Diaphysäre Unterschenkelfrakturen beim Kind

Die Angaben über die Häufigkeit von Schienbeinbrüchen sind aufgrund unterschiedlicher Definitionen bezüglich des Alters und des betroffenen Tibiaabschnitts sehr variabel (Dubravcik und Burke 1979; Johnson und Pope 1977; Rahmanzadeh und Hahn 1984; Ungerholm et al. 1985; van der Linden et al. 1975; Wilkins 1996). Die isolierte Tibiafraktur ist häufiger als eine komplette Unterschenkelfraktur zu beobachten (Briggs et al. 1992; Teitz et al. 1980). In etwa 90 % der Fälle liegt die Fraktur im mittleren und/oder distalen Drittel des Schienbeins (Dietz et al. 1997; Karlsson et al. 1993; Shannak 1988). Mit fortschreitender Knochenentwicklung steigt die Widerstandskraft der Tibia gegen Rotationskräfte, sodass zunehmend die distale Wachstumsfuge, als mechanisch schwächste Stelle, betroffen ist. Der Altersgipfel liegt um das 8. Lebensjahr, wobei Jungen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen (Bengner et al. 1990; Cheng et al. 1999; Emami et al. 1996; Galano et al. 2005; Herold et al. 1998; Wilkins 1996).

Die Tab. 1 und 2 geben eine Übersicht zu den diaphysäre Tibiafrakturen und Unterschenkelschaftfrakturen.

Die Frakturen der Tibia und des Unterschenkelschaftes sind gekennzeichnet durch Schwellung, begleitende Hämatomverfärbung und auch durch sichtbare Achsendeviationen, da der Weichteilmantel diese in der Frontalebene nicht verdeckt. Das Kind kann das Bein schmerzbedingt nicht belasten.

Klinische Prüfungen der Stabilität (Manipulationen) sollten dem wachen Kind nicht zugemutet werden. Motorik, Sensibilität und Durchblutung distal der Frakturstelle sind jedoch stets zu prüfen, um z. B. ein Kompartmentsyndrom nicht zu übersehen.

Die Palpation der peripheren Pulse bei Tibia- oder Unterschenkelbrüchen sollte gut palpable Pulse zeigen. Sind die peripheren Pulse hingegen nur mittels Doppler- oder Duplexsonografie nachweisbar, liegt eine kritische Durchblutungssituation vor, und ein Gefäßchirurg sollte umgehend beigezogen werden (Lovejoy und Mehlman 2017). Auch bei gering dislozierten Unterschenkelfrakturen können Gefäßläsionen vorkommen, da die Fehlstellung zum Unfallzeitpunkt massiver gewesen sein könnte und nach Spontanreposition oder Vorreposition eine geringere Fehlstellung am Unfallröntgenbild abgebildet worden sein könnte (Lovejoy und Mehlman 2017).

Isolierte, gering dislozierte Tibiafrakturen bei präpubertären, unter 12 Jahre alten Kindern, deren Schmerzen sich gut medikamentös behandeln lassen, die gut an Stützkrücken mobilisierbar sind und deren Familien ein gute Überwachung erwarten lassen, können mit einer dorsalen Oberschenkelgipsschiene versorgt werden (Malhotra et al. 2015). Diese Kinder sollten frühzeitig zur ambulanten Nachkontrolle einbestellt werden.

Postpubertäre Kinder, Kinder, die älter als 12 Jahre sind, oder Kinder, bei denen keine kontinuierliche elterliche Überwachung zu erwarten ist, sowie Kinder, die ein Hochrasanztrauma erlitten haben, deutlich verschobene Tibiafrakturen aufweisen oder eine begleitende Fibulafraktur zeigen, sollten zur Kompartmentüberwachung stationär aufgenommen werden (Malhotra et al. 2015). Größere Wunden im Rahmen von offenen Frakturen schützen nicht vor einem Kompartmentsyndrom (Lahoti und Arya 2018).

