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Orthopädie und Unfallchirurgie
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Verfasst von:
Konstanze Langanke und Annelie-Martina Weinberg
Publiziert am: 20.04.2021

Ellenbogenluxationen mit Frakturen der Epikondylen des distalen Humerus und ossäre Seitenbandausrisse am Ellenbogen beim Kind

Isolierte Ellenbogenluxationen treten (entgegen zu Luxationen mit Frakturen) eher später, um das 13./14. Lebensjahr auf. Die Häufigkeitsangaben schwanken in den kindertraumatologischen Studien zwischen 3–6 %. Vor allem im jüngeren Kindesalter finden sich bei Ellenbogenluxationen häufig begleitende Läsionen. Nur in 10 % der jüngeren Kinder handelt es sich um isolierte Ellenbogenluxationen. In allen anderen Fällen ist zumeist der Epicondylus ulnaris mitverletzt, seltener das radiale Seitenband oder der Epicondylus radialis; aber auch Frakturen des Radiusköpfchens, der proximalen Ulna oder des Processus coronoideus sind möglich. Das Röntgen in einer Ebene ist zur Diagnosestellung der Luxation meist ausreichend. Im Falle einer notwendigen Reposition ist immer nach erfolgter Reposition die Stabilität, vor allem bei Adoleszenten, zu prüfen. Oftmals können auch knöcherne Läsionen erst bei der Reposition detektiert werden. Die isolierte Ellenbogenluxation im Kindesalter kann meist konservativ behandelt werden. Im Falle einer knöchernen Begleitverletzung ist die operative Therapie vom Ausmaß der Dislokation der Fragmente und deren Größe abhängig. Zumeist wird eine Kirschner-Draht- oder kanülierte Schraubenosteosynthese durchgeführt. Nach erfolgter Osteosynthese kann – je nach Stabilität – über ein funktionelles Vorgehen nachgedacht werden. Bei konservativer Therapie sollte die Ruhigstellung 4–6 Wochen umfassen und ist abhängig vom Alter des Patienten.

Allgemeines zu Ursache und Häufigkeit

Ellenbogenluxationen

Isolierte Ellenbogenluxationen treten (entgegen zu Luxationen mit Frakturen) eher später, um das 13./14. Lebensjahr auf. Die Häufigkeitsangaben schwanken in den kindertraumatologischen Studien zwischen 3 % (Henrikson 1966) und 6 % (Blount 1955). Studien, in denen auch Erwachsene berücksichtigt werden, zeigen, dass die hauptsächlich betroffene Altersgruppe die der 10- bis 20-Jährigen ist. Bei diesem Patientenklientel werden Ellenbogenluxationen mit einer Häufigkeit zwischen 40–50 % aller Ellenbogenverletzungen angegeben. Die Unfallmechanismen sind vor allem Stürze aus einer gewissen Höhe (wie z. B. vom Fahrrad, Pferd oder Baum) auf die ausgestreckte Hand, sehr selten ein direktes Trauma auf den dorsalen Ellenbogen.
Durch die Luxation kommt es zur Verletzung des Kapsel-Band-Komplexes. O’Driscoll et al. (1992) konnten zeigen, dass die Zerreißung vom lateralen Kollateralband bzw. der lateralen Kapsel über den vorderen und hinteren Teil der Kapsel nach medial verläuft.
Vor allem im jüngeren Kindesalter finden sich bei Ellenbogenluxationen häufig begleitende Läsionen. Von Laer (2001) geht davon aus, dass es sich nur in 10 % der Fälle um isolierte Ellenbogenluxationen handelt. In allen anderen Fällen ist zumeist der Epicondylus ulnaris mitverletzt, seltener das radiale Seitenband oder der Epicondylus radialis, aber auch Frakturen des Radiusköpfchens, der proximalen Ulna oder des Processus coronoideus sind möglich.

Epikondyläre Läsionen

10–11 % aller Frakturen im Bereich des kindlichen Ellenbogens betreffen Abrissverletzungen der Epikondylen (Hines et al. 1987; Landin und Danielsson 1986; Weise et al. 1997). Es handelt sich dabei hauptsächlich um Ausrisse des Epicondylus ulnaris und nur in vereinzelten Fällen um radiale Abrissfrakturen (Kutscha-Lissberg und Rauhs 1974). Die Epicondylus-ulnaris-Läsion geht in der Mehrheit der Fälle (bis zu 60 %) mit einer akuten Ellenbogenluxation einher (Bede et al. 1975; Fowles et al. 1990). Die Verletzung tritt 4-mal häufiger bei Jungen auf; das Prädilektionsalter liegt zwischen 9–14 Jahren (Wilkins et al. 2001).
Beim Abriss der Apophyse des Epicondylus ulnaris handelt es sich in erster Linie um Avulsionsfrakturen im Zuge einer posterolateralen Ellenbogenluxation mit Valgusstress bei gestrecktem Ellenbogengelenk. Je jünger das verletzte Kind ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dieser Verletzung um eine intraartikulär einstrahlende Fraktur handelt (Ter Egiazarov et al. 1989). Dies begründet sich darin, dass sich der Epicondylus ulnaris postnatal innerhalb der Gelenkkapsel befindet, im Rahmen des kindlichen Wachstums nach medial und proximal wächst und gegen Ende des Wachstums vollkommen extraartikulär liegt (Sahni und Jit 1995).

Ossäre Seitenbandausrisse am Ellenbogen

Kommt es zu einer Läsion an der radialen Seite des Ellenbogens, handelt es sich meist um ossäre Ausrisse des Kollateralbands, selten um vollständige Abrisse des Epicondylus radialis. Dies liegt wahrscheinlich am breiteren Ansatz der Muskulatur und dem schmaleren Ansatz des Kollateralbands. Insgesamt handelt es sich um eine sehr seltene Verletzung.

Entwicklung und Wachstum des distalen Humerus – Wachstumsprognose und Korrekturmöglichkeiten

Ossifikationen

Das Ossifikationszentrum des Epicondylus ulnaris kommt röntgenologisch bei Mädchen ab dem 5.–8. Lebensjahr, bei Jungen ab dem 7.–9. Lebensjahr zur Darstellung und fusioniert mit den 4 sekundären Ossifikationszentren des distalen Humerus ab einem Alter von etwa 15 Jahren (Harraldson 1959; Sahni und Jit 1995; Wilkins et al. 2001). Er befindet sich bei Geburt noch intraartikulär und wächst zunehmend in eine extraartikuläre Position.
Der Epicondylus radialis erscheint im Röntgenbild um das 5. Lebensjahr und verbindet sich etwa zwischen dem 14.–18. Lebensjahr (v. Laer 1999; Wilkins et al. 2001; Abb. 1).

