Frakturen am kindlichen Becken und Femur: Avulsionsverletzungen (Apophysenausrisse)

Die Apophyse der SIAI entwickelt sich normalerweise zwischen dem 11.–15. Lebensjahr und verschmilzt zwischen dem 16.–18. Lebensjahr (Warwick und Williams 1973; Steinbrück und Krahl 1987). Sie ist das schwächste Glied der Muskel-Sehnen-Knochen-Verbindung (Morelli und Weaver 2005). Morscher wies auf hormonelle Ursachen während der Pubertät als Risikofaktor hin (Morscher und Desaulles 1964).

Der SIAI ist der Ursprung der Pars directa des M. rectus femoris, während das Lig. iliofemorale und die Pars reflecta dieses Muskels am unteren Teil der Apophyse oder zwischen SIAI und Acetabulumrand ansetzen (Lagier und Jarret 1975).

SIAI-Frakturen sind detailliert analysiert worden:

Als Risikozeitraum wurde der Zeitraum zwischen dem 13.–16. Lebensjahr angegeben (Deehan et al. 1992; Gallagher 1935; Huang und Lien 2008; Irving 1964; Kameyama und Ogawa 1996; Karakas et al. 2009; Knobloch et al. 2007; Linni et al. 2000; Mader 1990; Metzmaker und Pappas 1985; Nanka et al. 2003; Rajasekhar et al. 2001; Reina et al. 2010; Resnick et al. 1996; Swischuk 2004; Yildiz et al. 2005).

Als häufigster Verletzungsmechanismus wurde ein indirektes Ereignis nach einer übermäßigen Kontraktion oder Verlängerung des M. rectus femoris angegeben. Aufgrund des Verlaufs der Pars directa wird bei anfänglicher Hüftflexion oder übermäßiger Muskelkontraktion der muskulotendinöse Bereich zunächst angespannt, während er bei zunehmender Flexion eher erschlafft. Dagegen spannt sich die Pars reflecta in der späten Flexionsphase an (Nanka et al. 2003; Resnick et al. 1996). Eine direkte Traumaursache ist selten (Lagier und Jarret 1975).

Ein weiterer Mechanismus der SIAI-Avulsion ist eine forcierte Hüftgelenksextension (Atalar et al. 2007; Sanders und Zlatkin 2008) oder eine übermäßige Hüftflexion bei Kniestreckung (z. B. „Treten in die Luft“ während des Fußballspielens) (Rossi und Dragoni 2001). Alternativ kann eine Hüfthyperextension bei Knieflexion durch Zug der Pars directa diese Verletzung provozieren (Atalar et al. 2007).

Eine forcierte Hüft- und Kniegelenksextension wird als Hauptursache für SIAI-Avulsionen in der Startphase beim Sprinten bei Fußballspielern, Feldhockeyspielern, Läufern, Tennisspielern und Hürdenläufern angesehen (Ahmadi et al. 1987; Deehan et al. 1992; Gallagher 1935; Huang und Lien 2008; Irving 1964; Kameyama und Ogawa 1996; Karakas et al. 2009; Keats 1984; Knobloch et al. 2007; Linni et al. 2000; Mader 1990; Metzmaker und Pappas 1985; Rajasekhar et al. 2001; Reina et al. 2010; Resnick et al. 1996; Rossi und Dragoni 2001; Sanders und Zlatkin 2008; Schuett et al. 2015; Stancak et al. 2017; Sundar und Carty 1994; Vandervliet et al. 2007). Deshalb wurden Avulsionsfrakturen der SIAI auch als Sprinterfraktur bezeichnet (Gallagher 1935):

In seltenen Fällen führte eine kombinierte anteriore Hüftluxation aufgrund eines vermuteten direkten Traumas während der Hüftluxation zur Ausrissfraktur der SIAI und SIAS (Meyer et al. 2001; Reggiori und Brugo 2008).