Die klinischen Zeichen des Kompartmentsyndroms sind starke Schmerzen, eine sensible Störung des N. tibialis anterior (N. dorsalis pedis) sowie häufig Sensibilitätsverlust oder -abschwächung auf dem Fußrücken im Bereich zwischen dem 1. und 2. Metatarsale dorsal. Bei einem begleitenden Kompartmentsyndrom darf nicht gezögert werden, Gipse und Verbände sofort vollständig zu öffnen/spalten.

Auch im Kindesalter hat sich die Kompartmentdruckmessung bewährt (Vandervelpen et al. 1992; Abb. 3). Im Kindesalter sind Werte über 25–30 mmHg am Fuß und über 40 mmHg am Unterschenkel pathologisch. Im Kindesalter ist das vordere Unterschenkelkompartiment am häufigsten betroffen (Fußheberloge). Kombinierte Frakturen von Tibia und Fibula weisen ein höheres Risiko bezüglich des Auftretens eines akuten Kompartmentsyndroms auf als isolierte Tibiafrakturen (Flynn et al. 2011). In Narkose oder im Schockzustand ist von einem niedrigeren Blutdruck auszugehen, sodass der Kompartmentdruck relativ zum Blutdruck höher zu bewerten ist als bei Kindern mit normalem altersgemäßem Blutdruck (Stenroos et al. 2018).

Besteht bereits eine starke Schwellung oder ein drohendes Kompartmentsyndrom, sollte der betroffene Unterschenkel möglichst nicht im Rahmen der Reposition „auf Länge gebracht“ und wenn möglich die Verkürzungsstellung einige Tage lang toleriert werden (Prayson et al. 2006).

Kompartmentsyndrome sind im Kindesalter seltener als im Erwachsenenalter, sie entwickeln sich jedoch rascher – bedingt durch den hohen Flüssigkeitsgehalt des kindlichen Körpers und die Enge der Muskellogen. Mitunter stellt die Diagnose „Verdacht auf Kompartmentsyndrom“ eine Blickdiagnose dar.

Die Diagnosestellung eines akuten oder subakuten Kompartmentsyndroms bei jungen Kindern kann sehr schwierig sein (Noonan und McCarthy 2010). Bei jungen Kindern stehen dabei die 3 A-Symptome – zunehmend hoher Schmerzmittelbedarf (Analgetikabedarf), wachsende Angst und Agitation – im Vordergrund (Herman et al. 2014; Noonan und McCarthy 2010). Die frühzeitige Erkennung der 3 A erfordert mitunter „Bauchgefühl“ und Empathie mit Kind und Familie; diese Zeichen lassen sich nur am Krankenbett sicher beurteilen.

Bei älteren Kindern werden die 5 P („pain, paresthesia, paralysis, pallor, pulselessness“) angewandt. Pulslosigkeit ist ein absolutes Spätzeichen, sodass auch die Pulsoxymeterüberwachung nicht mithilft, ein Kompartmentsyndrom rechtzeitig zu erkennen.

Bei Verdacht auf ein beginnendes Kompartmentsyndrom sind alle Gipse und Verbände umgehend komplett zu öffnen oder zu entfernen. Das Spalten des Gipsverbands reduziert den Kompartmentdruck um bis zu 40–60 %, und das Entfernen des Polstermaterials senkt den Druck um weitere 20 %. Fiberglasgipse sind rund doppelt so rigid wie herkömmliches Gipsmaterial und sollten daher bei starker Beinschwellung doppelt gespalten oder vollständig entfernt werden (Stenroos et al. 2018).

Die Verwendung von Regionalanästhesien in der Behandlung von Tibiafrakturen ist riskant und sollte unterbleiben (Stenroos et al. 2018). Die Lagerung des Beins erfolgt in Herzhöhe.

Jedes klinisch oder mittels Kompartmentdruckmessung (Abb. 3) diagnostizierte Kompartmentsyndrom wird auch im Kindesalter mit notfallmäßiger Fasziotomie behandelt (Stenroos et al. 2018). Unbehandelt führt das Kompartmentsyndrom am Unterschenkel zu massiven Funktionsstörungen des Fußes und mitunter vorzeitigem Wachstumsfugenverschluss (Stenroos et al. 2018).