Spontankorrektur

Da es sich bei den Epikondylen um Apophysen (Traktionsepiphysen) handelt, die nicht am Längenwachstum beteiligt sind, kommt kein spontanes Korrekturpotenzial zum Tragen.
In Bezug auf die radiale Seite finden sich in der Literatur jedoch keine gesicherten Daten, da es sich um eine äußerst seltene Läsion handelt. Es ist jedoch in dieser Hinsicht kein Unterschied anzunehmen.

Wachstumsstörung

Wachstumsstörungen bei Verletzungen der Kondylen im eigentlichen Sinne sind nicht zu erwarten. Im Zuge des Traumas bzw. der Versorgung (konservativ oder operativ) kann es jedoch zu einer Verbreiterung oder Verdickung des Epicondylus ulnaris bzw. radialis kommen (Abb. 2). Bei Verplumpung des ulnaren Epicondylus kann dies mit einem Engesyndrom des N. ulnaris vergesellschaftet sein.
Bei den Pseudarthrosen handelt es sich nicht um eine Wachstumsstörung, sondern um eine Komplikation (s. Abschn. 8.2).

Chirurgische und spezielle Anatomie

Das Ellenbogengelenk, als einachsiges Scharniergelenk, besteht aus dem distalen Anteil des Humerus und aus den proximalen Anteilen von Radius (Radiusköpfchen) und Ulna (Olekranon). Die Kapsel liegt dem Gelenk fest an, bildet aber im Bereich des Caput radii eine Aussackung für die Umwendbewegungen im Humeroradialgelenk. Medialseitig wird das Ellenbogengelenk vom Lig. collaterale ulnare mit seinen 3 Anteilen (Pars anterior, posterior und transversalis) verstärkt (Abb. 3a–d). Das lateralseitige Lig. collaterale radiale setzt am radialen Epicondylus an und strahlt zum einen in das Lig. anulare radii, das den Radiuskopf führt, ein. Zum anderen heftet es sich von lateral der Ulna an und schränkt damit die Bewegung der Ulna nach lateral ein.
Die Kenntnis des apophysären Ursprungs der Beugemuskulatur (M. flexor carpi radialis, M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis, M. palmaris longus und ein Teil des M. pronator teres) und der medialen Kollateralbänder des Ellenbogengelenks ist für das Verständnis der Verletzung wichtig. Das Dislokationsausmaß wird durch die anhängende Muskulatur bestimmt (Abb. 3e). Vice versa gilt dies bei radialem Ausriss für die Streckmuskulatur und das laterale Kollateralband. Auf der radialen Seite kommt es eher zum Ausriss des Seitenbands als zum Abriss des Epicondylus radialis.
Da die A. brachialis und der N. medianus ventral über das Ellenbogengelenk ziehen, sind sie bei Luxationen gefährdet. Es kann sowohl zu direkten Verletzungen durch den Unfallmechanismus als auch zu einer möglichen Einklemmung (auch bei Reposition) kommen (Subasi et al. 2015; Vickash et al. 2016). Bei Frakturen des Epicondylus ulnaris findet sich der N. ulnaris unmittelbar in der Nähe der Verletzung und kann dadurch primär ins Gelenk einschlagen (Fowles et al. 1984).

Klassifikation

Ellenbogenluxationen

Die klassische Ellenbogenluxation findet zwischen den proximalen Anteilen des Unterarms und dem distalen Humerus statt (Abb. 4). Luxationen werden nach der Richtung eingeteilt. Es kann zu einer Dislokation nach medial, lateral, ventral oder nach dorsal bzw. kombiniert zu einer posteromedialen oder posterolateralen Dislokation kommen. Weiterhin ist auch eine Dissoziation im proximalen radioulnaren Gelenkanteil möglich. Diese Dissoziationen werden dann als divergierend bezeichnet, wobei die Dislokationsrichtung anteroposterior oder mediolateral sein kann.
Die Einteilung hat insofern Bedeutung, da letztendlich die Dislokationsrichtung den begleitenden Knochen-Weichteil-Schaden verursacht.
Ellenbogendislokationen sind vorwiegend nach dorsal und dabei vor allem nach dorsoradial (posterolateral), selten nach dorsoulnar (posteromedial) gerichtet (Gennaro et al. 2013; Sofu et al. 2016; Subasi et al. 2015).

Epicondylus-ulnaris-Läsionen

In der Literatur finden sich verschiedene Klassifikationen der Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris. Die Problematik besteht in der Tatsache, dass von diesen Klassifikationen weder ein einheitliches Therapieregime abgeleitet, noch eine Prognose für die Entstehung einer möglichen Pseudarthrose gestellt werden kann.
Das wichtigste Kriterium aller Einteilungen stellt die initiale Dislokation und das Einschlagen bzw. die Rotation des Fragments dar. Uneinigkeit besteht in der Frage, ob bis zu 5 mm oder nur 2 mm als undisloziert zu bewerten sind. Bei den meisten Verletzungen handelt es sich nicht um eine intraartikuläre Läsion, da der Altersgipfel der Verletzung meist mit bereits extraartikulär liegendem Epicondylus ulnaris einhergeht.
Wir bevorzugen die Einteilung nach Rang (1974; Tab. 1).
Tab. 1
Klassifikationen der Epicondylus-ulnaris-Frakturen
Klassifikation
Grad
Beschreibung
Rang (1974)
I
Epicondylus-ulnaris-Fraktur ohne bzw. mit minimaler Dislokation
II
Epicondylus-ulnaris-Fraktur mit Dislokation und Rotation
III
Epicondylus-ulnaris-Fraktur mit intraartikulär verlagertem Fragment
IV
Epicondylus-ulnaris-Fraktur mit intraartikulär verlagertem Fragment und gleichzeitiger Ellenbogenluxation
Bede et al. (1975), Smith (1950) und Smith und Joyce (1954)
I
Undisloziert
II
Minimal disloziert: <5 mm
III
Disloziert: >5 mm bzw. eingeschlagener Epicondylus in das Ellenbogengelenkfragment

Epicondylus-radialis-Läsionen, ossäre Seitenbandausrisse

Radiale Frakturen der Epikondylen kommen nur vereinzelt vor, sodass keine speziellen Klassifikationen erstellt wurden (Benz und Roth 1985; Festge et al. 1980; Koudela und Kavan 1977).
Ossäre Seitenbandausrisse sind ebenfalls sehr selten, sodass eine spezifische Unterteilung bisher nicht sinnvoll erschien.