Anamnestisch wird häufig ein Peitschengeräusch oder hörbarer „Pop“ angegeben (Gomez 1996; Mader 1990; Steinbrück und Krahl 1987; Swischuk 2004). Folgende Symptome werden beschrieben:

Insgesamt sind diese Verletzungen aber weniger schmerzhaft als Verletzungen der SIAS (Boutin et al. 2002).

Die konventionelle Beckenübersichtsaufnahme ist der Goldstandard der radiologischen Diagnostik (Abb. 3), kann jedoch ohne Zeichen einer Verletzung der SIAI sein (Morelli und Smith 2001; Rossi und Dragoni 2001). In seltenen Situationen können kontralaterale Röntgenaufnahmen die Verletzung ausschließen oder bestätigen (Amendola und Wolcott 2002).

Schrägaufnahmen (Ala-Aufnahme) sind häufig erforderlich und werden empfohlen, um zwischen einer Abrissverletzung und einer normalen Apophyse zu differenzieren (Abb. 5) (Klümper 2002; Rossi und Dragoni 2001; Sanders und Zlatkin 2008; Steinbrück und Krahl 1987; Sundar und Carty 1994). Das Fragment ist typischerweise klein und halbmondförmig (Abb. 6) (Gomez 1996; Köhler 1939; Metzmaker und Pappas 1985; Pavlov 1987) oder dreieckig (Weitzner 1935). Meist liegt nur eine geringe Dislokation des Fragments vor (<3 mm), da die intakte Pars reflecta eine größere Dislokation verhindert (Bartl et al. 1997; Canale und King 1991; Kameyama und Ogawa 1996).

Die maximale Fehlstellung wird bei insgesamt geringerer Verschiebung (Fernbach und Wilkinson 1981; Gomez 1996; Köhler 1939; Lagier und Jarret 1975; Yildiz et al. 2003, 2005) mit bis zu 1 cm angegeben, und das Fragment befindet sich typischerweise knapp proximal über dem Rand des Acetabulums. Eine stark dislozierte Avulsionsfraktur der SIAS kann diese Verletzung ebenfalls imitieren (Chen und Chan 2008; Huang und Lien 2008; Stevens et al. 1999).

Bilaterale SIAI-Avulsionen sind selten (Bachmann 1941; Gomez 1996; Yildiz et al. 2005).

Der Wert der Ultraschalluntersuchung und der Magnetresonanztomografie (MRT) ist unklar. Pisacano et al. analysierte MRT und Sonografie zur Diagnose von SIAI-Abrissfrakturen (Pisacano und Miller 2003). Alle 3 Fälle mit SIAI-Abrissfrakturen wurden mittels MRT und Ultraschall identifiziert. Sonografische Zeichen einer Avulsionsverletzung im Vergleich zur kontralateralen Seite waren (Pisacano und Miller 2003):

Die Sonografie wird alternativ empfohlen, wenn konventionelle Röntgenbilder trotz klinischer Verdachtsdiagnose unauffällig bleiben (Pisacano und Miller 2003).

Im Gegensatz dazu wurde die MRT als unspezifisch eingestuft, da kortikale Fragmente mit niedrigem Signal aufgrund des fehlenden Knochenmarks die Diagnose erschweren können. Der Wert der MRT-Untersuchung liegt im Ausschluss oder Nachweis relevanter muskulotendinöser Verletzungen (Brittenden und Robinson 2005). Es können nur indirekte Zeichen wie Hämatom und/oder Periostabhebungen, Welligkeit und Retraktion gerissener Sehnen mit dem Fragment nachgewiesen werden (Bencardino und Palmer 2002).

Die Unterscheidung zwischen einer SIAI-Avulsionsfraktur und der SARA-Verletzung kann durch konventionelles Röntgen oder CT erfolgen.

Chronische Zustände der SIAI nach Ausrissfrakturen können Tumorläsionen imitieren (Irving 1964; Karakas et al. 2009; Resnick et al. 1996). Radiologisch können sie als Exostose (Irving 1964), Myositis ossificans (Köhler 1939), tendoligamentöse Verkalkungen (Lagier und Jarret 1975) oder tumorähnliche Ossifikationen der Apophyse erscheinen (Resnick et al. 1996; Sanders und Zlatkin 2008; Steinbrück und Krahl 1987).