Die konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen mit Darstellung der angrenzenden Gelenke ist bei bestehenden klinischen Beschwerden ausreichend. In seltenen Fällen ist eine gezielte Aufnahme (Zentralstrahl) des Sprunggelenks erforderlich, wenn die Fraktur bis in die Epiphysenregion der Knochen einstrahlt. Ein Problem kann die nicht zur Darstellung kommende Toddler-Fraktur sein (vgl. Abb. 1). Man sollte dabei die Diagnose nicht radiologisch erzwingen, sondern die Extremität ausreichend ruhigstellen und nach 10 Tagen eine klinische und ggf. eine radiologische Kontrolle durchführen.

Beim klinischen Verdacht auf eine Stressfraktur im Schulalter und in der Adoleszenz ist die MRT Methode die Wahl zur Diagnosesicherung (Patel et al. 2018).

Dislozierte Querbrüche sind immer Ausdruck einer direkten Krafteinwirkung auf den Unterschenkel. Bei intakter Fibula ist die Varusfehlstellung durch Verkürzung der tibialen Fraktur die häufigste primäre und sekundäre Fehlstellung. Zusätzlich kann sich die Fraktur in eine Rekurvation verschieben. Diese kann zusätzlich in Kombination mit einer Rotationsfehlstellung vorkommen. Das Ausmaß der initialen Dislokation korreliert mit der Frakturform, z. B. Ausbruch eines kompletten Drehkeils mit stärkerer Dislokation (Yang und Letts 1997).

Therapieziel ist es, eine bestehende Varus-Rekurvations oder Rotationsfehlstellung zu beseitigen und in weiterer Folge zu verhindern. Bei langen Schrägfrakturen darf die Verkürzung bei über 10 Jahre alten Kindern maximal 5 mm betragen (Chiu et al. 1996; Coles und Gross 2000; Sim 1991; Teitz et al. 1980).

Zur Konservativen Therapie ohne Reposition siehe Abb. 7.

Auch heute noch werden bei Jugendlichen die auf Sarmientos Erfahrung basierenden Grenzwerte der maximalen Fehlstellungswerte für die konservative Behandlung von Tibiafrakturen als gültig angesehen (Sarmiento 2000; Wheeless III 2012):Allerdings müssen Adoleszente und ihre Familien informiert werden, dass die nichtoperative Behandlung von Tibiaschaftbrüchen eine Tragedauer des Gipses oder von Braces über 2 bis >3 Monate bedingen kann (Ho 2016; Ho et al. 2015).

Im Falle einer ausgeprägteren Weichteilschwellung, nach Repositionen oder bei ausgeprägten Schmerzen wird eine stationäre Aufnahme für 48 Stunden zur Weichteilkontrolle und zur Schmerzbehandlung empfohlen, und auch nach der Spitalsentlassung wird zu einer weiteren Hochlagerung des verletzten Beins geraten (Ho 2016). Kommt es nach 7–12 Tagen zu einer Zunahme der Fehlstellung, kann eine Gipskeilung unter Analgesie und Inhalation eines Lachgas-Sauerstoff-Gemisches die Frakturstellung verbessern (Ho et al. 2015).

Ho et al. (2015) zeigten, dass die konservative Behandlung von Tibiaschaftfrakturen adoleszenter Mädchen (mittleres Alter: 11,8 Jahre; Bereich: 10–18 Jahre) und adoleszenter Knaben (mittleres Alter: 13,8 Jahre; Bereich: 12–18 Jahre) bei 21 % der Jugendlichen eine Gipskeilung oder einen Gipswechsel wegen ungünstiger Frakturstellung der Tibiafraktur zur Korrektur erfordern. Insgesamt 4 % der konservativ behandelten Jugendlichen wurden wegen Zunahme der Frakturfehlstellung sekundär operativ behandelt (Ho et al. 2015).

Durch gleichzeitigen Bruch des Schien- und Wadenbeins steigt der Instabilitätsgrad an. Zwar fällt die Tendenz der isolierten Tibiafraktur zur Varusfehlstellung weg, dafür sind aber Fehlstellungen in allen anderen Richtungen häufiger. Ein wesentlicher Bestandteil der Therapieplanung besteht im initialen Abschätzen und Festlegen des Instabilitätsgrades der Verletzung (Flynn et al. 2003). Die Instabilitätskriterien sind:Als stabil gilt ein Biegungs- oder Wulstbruch der Fibula, die in diesem Fall als Stabilisator fungieren kann.