Diagnostik

Ellenbogenluxation

Der Verdacht auf eine Ellenbogenluxation ergibt sich meistens bereits aus der Stellung des Arms bzw. des Ellenbogengelenks. Dabei kann die Hueter-Linie zu Hilfe genommen werden. Tastet man die beiden Epikondylen des distalen Humerus und das Olekranon, so liegen diese Knochenpunkte in Streckstellung normalerweise auf einer Linie und bilden in Beugestellung ein gleichschenkliges Dreieck.
Liegt eine Luxation vor, werden die Durchblutung, die periphere Sensibilität und möglichst die periphere Motorik dokumentiert sowie die Luxation so zügig wie möglich beseitigt.
Oft reicht radiologisch initial nur eine Ebene, um die Diagnose zu verifizieren. Die zweite Ebene muss aber zwingend nach der Reposition erfolgen, um etwaige knöcherne Verletzungen primär nicht zu übersehen und sie ggf. gleich mitbehandeln zu können.
Intraoperativ erfolgt nach Reposition der Luxation, die Prüfung der Stabilität der Epikondylen und die Prüfung der Stabilität der Seitenbänder. Dies wird in leichter (ca. 15°) Beugestellung im Ellenbogen mit Varus- bzw. Valgusstress auf das Gelenk durchgeführt. Zudem können etwaige zusätzliche knöcherne Ausrisse, die auf dem Primärbild überdeckt sein können, durch verschiedene Ansichten unter dem C-Bogen genauer beurteilt werden.
Handelt es sich um eine komplexe Verletzung mit zusätzlichen Läsionen, kann auch, nach notfallmäßiger initialer Reposition unter dem Bildwandler, vor Durchführung der Operation ein CT angefertigt werden (s. auch Abb. 9c).
Kann der Patient im Verlauf nach einigen Wochen den Arm nicht strecken und gibt Schmerzen bzw. Blockierungen an, kann dies auf ein (kleines) osteochondrales Fragment hinweisen. In diesen Fällen sollte eine MRT die Diagnose sichern. Da dies im Kindesalter aber eher eine Rarität darstellt und auch der sehr weite Gelenkspalt, gerade bei größeren Fragmenten, bereits an die entsprechende Diagnose denken lässt, verzichten wir routinemäßig auf eine solche, meist bei Kindern mit einer Narkose verbundenen, Diagnostik. Die kleinen Fragmente müssen dann aus dem Gelenkspalt geborgen werden, können aber nur selten refixiert werden.

Epicondylus-ulnaris-Läsionen

Bei Verdacht auf einen Epicondylus-ulnaris-Abriss ohne sichtbare Dislokation im Ellenbogengelenk werden die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beurteilt, mit besonderem Augenmerk auf die Funktion des N. ulnaris.
Die Röntgenstandardaufnahme in 2 Ebenen (Abb. 5 und 6) ist obligat (Chessare et al. 1977; Wilkins et al. 2001). Handelt es sich um eine Ellenbogenluxation, kann auf die zweite Ebene zunächst verzichtet werden. Diese Aufnahme muss aber nach Reposition zwingend erfolgen.
Meist wird die seitliche Ebene zuerst aufgenommen, da die Beugung weniger schmerzhaft ist. Kann die Streckung nicht eingenommen werden, lässt sich das Ellenbogengelenk nur, beurteilen, wenn die Ellenbogenspitze mit gleichem Winkel von Oberarm und Unterarm zur Plattenebene liegt. Der angehobene Anteil sollte durch Lagerungshilfen unterstützt werden (Abb. 7).
Dislozierte Frakturen lassen sich meist primär erkennen. Bei sehr kleinen Kindern mit nur knorpeligen Anteilen ist die Sonografie hilfreich, da diese die Verletzung besser darstellt. Sie bietet daher im Zusammenhang mit dem konventionellen Röntgen eine gute diagnostische Hilfe (Varga et al. 2020).
Probleme bereiten undislozierte Frakturen, da diese sich der initialen radiologischen Diagnostik entziehen können (Chessare et al. 1977). Die Verletzung kann ebenfalls sonografisch erfasst werden bzw. ein sekundäres Röntgen nach ca. 7 Tagen bestätigt die Verdachtsdiagnose.
Zur Analyse des Röntgenbilds kann die Linie nach Stenton zu Hilfe genommen werden, da hiermit Dislokationen besser erkannt werden (Abb. 8; s. auch Kap. „Epikondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind“).

Ossäre Seitenbandausrisse

Ossäre Seitenbandausrisse sind eher auf der radialen Seite zu erwarten und können Probleme bei der Diagnosestellung bereiten, da die Fragmente sehr klein sein können. Intraligamentäre Verletzungen, wie sie bei Erwachsenen auftreten, sind im Kindesalter nicht zu erwarten. In der Adoleszenz können die Verletzungen allerdings denen der Erwachsenen entsprechen (Blauth und Gösling 2001).
Kann radiologisch keine sichere Aussage erhoben werden, ist die Sonografie eine gute Alternative. Des Weiteren kann eine MRT die Verletzung sicher darstellen (Pudas et al. 2009; Abb. 10a–c). In diesen Fällen müssen der hohe Aufwand (ggf. mit einer Narkose) und die Kosten gegenüber dem Nutzen abgewogen werden. In vielen Kliniken hat sich daher folgendes Vorgehen etabliert: Wenn Schwellung und Schmerzen im Vordergrund stehen, wird der Ellenbogen zunächst ruhiggestellt und etwa nach 7 Tagen klinisch nachuntersucht. Zu diesem Zeitpunkt kann auch die Aufklappbarkeit geprüft werden, um eine Instabilität nicht zu übersehen. Besteht eine Verletzung bzw. eine Instabilität, erfolgt eine Ruhigstellung für insgesamt 3–4 Wochen. Beim sekundären Röntgen stellt sich die Verletzung radiologisch dann oftmals anhand der Kallusbildung dar. Kann mit der definitiven Diagnosestellung nicht gewartet werden, lässt sich diese Verletzung eindeutig in der MRT erheben.
Dislozierte Frakturen lassen sich weitaus einfacher im Röntgenbild erkennen. Meist zeigt sich der knöcherne Bandausriss als ein kleines Fragment neben einer knöchernen Schale, die dem Epicondylus radialis entspricht (Abb. 10).
Cave: Die schalenförmige Konfiguration des Epicondylus radialis kann als Fragment im Sinne einer Fraktur fehlgedeutet werden.
Empfohlene Diagnostik
  • Ellenbogenluxation: konventionelles Röntgen (initial eine Ebene ausreichend), Kontrolle nach Reposition in 2 Ebenen (zusätzliche Läsionen häufig)
  • Epikondyläre Frakturen: konventionelles Röntgen in 2 Ebenen; kleine Kinder: Sonografie
  • Komplexe Ellenbogenfrakturen: konventionelles Röntgen, ggf. CT
  • Ossäre Seitenbandausrisse: konventionelles Röntgen, Sonografie, ggf. MRT
  • Chondrale Abscherfrakturen: MRT