Differenzialdiagnostisch muss an ein Os acetabuli (Canale und King 1991; Fernbach und Wilkinson 1981), ein Neoplasma (Osteosarkom (Resnick et al. 1996), Ewing-Sarkom (Sundar und Carty 1994)) oder eine Osteomyelitis gedacht werden (Metzmaker und Pappas 1985). In seltenen Fällen können Bauchschmerzen im unteren Quadranten und klinische Zeichen eines Ileus vorliegen (Metzmaker und Pappas 1985). Eine Biopsie lässt Tumorläsionen ausschließen (Karakas et al. 2009; Knobloch et al. 2007; Lagier und Jarret 1975; Resnick et al. 1996), jedoch sollte betont werden, dass Biopsien häufig nicht nötig sind (Karakas et al. 2009; Resnick et al. 1996).

Darüber hinaus kann hypertropher Knochen, insbesondere bei verspätet diagnostizierten Läsionen, vorliegen (Keats 1984), der klinisch zu einem femoroacetabulären Impingement-Syndrom führen kann (Abb. 8) (Pan et al. 2008; Rajasekhar et al. 2001).

Die konservative Therapie führt bei der Mehrzahl der Patienten zu ausgezeichneten klinischen Ergebnissen (Gomez 1996; Kameyama und Ogawa 1996; Stevens et al. 1999; Sundar und Carty 1994), meist ohne relevante sekundäre Fehlstellung (Kameyama und Ogawa 1996).

Rossi et al. und Linni et al. behandelten alle Patienten mit SIAI-Avulsion konservativ (Linni et al. 2000; Rossi und Dragoni 2001). Steinbrück therapierte konservativ mit Bettruhe in Hüftbeugung für 2–3 Wochen (Steinbrück und Krahl 1987), und Kameyama et al. führten bei 9 Patienten ebenfalls eine konservative Behandlung und bei einem Patienten eine Schraubenfixation durch (Kameyama und Ogawa 1996). Auch bei einer primären Dislokation von 2 cm zeigte die konservative Behandlung ein gutes Ergebnis (Howard und Piha 1965).

Die SIAS tritt mit etwa 16 Jahren auf (Median: Jungen 14 Jahre, Mädchen 15 Jahre) und fusioniert spätestens mit etwa 25 Jahren (Median: Jungen 18 Jahre, Mädchen 15,8 Jahre) (Parvaresh et al. 2016).

SIAS-Ausrisse sind die dritthäufigste Avulsionsfraktur am Becken (Eberbach et al. 2017). Lau et al. beobachteten 12 Fälle in einem Zeitraum von 5 Jahren und 7 Monaten in einem Kinderkrankenhaus (Lau et al. 2008). Rossi et al. berichteten über 39 Patienten mit SIAS-Verletzung (19,2 %) in einem Kollektiv von 203 Patienten mit Beckenavulsionsfrakturen. Insgesamt wurden, bezogen auf 1238 Athleten in einem Zeitraum von 22 Jahren, 3,1 % dieser Verletzungen im Sport beobachtet. In dieser Analyse wurden somit durchschnittlich 2 Fälle pro Jahr identifiziert (Rossi und Dragoni 2001). Linni et al. berichteten von 2 SIAS-Frakturen in einem Zeitraum von 22 Jahren (0,1 Fälle/Jahr) (Linni et al. 2000).

Kameyama et al. beschrieben über 240 dokumentierte Fälle von SIAS-Verletzungen in Japan (Kameyama et al. 1994). In einer detaillierteren Analyse dieser Arbeitsgruppe wurden 20 SIAS-Verletzungen während eines Zeitraums von 7 Jahren analysiert. Mit einer Ausnahme waren alle Patienten mit SIAS-Verletzung männlich bei einem Durchschnittsalter von 14,5 Jahren. Die Seitenverteilung betrug 3:1 für die rechte Seite (Kameyama und Ogawa 1996).

