrad der Wirbelsäule wird nach Nash-Moe bestimmt und kann Werte von 0–4 annehmen, wobei 0 eine neutrale Stellung (keine Rotation) des Wirbelkörpers anzeigen würde.
Die gebräuchlichste Klassifikation von Skoliosen, die heute zur Planung von operativen Versorgungen eingesetzt wird, ist diejenige nach Lenke (Lenke et al. 2001). Im Gegensatz zu der Klassifikation nach King bezog Lenke auch das sagittale Profil und das Ausmaß der lumbalen Gegenkurve mit in seine Klassifikation ein.
Die Klassifikation nach King (King et al. 1983) wird heute kaum noch angewandt, sollte jedoch wegen der voraussichtlich wieder zunehmenden Bedeutung bekannt sein: Bergoin et al. (2011) beschrieben eine Klassifikation, die eine Erweiterung der King-Klassifikation auf 10 Skoliosetypen darstellt. Im Gegensatz zur Lenke-Klassifikation wird in der Einteilung von Skoliosen nach Bergoin unter anderem auch die Stellung des Beckens und der Schultern sowie die Balance von thorakolumbalen Skoliosen mit einbezogen. Diese Parameter haben eine sehr hohe klinische Relevanz bei der Planung einer operativen Versorgung.
Lenke-Klassifikation
Für diese Klassifikation sind WSGA in 2 Ebenen sowie Bending-Aufnahmen der Wirbelsäule notwendig (Abb. 8). Es werden die Cobb-Winkel aller Kurven frontal gemessen (in der stehenden Aufnahme und in den Bending-Aufnahmen) und im sagittalen Profil der Cobb-Winkel von Th5 bis Th12 bestimmt. Zusätzlich wird eine senkrechte Linie, parallel zum Bildrand, durch die Mitte des Sakrums eingezeichnet. Dies ist die „central sacral vertical line“ (CSVL) (Abb. 6).
Abb. 8
14-jähriges Mädchen mit idiopathischer Skoliose (dasselbe Mädchen wie in Abb. 1). Thorakale Hauptkurve (Cobb-Winkel 55,3°), rechtskonvex, hochthorakale und lumbale nicht strukturelle Nebenkurven (in den Bending-Aufnahmen <25°); „lumbar spinal modifier“ A, thorakal N; Klassifikation nach Lenke: 1AN. a Sagittale Wirbelsäulenganzaufnahme; dicke rote Linien: Tangenten zu Endwirbeln; dünne blaue Linien: Senkrechte zu den Tangenten. b Bending-Aufnahme nach rechts. cDicke rote Linien: Tangenten zu Endwirbeln; dünne blaue Linien: Senkrechte zu den Tangenten. d Bending-Aufnahme nach links
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Die Kurve mit dem größten Cobb-Winkel wird als Hauptkurve bestimmt, die übrigen Kurven werden als Nebenkurven bezeichnet. Kurven, die in keiner Bending-Aufnahme weniger als 25° zeigen, werden als „strukturell“ klassifiziert, die übrigen Kurven als „nicht strukturell“.
Schließlich wird noch der „stable vertebra“ bestimmt (Abb. 6): Dieses ist der proximalste Wirbelkörper der unteren BWS oder der LWS, der durch die CSVL annähernd in 2 gleich große Hälften geteilt wird.
Anhand dieser Kriterien erfolgt zunächst eine Einteilung nach Kurventyp 1–6 (Tab. 2).
Tab. 2
Kurventypen nach Lenke
Kurventyp
Beschreibung
Hochthorakal
Thorakal
Thorakolumbal/lumbal
1
Thorakal
Nicht strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
Nicht strukturell
2
Thorakal doppelbogig
Strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
Nicht strukturell
3
2 Hauptkurven
Nicht strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
Strukturell
4
3 Hauptkurven
Strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
Strukturell (Hauptkurve)
5
Thorakolumbal/lumbal
Nicht strukturell
Nicht strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
6
Thorakolumbal/lumbal mit thorakaler Hauptkurve
Nicht strukturell
Strukturell
Strukturell (Hauptkurve)
Anschließend wird der lumbale spinale Modifikator bestimmt:
A: Die CSVL liegt bis zum „stable vertebra“ zwischen den Pedikeln.
B: Die CSVL liegt auf Höhe des Scheitelwirbels zwischen dem medialen Rand des konkaven Pedikels und dem konkavseitigen Rand des Scheitelwirbels.
C: Die CSVL liegt auf Höhe des Scheitelwirbels medial des konkavseitigen Randes des Scheitelwirbels.
Schließlich wird noch der thorakale sagittale Modifikator bestimmt:
– = Der gemessene sagittale thorakale Cobb-Winkel beträgt <10°.