Therapie

Ellenbogenluxation

Bestehende Luxationen des Ellenbogens müssen notfallmäßig reponiert werden. Zumal in Studien immer wieder auf ein besseres Outcome bei schneller Beseitigung der Luxation hingewiesen wird. Verschiedene Repositionstechniken wurden beschrieben (Abb. 11). Meist reicht ein leichter Zug am Unterarm mit Druck auf das Olekranon.
Nach erfolgter Reposition müssen zum einen, zumindest in den Röntgenstandardebenen, weitere Verletzungen des Ellenbogens ausgeschlossen werden (s. auch Abb. 9). Zum anderen sind noch während der Narkose die Seitenbandstabilität und die Stabilität eines eventuell abgerissenen Epicondylus ulnaris zu testen. Dabei erfolgt die Prüfung der Seitenbandstabilität in leichter (ca. 15°) Beugestellung im Ellenbogen mit Varus- bzw. Valgusstress auf das Gelenk.
Verletzungen des N. ulnaris (v. a. bei Epicondylus-Frakturen) sowie des N. medianus (v. a. bei Luxationen bzw. bei komplexen Frakturen) werden immer wieder beschrieben und sollten in der Dokumentation mit genauer Unterscheidung von sensibler und/oder motorischer Symptomatik unbedingt Beachtung finden – auch wenn die meisten nervalen Läsionen innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten komplett reversibel sind und daher keiner weiteren (operativen) Therapie bedürfen (Combourieu et al. 2010; Gennaro et al. 2013; Lieber et al. 2012).
Bei einer isolierten Ellenbogenluxation mit motorischem Ausfall im N. medianus-Gebiet muss an eine Einklemmung und hier gesondert an eine isolierte Verletzung des N. interosseus anterior, da dieser nur motorische und keine sensiblen Defizite verursacht, gedacht werden. Auch bei einer Ellenbogenluxation verbunden mit einer komplexeren Fraktur muss, bei entsprechender Klinik, eine Einklemmung des N. medianus in Betracht gezogen und diese ggf. intraoperativ beseitig werden (Louahem et al. 2010; Wenger et al. 2016).
Sollte daher, nach stattgehabter Reposition, primär noch eine anhaltende stärkere Schmerzsymptomatik und im Verlauf ein vor allem motorischer (!) nervaler Ausfall längere Zeit bestehen bleiben, wird zu einer operativen Revision innerhalb von 6 Monaten geraten, um einen bleibenden Schaden zu verhindern (Wenger et al. 2016).
Bei einer isolierten Ellenbogenluxation sollte die weitere Behandlung frühfunktionell erfolgen. Nach kurzfristiger Ruhigstellung für etwa 7–10 Tage beginnt der Patient mit selbstständigen Bewegungsübungen und anschließender schmerzfreier Physiotherapie. Jüngere Kinder profitieren manchmal von einer etwas längeren Ruhigstellung, da die Schmerzen doch oft bis zu 2 Wochen andauern und spätere Einschränkungen, wie sie im Erwachsenenalter beschrieben werden, dabei nicht eintreten.
Sollte es im Gips bzw. bei Gipsabnahme zu einem Rezidiv der Ellenbogenluxation kommen, wäre zunächst ein MRT durchzuführen. Werden dabei keine weiteren signifikanten Verletzungen gefunden (außer einem Einriss bzw. erweiterten beispielsweise ventralen Kapsel), kann, nach einer erneuten Reposition, konservativ weiterverfahren werden. Dabei ist jedoch eine längere Ruhigstellung (für 4–6 Wochen) notwendig. Anschließend weisen diese Patienten eine Einschränkung auf, die sich allerdings zurückbildet. Es sind hier Ruhe, Geduld und Erfahrung gefragt, da eine operative Revision (ventraler Zugang) durchaus seine Komplikationen hat und sich im Kindesalter die eingeschränkte Beweglichkeit meist wieder einstellt. Genaue Angaben aus der Literatur sind hier nicht bekannt, da es sich eher um Raritäten handelt.

Seitenbandläsionen

Seitenbandläsionen werden vorrangig konservativ therapiert. Zeigt sich nur eine leichte Instabilität des Gelenks, erfolgt die Ruhigstellung im Oberarmgips für 3–4 Wochen. Handelt es sich um instabile, dislozierte Fragmente, sind diese zu refixieren. Die Operationsindikation sollte jedoch vorsichtig gestellt werden, da auch Verletzungen, die in Höhe des Gelenks dislozieren – unter der Voraussetzung, dass diese nicht ins Gelenk eingeschlagen sind, – auch bei konservativer Therapie hervorragende funktionelle Ergebnisse bringen (Abb. 12).
Interligamentäre Verletzungen finden sich im Kindesalter kaum. Prä- bzw. pubertäre Kinder sind dagegen entsprechend dem Protokoll der Erwachsenen zu therapieren. Das heißt, nach erfolgter Reposition wird die Stabilität (s. oben) geprüft und bei diagnostizierter Instabilität ggf. die Naht des Bands vorgenommen.

