Erkrankungen von Schultergürtel und Schultergelenk: Diagnostik – Bildgebung

Basis der Bildgebung der Schulter ist die konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen. Für individuelle Fragestellungen existiert eine Vielzahl an Zielaufnahmen, die einen Informationsgewinn zu einzelnen knöchernen Aspekten des Schultergelenks liefern können.

Die sonografische Darstellung ermöglicht eine schnelle, einfache, dynamische und strahlenfreie Beurteilung der Weichteilverhältnisse der Schulter. Sie eignet sich insbesondere in der akuten Diagnostik großer Rotatorenmanschettenverletzungen und der postoperativen Kontrolle nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen sowie der Visualisierung von Kalkeinlagerungen und Flüssigkeitsansammlungen.

Schichtbildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erweitern die Diagnosemöglichkeiten. Die Diagnostik komplexer oder okkulter Frakturen sowie eine exakte Operationsplanung können mittels CT gewährleistet werden. Die MRT-Untersuchung ermöglicht ergänzend eine differenzierte Beurteilung der Rotatorenmanschette sowie des Labrums und des Knochenmarks.

Basierend auf der vorausgegangenen klinischen Untersuchung ist die Röntgendarstellung die Basis der radiologischen Untersuchung der Schulter. Anhand der klinischen Symptome kann eine gezielte Diagnostik erfolgen. Ergänzend zur Standardbildgebung stehen spezielle Aufnahmetechniken für spezifische Fragestellungen zur Verfügung.

Die Darstellung der Schulter erfolgt immer in 2 Ebenen. Standardmäßig wird die True-a.p.-Aufnahme als erste Ebene durch eine axiale oder Outlet-View-Aufnahme ergänzt. Die Wahl der zweiten Ebene richtet sich nach der jeweiligen Fragestellung und oftmals nach der schmerzbedingten Durchführbarkeit.

In der Diagnostik der Weichteilpathologien am Schultergelenk stellt die Sonografie ebenfalls eine Standarduntersuchung dar. In 6 nach den Leitlinien der DEGUM definierten Standardschnittebenen erfolgt die Darstellung jeweils longitudinal und transversal von dorsal, lateral und ventral. Die lange Bizepssehne, die Bursae subacromialis/subdeltoidea sowie die Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette können dynamisch dargestellt werden. Transmurale Rupturen können untersucherabhängig mit vergleichbarer Sensitivität zu MRT-Untersuchungen diagnostiziert werden (Abb. 12).

In der Diagnostik der Partialrupturen ist das MRT der Sonografie jedoch überlegen (Lenza et al. 2013; De Jesus et al. 2009). Zuverlässig lassen sich auch Kalkeinlagerungen der Sehne darstellen und gegebenenfalls unter sonografischer Kontrolle punktieren. Die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung ist neben der weitläufigen Verfügbarkeit und den niedrigen Untersuchungskosten ein großer Vorteil gegenüber den sonst statischen Diagnoseverfahren. In der Beurteilung der langen Bizepssehne können so bewegungsabhängige Subluxationstendenzen erkannt werden. Ebenso lassen sich Flüssigkeitsansammlungen im Rahmen entzündlicher Prozesse mit geringem Aufwand darstellen und farbdopplersonografisch qualitativ einordnen.

Spezielle Fragestellungen, die eine dreidimensionale Auflösung der Knochenstrukturen erfordern, können mit der Basisröntgendiagnostik nicht immer ausreichend geklärt werden. Erst mithilfe der CT-Untersuchung lassen sich dann komplexe Frakturen sowie degenerative Knochenveränderung genauer beurteilen. Gerade zur Planung des operativen Prozederes ist eine exakte Darstellung der Knochenverhältnisse unerlässlich.

