Hochenergetische Beckenverletzungen stellen aufgrund der Gefahr für massive Blutungen lebensbedrohliche Verletzungen dar, die einer schnellen mechanischen Stabilisierung sowie Blutungskontrolle bedürfen. Eine mechanische Stabilisierung kann durch verschiedene Maßnahmen vom Beckenbinder, dem externen Fixateur bis hin zur Beckenzwinge erreicht werden, wobei all diese Maßnahmen spezifische Vor- und Nachteile aufweisen. Eine Blutungskontrolle kann häufig bereits durch die mechanische Stabilisierung erreicht werden, umfasst regelhaft aber auch das „pelvic packing“ und zunehmend auch die interventionell radiologische Gefäßembolisation. Die endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta kann als Ultima Ratio bei unkontrollierbaren Blutungen in Betracht gezogen werden. Die definitive Versorgung sollte nach Abklingen der posttraumatischen Inflammation frühestens ab dem fünften Tag nach Trauma erfolgen.
Das Spektrum der Beckenverletzungen reicht von niederenergetischen, in der Regel mechanisch stabilen Verletzungen, bis zu hochenergetischen Verletzungen.
Hochenergetische Beckenverletzungen stellen aufgrund der Gefahr für massive Blutungen lebensbedrohliche Verletzungen dar, die zusätzlich regelhaft in Kombination mit weiteren Verletzungen des Patienten auftreten. Je nach Studie und geografischer Region weisen bis zu 20 % der Schwerstverletzten Beckenverletzungen auf, die im Falle einer vorliegenden hämodynamischen Instabilität mit einer Mortalität von bis zu 32 % beziffert werden (Costantini et al. 2016; Mann et al. 2018).
Von diesen hochenergetischen, lebensbedrohlichen Beckenverletzungen sind geriatrische, niederenergetische Beckenverletzungen zu differenzieren, die in der Regel als Monoverletzungen auftreten und sich vom initialen Behandlungsmanagement unterscheiden. Dieses Kapitel widmet sich dem Management der hochenergetischen Beckenverletzung in der Akutphase.
Initiale Evaluation und Diagnostik
Hochenergetische Beckenverletzungen erfordern ein hohes Maß an Aufmerksamkeit bezüglich schwerwiegender Begleitverletzungen, wobei insbesondere pelvine Gefäßverletzungen mit intrapelvinen Massenblutungen zu bedenken sind. Das initiale Schockraummanagement sollte dem Algorithmus nach ATLS (Advanced Trauma Life Support) folgen (Langford et al. 2013).
Die klinische Evaluation des Beckens im Rahmen des Bodychecks beinhaltet die Stabilitätsprüfung des Beckens durch Kompression auf die Beckenschaufel, den Ausschluss makroskopisch sichtbarer urethraler, vaginaler und rektaler Blutungen sowie das Erkennen potenzieller Weichteilkomplikationen im Sinne eines Morel-Lavallée (Abb. 1). Parallel zur klinischen Untersuchung läuft die radiologische Diagnostik, im Rahmen derer nach Maßgabe der S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ eine Beckenübersichtsaufnahme und/oder eine Computertomografie (CT) des Beckens durchgeführt werden sollen. Mithilfe der Beckenübersichtsaufnahme können bei polytraumatisierten Patienten im Schockraum Beckenverletzungen schnell erkannt und ggf. schnellstmöglich durch einen Beckenbinder stabilisiert werden (Abb. 2). Zur schnellen Identifikation größerer Blutungen wird die Beckenübersichtsaufnahme durch die „focus abdominal sonography for trauma“ (FAST) ergänzt. Die sich anschließende CT, die im Rahmen der Traumaspirale mit Kontrastmittel durchgeführt wird, lässt eine genaue Darstellung des Verletzungsmuster sowie potenzieller Blutungsquellen zu (Abb. 3).