Epicondylus-Abrissfrakturen

Bei Abrissfrakturen der Epikondylen handelt es sich fast ausschließlich um Epicondylus-ulnaris-Läsionen. Radiale Verletzungen sind entsprechend zu therapieren. Da bisher in der Literatur nur Einzelfälle dokumentiert wurden, lehnen sich alle Therapievorschläge an die Behandlung der Epicondylus-ulnaris-Verletzung an (Festge et al. 1980).
Eine recht einhellige Meinung herrscht bezüglich des konservativen Vorgehens bei Grad-I-Frakturen (Abb. 13). Hinsichtlich der Notwendigkeit der operativen Versorgung bei dislozierten Epicondylus-ulnaris-Abrissfrakturen bestehen jedoch sehr unterschiedliche Meinungen (Case und Hennrikus 1997; Hines et al. 1987; Schuck et al. 1989; Van Niekerk und Severijnen 1985; Wahl und Friedrich 1986; Wilson 1960; Wilson et al. 1988; Zanella und Piroth 1985).
Ein operatives Vorgehen wird bei bestehender Symptomatik einer kompletten N.-ulnaris-Läsion, der Notwendigkeit der Extraktion eines intraartikulär eingeschlagenen (Epicondylus-ulnaris-)Fragments sowie bei Grad-III- und -IV-Frakturen empfohlen. Dies gilt sowohl in der angloamerikanischen als auch in der europäischen Literatur mittlerweile als Standard (Rang 1974; Case und Hennrikus 1997; Wahl und Friedrich 1986; Zanella und Piroth 1985).
Gesichert ist, dass ein intraartikuläres Belassen oder die Exzision eines ins Gelenk eingeschlagenen Epicondylus-ulnaris-Abrissfragments zu schlechten Langzeitergebnissen führt (Farsetti et al. 2001; Fowles et al. 1984). Zwar wurde immer wieder beschrieben, dass ein eingeschlagenes Fragment auch durch geschlossene Repositionsmanöver aus dem Gelenk extrahiert werden kann, dennoch überwiegt die Meinung, dass ein offenes operatives Vorgehen sicher schonender ist (Chrestian et al. 1985; Josefsson und Danielsson 1986; Rang 1974; Smith 1950; Wilson et al. 1988; Woods 1977).
Uneinigkeit besteht bei Grad-II-Frakturen. Diese sind disloziert und rotiert, aber nicht im Gelenk interponiert.
Einige Studien zeigen sowohl bei operativer als auch bei konservativer Behandlung dislozierter Epicondylus-ulnaris-Apophysenabrisse gute Ergebnisse (Nussberger et al. 2018; Van Niekerk und Severijnen 1985; Zanella und Piroth 1985).
Ein konservatives Vorgehen ist grundsätzlich möglich, weil die ulnare Apophyse praktisch nicht zum Längenwachstum des Ellenbogengelenks beiträgt (Smith 1950). Andererseits sind bei diesen Frakturen die ulnaren Kollateralbänder zusammen mit dem apophysären Ansatz der Unterarmbeugergruppe ausgerissenen. Diese sind bei starker Belastung entscheidend für die Stabilität des Ellenbogengelenks verantwortlich. Letztere kann jedoch nur bei korrekter Reposition, sicherer Fixation des Apophysenabrisses und entsprechender Einheilung in vollem Ausmaß wiederhergestellt werden.
Eine 2019 publizierte Multizenterstudie (Okubo et al. 2019) zeigte einen deutlichen Trend hin zur operativen Therapie. Dabei wurden auch die Epicondylus-ulnaris-Frakturen Grad I zu 83 % operativ versorgt. Auch andere Autoren (Masquijo et al. 2019) bemerkten in ihrer Arbeit die zunehmende OP-Indikationsstellung. Wobei isolierte Epicondylus-ulnaris-Abrisse bereits ab einer Dislokation von 1 mm zu 90 % und bei Frakturen nach Luxationen zu 95 % operativ versorgt wurden.
Auch wir meinen, dass bei dislozierten Frakturen bei Kindern >4 Jahre die Entscheidung zur Operation großzügig, ab einer Dislokation von >2 mm gestellt werden sollte (Abb. 14). Eine Operationsindikation ergibt sich auch oft aus dem Umstand, wenn die Epicondylus-ulnaris-Fraktur im Rahmen einer Ellenbogenluxation stattgefunden hat, da durch den größeren Weichteilschaden, mit Zerreißung des Kapsel-Band-Apparates durch die Luxation, prognostisch generell mit einer erhöhten Instabilität des Gelenks zu rechnen ist. Weitere Informationen s. Kap. „Epikondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind“.
Empfohlene Therapie
  • Grad I: konservativ
  • Grad II: zunehmend operativ (v. a. nach Ellenbogenluxation)
  • Grad III–IV: operativ

Therapieziel

Behandlungsziele bei Epicondylus-ulnaris-/radialis-Abriss:
  • Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs des Ellenbogengelenks
  • Gewährleistung der Ellenbogenbandstabilität
  • Ermöglichung einer kraftvollen, schmerzfreien Ellenbogengelenkbeweglichkeit ohne Gefährdung der Funktion des N. ulnaris

Operationsindikationen

Das Operationsziel ist die anatomische und sichere Refixation der abgerissenen Epicondylus-ulnaris-Apophyse und damit auch die Refixation der Ansätze der Unterarmbeugergruppe und des ulnaren Seitenbandapparats.
Anzustreben ist die Schraubenosteosynthese, um unter anderem eine frühfunktionelle Therapie zu ermöglichen. Zu den Operationsindikationen s. Tab. 2.
Tab. 2
Operationsindikation bei Epicondylus-ulnaris-Frakturen
Indikation
Details
Absolute
• Grad-III- bis -IV-Frakturen (nach Rang 1974) des Epicondylus ulnaris bei >4 Jahre alten Kindern
• (Komplette) N.-ulnaris-Läsion: Ausschluss einer N.-ulnaris-Verlagerung in den Frakturspalt
Relative
• Grad-II-Frakturen des Epicondylus ulnaris bei >4 Jahre alten Kindern; nach unserer Meinung ist die Indikation mit zunehmender Dislokation und steigendem Alter des Kinds großzügig zu stellen
Kontraindikationen
• Allgemeine Operationskontraindikationen