N = Der gemessene sagittale thorakale Cobb-Winkel beträgt 10–40°.
+ = Der gemessene sagittale thorakale Cobb-Winkel beträgt >40°.
King-Klassifikation
Diese Klassifikation benötigt lediglich die WSGA im p.a. Strahlengang:
Typ 1: S-förmige Deformität, thorakale und lumbale strukturelle Kurven, lumbale Hauptkurve
Typ 2: S-förmige Deformität, thorakale und lumbale strukturelle Kurven, thorakale Hauptkurve
Typ 5: strukturelle hochthorakale und strukturelle Thorakale Kurve
Therapie
Konservative Therapie
Therapieziel
Das Ziel der konservativen Therapie ist es, eine Progression der Skoliose zu verhindern. Dabei gilt eine Progression von >5° als relevant. Insbesondere soll verhindert werden, dass ein Winkel von mehr als 40° erreicht wird, da ansonsten ohne eine operative Versorgung eine weitere Progression auch nach Wachstumsabschluss zu befürchten ist.
Konzept
Es gibt mehrere etablierte Therapiekonzepte für AIS (Negrini et al. 2012; Hresko 2013), die alle sehr ähnlich sind. Es wird für leichte Kurven (<20°) Krankengymnastik und für moderate Kurven von 20° oder mehr eine Korsetttherapie empfohlen. Eine Korsetttherapie bringt bei Deformitäten von mehr als 40° keine Verbesserung, führt aber zu psychosozialer Belastung.
Für alle Schweregrade (Bestimmt anhand des Cobb-Winkels in der p.a. Ebene) werden regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen empfohlen. In schnellen Wachstumsphasen werden dabei radiologische Kontrollen alle 4–6 Monate, in langsameren Wachstumsphasen radiologische Kontrollen alle 6–12 Monate empfohlen.
Korsetttherapie
Es wird eine „thoracolumbosacral orthosis“ (TLSO) verordnet. In den USA ist das am häufigsten verwendete Modell das Boston Brace, in Europa das Cheneau-Korsett (Abb. 9). Das jeweilige Korsett wird anhand eines Gipsabdrucks oder einer stereotaktischen Oberflächenvermessung des Rumpfes des Patienten angefertigt und übt über speziell angeordnete Pelotten korrigierenden derotierenden Druck auf den Scheitel der Skoliosekurve(n) aus. Nach 6–12 Wochen Tragedauer muss die Effektivität des Korsetts mit einem Röntgenbild als WSGA p.a. mit getragenem Korsett geprüft werden. Die ursprüngliche Kurve der Skoliose muss mit Korsett mindestens 20 % geringer sein als zuvor, ansonsten muss das Korsett nachgearbeitet werden.
Abb. 9
13-jähriges Mädchen mit einer idiopathischen Skoliose. a Angepasstes Cheneau-Korsett, Aufnahme von hinten. b Angepasstes Cheneau-Korsett, Aufnahme von links vorne. c Wirbelsäulenganzaufnahme p.a. ohne Korsett, Cobb-Winkel 26°. d Wirbelsäulenganzaufnahme p.a. mit Korsett, Cobb-Winkel 0°, röntgenmarkierte Pelotten
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Das Korsett wird nach aktuellen Empfehlungen bis zum Wachstumsabschluss für mindestens 18 h pro Tag verordnet. Diese Tragezeit wurde nicht auf der Grundlage von Studien einer hohen Evidenz, sondern über einen Delphi-Prozess von Expertengruppen entwickelt (Negrini et al. 2012).
Bei konsequentem Tragen des Korsetts kann eine Progression der Skoliose in 85 % der Fälle verhindert werden, wobei die Anzahl der Stunden pro Tag, in denen das Korsett konsequent getragen wurde, negativ mit der Progressionsrate der Skoliose korreliert. Es ist jedoch auch bekannt, dass die Anzahl der Stunden pro Tag, für die das Korsett verordnet wurde, negativ mit der Compliance der Patienten mit der Korsetttherapie und positiv mit der Inzidenz von Depressionen korreliert. Die Compliance bei einer Korsetttherapie liegt nur bei etwa 40 %. (Katz et al. 2010; Nachemson und Peterson 1995; Weinstein et al. 2013; Misterska et al. 2010).
