Amputationen im Oberschenkelbereich

Der Eingriff erfolgt in Rückenlage. Das Gesäß der Operationsseite sollte beispielsweise mit Laken um 5–8 cm angehoben und das gesamte Bein bis zum Bauchnabel steril abgewaschen werden.

Ein steriles Tourniquet kann bei längeren Oberschenkelstümpfen angelegt werden, um den Blutverlust zu reduzieren.

Für den Hautschnitt werden 2 Hautlappen beschrieben:

In anderen, zum Beispiel traumatischen Situation kann die Planung der Hautlappen davon bestimmt sein, welches Gewebe vital und belastungsfähig ist. Dennoch sollte versucht werden, die Hautnaht außerhalb von exponierten Arealen des späteren Schaftsitzes, wie zum Beispiel direkt über dem distalen, knöchernen Femurende, in der sogenannten Belastungszone, zu platzieren. Das Verhältnis Länge zu Breite sollte gleichwertig sein, um Randnekrosen oder überschüssige Hautfalten zu vermeiden.

Die Hautinzisionen werden dann entlang der eingezeichneten Linien vorgenommen.

Für die weitere Präparation kann zur Reduktion des Blutverlustes ein Elektrokauter verwendet werden. Die Präparation subkutan erfolgt bis zur darunter liegenden Faszie. Die Oberschenkelfaszie wird inzidiert. Abhängig von der Amputationshöhe werden nun die oben beschriebenen Muskelgruppen identifiziert und ungefähr 3–5 cm distal der geplanten Knochenabsetzung mit dem Elektrokauter oder einem scharfem Amputationsmesser knochennah vom Vastus medialis zum Vastus lateralis durchtrennt. So gelingt eine suffiziente Muskeldeckung des knöchernen Endes durch eine folgende Myodese oder Myoplastie.

Dann werden die Oberschenkelarterie und -vene im anterioren Kompartiment identifiziert, präpariert, ligiert und durchtrennt. Für Seitenäste der Gefäße empfehlen wir ein identisches Vorgehen, sehr kleine Äste können kauterisiert werden.

Die Absetzung des Femurs erfolgt typischerweise 12 cm proximal zur Kniegelenkslinie. Die Absetzungshöhe kann aber durch andere Faktoren bestimmt werden. In diesen Fällen sollte sie so gewählt werden, dass eine suffiziente Weichteildeckung durch Haut und ein spannungsloser Hautverschluss möglich ist.

Zunächst wird die anteriore Muskulatur vom Femur mit einem Raspatorium nach distal hin abgelöst, um eine ossäre Absetzungslinie zu definieren. Das Periost wird mit dem Skalpell inzidiert. Die Osteotomie wird mit einer oszillierenden Säge oder der Gigli-Säge unter ständiger Kühlung mit Spüllösung durchgeführt. Die entstehenden knöchernen Kanten werden mit einer Feile und einem Luer geglättet.

Zur Bildung des Hinterlappens wird der Femur mit einem Einzinkerhaken angehoben und die Weichteile entsprechend der Einzeichnung abgesetzt. Die A. und V. femoralis profunda präpariert und ligiert.

Als nächstes werden der N. ischiadicus im posterioren, der N. saphenus im medialen und der N. femoralis im anterioren Kompartiment sicher identifiziert und um 5 cm zurückgekürzt oder entsprechend eines selektiven Nerventransfers (s. unten) präpariert, um die Entstehung schmerzhafter Stumpfneurome zu reduzieren. Sollte der Nerv lediglich aus der Belastungszone zurückgekürzt werden, ist aufgrund der Begleitarterie (Vasa nervorum) der Nerv zu ligieren (Abb. 4).

Die präparierten Muskelgruppen werden bei einer Myodese über Bohrlöcher am Knochen fixiert. Die Bohrlöcher werden in den medialen, lateralen, anterioren und posterioren Aspekten des distalen Teils des verbleibenden Femurs gebohrt.

Die Myoplastik vernäht die Agonisten mit den Antagonisten (Dederich 1967; Weiss 1971).

Burgess beschrieb 1978 eine transossäre Myopexie. Dazu werden unter Kühlung mit Spüllösung 2-mm-Bohrlöcher 5 mm proximal vom Femurende anterior, posterior medial und lateral zur Verankerung der angeschlungenen Muskulatur gesetzt. Das Verknoten der Schlaufen und damit die Adaptation der Muskeln erfolgt in voller Extension und leichter Adduktion des Femurs.