Aufklärung

Die Vor- und Nachteile einer operativen Therapie müssen in einem Patienten-/Elterngespräch aufgezeigt und besprochen werden (s. Tab. 3). Die Aufklärung zur Operation beinhaltet die allgemeinen Operationsrisiken, inklusive der iatrogenen Läsion des N. ulnaris bzw. radialis (meist vollständig spontan reversibel innerhalb von 6 Monaten).
Tab. 3
Vor- und Nachteile der operativen Therapie: Osteosynthese (Schraube, ggf. Kirschner-Drähte)
Vorteile
Nachteile
• Genaue Beurteilung des Verletzungsausmaßes
• Bewusste Schonung des N. ulnaris, bei Bedarf Dekompression des N. ulnaris
• Anatomische Refixation des Epicondylus-ulnaris-Fragments mitsamt den anhängenden Bandstrukturen und Muskelansätzen mit Wiederherstellung der Stabilität des Ellenbogengelenks
• Funktionelle Nachbehandlung
• Operativer Eingriff mit der Möglichkeit einer iatrogenen Schädigung des N. ulnaris bzw. N. radialis
• Möglicherweise störende Narbenbildung (allerdings günstige innenseitige Narbenlage)
• Möglichkeit der operationsbedingten Fragmentierung des Apophysenabrissfragments
• Allgemeine Operationsrisiken (Wund- bzw. Knocheninfektion, Nachblutung)
• Fast immer Notwendigkeit eines zweiten operativen Eingriffs (Metallentfernung unter Narkose)
• Metall liegt im Epicondylus-ulnaris-Bereich knapp unter der Haut, stört häufig beim medialseitigen Auflegen des abgewinkelten Ellenbogens auf einer harten Unterlage
Postoperativ etwas 2- bis 4-wöchige Oberarmgipsbehandlung mit klinischen Kontrollen nach 1 und 4–6 Wochen, sowie Bewegungskontrolle 6 Wochen nach Metallentfernung. Nach 1 Woche (als Stellungskontrolle) und nach 4–6 Wochen (als Konsolidationskontrolle) sollte eine Röntgenaufnahme angefertigt werden. Außerdem ist die Notwendigkeit eines zweiten operativen Eingriffs zur Metallentfernung in Narkose aufzuklären.
Besteht eine deutliche Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk (Streckdefizit von >30° und/ oder Beugedefizit von >30°) 6 Wochen nach Metallentfernung, empfehlen wir die Physiotherapie.

Anästhesie und Lagerung

Bevorzugt wird für Kinder die Allgemeinnarkose, bei älteren Kindern ist alternativ die Plexusanästhesie möglich. Bei seitlichen Zugängen wird der Patient in Rückenlage positioniert, wobei der Arm auf einem Seitentisch ausgelagert wird.
Wenn keine wesentlichen Weichteilschäden vorliegen, kann die Operation bei Bedarf in Blutsperre erfolgen. Wobei die Blutsperrmanschette bereits präoperativ am Oberarm angelegt wird, um bei mangelnder Übersicht diese intraoperativ verwenden zu können.
Eine Antibiotikaprophylaxe erfolgt bei geschlossenen Frakturen in der Regel nicht (Ausnahmen: bekannter Herzfehler, fieberhafte bakterielle Infektion).

Allgemeines Vorgehen

Falls bei der Erstversorgung keine zufriedenstellenden Röntgenaufnahmen gemacht werden konnten, erfolgt die Anfertigung entsprechender Aufnahmen in Narkose, um mögliche knöcherne Begleitverletzungen oder verbliebene Luxationsverletzungen im Ellenbogenbereich sicher festzustellen.
Ellenbogenluxationen sowie in das Gelenk eingeschlagene Epicondylus-ulnaris-Fragmente sind Notfallindikationen. Reine Frakturdislokationen ohne Gelenksfehlstellung sind dringliche Operationen und können verzögert, ggf. nach Abschwellung, versorgt werden.

OP-Zugang und OP-Technik

Die offene Reposition erfolgt über einen ulnaren Zugang in leichter Beugestellung des Ellenbogengelenks. Der Hautschnitt kann dorsal oder auch volar des Epicondylus ulnaris erfolgen. Meist kann das Fragment getastet werden, und entsprechend ist die Hautinzision zu wählen. Der N. ulnaris muss identifiziert werden. Er muss aber nicht in jedem Fall präpariert, angeschlungen oder nach vorne verlagert werden (Abb. 15).
Bei jüngeren Kindern bzw. bei sehr zarten Fragmenten erfolgt die Fixierung mittels Kirschner-Drähten (Ergin et al. 2020; Abb. 16d und Abb. 17d–f).
Eine gute Alternative stellt die Schraubenosteosynthese (kanülierte Schrauben 3,0–4,5 mm; Abb. 17a–c) vor allem bei größeren knöchernen Fragmenten dar und sollte, wenn möglich bei Mädchen ab 10 Jahren bzw. bei Jungen ab 12 Jahren Anwendung finden (Ergin et al. 2020). Es ist darauf zu achten, dass das Osteosynthesematerial nicht in der Fossa olecrani oder coronoidea zu liegen kommt.
Ein Vorteil der Schraubenosteosynthese ist neben der festen Fixierung als Pseudarthroseprophylaxe eine mögliche frühfunktionelle Mobilisation (Gottschalk et al. 2012) sowie ein kleinerer Zugang, da bei kanülierten Schrauben, geringer Dislokation und gut reponierbarem Fragment oft keine größere Inzision erforderlich ist. Inwieweit Schrauben aus resorbierbaren Materialien, zusätzlich zum Verzicht der Materialentfernung, Vorteile bringen, werden zukünftige Studien zeigen.
Eine Drainage wird üblicherweise nicht verwendet. Die Hautnaht wird intrakutan, möglichst mit resorbierbarem Nahtmaterial, verschlossen. Abschließend erfolgt die Anlage eines/r Oberarmgipses/-Longuette in 90°-Beugestellung des Ellenbogengelenks.
Seltene begleitende N.-ulnaris-Schädigungen bedürfen nur dann der primären Therapie, wenn es sich um scharfe Durchtrennungen oder Einklemmungen handelt. Bei stumpfen Verletzungen (Quetschungen) sollte zunächst zugewartet werden (s. Abschn. 5).