Als Risikozeitraum wird das 12. und 13. Lebensjahr angegeben (Lau et al. 2008).

Der klassische Mechanismus, der zu einer SIAS-Avulsion führt, ist eine plötzliche Kontraktion des M. sartorius bei gestreckter Hüfte und gebeugtem Knie.

Rossi et al. beschrieben, dass ein Abriss der SIAS am häufigsten bei Fußball, Leichtathletik und Gymnastik eintritt (Rossi und Dragoni 2001). Kameyama et al. fanden, dass sich die meisten Patienten (80 %) beim Laufen oder Sprinten verletzen (Kameyama und Ogawa 1996). Porr et al. gaben dagegen als häufigsten Verletzungsmechanismus eine Fraktur nach Knochenentnahme am Beckenkamm an (Porr et al. 2011). Schuett et al. beobachteten diese Verletzung überwiegend nach Lauf-/Sprintmechanismen (50 % der SIAS-Verletzungen) (Schuett et al. 2015).

In seltenen Fällen führte eine kombinierte anteriore Hüftluxation aufgrund eines vermuteten direkten Traumas während der Hüftluxation zur Ausrissfraktur der SIAI und SIAS (Meyer et al. 2001; Reggiori und Brugo 2008).

Die körperliche Untersuchung zeigt oft eine lokale Schwellung, ein direktes Schmerzmaximum im Bereich der SIAS oder entlang des M. sartorius. Lokale Empfindlichkeit und Schmerz bei Provokationsmanövern (isometrischer Muskelanspannungstest der ansetzenden Muskulatur) sind typischerweise positiv. Zeichen einer Meralgia paraesthetica liegen gelegentlich vor (Hsu et al. 2014).

Die konventionelle Beckenübersichtsaufnahme ist der Goldstandard der radiologischen Diagnostik (Abb. 11). Aufgrund von Überlagerungen und der oft sehr kleinen Ausrissfragmente kann die Diagnose jedoch schwierig sein.

Manchmal kann eine Schrägaufnahme hilfreich sein (Abb. 11) (Wirth 2016). Die Sonografie hilft lokale Hämatome nachzuweisen (Hsu et al. 2014). Ein MRT kommt im Einzelfall zum Ausschluss oder Nachweis relevanter muskulotendinöser Verletzungen zur Anwendung (Brittenden und Robinson 2005).

Rossi et al. behandelten nur 2 Patienten operativ (insgesamt 39 Patienten mit SIAS-Verletzung) (Rossi und Dragoni 2001). Steinbrück empfahl 2–3 Wochen Bettruhe bei leicht gebeugtem Hüftgelenk (Steinbrück und Krahl 1987).

Die Apophyse des Beckenkamms entwickelt sich bei männlichen Patienten zwischen 12–15 Jahren (Median 14 Jahre), die Fusion kann zwischen 16–23,9 Jahren (Median 21,6 Jahre) beobachtet werden. Bei Frauen tritt die Apophyse zwischen 11,3–15,9 Jahren (Median 14,4 Jahre) auf, die Fusion erfolgt zwischen 15,8–25,8 Jahren (Median 23,3 Jahre) (Miller und Webb 2008). Die Ossifikation beginnt typischerweise von anterior nach posterior (Lambert und Fligner 1993; Pilichou et al. 2014).

Verletzungen dieser Apophyse sind selten (Abb. 12). In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse waren nur 6,7 % aller Verletzungen CI-Avulsionsfrakturen (Eberbach et al. 2017). In großen Serien über Avulsionsverletzungen konnten insgesamt 500 Patienten analysiert werden (Rossi und Dragoni 2001; Schuett et al. 2015; Stancak et al. 2017). Die Häufigkeit von CI-Avulsionsfrakturen betrug 5,6 % (1,5–10,1 %).