Im Fall von mehrfragmentären Humeruskopffrakturen kann so eine genaue dreidimensionale Einschätzung der Frakturverhältnisse erfolgen. Dreidimensionale Rekonstruktionen ermöglichen dem Operateur zudem eine bessere Visualisierung und sichere Planung der Versorgung (Habermeyer 1997). In Grenzfällen kann die CT-Untersuchung auch den entscheidenden Informationsgewinn in der Planung der operativen oder konservativen Therapie bei weniger komplexen Humeruskopffrakturen liefern (Lill und Josten 2001). Ebenso lassen sich schwer einsehbare Frakturen des Tuberculum majus oder der Skapula mithilfe der Schichtbildgebung sicher ausschließen oder diagnostizieren.

Auch in der Beurteilung eines Hill-Sachs-Defekts liefert die CT therapieentscheidende Informationen. So kann durch dreidimensionale Vermessung des Hill-Sachs-Defekts zwischen „engaging“ und „non-engaging“ Defekten unterschieden werden. Hierfür entscheidend ist die Größe und Lokalisation des Defekts in Relation zum Glenoidtrack. Der Glenoidtrack beschreibt die Kontaktfläche des Glenoids im Verlauf der Abduktionsbewegung in Außenrotation. Die Breite des Glenoidtracks beträgt 84 % der a.p. Abmessung des Glenoids selbst (Yamamoto et al. 2007). Problematisch sind Defekte die größer als die Glenoidtrackbreite sind oder solche die ventral des Glenoidtracks lokalisiert sind (Shaha et al. 2016). Hinzu kommt die Möglichkeit einer Verkleinerung des Glenoidtracks durch knöchernen Verlust im Rahmen einer Glenoidfraktur, die das Risiko eines „engaging“ Hill-Sachs-Defekts entsprechend vergrößert. Auch dies kann und sollte in der CT-Untersuchung beurteilt werden. Nur durch Kenntnis all dieser Parameter kann eine adäquate Therapie geplant werden (Abb. 13).

Je nach Traumakonfiguration können so die Möglichkeiten der Glenoidrekonstruktion, des Glenoidaufbaus oder der Defektdeckung mittels Auffüllung oder Remplissage abgewogen und eine individuelle Therapie gewährleistet werden (Di Giacomo et al. 2014).

Neben der bereits erwähnten posttraumatischen Diagnostik von Glenoidfrakturen nach Schulterluxation stellt die CT-Untersuchung einen ebenfalls therapieentscheidenden Faktor für die präoperative Einschätzung des Glenoids in der Endoprothetik dar (Mizuno et al. 2013). Die Einteilung des Glenoidtyps bei arthrotischer Veränderung erfolgt nach Walch anhand der axialen Schichtung (Walch et al. 1999). Typ-A-Glenoide zeichnen sich zentral eingeschliffen ab, wohingegen Typ-B-Glenoide durch einen dorsal dezentrierten Substanzverlust gekennzeichnet sind (Abb. 14).

Entscheidend in der Beurteilung ist die Betrachtung der Stellung des Humeruskopfes relativ zum Zentrum des Glenoids, beurteilt anhand der Längsachse der Skapula. So kann eine Verwechslung der oftmals ähnlich imponierenden Typ-A2- und -B3-Glenoide vermieden werden. Dem Glenoid vom Typ C liegt eine dysplastische Veränderung zugrunde. Das seltene Typ-D-Glenoid ist durch ventralen Substanzverlust gekennzeichnet.

Die Klassifikation des Glenoids nach Favard bei Cuff-Arthropathie erfolgt anhand parakoronarer Schichten (Abb. 15). Neben der Lokalisation des Substanzverlustes ist hier auch das Ausmaß des Abriebs entscheidend für die Einteilung (Gohlke 2009).

Die MRT-Untersuchung dient ergänzend zur Röntgenbildgebung der Diagnostik von Veränderungen der Sehnen, Muskeln und Weichteilstrukturen des Schultergelenks. Die Bildgebung erfolgt in axialer, parasagittaler und parakoronarer Ebene. Die parasagittale Ebene orientiert sich entlang der Längsachse der Supraspinatussehne. Die parakoronare Ebene verläuft parallel zur Fläche des Glenoids.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.