Als akzeptierte Indikationen für operative Stabilisation von Tibiafrakturen bei über 3 Jahre alten Kindern gelten die offene Fraktur, eine Floating-Knee-Verletzung, ein Kompartmentsyndrom und die fehlgeschlagene Behandlung mit Reposition und Gipsanlage.

Begleitverletzungen bestimmen die Therapieplanung mit (Polytrauma und gleichseitige Oberschenkelbruch; Gordon und O’Donnell 2012). Für die Behandlung eines Kompartmentsyndroms und einer Weichteilverletzungen im Rahmen offener Frakturen gelten die gleichen Kriterien wie bei Frakturen im Erwachsenenalter (Jones und Duncan 2003; Jubel et al. 2004; Prevot et al. 1993; Sim und Schaden 1990). Neben dem Instabilitätsgrad wird das geeignete Therapieverfahren von der Weichteilsituation mitbestimmt.

Offene Frakturen im Wachstumsalter erfordern eine unverzügliche Antibiotikagabe. Offene Frakturen mit Hautdurchspießung durch ein Frakturfragment („Inside-out“-Typ einer offenen Fraktur ersten Grades) benötigen meist kein ausgiebiges Wunddebridement im Gegensatz zu offenen Frakturen vom Typ II und III (Rodríguez-Merchán 2005).

Zweit- und drittgradig offene Frakturen erfordern häufige Wundkontrollen und Gipswechsel, und die damit einhergehenden Veränderungen der Frakturposition können bei konservativer Therapie zu einer höheren Rate von verzögerten Bruchheilungen und Pseudarthrosen führen (Robertson et al. 1996).

Bei im Mittel 12-jährigen Kindern mit offenen Frakturen, Kindern mit Polytrauma, Kompartmentsyndrom, Repositionshindernissen und sekundären Fehlstellungen ergab die Behandlung mit offener Reposition und Stabilisation mit Platten oder Platten- und Schraubenosteosynthese eine höhere Rate an anatomischen Repositionsergebnissen, kürzeren Gipsimmobilisationszeiten (7 gegenüber 10 Wochen), jedoch mehr Nachoperationen und eine höhere Rate an Wundkomplikationen im Vergleich zu mit Markschienen behandelten Kindern (Pennock et al. 2017).

Verkürzungen von maximal 1 cm werden bis zum 10. Lebensjahr toleriert, solange keine Seit-zu-Seit-Verschiebung der Tibia um >50 % vorliegt, wie dies gelegentlich bei langen Schrägfrakturen der Fall sein kann. Varusfehlstellungen bis zu 10° können belassen und am 10.–12. Tag durch Gipskeilen oder Umgipsen korrigiert werden. Valgus- und Rotationsfehler >5° werden nicht toleriert. Bei älteren Kindern wird die achsengerechte Stellung auch in der Frontalebene angestrebt. Für Ante- und Rekurvation gilt eine Toleranzgrenze von jeweils 10°.

Nach dem Gipskeilen/Umgipsen erfolgt in jedem Fall eine Röntgenkontrolle. Die Keilung braucht einige Tage bis sie sich die Korrektur endgültig einstellt. In unserem Hause werden Keilungen erst nach einer Woche radiologisch überprüft. Sollte nach der Reposition durch Keilen am Ende der ersten 10 Tage keine Verbesserung der Frakturstellung erzielt werden, muss das Therapiekonzept überprüft werden. Wir empfehlen in dieser Situation, die komplette Unterschenkelfraktur definitiv durch eine Osteosynthese zu versorgen, um weitere sekundäre Stellungskorrekturen zu vermeiden.

Eine absolute Operationsindikation besteht für die folgenden Frakturen:Eine relative Indikation zur Osteosynthese besteht bei:Auf die Darstellung der konservativen Therapie durch Dauerzug (Extension) wird an dieser Stelle verzichtet, da diese Therapieform nicht mehr durchgeführt oder empfohlen wird. Sie ist Ausnahmesituationen bei kreislaufinstabilen schwer verletzten Patienten, die keiner Narkose zugänglich sind, vorbehalten.