Eine forcierte Kontraktion der ansetzenden Bauchwandmuskulatur scheint die Hauptursache zu sein, wie sie häufig bei Tennis, Wrestling oder Gymnastik auftritt (Rossi und Dragoni 2001).

In den meisten Fällen wird eine Standardbeckenübersichtsaufnahme durchgeführt.

Lombardo et al. gaben an, dass eine Diskontinuität des vorderen Anteils der Iliumapophyse nach direkter Kontusion („Hip pointer“-Verletzung, (Blazina 1967)) bei jungen Erwachsenen auftreten kann. Da diese einen anderen Unfallmechanismus darstellt, muss im Rahmen eines klassischen Avulsionstraumas nach einer vorbestehenden „Hip pointer“-Verletzung gefragt werden, da sonst eine Separation als „physiologisch“ bzw. posttraumatisch vorhanden sein kann. Dies kann die radiologische Diagnose erschweren (Lombardo et al. 1983).

Im MRT zeigen die wassersensiblen Sequenzen bei Überbeanspruchung typischerweise eine erhöhte Signalintensität und nur eine geringe Verbreiterung der Apophyse. Ein zusätzliches Knochen- und/oder Muskelödem kann vorliegen (Hébert et al. 2008).

Eine Avulsionsverletzung ist bei eindeutiger Dislokation des Fragments bewiesen (Aksoy et al. 1998; Casabianca et al. 2015; Hébert et al. 2008; Valdés et al. 2000). Die Geschlechterverteilung ist ohne Prädominanz. Die mittlere radiologische Dislokation betrug 6,6 mm, und die Größenausdehnung lag bei durchschnittlich 45,8 mm (Schuett et al. 2015).

In der Literatur sind nur wenige Fallberichte publiziert. Bei diesen Verletzungen ist die konservative Behandlung die Therapie der Wahl (Aksoy et al. 1998; Lambert und Fligner 1993; Schuett et al. 2015; Stancak et al. 2017; Valdés et al. 2000).

In der größten Serie von 25 konservativ behandelten Fällen wurden bei der Nachuntersuchung keine erneuten Frakturen oder Pseudarthrosen beobachtet, und nur ein Patient gab anhaltende Hüftschmerzen an (Schuett et al. 2015). Der Schmerz verschwindet normalerweise innerhalb von 3 Monaten (Stancak et al. 2017).

In seltenen Fällen wird eine offene Reposition und Schraubenfixation durchgeführt (Casabianca et al. 2015; Sinikumpu et al. 2018). Wie bei anderen Avulsionsverletzungen besteht eine potenzielle Indikation zur Operation bei erheblicher Dislokation. Eine Dislokation >30 mm stellt eine solche Indikation dar (Singer et al. 2014).

In einer kürzlich durchgeführten Analyse wurden 10 Patienten mit CI-Avulsionsfraktur mittels ORIF (Schraubenfixation) behandelt (Li et al. 2014). Normale (Alltags-)Aktivitäten waren nach 4 Wochen möglich, und nach durchschnittlich 11,2 Monaten bestand uneingeschränkte Sportfähigkeit.

Der Hamstring-Komplex besteht aus 3 getrennten Muskeln, dem M. semimembranosus, dem M. semitendinosus und dem M. biceps femoris, die direkt unterhalb des M. gluteus maximus am Tuber ischiadicum ihren Ursprung haben.

Anatomisch gesehen liegt eine gemeinsame („conjoined“) Sehne von M. semitendinosus und M. biceps femoris am Os ischium vor, die medial ihren Ansatz hat, während der M. semimembranosus eher lateral seinen Ursprung aufweist (Abb. 13) (Koulouris und Connell 2005; Miller et al. 2007; Miller und Webb 2008).

M. semitendinosus und M. biceps femoris teilen sich etwa 9,9 cm von ihrem Ursprung entfernt, und der mittlere Abstand zum unteren Rand des M. gluteus maximus beträgt etwa 6,3 cm. Es besteht eine enge Beziehung zum N. ischiadicus, der leicht lateral zum Tuber ischiadicum verläuft (Miller et al. 2007; Miller und Webb 2008).