Die jugendlichen Patienten empfinden es als besonders stigmatisierend, das Korsett im Umgang mit gleichaltrigen, vor allem in der Schule, tragen zu müssen, und lehnen aus diesem Grund die Korsetttherapie komplett ab oder tragen das verordnete Korsett überhaupt nicht. Konieczny et al. (2017) untersuchten daher, ob eine Korsetttragezeit von 12–16 h pro Tag, was den jugendlichen Patienten erlauben würde, das Korsett nicht in der Schulzeit zu tragen, zu einer höheren Progressionsrate der Skoliose führt als eine Korsetttragezeit von 16–23 Stunden pro Tag. In den untersuchten Patientengruppen konnte kein Unterschied in der Progressionsrate zwischen diesen Gruppen festgestellt werden. Somit ergeben sich erste Hinweise darauf, dass es eventuell nicht zu einem schlechteren Outcome führt, wenn das Korsett nicht in der Schule, aber sonst konsequent etwa 16 h pro Tag getragen wird.
Es ist aktuell immer noch angezeigt zu empfehlen, das Korsett mindestens 18 h pro Tag zu tragen. In den langsameren Wachstumsphasen am Ende der Skelettreifung (Sanders-Stadium >5, Risser-Stadium >3, >1 Jahr nach der Menarche) kann aus unserer Sicht in einigen Fällen diskutiert werden, ob das Korsett nur für die Zeit außerhalb der Schule verordnet werden kann, um die Compliance mit der Korsetttherapie zu erhöhen.
Stationäre konservative Therapie
Es gibt aktuell keine Evidenz dafür, dass die Teilnahme an einer stationären konservativen Therapie in auf die Behandlung von Skoliosen spezialisierten Reha-Zentren eine Progression der Skoliose verhindert. Aus der Empirie heraus wird eine solche Maßnahme trotzdem empfohlen, weil eine positive Entwicklung der muskulären Balance und das Erlernen von Techniken zur Selbstbeübung beobachtet werden können. Weiterhin wirkt sich der Kontakt zu Patienten mit derselben Erkrankung sehr positiv auf das Selbstbild der Patienten und die psychosozialen Komponenten der Erkrankung aus.
Operative Therapie
Therapieziel
Auch bei der operativen Therapie soll eine Progression der Skoliose verhindert werden. Weitere Ziele der operativen Therapie sind, die frontale, sagittale und transversale Balance des Patienten wiederherzustellen oder zu erhalten, die Lungenfunktion zu erhalten oder zu verbessern und ein kosmetisch für den Patienten zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen. Dabei sollte eine kürzest mögliche Fusionsstrecke angestrebt werden.
Operative Versorgung nach der Skelettreife
Allgemeines
Nach Wachstumsabschluss wird eine operative Versorgung von AIS-Patienten mit einem Cobb-Winkel von mehr als 50° empfohlen. Patienten mit einem Cobb-Winkel unter 50° müssen individuell beurteilt und beraten werden. Abhängig von der Klassifikation und Lokalisation der Kurve, dem Alter des Patienten und dessen Nebenerkrankungen sowie dem Cobb-Winkel der Kurve wird die Empfehlung zur operativen Versorgung abgewogen. Grothaus et al. (2020) konnten zeigen, dass etwa 60 % der Patienten mit einem Cobb-Winkel von 40° oder mehr nach Wachstumsabschluss eine Progression zu einem Cobb-Winkel von mehr als 50° hatten. Patienten mit einem Cobb-Winkel unter 40° zeigten in keinem Fall eine Progression des Cobb-Winkels über 50°.
Auf Grundlage der Daten zur natürlichen Progression von Skoliosen wird daher zumindest eine weitere Beobachtung der Patienten über den Zeitpunkt des Wachstumsabschlusses hinaus empfohlen, wenn der Cobb-Winkel 40° oder mehr beträgt. Patienten mit Cobb-Winkeln unter 40° haben nur in seltenen Fällen eine Indikation für eine operative Versorgung.
Nach Wachstumsabschluss ist eine Spondylodese mit Aufrichtung und dreidimensionaler Korrektur der Wirbelsäule das Ziel der Operation. Die Spondylodese kann offen oder minimalinvasiv von ventral, von dorsal oder kombiniert von ventral und dorsal durchgeführt werden. Auch minimalinvasive Verfahren von lateral (XLIF [„extreme lateral lumbar interbody fusion“] oder OLIF [„oblique lumbar interbody fusion“]) sind möglich. Es gibt es nur wenige Berichte mit geringer Evidenz für minimalinvasive Verfahren, diese werden insgesamt seltener durchgeführt. Das am häufigsten verwendete minimalinvasive Verfahren ist die thorakoskopische Technik von anterior (Abb. 10).