Gottschalk beschrieb 1999 erstmalig die Präparation von 2 asymmetrischen Lappen. Der mediale, längere Lappen erhält den M. adductor magnus. Die Adductor-magnus-Sehne wird dann durch 2 Bohrlöcher mit je 2 mm Durchmesser von medial mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an die laterale Seite des Femurs genäht, wobei das Bein in Adduktion von 5–10° gehalten wird. Die Quadrizepsmuskulatur wird dann über das distale Ende des Femurs geführt und mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an die hintere Seite des Femurs genäht, während die Hüfte in voller Streckung gehalten wird. Die Fascia lata kann dann an die mediale Faszie angenäht werden. Meist ist eine Fixation über zusätzliche Bohrlöcher von ventral nach dorsal transossär sinnvoll.

Eine Redon-Drainage von 14–18 Ch kann tief in die Faszienschichten und eine weitere oberhalb der Faszie eingebracht werden, um das Risiko für ein postoperatives Stumpfhämatom zu reduzieren.

Es folgt ein mehrschichtiger Wundverschluss zunächst der Faszie, dann der subkutanen Gewebeschicht und der Haut. Die Hautnaht sollte spannungsfrei erfolgen, um Hautnekrosen zu vermeiden.

Es können Steristrips zur Wundrandadaptation geklebt werden. Anschließend werden sterile, weiche Verbände, zum Beispiel aufgelockerte Mullkompressen, Polsterwand und (elastische) Wicklung angelegt. Bei der Verbandswahl sollte stets sichergestellt werden, dass durch den Zug der Wicklung die Mikrozirkulation nicht kompromittiert wird und gleichermaßen die Entwicklung eines postoperativen Stumpfödems reduziert wird.

Der Prothesenschaft ist das Kernstück der Kommunikation zwischen Amputiertem und Prothese. Dabei soll die Konstruktion des Schaftes Stabilität in verschiedenen Dimensionen ermöglichen, die Hüftbeweglichkeit nicht einschränken, vorderen Gegenhalt und Sitzkomfort bieten sowie Druckpunkte vermeiden.

Der Stumpf sollte problemlos in den Schaft gleiten können, um eine Endbelastung über das distale Stumpfende und nicht nur einen Endkontakt zu ermöglichen. Proximal sollten Einschnürungen vermieden werden, die zu einem venösen oder lymphatischen Rückstau mit einem chronischen Stumpfödem führen können. Ein dauerhafter Druck im Bereich des Scarpa-Dreiecks auf die A. und V. femoralis sollte ebenso vermieden werden, um eine durch Druck eingeschränkte Durchblutung, resultierende Hautatrophie mit chronischen Ulzerationen, übermäßiges Schwitzen und Follikulitiden zu vermeiden. Die Wahl des adäquaten Schaftes und Liner hängt vom Stumpf und dem Mobilitätsgrad ab. Wir verweisen an diesem Punkt auf die entsprechende orthopädietechnische Fachliteratur (Greitemann et al. 2016). Linersysteme aus Silikon werden insbesondere dann eingesetzt, wenn der Prothesenhalt gefährdet ist, zum Beispiel aufgrund eines sehr kurzen Stumpfes oder schwieriger Weichteilverhältnisse.

Trotz Neuerungen in der transfemoralen Schafttechnologie mit einer Auswahl an längsvalen, Marlo-Anatomic-Socket-(MAS-) und anderen Schaftsystemen beklagen viele Amputierte weiterhin zahlreiche frustrane Schaftanpassungen aufgrund fortschreitender Hautatrophie, chronischen Ulzerationen, übermäßigem Schwitzen und Follikulitiden. Durch den resultierenden suboptimalen Schaftsitz ist die oben genannte Kraftübertragung eingeschränkt. Es resultieren eine reduzierte Gehgeschwindigkeit und Überlastungen der Hüfte aufgrund von Kompensationsbewegungen zur Krafteinleitung. Dies definiert die Grenzen einer transfemoralen Schaftversorgung bis hin zur Ablehnung unter Inkaufnahme der Rollstuhlpflichtigkeit.

Osseointegrierte oder knochenverankerte Implantate haben sich in den letzten 2 Jahrzehnten als vielversprechende Alternative für Patienten mit oben genannten Schaftproblemen entwickelt. Über einen Adapter kann die Prothese über das transkutan ausgeführte Implantat direkt am Femur befestigt werden. Somit ist eine „schaftfreie“ Versorgung möglich, und die Kräfte werden direkt – über die ursprüngliche Kraftachse des Femurs – eingeleitet (Abb. 5).