Technische Fehler und Komplikationen

Die Präparation oder Mobilisation des N. ulnaris erfolgt nicht zwingend, um seine Blutversorgung nicht unnötig zu stören. Wir schlingen ihn auch nur in Ausnahmefällen an (meist bei älteren Kindern mit stark disloziertem großem Fragment), um intraoperativ keinen Zug auszuüben. Es wird keine primäre Vorverlagerung des N. ulnaris im Rahmen dieser Operation durchgeführt.
Zu dicke Bohrdrähte oder zu festes Anziehen der Schraube können dazu führen, dass das Fragment gesprengt wird. Wir empfehlen allgemein das Benutzen einer Unterlegscheibe. Sollte das Fragment intraoperativ bersten, ist es möglich, jedes Fragment mit 1,0-mm-Bohrdrähten zu fixieren und die Fragmente zusätzlich mit resorbierbaren Nähten zu adaptieren. Kleinere abgesprengte Fragmente werden, bei gleichzeitiger Refixation der größeren Fragmente, entfernt. Es dürfen keine Fragmente im Gelenk oder im Bett des N. ulnaris (Sulcus n. ulnaris) belassen werden.
Bei einem Fragment, das für eine Fixierung mit Metall zu klein ist, bzw. bei mehreren kleinen Fragmenten wird der Ursprung der Flexorengruppe und des ulnaren Kollateralbands mit dem größten Fragment an der Abrissfläche am Condylus ulnaris unter Verwendung einer Bassini-Nadel mit resorbierbarer Naht bzw. mit Knochenanker refixiert.
Auf Begleitverletzungen, wie Condylus-radialis- bzw. Radiushalsfraktur, oder Monteggia-Verletzung ist zu achten, da diese ggf. mitzuversorgen sind. Dazu hat es sich als günstig erwiesen, am Ellenbogenröntgenbild die Radiushalslängsachse einzuzeichnen und das Zentrum des Capitulum-humeri-Knochenkerns zu markieren. Dabei darf die Radiushalslängsachse nicht weiter als 2 mm vom Capitulum-humeri-Zentrum abweichen, unabhängig von der Projektionsrichtung der Röntgenaufnahme.

Nachbehandlung

Ellenbogenluxation

Handelt es sich um eine isolierte Ellenbogenluxation, sollte die weitere Behandlung frühfunktionell erfolgen. Nach kurzfristiger Ruhigstellung für etwa 7–10 Tage erfolgt eine ambulante Kontrolle mit Abnahme der Gipsschiene. Der Patient beginnt mit selbstständigen Bewegungsübungen, und eine anschließende Physiotherapie wird initiiert.
Obwohl in der Literatur Immobilisationszeiten im Gips bis zu 3–4 Wochen angegeben werden (Sofu et al. 2016; Gennaro et al. 2013), präferieren wir, wie Lieber et al. (2012), eine kurze Ruhigstellung von +/−1 Woche je nach Alter des Kindes und intraoperativem Befund (leichte Instabilität des Gelenks; s. auch Abschn. 6.1).
Zur Ruhigstellung kann auch, alternativ zur Gipsschiene, nur eine Art Cuff-and-Collar (Mehta und Bain 2004) oder ein Gilchrist-Verband in 90°-Beugestellung angelegt werden.
Eine Kontrolle zur Bestimmung des Bewegungsumfangs empfiehlt sich nach 3 bzw. 6 Wochen. Dabei werden die Beweglichkeit, die Stabilität des Gelenks und eventuelle nervale Dysfunktionen geprüft und dokumentiert. Eine Sportfreigabe kann nach 4–6 Wochen bzw. ab einem Streckdefizit von ca. 10–15° erfolgen.
Rezidivierende Ellenbogenluxationen sind im Kindesalter äußerst selten. Sollte sich in der Kontrolle darstellen, dass der Ellenbogen weiter instabil ist und infolge wieder disloziert, sollte man zunächst, vor allem bei kleineren Kindern, eine längere Ruhigstellung von 4–6 Wochen als Therapie versuchen, da dies gute Erfolge erzielen kann (s. auch Abschn. 6.1). Ist das Kind älter bzw. bei Adoleszenten kann als Alternative ein Bewegungsfixateur angelegt bzw. sollte eine operative Therapie mit Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparats (analog des Erwachsenen) in Erwägung gezogen werden. Da bei der Ellenbogenluxation die kapsuloligamentären Strukturen versagen, bringt eine lange Ruhigstellung des Gelenks, durch die anschließenden, oft starken Bewegungseinschränkungen in dieser Altersgruppe, keinen weiteren Vorteil.
Gleiches gilt für ausgeprägte Instabilitäten des Gelenks, die im Alltag zu Einschränkungen führen (s. auch Abschn. 8.1).

Epicondylus-ulnaris-Abriss

Konservative Therapie

Nichtdislozierte Epicondylus-Frakturen werden in einem gespaltenen Oberarmgips in 90°-Beugestellung ruhiggestellt. Der Gipsschluss wird, je nach Weichteilschwellung, zusammen mit der ersten Röntgenkontrolle (zum Ausschluss einer sekundären Dislokation) nach 5–7 Tagen durchgeführt. Eine weitere Röntgenstellungskontrolle erfolgt nach 10–12 Tagen. Der Gips wird für ca. 4–6 Wochen (je nach Alter des Kindes) belassen mit anschließender gipsfreier Röntgenaufnahme zur Feststellung der Konsolidation. Dann kann die Freigabe der Bewegung mit Sportkarenz bis zur freien Beweglichkeit erfolgen.

Operative Therapie

Intraoperativ wird eine Oberarmschiene in 90°-Beugestellung im Ellenbogengelenk für ca. 1 Woche (je nach Beschwerden und Schwellung) angelegt. Wurde eine Schraubenosteosynthese vorgenommen, die wegen ihrer Stabilität vorzuziehen ist, kann der Patient anschließend nach seinem Ermessen bewegen. Konnte nur eine Kirschner-Drahtosteosynthese durchgeführt werden, muss der Ellenbogen für weitere 3–4 Wochen ruhiggestellt werden.
Die Entlassung erfolgt bei unkompliziertem Verlauf ab dem ersten postoperativen Tag. Ggf. kann der Eingriff auch ambulant erfolgen, zumal er keine Notfalloperation darstellt, wenn der Ellenbogen initial nicht luxiert ist.
Verbandswechsel, ggf. eine Nahtentfernung, klinische und radiologische Kontrollen erfolgen ambulant am 7.–10. postoperativen Tag bzw. nach 3–4 Wochen. Nach der Gipsabnahme erfolgt die spontane Mobilisation des Ellenbogengelenks unter Beachtung der Schmerzgrenze durch das Kind. Die Bohrdrahtentfernung wird nach 4–6 Wochen, die Schraubenentfernung nach 8–12 Wochen durchgeführt. Bei der Metallentfernung wird intraoperativ vorsichtig der passive Bewegungsumfang exakt geprüft und im Operationsbericht dokumentiert.
Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks wird nach 4–6 Wochen und nochmals nach Metallentfernung kontrolliert. Bei Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk >25° wird ein Kontrollröntgen des Ellenbogens (Ossifikationen?) veranlasst. Bei deren Ausschluss erfolgt eine schmerzfreie Physiotherapie.
Eine sportliche Betätigung kann bei freier Beweglichkeit (maximale Einschränkung 10–15°) wieder begonnen werden. Weitere Informationen s. Kap. „Epikondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind“.