Abb. 10
Intraoperatives Bild einer Thorakoskopie von rechts, Durchführung eines Vertebral Tetherings (wachstumslenkende „Non fusion“-Operation). Blauer Pfeil: Monitor mit Bild der Kamera des Thorakoskops; roter Pfeil: Thorakoskop
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Seit der Einführung von Pedikelschrauben-Stab-Systemen werden wegen der sehr guten Möglichkeiten der Derotation und der Wiederherstellung des sagittalen Profils mehr als 90 % aller Eingriffe bei AIS offen und von dorsal durchgeführt (Rustagi et al. 2019).
Eingriffe von anterior sind bei Skoliosen der Lenke-Typen 1 und 5 (Skoliosen mit nur einem Apex) möglich. Die wesentlichen Vorteile einer Versorgung von anterior sind eine im Durchschnitt um ein Segment verkürzte Spondylodesestrecke und, bei thorakalen Kurven, bessere Technik zur Kyphosierung. Die Nachteile sind Beeinträchtigungen der Lungenfunktion (bei thorakoskopischen Eingriffen weniger ausgeprägt), mögliche Komplikationen mit Beteiligung der Gefäßhauptstämme, eine höhere Strahlenbelastung für Patienten und OP-Team im Vergleich zu dorsalen Eingriffen und eine nur eingeschränkt mögliche Lordosierung im Bereich der LWS (Newton et al. 2008; Tis et al. 2010; Sweet et al. 2001).
Für die Planung der Operation (s. Abb. 8) halten wir eine Klassifizierung der Skoliose nach Lenke für sehr hilfreich. Es wird in der Regel eine selektive Fusion durchgeführt, bei der die strukturellen Kurven instrumentiert werden, nicht aber die nicht strukturellen Kurven (Abb. 11). Weiterhin sollte bei Skoliosen mit 2 Kurven das Verhältnis des Cobb-Winkels von Haupt- und Nebenkurve berechnet werden (Cobb-Hauptkurve/Cobb-Nebenkurve). Wenn dieses Verhältnis <1,2 ist oder das Becken bei lumbaler Nebenkurve mit in die Deformität einbezogen ist, muss erwogen werden, die Nebenkurve ebenfalls zu instrumentieren.
Abb. 11
14-jähriges Mädchen mit idiopathischer Skoliose (dieselbe Patientin wie in Abb. 1). Instrumentiert wird ausschließlich die strukturelle thorakale Hauptkurve. Die nicht strukturellen Nebenkurven zeigen eine Verbesserung, obwohl diese nicht instrumentiert wurden. Die thorakale Kyphose verbessert sich erheblich (s. zum Vergleich das CT aus Abb. 4). Die kursive unterstrichene Zahl in C gibt die „pelvic incidence“ (PI) an: Bei PI von 54,7° ist eine lumbale Lordose von 60,2° als Normwertig zu werten. Typischerweise sind die Patienten mit einer AIS bereits präoperativ sagittal balanciert, weswegen man bei der Operation darauf achten muss, das sagittale Profil nicht zu verschlechtern. Wirbelsäulenganzaufnahmen: a p.a., postoperativ; b p.a., präoperativ; c sagittal, postoperativ; d sagittal, präoperativ
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Die Wahl des kaudalsten Wirbelkörpers, der noch in die Instrumentation mit einbezogen wird („lowest tnstrumented vertebra“, LIV) ist Gegenstand fortwährender Diskussion und Forschung. Als Grundlage dient die Empfehlung, den Endwirbel als LIV zu wählen. Weitere Faktoren müssen bedacht werden, um zu entscheiden, ob die Instrumentation nach kaudal erweitert werden sollte: In Bezug zu der CSVL wird empfohlen, dass der LIV nicht mehr als 26 mm Abstand zu dieser Linie hat. Diskutiert wird auch, dass die Instrumentation bis zum kaudalsten durch die CSVL noch berührten Wirbelkörper durchgeführt wird. Weiterhin werden die Bending-Aufnahmen zur Entscheidungsfindung herangezogen und diejenigen Segmente in die Instrumentation mit einbezogen, bei denen sich in den Bending-Aufnahmen kein Öffnen des Bandscheibenfaches zu beiden Seiten zeigt. Es ist stets eine individuelle Planung der Instrumentation für jeden Patienten notwendig.
Kranial sollte die Instrumentation bis Th2 erweitert werden, wenn ein begleitender relevanter Schulterhochstand besteht. Es sollte der Schulterhochstand und der Winkel der Deckplatte von Th1 zu der Horizontalen gemessen werden.