Der gemeinsame Ursprung von M. semitendinosus und M. biceps femoris stammt aus einem 2,5 cm × 1,8 cm großen Oval am posteromedialen Aspekt des Tuber ischiadicum. Weiter anterior befindet sich der kleinere Musculus-semimembranosus-Ursprung mit einer Länge von 1,1 cm bzw. einer Breite von 1,3 cm (van der Made et al. 2015).

Die ausgedehnt wirkenden Kräfte an den Muskelursprüngen und der eher laterale Ursprung am Tuber ischiadicum sorgen dafür, dass sich typischerweise ein einzelnes Fragment der gesamten Apophyse löst, ohne dass das Foramen obturatorum betroffen ist.

In seltenen Fällen werden jedoch ausgedehnte Ausrissverletzungen des gesamten Tuber ischiadicum mit Beteiligung des Foramen obturatum beobachtet. Davis berichtete über einen derartigen Fall mit einer Fraktur direkt unterhalb des Acetabulums und einer Fraktur am inferioren Schambeinast, was eine Plattenosteosynthese erforderlich machte (Davis et al. 1998). Oft ist ein hoch energetisches Trauma für eine solche Verletzung verantwortlich (Abb. 14).

Proximale knöcherne Avulsionsfrakturen der Hamstring-Muskulatur sind selten (2,9 %) (Orava und Ala-Ketola 1977). Diese Verletzungen werden typischerweise bei jungen männlichen Patienten beobachtet.

Interessanterweise beobachteten Rossi et al. bei 203 Patienten mit pelvinen Avulsionsverletzungen 109 Patienten mit einem knöchernen Ausriss des Tuber ischiadicum (53 %). In einer Analyse von 1238 Athleten über einen Zeitraum von 22 Jahren wurden TI-Avulsionen in 8,8 % der Fälle als Sportverletzung angegeben. In dieser Analyse wurden durchschnittlich 5 Fälle pro Jahr beobachtet (Rossi und Dragoni 2001). Linni et al. sahen keine derartige Verletzung in einem Zeitraum von 22 Jahren (Linni et al. 2000).

TI-Avulsionsfrakturen werden typischerweise zwischen Beginn der apophysären Ossifikation und der definitiven Fusion beobachtet (Davis 2008).

Typische Unfallmechanismen für eine TI-Avulsionsfraktur umfassen (Paletta und Andrish 1995; Porr et al. 2011; Rossi und Dragoni 2001; Tehranzadeh 1987):

Darüber hinaus kann der Verletzungsmechanismus bei älteren Patienten durch eine extreme Abduktion beschrieben werden (Somville et al. 2011).

In der Analyse von Rossi (Rossi und Dragoni 2001) war Fußball und Gymnastik die häufigste Sportart, die zu TI-Avulsionen führte, während Schuett et al. neben den Lauf-/Sprintaktivitäten (36 %) in 12 % der Fälle Sturzverletzungen als Ursache angaben (Schuett et al. 2015).

Klinisch bestehen Schmerzen am Tuber ischiadicum, und es können in diesem Bereich Hämatome vorliegen (Ferlic et al. 2014). Schmerzen im Gesäßbereich und beim Abtasten sowie eine schmerzbedingt eingeschränkte Gehfähigkeit mit Projektion der Schmerzen auf den Sitzbeinbereich können weitere Anzeichen für diese Verletzung sein. Radiologisch müssen muskulotendinöse Verletzungen ausgeschlossen werden. Dazu bieten sich auch Ultraschalluntersuchung und MRT an.

Die klinischen Symptome sind nicht spezifisch. Somit können Schmerzen im hinteren Oberschenkelbereich und sogar eine Schmerzausstrahlung in die Leistengegend vorliegen (Morelli und Weaver 2005).