Abb. 1
Schwere Weichteilschädigung (links) und Morel-Lavallée-Verletzung (rechts) nach schwerem Beckentrauma
Abb. 2
„Open-book“-Verletzung in der initialen Schockraumröntgendiagnostik und Stabilisierung durch Beckenbinder
Abb. 3
In der Beckenübersichtsaufnahme lässt sich bereits neben der vorderen Beckenringverletzung eine Verletzung des rechten Sacrums erahnen, allerdings wird das Ausmaß erst in der Computertomografie sichtbar. In der angiografischen CT-Phase zeigen sich eine aktive Blutung im Bereich des rechten vorderen Schambeins und ein ausgeprägtes Hämatom
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Zu bedenken ist, dass sowohl in der nativradiologischen Beckenübersichtsaufnahme als auch in der CT ein gut anliegender Beckenbinder eine Beckenverletzung maskieren kann (Jamme et al. 2018). Dies sollte im Untersuchungsprotokoll berücksichtigt werden. Im eigenen Vorgehen wird zunächst bei anliegendem Beckenbinder einer Beckenübersichtsaufnahme durchgeführt. Bei weitestgehend unauffälligem Befund wird unter Therapiebereitschaft einer möglichen Blutungskomplikation der Beckenbinder gelöst und eine CT durchgeführt. Es sollte bedacht werden, dass bei initial radiologisch unauffälligem Beckenbefund und anliegendem Beckenbinder eine radiologische Kontrolle mit geöffnetem Beckenbinder erfolgen sollte.
Die Angiografie besitzt in der Notfalldiagnostik nur einen geringen Stellenwert, hat jedoch im Rahmen der Blutungskontrolle im Sinne der Embolisation an großen Zentren mit 24-Stunden-Verfügbarkeit eine Bedeutung.
Klassifikation
Zur Einteilung von Beckenringverletzungen hat sich die AO/OTA-Klassifikation bewährt (Kellam et al. 2018). Besondere Berücksichtigung bei dieser Klassifikation erfährt die Integrität des hinteren Beckenringes, der für die mechanische Stabilität des gesamten Beckenringes entscheidend ist. Im Gegensatz zu isolierten Verletzungen des vorderen Beckenringes sind Verletzungen des hinteren Beckenringes in der Regel immer mit Verletzungen des vorderen Beckenringes assoziiert.
Typ-A-Verletzungen sind Verletzungen des vorderen Beckenringes oder sonstige Frakturen im Bereich des Beckenringes, die durch eine Unversehrtheit des hinteren Beckenringes charakterisiert und damit als mechanisch stabil zu werten sind. Entsprechend liegt auch während der Krafteinwirkung keine Dislokation des Beckenringes vor. Zerreißungen von Blutgefäßen mit intrapelvinen Massenblutungen sind äußerst selten zu beobachten.
Typ-B-Verletzungen sind Verletzungen des vorderen Beckenringes mit partieller Verletzung des hinteren Beckenringes und damit als instabil zu werten (horizontale Instabilität bei erhaltener vertikaler Stabilität). Je nach Krafteinleitung während des Unfallgeschehens bleiben knöcherne/ligamentäre Anteile des hinteren Beckenringes anterior (seitliche Krafteinwirkung auf das Becken) oder posterior (anteriore Krafteinwirkung auf das Becken) intakt. Eine besondere Entität der Typ-B-Verletzungen sind die sogenannten „Open-book“-Verletzungen, bei denen es im Rahmen der anterioren Krafteinwirkung zu einer starken Dislokation der Hemipelvi zueinander kommen kann, wodurch diese Verletzung ein hohes Blutungsrisiko aufweist (Costantini et al. 2017).
Typ-C-Verletzungen sind Verletzungen des vorderen Beckenringes mit kompletter Verletzung des hinteren Beckenringes und damit als hochinstabil zu werten (horizontale und vertikale Instabilität). Während der Krafteinwirkung kommt es zu starken Dislokationen mit entsprechend häufig auftretenden intrapelvinen Gefäßzerreißungen.
Therapie
Das oberste Therapieziel in der Behandlung von Schwerverletzten mit Beckenverletzungen besteht in der Blutungskontrolle, die einerseits durch die mechanische Stabilisierung und andererseits durch komplementäre Maßnahmen erzielt wird.