Ziel ist es, koronar eine Korrektur der Skoliose mindestens auf das Niveau der Bending-Aufnahmen und im kaudalen Anschlusssegment einen intersegmentalen Winkel von weniger als 5° zu erreichen. Höchste Priorität sollte das Erhalten oder Wiederherstellen der sagittalen Balance haben. Fast alle Patienten mit AIS weisen eine Hypokyphose der BWS bzw. eine Hypolordose der LWS auf; in den nativradiologischen Aufnahmen wird das Ausmaß dieser sagittalen Deformierung stets unterschätzt. In der Planung müssen mindestens die Beckenparameter der sagittalen Balance („pelvic incidence“, „pelvic tilt“, „sacral slope“) sowie die lumbale Lordose (LL) und die thorakale Kyphose (TK) bestimmt werden. Entsprechend dieser Parameter, insbesondere unter Berücksichtigung der „pelvic incidence“, müssen LL und TK eingestellt werden (Wang et al. 2012, 2014; Bergoin et al. 2011; Newton et al. 2015; Schwab et al. 2009; Roussouly et al. 2005).
Techniken
Implantatdichte
Bei der Versorgung von posterior (für alle Lenke-Typen möglich) ist die Besetzung ausschließlich mit Pedikelschrauben aller instrumentierter Wirbelkörper oder Hybridversorgungen mit einer Kombination der Instrumentation aus Pedikelschrauben, Haken und eventuell sublaminären Bändern möglich. Am häufigsten wird aktuell die Versorgung ausschließlich mit Pedikelschrauben durchgeführt (Abb. 12) – mit einer hohen Implantatdichte von 2 Pedikelschrauben pro Segment, was einer Implantatdichte von 2,0 entspricht. Es wird aktuell jedoch zunehmend die Implantatdichte auf Zielwerte von etwa 1,2 verringert. Vorteile einer hohen Implantatdichte sind eine geringere Kraftübertragung auf den Wirbelkörper pro Schraube und mehr Korrekturpotenzial insbesondere für die Derotation. Nachteile sind eine höhere Strahlenbelastung für den Patienten und das OP-Team sowie eine höhere Komplikationsgefahr (pro Schraube). Auch sind die Kosten für die Versorgung bei einer hohen Implantatdichte höher als bei einer niedrigeren.
Abb. 12
Intraoperative Versorgung einer Skoliose von posterior (Spondylodese): Die Pedikelschrauben werden navigiert eingebracht. Das OP-Team benötigt keine Röntgenschürzen, der Bildwandler ist nicht am Tisch
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Osteotomien
Abhängig von der Flexibilität der Kurven, gemessen in den Bending-Aufnahmen, und dem Grad der notwendigen Korrektur des frontalen und sagittalen Profils müssen Osteotomien durchgeführt werden, um ein ideales Korrekturergebnis zu erzielen. Ponte- oder, mit nur geringgradig weniger Korrekturpotenzial, Smith-Peterson-Osteotomien sind die am häufigsten verwendeten Osteotomietechniken mit einer hohen Effektivität. In sehr seltenen Fällen und nur bei sehr schweren und unflexiblen Kurven müssen bei einer AIS ausgedehntere Osteotomien wie Pedikelsubtraktionsosteotomien oder eine Segmentresektion („vertebral column resection“, VCR) durchgeführt werden.
Thorakoplastik
Der Rippenbuckel wird von den meisten Patienten als sehr störend empfunden und beeinflusst entscheidend deren Selbstbild (Talić et al. 2016). Durch die dreidimensionale Korrektur mit Derotation (Abb. 13) wird der Rippenbuckel bereits reduziert, jedoch verbleibt regelmäßig ein störender Buckel, der mit einer Thorakoplastik korrigiert werden kann. Zusätzlich führt die Thorakoplastik zu einer weiteren Mobilisierung der Wirbelsäule und verbessert somit das Korrekturergebnis.
Abb. 13
Intraoperative Versorgung einer Skoliose von posterior (Spondylodese): Mit den „Complex reduction“-Instrumentarien wird zunächst die Wirbelsäule zum Stab hin reponiert und anschließend eine Derotation durchgeführt. Der dünne Pfeil weist auf die verlängerten Hülsen des Complex-Reduction-Instrumentariums, der gebogene Pfeil zeigt die Richtung der Derotation an: Bei rechtskonvexer Skoliose werden die Hülsen nach rechts gedreht
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Es sind verschiedene Techniken möglich. Die konventionelle Technik besteht aus einer Resektion des medialen Anteils inklusive des kostovertebralen Anteils der konvexseitigen Rippen im Apex der Skoliose, stets unter Vermeidung der Resektion der „freien“ Rippen 11 und 12. Eine weitere mögliche Technik ist eine beidseitige Osteotomie der Rippen im Apex der Skoliose und eine Refixierung in kranialer und dorsaler Position der konkavseitigen Rippen und in kaudaler und ventraler Richtung der konvexen Rippen auf den jeweiligen Stab. Weiterhin werden von einigen Kollegen nur die konkavseitigen Rippen osteotomiert und angehoben. Mögliche Komplikationen dieser Techniken sind Verletzungen der Pleura mit der Notwendigkeit des Einlegens einer Pleuradrainage und Verletzungen der kostalen Nerven und Gefäße.