Verschiedene Implantate sind gegenwärtig auf dem Markt verfügbar. Ein kürzlich erschienenes Review dieser Technik fasste die Ergebnisse der verschiedenen Arbeitsgruppen zusammen (Thesleff et al. 2018). Änderungen in dem Implantatdesign, der Operationstechnik, der perioperativen und postoperativen Versorgung und der Rehabilitationsprotokolle haben zu Verbesserungen der Funktionsweise, Lebensqualität sowie Senkung der Komplikationsraten geführt. Die häufigsten Komplikationen stehen im direkten Zusammenhang mit der Invasivität des Verfahrens und der transkutanen Austrittstelle: oberflächliche Infektionen (Tillander et al. 2010; Hebert et al. 2017). Langzeitergebnisse zeigen eine Überlebensrate des Implantats nach 5 Jahren von 92 % der 55 transfemoralen Osseointegrationen. 45 % blieben ohne Revisionseingriff. 34 Patienten hatten 70 oberflächliche Infektionen. 11 Patienten hatten 14 tiefe Infektionen. 15 Patienten hatten mechanische Komplikationen. 4 Implantate wurden entfernt. Die Auswertung der funktionellen Ergebnisse zeigte eine signifikant höhere Prothesennutzung, eine Zunahme der Mobilität sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zum Ausgangswert (Brånemark et al. 2019). Möglicherweise stellt dies eine Alternative für selektierte Patienten mit persistierenden Schaftproblemen dar.

Die Femurkondylen ermöglichen ein komfortables Abrollen und Endbelastbarkeit in der Knieexartikulation. Durch die Weichteilbewegung kommt es nach einer Oberschenkelamputation zu Veränderung des Femurs. Dieser „spitzt“ sich auch nach einer geraden Osteotomie zu und führt zu Druckstellen. Ernst Marquardt beschrieb ein Verfahren, das er Stumpfkappenplastik nannte. Eine Platte, die den Knochen abdeckelt, sollte die Endbelastbarkeit verbessern und das Zuspitzen verhindern (Marquardt et al. 1983). Anlehnend an dieses Verfahren versucht das Implantat Keep Walking (Fa. Tequir, Valencia, Spanien) eine Endbelastbarkeit herzustellen.

Das Femurimplantat Keep Walking besteht aus einem Titanstiel mit einer rauen Oberfläche zur Osseointegration mit dem Femur und einem Abstandshalter aus Polyethylen, der mittels einer Verschlussschraube mit dem Schaft verbunden ist. Dieser Abstandshalter stützt das distale Ende des Femurs, ist mit dem Weichgewebe des Stumpfes bedeckt und ermöglicht die Rückleitung von Kräften bei Belastung des Femurs (Abb. 6). Die Ergebnisse einer Studie zeigen eine Verbesserung der Gehstrecke und der Ganggeschwindigkeit bei Amputierten 14 Monate nach Erhalt eines Implantats (Guirao et al. 2017).

In der Vergangenheit wurden zur knöchernen Verlängerung die subtrochantäre Verlängerungsosteotomie mit einer Kondylenplatte, über externe und interne Kallusdistraktion von bis zu 15 cm (Betz et al. 1998) oder durch eine Stumpfaufbauplastik durch eine Duokopfprothese bei Hüftgelenksverlust beschrieben (Gebert et al. 2002; Gosheger und Gebert 2005).

Die Osseointegration ermöglicht insbesondere für kurze Oberschenkelstümpfe neue Versorgungsdimensionen. Aufgrund der limitierten Stumpfoberfläche ist ein guter, sicherer Schaftsitz bei kurzen Oberschenkelstümpfen kaum zu erreichen. Osseointegrationen sind mit Spezialanfertigungen auch bei sehr kurzen Femura mit Femurlängen von nur 8 cm möglich (Thesleff et al. 2018).