Mechanische Stabilisierung
Eine notfallmäßige mechanische Stabilisierung des Beckenringes ist essenziell und kann mit verschiedenen Maßnahmen erreicht werden, die je nach Verletzungsmorphologie, zur Verfügung stehenden Ressourcen und Erfahrung des Operateurs spezifische Vor- und Nachteile aufweisen. Ziele der mechanischen Stabilisierung sind die Reduktion der Instabilität/Fragmentmobilität sowie bei disloziertem Beckenring die Verminderung des intrapelvinen Volumens. Bei Bedarf muss zur Kontrolle potenzieller Blutungen ein zusätzliches „pelvic packing“ durchgeführt werden.
Der Beckenbinder ist eine schnelle und effektive Option, um den Beckenring notfallmäßig zu stabilisieren (Abb. 4a). Vorteile des Beckenbinders liegen in seiner einfachen und ubiquitären Anwendbarkeit, sodass er regelhaft bereits am Unfallort durch geschultes Rettungspersonal angelegt wird. Zu beachten ist die korrekte Platzierung des Beckenbinders mittig über dem Trochanter major beidseits, um über die Kompression der Hüftköpfe in die Gelenkpfanne eine mechanische Kompression des Beckenringes zu erzielen. Häufig zeigt sich der Beckenbinder zu weit kranial auf Höhe der Beckenschaufeln angelegt, wodurch keine optimale mechanische Kompression erzielt werden kann (Fleiter et al. 2012). Nachteile des Beckenbinders liegen insbesondere in der Behinderung pflegerischer Maßnahmen auf der Intensivstation sowie der potenziellen Entwicklung von Druckschäden. Im eigenen Vorgehen wird der Beckenbinder gelegentlich auch für länger als 24 Stunden bis zur definitiven Versorgung belassen, ohne dass relevante Druckschäden beobachtet wurden. Im angloamerikanischen Sprachraum wird anstelle des Beckenbinders häufig ein Tuch um das Becken geschlungen und verwrungen und damit ähnlich gute Ergebnisse wie mit dem Beckenbinder erzielt.
Abb. 4
Anliegender Beckenbinder (a), Fixateur externe (b) und Beckenzwinge (c). Das CT zeigt die gute Reposition des hinteren Beckenringes durch die Beckenzwinge (d, e)
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Der Fixateur externe stellt im deutschsprachigen Raum nach wie vor das Arbeitspferd zur temporären externen Beckenstabilisierung dar (Abb. 4b). Klassischerweise erfolgt die Anlage in supraacetabulärer Technik und erlaubt eine effektive Stabilisierung des vorderen Beckenringes. Ein großer Vorteil des Fixateur externe liegt darin, dass er nach der notfallmäßigen Stabilisierung bei Bedarf bis zur definitiven Ausheilung belassen werden kann. Bekannte Nachteile liegen allerdings in der fehlenden Möglichkeit der mechanischen Kontrolle des hinteren Beckenringes sowie in der potenziellen Entwicklung von Pininfekten mit Beeinträchtigung der definitiven Versorgung sowie Pinlockerung.
Die Beckenzwinge ermöglicht die mechanische Stabilisierung des hinteren Beckenringes und ist bei Bedarf auch in Kombination mit einem Fixateur externe einzusetzen (Abb. 4c). Nachteile der Beckenzwinge liegen in der übungsbedürftigen Applikation sowie in der Gefahr der Überkompression des hinteren Beckenringes, was insbesondere bei transforaminalen Sacrumfrakturen oder Sacrumtrümmerfrakturen potenziell zu nervalen Schäden führen kann.
Die definitive „Rückzugsosteosynthese“ kann bei Patienten nach „pelvic packing“ in der Osteosynthese der Symphysensprengung gesehen werden.
Komplementäre Maßnahmen
Eine äußerst wichtige komplementäre Maßnahme ist das adäquate anästhesiologische Gerinnungsmanagement, auf das im Folgenden nicht weiter eingegangen wird.
Komplementäre interventionelle Maßnahmen sind immer dann indiziert, wenn durch eine mechanische Stabilisierung des Beckenringes und ein adäquates Gerinnungsmanagement keine hämodynamische Stabilisierung des Patienten zu erzielen ist und von einer relevanten intrapelvinen Blutung auszugehen ist (FAST, Kontrastmittel-CT). Je nach Blutungsursache (venös, arteriell) zeigen einzelne komplementäre Maßnahmen Vor- und Nachteile, können jedoch auch in Kombination eingesetzt werden (Suzuki et al. 2009).