Eine Resektion des medialen Anteils der konvexseitigen Rippen unter Aussparung des kostovertebralen Anteils der Rippen zeigt identische kosmetische und radiologische Ergebnisse mit einer signifikant geringeren Rate an Komplikationen (Yang et al. 2014).
Bei besonders hohen Schweregraden der Skoliose und unflexiblen Kurven kann vor der dorsalen Aufrichtung ein ventrales Release der Bandscheiben, ggf. mit anschließender Halo-Extension durchgeführt werden. Eine Halo-Extension ohne vorheriges ventrales Release bringt keinen signifikanten Vorteil für die anschließende operative Versorgung.
Operative Versorgung vor der Skelettreife
Patienten mit einer AIS und einem Cobb-Winkel von mindestens 40° und noch nicht abgeschlossener Skelettreife zeigen in fast jedem Fall eine Progression zu einem Cobb-Winkel von mehr als 50°, weswegen eine operative Versorgung empfohlen wird. Vor Wachstumsabschluss sind jedoch andere operative Techniken möglich und notwendig als nach Wachstumsabschluss.
Bei noch ausreichendem Restwachstum (Sanders-Stadium 5 oder weniger) ist eine Versorgung mit einem Vertebral-Body-Tethering-(VBT-)System möglich. Dabei werden von anterior Schrauben in die Wirbelkörper eingebracht und diese mit einem flexiblen Bandsystem verbunden. Bei der Operation erfolgt eine initiale dreidimensionale Korrektur der Deformität, die sich durch das weitere Wachstum der Patienten noch weiter korrigiert. Es handelt sich bei der VBT-Operation somit um eine wachstumslenkende Technik. In Tierversuchen und in vivo zeigten sich bisher keine Fusionen der instrumentierten Wirbelsäulensegmente, sodass das VBT eine „Non fusion“-Technik darstellt (Abb. 10 und 14).
Abb. 14
13-jähriges Mädchen mit einer idiopathischen Skoliose (dieselbe Patienten wie in Abb. 10), Sanders-Stadium 4. Es wird in unserer Klinik ein Vertebral Body Tethering (VBT) durchgeführt (thorakoskopisch und navigiert). a Intraoperatives Röntgenbild im sagittalen Strahlengang. b Intraoperatives Röntgenbild im a.p. Strahlengang. c Intraoperatives Bild nach Einbringen der Schrauben und Spannen des flexiblen Systems; roter Pfeil: flexibles Band, das zwischen den Schrauben verspannt wird; blaue Pfeilköpfe: minimalinvasive Zugänge. d Intraoperatives Bild der Navigation; roter Pfeil: Referenzklemme der Navigation; blauer Pfeil: Navigationsmonitor
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Falls diese Operationstechnik durch die Eltern abgelehnt wird oder wenn diese nicht mehr möglich ist, weil das Sanders-Stadium schon bei 6 oder mehr ist, können Wachstumsstäbe („growing rods“) empfohlen werden.
Die zu instrumentierenden Segmente werden genauso bestimmt wie bei der Versorgung von dorsal bei vorangeschrittener Skelettreifung, jedoch werden lediglich die 2 oder 3 kranialen und die 2 oder 3 kaudalen Segmente mit Verankerungen (Pedikelschrauben oder Haken) besetzt und die Segmente dazwischen freigelassen. Diese Versorgung kann in minimalinvasiver Technik erfolgen.
Nach Implantation der Stäbe müssen diese in regelmäßigen Abständen (mindestens alle 6 Monate) entsprechend des Wachstums der Patienten verlängert werden. Aktuell wird dafür am häufigsten ein System eingesetzt, bei dem die Wachstumsstäbe nicht durch eine operative Maßnahme „offen“ verlängert werden müssen, sondern durch eine magnetfeldgesteuerte Verlängerung von außen. Dafür stellen sich die Patienten in der Regel alle 3 Monate zu einem festen Termin in der Ambulanz vor, eine stationäre Behandlung ist dafür nicht zwingend notwendig.
Nach Abschluss des Wachstums werden die Wachstumsstäbe entfernt, die noch nicht instrumentierten Segmente entsprechend besetzt und eine Vervollständigung der Korrektur sowie eine Spondylodese durchgeführt. Die bereits vorhandenen „Anker“ in den kranialen und kaudalen Endsegmenten können dabei für die Spondylodese genutzt werden (Abb. 15 und 16).