Schmerzhafte Stumpfneurome sind mit bis zu 80 % eine der häufigsten Ursachen für Stumpfschmerzen nach einer Amputation. Sie gehören zu den neuropathischen Schmerzen und sind häufig therapierefraktär. In der AWMF-Leitlinie „Versorgung peripherer Nervenverletzungen“ räumt man keinem der bisher beschriebenen Verfahren einen eindeutigen Stellenwert in der Behandlung schmerzhafter Stumpfneurome ein (Jackson und Simpson 2004; Dellon et al. 1984; Dellon und Mackinnon 1986; Mackinnon et al. 1985). Ein einfaches Rückkürzen der kolbenförmigen Auftreibung des Nervs führt zu einer hohen Rezidivrate. Der bisherige Goldstandard war das Versenken des Nervs in einem benachbarten Muskel (Dellon et al. 1984; Dellon und Mackinnon 1986; Mackinnon et al. 1985). Ein selektiver Nerventransfer des Stumpfneuroms auf einen Empfängernerv der Stumpfmuskulatur führt wie eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte, zu einer nachhaltigeren Reduktion von Neuromschmerzen als das alleinige Versenken des Nervs im Muskel (Dumanian et al. 2019). Abhängig von der Höhe der transfemoralen Amputation eignen sich verschiedene Muskeln des anterioren, posterioren und medialen Kompartiments als sogenannte Targetmuskeln (also Zielmuskeln) (4) (Fracol et al. 2018).

Dies ist abhängig von der Eintrittshöhe des Motonervs in den Muskeln. Der Ischiasnerv und der Femoralisnerv werden dazu aufgetrennt und die einzelnen Anteile, insbesondere die peroneale und tibiale Faseranteile auf den Motonerv des Empfängermuskels End-zu-End koaptiert (Agnew et al. 2012; Souza et al. 2014). Es entstehen neue neuromuskuläre Einheiten, die gegenwärtig primär zu einer nachhaltigen Schmerzkontrolle führen. Möglicherweise können diese neuen Steuerungssignale langfristig eingesetzt werden, um das Knie-oder Sprunggelenk myoelektrisch über ein oberflächlich ableitbares Signal – einer Muskelkontraktion des N. tibialis oder peroneus am Oberschenkel – zu kontrollieren. Verbesserte Prothesenkontrolle durch gezielte Reinnervation („targeted muscle reinnervation“) ist bereits für Amputierte der oberen Extremität eine verfügbare Standardversorgung geworden (Miller et al. 2008).

Eine „targeted sensory reinnervation“ (TSR) beschreibt einen selektiven sensorischen Nerventransfer. Beim TSR wird die Haut am Amputationsstumpf sensibel, entsprechend der transferierten sensorischen Fasern, reinnerviert. Dieses Phänomen nutzt das System Suralis© (Fa. Saphenus, Österreich). In einer Revisionsoperation wird der N. suralis, der ehemals den lateralen Fußrand und die Ferse innervierte, an sensible Hautnerven des Oberschenkels transferiert. So reinnerviert er ein definiertes Hautareal am transfemoralen Stumpf. In der Fußsohle des Prothesenfußes liegt zudem eine Einlage mit Sensoren, die die Abrollbewegung des Fußes und somit die Phase des Gangzyklus detektiert. Synchronisiert wird dann das sensible Hautareal durch im Schaft implementierte Aktuatoren stimuliert. Dadurch soll erwartungsgemäß die sensomotorische Inkongruenz geschlossen werden und Schmerzqualitäten wie Phantom- und Deafferierungsschmerzen oder auch neurombedingte neuropathische Schmerzen reduziert werden (Baur et al. 2016).

Spiegeltherapie adressiert ebenso die sensomotorische Inkongruenz. Durch den visuellen Input durch das Spiegeln wird der sensorische Schenkel geschlossen (Ramachandran und Hirstein 1998). Diese Therapie wird mit heterogenem Erfolg bereits bei Phantomschmerzen durchgeführt. Um diese Therapie ambulant durchführen zu können, gibt es faltbare Spiegel, die sich der Patient zu Hause nach Anleitung zwischen dem gesunden und amputierten Bein aufstellen kann, um so das gesunde Bein auf die amputierte Seite zu spiegeln.

Durch den technologischen Fortschritt können Smart Gadgets wie ein Tablet zu Hause eingesetzt werden, um mithilfe der integrierten Kamera das Bein zu spiegeln (Routine, Fa. Routine Health, Düsseldorf, Deutschland) (Abb. 7). Diese Tablet-basierte Spiegeltherapie verfügt über Spiele (Diskriminierungstraining etc.), ein Schmerztagebuch und einen webbasierten Kontakt zu einem Ergotherapeuten. Durch die „erweiterte“ Realität sind die Nutzerakzeptanz, das Embodiment und die (Phantom-)Schmerzreduktion möglicherweise größer (Ortiz-Catalan et al. 2016).

Die Implementierung neuer Technologien in die Versorgung Amputierter bleibt ein spannendes Feld mit vielversprechenden Lösungsansätzen in der Versorgung für die Zukunft.