Ergibt sich die Indikation zur Operation, weil es nicht möglich ist, die Fraktur zu reponieren oder ausreichend sicher zu retinieren, wird in der Literatur die elastische Schienung des Markraums durch 2 vorgespannte, elastische intramedulläre Drähte empfohlen (Ando und Yamaji 2000; Court-Brown et al. 2003; Dietz et al. 1997; Flynn et al. 2003; Huber et al. 1996; Rehli und Slongo 1991; Schmittenbecher 2001; Schmittenbecher und Dietz 1995; Teitz et al. 1980; Till et al. 2000; Vara-Thorbeck et al. 1989).

Indikation: Quer- und kurze Schrägfrakturen im mittleren Schaftdrittel sowie quere Etagenfrakturen. Die Grenzen des Verfahrens sind einerseits durch den Frakturtyp und andererseits durch das Patientenalter gegeben. Metaphysäre Brüche stellen ebenso Grenzindikationen dar, wie Frakturen mit längerer Trümmerzone und mehreren Fragmenten. Erreichen die Kinder das 12. Lebensjahr, kann besonders bei höherem Körpergewicht (über 50 kg) mit dieser Methode keine sichere belastungsstabile Retention erreicht werden. Die ESMS Versorgung von Tibiaschaftbrüchen von Kindern mit einem Körpergewicht >50 kg zeigt in einer Reviewstudie von Andreacchio et al. (2019) eine Komplikationsrate von 29,6 %.

Entweder findet dann eine Fixateur-externe-Anlage primär statt, oder es wird zusätzlich ein Fixateur zur Stabilisation für 3 Wochen appliziert. In manchen Fällen reicht es, die Extremität über 2–3 Wochen zu entlasten.

Bei Verwendung von 2 gegenläufig C-förmig gebogenen Titanmarkraumschienen, die auf 3-fachen Markraumdurchmesser (an der engsten Markraumstelle gemessen) vorgebogen wurden, oder durch Verwendung von EndCaps kann ein Zurückrutschen der Titanschienen mit nachfolgender Hautirritation verhindert werden (Chen et al. 2016; Slongo et al. 2011).

Zeigt sich die Fraktur nach Durchführung der Markraumschienung nicht ausreichend stabil, kann die zusätzliche Anlage eines gespaltenen Oberschenkelgipsverbands vor allem die Rotationsstabilität verbessern (Economedes et al. 2014). Alternativ kann eine Verriegelung durchgeführt werden (Madan und Blaeway 2002; Berger et al. 2016).

Die Drähte können sowohl antegrad als auch retrograd eingebracht werden, wobei selbstverständlich eine Verletzung der Epiphysenfugen und der proximalen Apophyse (Tuberositas tibiae) zu vermeiden ist.

Da der Tibiaquerschnitt dreieckig ist, kann zur Erhöhung der Stabilität ein dritter Nagel mittig platziert werden. So kann eine zusätzliche Fixateur-externe-Anlage oder Gipsanlage vermieden werden (Abb. 17). Weiterhin sind Nägel aus Titan besser geeignet.

Anschließend werden in unserer Klinik alle Schrägfrakturen (über 30° Anstieg zur Horizontalen) oder Frakturen mit Biegungskeil bzw. Defektzone proximal verriegelt, um Übungsstabilität zu erreichen (Berger et al. 2016; Slongo et al. 2011). Entsprechendes Kürzen der Drähte ist wichtig, um eine sekundäre Hautperforation an den Einschlagstellen zu verhindern.

Ist es schwierig, den Bruchbereich geschlossen exakt zu reponieren und um die Drähte einzubringen, stehen verschiedene Problemlösungsmöglichkeiten zur Auswahl (Abb. 18).