Eine relativ häufig eingesetzte komplementäre Maßnahme bei Beckenverletzungen ist das „pelvic packing“ (Burlew 2017; Papakostidis und Giannoudis 2009). Die Indikation ergibt sich bei Beckenverletzungen aus einer hämodynamischen Instabilität, deren Ursache in einer Blutung im Bereich des präsakralen venösen Plexus vermutet wird. Hierzu werden nach intrapelvinem Zugang Bauchtücher beidseits um das Rectum herum vor den präsakralen Plexus geschoben. Bei Nutzung eines Längsschnittes kann das „pelvic packing“ auch mit einer Laparotomie kombiniert werden. Idealerweise erfolgt das „pelvic packing“ nach der externen Stabilisierung durch Fixateur externe und ggf. Beckenzwinge, um ein mechanisches Widerlager für die Tamponade vorzuweisen. Mithilfe des „pelvic packing“ lässt sich so eine schnelle und effektive intrapelvine Tamponade bei venösen intrapelvinen Blutungen erzielen. Die Wirksamkeit des „pelvic packing“ ist jedoch bei intrapelvinen arteriellen Blutungen geringer und kann in diesen Fällen durch die transarterielle Embolisation ergänzt oder ersetzt werden.
Die transarterielle Embolisation (TAE) ist eine sehr effektive und minimal-invasive Maßnahme zur Kontrolle arterieller Blutungen, die in der Literatur eine hohe Erfolgsrate aufweist (Wijffels et al. 2019). Erhebliche Nachteile der TAE liegen jedoch einerseits in der kostenintensiven Bereitstellung erheblicher Ressourcen (24/7-Bereitschaft eines interventionellen Radiologen) und andererseits einer aufwendigen Vorbereitungszeit und in der schwierig vorhersehbaren Interventionslänge. Dadurch birgt diese Intervention in Krankenhäusern mit geringen Fallzahlen erhebliche Risiken bezüglich des überlebenswichtigen Zeitmanagements bei diesen schwerverletzen Patienten. Deshalb sollte in der Regel während der Vorbereitungszeit für eine notwendige TAE eine mechanische Beckenstabilisierung mit „pelvic packing“ erfolgen und im Anschluss die TAE durchgeführt werden (Agolini et al. 1997; Marzi und Lustenberger 2014; Mauffrey et al. 2014).
Die „resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“ (REBOA) stellt eine Ultima Ratio dar, falls intrapelvine Massenblutungen nicht kontrolliert werden können (Stahel et al. 2017). Hierbei wird über die chirurgisch dargestellte A. femoralis ein Foley-Katheter retrograd bis in die infrarenale Aorta vorgeschoben und anschließend geblockt. Mithilfe dieser Okklusion kann die Blutung temporär gestoppt und unter besseren Sichtbedingungen die Blutungsquelle adressiert werden.
Definitive Versorgung
Die definitive Versorgung von schwerverletzen Patienten mit Beckenringverletzung erfolgt nach Abklingen der posttraumatischen inflammatorischen Phase und Stabilisierung der Vitalparameter (Pape et al. 1999). Diese kann sich jedoch je nach Begleitverletzungen erheblich verzögern. Ziel der definitiven Versorgung liegt in der Wiederherstellung des Beckenringes mit dem Schwerpunkt in der stabilen Ausheilung des hinteren Beckenringes (Abb. 5).
Abb. 5
Patientin mit „Open-book“-Verletzung und Stabilisierung mit externem Fixateur, wobei sich der vordere Beckenring aufgrund der Dislokation der Schambeinäste nur unvollständig schließen lässt (a). In der angiographischen CT-Phase zeigt sich eine aktive Blutung aus der A. obturatoria (b), die durch Angioembolisation verschlossen wird (c). Am 5. Tag nach Trauma erfolgt die definitive osteosynthetische Versorgung mit Wiederherstellung der Beckenringanatomie (d Beckenüberischt, e Obutrator- und f Inlet-Aufnahme)
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Literatur
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Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB et al (2016) Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. J Trauma Acute Care Surg 80:717–723; discussion 23–25CrossRef
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