Spätkontrollen und Spätkomplikationen

Ellenbogenluxation

Funktionseinschränkungen , vor allem ein bleibendes Streckdefizit, sind die am häufigsten beschriebenen Kompilationen in den Langzeitkontrollen nach Ellenbogenluxationen und stehen für einige Autoren im Zusammenhang mit dem direkten Trauma und den dadurch verursachten Schaden am Kapsel-Band-Apparat (Louahem et al. 2010). Andere Autoren beschreiben jedoch eine direkte Kausalität zwischen der Länge der Ruhigstellung und dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung. Sie empfehlen daher, wie auch wir, bei isolierten Ellenbogenluxationen eine Ruhigstellung unter 2 Wochen (Gennaro et al. 2013). Eine weiterführende Physiotherapie ist bei Bewegungseinschränkungen zunächst das Mittel der Wahl.
Des Weiteren werden eventuelle Nervenverletzungen im Verlauf kontrolliert. Die Symptome sollten innerhalb von wenigen Monaten komplett verschwinden (Combourieu et al. 2010; Gennaro et al. 2013; Lieber et al. 2012). Sollten bei den Kontrollen jedoch motorische Ausfälle bestehen bleiben, wird zu einer operativen Revision innerhalb der ersten 6 Monate geraten, um einen bleibenden Schaden zu verhindern (Wenger et al. 2016).
Valgusinstabilitäten sind aufgrund des Ansatzes des medialen Bandapparats möglich. Eine persistierende moderate Instabilität des Ellenbogengelenks wird immer wieder beschrieben, wobei diese für die Betroffenen laut Literatur kaum zu Einschränkungen im Alltag führt (Sofu et al. 2016). Ist die Instabilität jedoch so ausgeprägt, dass sie sich als zunehmend störend erweist, und schränkt sie das alltägliche bzw. sportliche Leben zunehmend ein, ist eine operative Therapie mit Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparats, analog der Therapie beim Erwachsenen, gerade bei älteren Kindern zu empfehlen.
Bei Indikation zur Korrektur aufgrund der oben genannten Kriterien stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
  • Bei alleiniger N.-ulnaris-Irritation: Neurolyse und schräge Epikondylektomie unter Schonung des Ansatzes des medialen Bündels des medialen Kollateralbands (O’Driscoll et al. 1992)
  • Bei symptomatischer Instabilität: ulnarer Zugang, Resektion des Condylus und Reinsertion des medialen Kapsel-Band-Apparats mit Mitek-Ankern (Galley und McKee 2000)
Kalzifikationen im Bereich von Sehnen und Muskulatur (Abb. 18), als Myositis ossificans oder heterotope Ossifikationen bezeichnet, sehen wir im Kindesalter eher selten. Sie werden jedoch in der Literatur nach Ellenbogenluxationen in bis zu 60 % der Fälle beschrieben (Gennaro et al. 2013). Dabei kommen sie vor allem ventral-medial im Bereich des Ansatzes des M. brachialis vor (Kaziz et al. 2016) und sind ein Ausdruck für dessen Mitverletzung. Eine operative Sanierung ist jedoch nur bei großen extraartikulären Ossifikationen mit entsprechender Symptomatik und erheblicher Funktionseinschränkung bzw. bei intraartikulären Ossifikationen indiziert.
Sollte sich im Verlauf eine zunehmende Bewegungseinschränkung bemerkbar machen, ist eine Röntgenkontrolle durchzuführen, um eventuelle Ossifikationen zu verifizieren.

Epicondylus ulnaris: Pseudarthrosen

Pseudarthrosen bei Epicondylus-ulnaris-Abrissfrakturen (Abb. 19) sind häufig. Sie werden in der Literatur vor allem bei konservativer Behandlung mit 50–90 % angegeben (Farsetti et al. 2001; Skak et al. 1994). Das abgerissene Fragment findet dann keinen knöchernen Anschluss und wird quasi wie ein Sesambein in die Ansatzsehnen inkludiert (Van Niekerk und Severijnen 1985; Zanella und Piroth 1985).
Aber auch bei einer operativen Versorgung ist die Bildung einer Pseudarthrose (in der Literatur bis zu 50 % der Fälle) möglich. Das heißt, ein nicht refixiertes Abrissfragment, aber auch eine instabile oder in starker Dislokation fixierte Apophyse des Epicondylus ulnaris kann zur Pseudoarthrose, mit Ellenbogengelenkinstabilität bei Belastung und zu einer späteren Kraftminderung des Armes, führen. Da nicht eingeheilte Apophysen jedoch vor allem bei konservativ behandelten Patienten zu finden sind (Farsetti et al. 2001; Skak et al. 1994; Wahl und Friedrich 1985), wird heute allgemein ein eher operatives Vorgehen empfohlen, um mögliche Spätfolgen mit Kraftverlust und Schmerzen im Ellenbogenbereich bei starker Belastung z. B. durch Wurf- oder Schlägersportarten mit wiederholtem Valgusstress (Chambers und Wilkins 1996; Gottschalk et al. 2012; Louahem et al. 2010; Woods 1977) möglichst zu verhindern.
Beschwerden bei bestehender Nichteinheilung der Apophyse werden in etwa 30 % der Fälle beschrieben. Finden sich allerding die oben genannten klinischen Probleme, ist eine Anfrischung der Pseudarthroseflächen und Refixation der Epikondyle praktikabel. Weitere Informationen s. auch Kap. „Epikondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind“.
Weiterhin können durch Verplumpung bzw. pseudarthrotisch verheilte Fragmente N.-ulnaris-Irritationen mit entsprechender Symptomatik auftreten (Fowles et al. 1984). Eine Neurolyse und schräge Epikondylektomie unter Schonung des Ansatzes des medialen Bündels des medialen Kollateralbands können dabei gute Ergebnisse erzielen (O’Driscoll et al. 1992).

Epicondylus radialis: ossäre radiale Seitenbandausrisse

Nach Luxationen mit Läsionen auf der radialen Seite kann es zu extrakapsulären Osteochondrosen oder zur chronischen Instabilität kommen. Die Entfernung der extrakapsulären Osteochondrosen ist nur bei Beschwerden indiziert.
Habituelle Luxationen des Ellenbogens entstehen durch Abrisse des radialen Seitenbands nach dorsal. Sie müssen entsprechend revidiert werden. Die Anfrischung und Vorverlagerung des Seitenbandapparats und anschließende Refixation – am besten mit einer Schraube – ist die Methode der Wahl. Der Vorteil der Refixation mit einer Schraube liegt in der funktionellen Nachbehandlung.
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