Abb. 15
13-jähriges Mädchen (dieselbe Patientin wie in Abb. 6) mit idiopathischer Skoliose, Risser-Stadium 0. Vertebral Body Tethering (VBT) wurde abgelehnt, relevante Progression trotz Korsetttherapie mit Zunahme des Cobb-Winkels auf aktuell 42°; Lenke-Stadium 1C–; einzige strukturelle Kurve thorakal. a Wirbelsäulenganzaufnahme im sagittalen Strahlengang. b Bending-Aufnahme nach rechts. c Wirbelsäulenganzaufnahme im p.a. Strahlengang. d Bending-Aufnahme nach links
Abb. 16
13-jähriges Mädchen (dieselbe Patientin wie in Abb. 6) mit idiopathischer Skoliose. a und b zeigen die Versorgung mit einem „growing rod“ (Magec-Stab) beidseits; c und d zeigen die Bilder nach „Graduierung“: Konversion des Magec-Stabes in eine definitive Fusion nach Wachstumsabschluss unter Nutzung der vorhandenen Ankerpunkte. a Wirbelsäulenganzaufnahme im sagittalen Strahlengang nach Versorgung mit „growing rods“ (Magec). Nachteil des Magec-Systems ist, dass im Bereich des Verlängerungsmoduls keine Kyphose oder Lordose gebogen werden kann: Es resultiert regelmäßig ein Flachrücken. b Wirbelsäulenganzaufnahme im p.a. Strahlengang nach Versorgung mit „growing rods“ (Magec). c Wirbelsäulenganzaufnahme im p.a. Strahlengang nach Konversion zu definitiver Fusion. d Wirbelsäulenganzaufnahme im sagittalen Strahlengang nach Konversion zu definitiver Fusion
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Nachbehandlung
Nach einer dorsalen Aufrichtung mit Spondylodese sind leichte Sportarten ab der 12. postoperativen Woche wieder gestattet. Volle Sportfreigabe erfolgt in der Regel nach 6–9 Monaten. Krankengymnastik ist nach der Operation für mindestens 3 Monate intensiv und anschließend kontinuierlich in Form von Eigenübungen, begleitet von Physiotherapie unter Anleitung in regelmäßigen Abständen, notwendig.
Nach einer Versorgung mit Wachstumsstäben sind leichte Sportarten ab der 12. postoperativen Woche wieder möglich. Volle Sportfreigabe erfolgt erst nach der definitiven Spondylodese bei Skelettreife.
Nach der Versorgung mit dem VBT erfolgt eine volle Sportfreigabe nach 6 Wochen.
Komplikationen
Die Komplikationsrate der operativen Versorgung von AIS-Patienten liegt bei ca. 5 % (Reames et al. 2011), wobei Wundheilungsstörungen, Infektionen und Fehllagen der Pedikelschrauben die häufigsten Komplikationen sind.
Fehllagen von Pedikelschrauben werden bei dem Standardvorgehen, dem Einbringen der Schrauben unter fluoroskopischer Kontrolle, in etwa 30 % der Fälle berichtet. Bei der Einbringung von Pedikelschrauben in thorakalen Segmenten ist die Fehllagerate fünfmal so hoch wie in lumbalen Segmenten, und bei der Einbringung von Pedikelschrauben bei Skoliosen ist die Fehllagerate signifikant höher als bei anderen Pathologien. Eine mediale Fehllage einer Pedikelschraube von mehr als 2 mm löst mit hoher Wahrscheinlichkeit neurologische Schäden aus. Pedikelschrauben, die mithilfe eines Navigationssystems eingebracht wurden, weisen eine im Vergleich zum Standardvorgehen um 50 % reduzierte Fehllagerate auf (Hicks et al. 2010; Waschke et al. 2013; Seller et al. 2005).
Bei der operativen Versorgung von Skoliosen sollte ein kontinuierliches intraoperatives Neuromonitoring (IOM) durchgeführt werden (Abb. 17). Wenn dies nicht möglich ist, muss mindestens ein postoperativer Aufwachtest erfolgen. Bei diesem Test müssen die Patienten intraoperativ, nach der Reposition, so wach werden, dass die Neurologie adäquat beurteilt werden kann.
Abb. 17
IOM-Monitor während der operativen Versorgung einer Skoliose von posterior
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Das IOM ist nicht primär dafür notwendig, mediale Fehllagen von Pedikelschrauben zu detektieren, sondern um die durch dreidimensionale Aufrichtung bedingte Perfusionsstörungen des Rückenmarks zu detektieren, die eine Querschnittslähmung auslösen können. Im Zweifel muss bei intra- oder postoperativem Nachweis eines neurologischen Defizits die Aufrichtung deutlich reduziert werden (durch Lösen der Instrumentation und neues Ausrichten der Stäbe im Sinne einer geringeren Aufrichtung) (Abb. 18).