Eine noch höhere Stabilität einer elastisch stabilen Markraumschienung bei Tibiaschaftfrakturen mit begleitenden Fibulafrakturen kann mit einer Quadruple-Schieneneinbringung erreicht werden (Bauer et al. 2017). Dabei wird der Markraum im Tibiaschaftbereich mit 4 Markschienen ausgefüllt und ein Effekt wie bei einer Bündelnagelung erzielt. Eine postoperative Gipsanlage erübrigt sich dabei, und die Technik weicht von der herkömmlichen ESMS-Technik nur durch die doppelte Zahl eingebrachter Markschienen ab (Bauer et al. 2017).

Bei Frakturen im distalen Schaftbereich und in der Übergangszone des distalen Tibiaschaftes zu Metaphyse (Frakturen entsprechend 42-D und 42-M der AO Klassifikation) kann es mitunter sehr schwierig sein, eine Angulation der Fraktur nach geschlossener Reposition sicher in korrekter Stellung stabil zu retinieren, wenn der distale Kreuzungspunkt der elastischen Markraumschienen in Frakturhöhe zu liegen kommt. Abhilfe kann hier die divergierende Einbringung von nicht vorgebogenen Markschienen von proximal her leisten („divergent intramedullary nailing“, DIN). Dabei kreuzen die Markschienen nur im proximalen Schaftbereich der Tibia und verlaufen in Schaftmitte und distal parallel, ohne sich ein zweites Mal zu überkreuzen (Harly et al. 2019). Die DIN-Technik mit nur einem proximalen Schienenkreuzungspunkt scheint geeignet, Varus- und Valgusstellungen distaler Tibiaschaftbrüche sicherer zu verhindern als in konventioneller ESMS-Technik eingebrachte Markraumschienen, die einen proximalen und einen distalen Markschienenkreuzungspunkt aufweisen. Zusätzlich zur DIN-Stabilisation wird in der ersten Woche eine Oberschenkelgipsliegeschale angelegt, um die Weichteile gut überwachen zu können. Dann wird ein Unterschenkelgipsverband für 6 Wochen angelegt, und in diesem Zeitraum wird eine vollständige Entlastung empfohlen. In einer kleinen Fallserie von 13 Patienten mit distalen Unterschenkelschaftbrüchen konnten mittels DIN Valgus- und Varusfehlstellungen von weniger als 3° als Ausheilungsergebnis bei allen Kindern erzielt werden (Harly et al. 2019).

Zuletzt erfolgen der Wundverschluss sowie die Anlage eines transparenten Pflasterverbands. Postoperativ werden Kinder, die keine Oberschenkelgipsschiene erhalten haben, in einer Schaumstoffschiene gelagert, größere Kinder hingegen auf einer CPM-Schiene. Diese Kinder werden entsprechend den Schmerzen mobilisiert.

Indikation: Der Fixateur externe ist beim Vorliegen von instabilen metaphysennahen Frakturen, bei Trümmerfrakturen, schweren Weichteiltraumen und bei offenen Frakturen vorzuziehen, ebenso bei Kindern ab dem 12. Lebensjahr, die aufgrund erheblicher Adipositas nicht für die intramedullären Implantate geeignet sind (de Sanctis et al. 1996; Gordon et al. 2000, 2003; Holbrook et al. 1989; Paderni et al. 2001; Platz und Kach 1996; Siegmeth et al. 1998; Weinberg et al. 1994; Abb. 21). Das Einbringen der Pins erfolgt bevorzugt von anteromedial. Theoretisch kann ein Fixateur externe auch an der Vorderseite proximal in einem Halbkreis von 220°, an der Diaphyse von 140° und an der distalen Metaphyse von 120° platziert werden. Es hat sich bewährt, den ersten Pin etwa 2 cm zur Fraktur und den zweiten möglichst weit weg von der Fraktur in der Metaphyse zu platzieren. Die Distanz außerhalb der Weichteile sollte möglichst kurz sein, aber einen Verbandswechsel unter dem liegenden Fixateur externe ermöglichen. Zur Verstärkung der Montage können mehrere Verbindungsstangen notwendig werden, und auch eine V-förmige Konstruktion proximal oder distal erhöht die Stabilität. Zur Reposition kann auch eine „Tube-to-tube“-Konstruktion hilfreich sein. Da Kinder unterschiedliche Größen aufweisen und das Gewicht der Montage altersentsprechend nicht zu hoch sein darf, verwenden wir Fixateure in verschiedenen Größen (Abb. 22).

Ein Vergleich zwischen Fixateur externe und ESMS bei Tibiaschaftbrüchen im Wachstumsalter zeigt eine längere Heilungszeit, höhere Komplikationsrate und ein schlechteres funktionelles Ergebnis für die Fixateur-externe-Stabilisation (Kubiak et al. 2005).

Bei instabilen metaphysennahen und Trümmerfrakturen, die geschlossen sind, ist die Indikation zur Plattenosteosynthese auch im Kindesalter – vor allem über dem 10. Lebensjahr – gerechtfertigt. Auch für offene multifragmentäre Schaftbrüche und segmentale Brüche kann eine laterale LC-DCP Versorgung erwogen werden, wenn die Versorgung mit elastischen Markraumschienen unzureichende Stabilität ergeben würde (Özkul et al. 2016). Die operative Technik und die Zugänge entsprechen den Versorgungsrichtlinien von Erwachsenen (s. Szyszkowitz 2003).

Ein Fixateur externe, der je nach Frakturtyp 6–16 Wochen belassen wird (Querfrakturen brauchen zur Durchbauung der Fraktur länger als Schrägfrakturen, weiterhin besteht eine erhebliche Altersabhängigkeit bezüglich der Durchbauung), wird bei Kindern in Analgosedierung oder Allgemeinnarkose entfernt.

Intramedulläre Nägel sollten entsprechend dem Konsolidationsbefund nicht vor dem 4. Monat, jedoch spätestens nach einem Jahr entfernt werden. Wird länger zugewartet, kann die Metallentfernung durch das Knochenwachstum erschwert sein, da dann die Nägel oftmals im Knochen fest eingewachsen sind.

Da Verletzungen der Wachstumsfugen bei isolierten Tibiabrüchen praktisch nicht vorkommen, ist nur eine stimulative Wachstumsstörung zu erwarten. Diese entsteht durch Hyperämie der Fugen im Rahmen der Konsolidierung der Fraktur und durch die stattfindenden Reparationsvorgänge bei verbliebenen Fehlstellungen. Die zu erwartenden Beinlängendifferenzen sind jedoch wesentlich geringer als nach Oberschenkelfrakturen. Um diese Längendifferenz nicht zu provozieren, sollen Fehlstellungen vermieden werden, auch wenn sie sich spontan im Laufe des Wachstums korrigieren können. Dies gilt selbstverständlich auch für die Unterschenkelfrakturen. Nochmals sei darauf hingewiesen, dass Rotationsfehlstellungen sich nicht und Valgusfehlstellungen nur zögerlich in geringem Umfang korrigieren.

Auch Fehlstellungen, die sich spontan korrigieren, führen zu unphysiologischen Belastungen der Gelenke, bis sie dann nach mehreren Jahren ausgeglichen werden.

Weiterhin stellen diese Fehlstellungen auch mitunter ein kosmetisches Problem dar, unter dem die betroffenen Kinder leiden können. Grundsätzlich gilt, dass nach Ablauf der 2. Behandlungswoche eine akzeptable Stellung der Fraktur vorliegen muss, da eine weitere Dislokation oder spontane Verbesserung nach diesem Zeitpunkt unwahrscheinlich ist und es gleichzeitig immer schwieriger bis unmöglich wird, weiter korrigierend einzugreifen. Operative Unterschenkelachskorrekturen sollten wenn möglich am Ende des Knochenwachstums erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass gravierende Fehlstellungen zu konsekutiven Fehlstellungen in den angrenzenden Gelenken führen können. Dies erfordert eine baldige Korrektur der Achsenfehlstellung, da sonst die Gelenkfehlstellung fixiert bestehen bleibt und später ebenso korrigiert werden muss.

Ausgeprägte, funktionell bedeutsame Fehlstellungen werden am Scheitelpunkt korrigiert. Allerdings kann beim wachsenden Skelett nicht sicher vorausgesagt werden, wie die Auswirkungen dieser Korrekturosteotomien auf das Längenwachstum ausfallen werden.