Abb. 18
Intraoperatives Monitoring (IOM) während der Versorgung einer Patientin mit idiopathischer Skoliose. Durch das Monitoring wurde eine Beeinträchtigung der Rückenmarksfunktion zeitnah detektiert, und die Ursache konnte daher umgehend behoben werden. Eine Schraubenfehllage lag nicht vor, auch sonstige technische Fehler wurden nicht begangen, die Patientin tolerierte lediglich nicht die maximal mögliche Reposition. Ohne IOM wäre die Abschwächung der Signale womöglich erst postoperativ, nach mehreren Stunden, aufgefallen. Je länger dadurch bedingte Lähmungen bestehen, desto eher sind diese eventuell irreversibel. a 10 min nach Durchführung der dreidimensionalen Aufrichtung der Skoliose zeigt sich eine beidseitige deutliche Abschwächung der Signale. b Bereits 1 min nach Reduzierung der Reposition zeigt sich eine deutliche Erholung der Signale. c 3 min nach Reduzierung der Reposition zeigt sich eine Normalisierung der Signale
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Strahlenbelastung
Patienten
Doody et al. (2000) berichtet, dass die Inzidenz von Brustkrebs bei Patienten mit einer Skoliose signifikant höher ist als in der Normalbevölkerung und positiv mit der Strahlendosis korreliert, der die Patienten ausgesetzt werden. Patienten, die operativ versorgt werden, sind dabei erheblich höheren Strahlendosen ausgesetzt, als nicht operativ behandelte Patienten. Konieczny und Krauspe (2019) konnten zeigen, dass die Strahlenbelastung für Patienten bei Einbringen von Pedikelschrauben in minimalinvasiver Technik pro Pedikelschraube um 42 % reduziert werden konnte. Andere Arbeitsgruppen beschrieben bei offenem Einbringen von Pedikelschrauben bei Spondylodesen wegen verschiedenen Indikationen (nur geringer Anteil an Skoliosen) eine erhöhte Strahlenbelastung durch ein Navigationssystem (Kim et al. 2008; Kaminski et al. 2017). Bei der komplexen Deformierung der Pedikel im Vergleich zu gesunden Patienten und der nachgewiesenen höheren Fehllagerate von Pedikelschrauben bei der Versorgung von Skoliosen im Vergleich zu anderen Operationsindikationen ist es allerdings wahrscheinlich, dass durch ein Navigationssystem die Strahlenbelastung für die Patienten mit einer Skoliose nicht erhöht, sondern sogar gesenkt wird. In noch nicht veröffentlichten Daten aus dem eigenen Patientengut konnte dies verifiziert werden.
OP-Team
Wirbelsäulenchirurgen sind im Vergleich zu anderen muskuloskelettalen Chirurgen einer zwölffach höheren Strahlenbelastung ausgesetzt. Konieczny und Krauspe (2019) konnten zeigen, dass sich durch den Einsatz eines Navigationssystems die Strahlenbelastung für das OP-Team um 80 % senken lässt.
Zusammenfassung
Die idiopathische Skoliose ist eine häufige Erkrankung, die in den meisten Fällen konservativ behandelt werden kann. Ab einem frontalen Cobb-Winkel von 10° wird die Diagnose einer Skoliose gestellt, und es werden eine Therapie sowie regelmäßige Verlaufskontrollen empfohlen, ab einem Cobb-Winkel von 20° ist eine Korsetttherapie notwendig. Abhängig vom individuellen Fall ist etwa ab 40° eine operative Versorgung indiziert, da eine stetige Progression der Skoliose mit Beeinträchtigung der Lungenfunktion auch nach Wachstumsabschluss droht.
Bei der Diagnostik sind der Ausschluss von Differenzialdiagnosen und eine möglichst frühe Diagnosestellung und ein früher Therapiebeginn entscheidend. Mit einer früh begonnen konservativen Therapie kann bei 85 % der Fälle eine weitere Progression der Skoliose verhindert werden. Bei hochgradigen Kurven und starker Wachstumsreserve kann noch ein nicht fusionierendes operatives Verfahren angewendet werden, bei späterer Versorgung mit nur geringem Restwachstum sind nur noch versteifende operative Techniken möglich. Sowohl bei der Therapie als auch bei der Diagnostik muss stets an die Beachtung der Strahlenhygiene gedacht werden.
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