Es muss daran gedacht werden, dass der M. adductor magnus ebenfalls am Tuber ischiadicum entspringt und somit Zerrungen dieses Muskels Avulsionsverletzungen imitieren können (Morelli und Weaver 2005).

Radiologisch ist ein typisches Halbmondfragment lateral des Tuber ischiadicum mit lateraler Dislokation zu erkennen (Abb. 15) (Paletta und Andrish 1995).

Pseudarthrosen oder fehlverheilte Fragmente können relevante Ossifikationen aufweisen, die als Tumoren (Barnes und Hinds 1972; Brandser et al. 1995; Wirth 2016) oder sogar als Infektion fehlinterpretiert werden können. Meist liegen größere Dislokationen vor. Sinikumpu et al. beobachteten eine mittlere Dislokation von 47,7 mm (Sinikumpu et al. 2018).

Historisch wurden diese Verletzungen überwiegend nicht operativ behandelt (Fetzer und Fischer 2010). Trotz einer hohen Pseudarthroserate (Abb. 16) von bis zu 70 % zeigten die meisten Patienten nur minimale funktionelle Einschränkungen (Barnes und Hinds 1972). Pseudarthrosen bergen ein potenzielles Risiko für Irritationen des N. ischiadicus, Läsionen des N. gluteus inferior sowie der Vasa gluteales inferiores nach nicht operativer Behandlung (Gidwani et al. 2004; Hamada und Rida 1963; Miller et al. 1987). In den letzten Jahren wurde die operative Behandlung zunehmend favorisiert (Fetzer und Fischer 2010).

Indikationen für die Operation umfassen:

Bei symptomatischen Pseudarthrosen wurden gute Ergebnisse nach Plattenosteosynthese mit oder ohne Knochentransplantation über den Kocher-Langenbeck-Zugang oder einen direkten subglutealen Zugang berichtet (Gidwani et al. 2004; Pilichou et al. 2014).

Im Vergleich zu SIAS- und SIAI-Ausrissfrakturen gibt es keine großen Serien über TI-Avulsionen (Abb. 17).

Kürzlich berichteten Ferlic et al. über die Behandlung von 13 Patienten und deren Follow-up-Ergebnisse mindestens 24 Monate nach der Verletzung (Ferlic et al. 2014). Bei 11 Patienten war Fußballspielen die Hauptursache für diese Verletzungen, während eine Fraktur bei einem Volleyballspieler beobachtet wurde. Bei einem Patienten trat diese Verletzung nach einem Motorradunfall auf. 5 Patienten wurden operativ rekonstruiert mit Schraubenfixation des dislozierten (>15 mm) Fragments. Die Nachuntersuchung zeigte eine freie aktive und passive Beweglichkeit bei identischer Muskelkraft im Vergleich zur Gegenseite. Von den verbliebenden 8 Patienten mit konservativer Behandlung wiesen alle ein gutes funktionelles Ergebnis auf, obwohl sich bei 2 Patienten eine Pseudarthrose entwickelte.

Sinikumpu et al. analysierten 11 Sportler nach chirurgischer Therapie unter Verwendung verschiedener Techniken einschließlich 5 operativer Fixationen. Die Indikation für die Operation war eine Dislokation >20 mm bei 9 und von 15–20 mm bei 2 Patienten. Ein Jahr postoperativ gaben 72,7 % ein gutes Ergebnis an (Sinikumpu et al. 2018).

In einer Analyse von Schuett entwickelten 4 von 20 Patienten (16 %) eine Pseudarthrose (Schuett et al. 2015).

Der Knochenkern des Trochanter minor tritt zwischen dem 9.–12. Lebensjahr auf (Median: Jungen 11–12 Jahre, Mädchen 9–11 Jahre) und fusioniert zwischen dem 15.–17. Lebensjahr (Median: Jungen 17 Jahre, Mädchen 15 Jahre) (Hösli und von Laer 1995).

Avulsionsfrakturen am Trochanter minor sind selten.

Linni et al. beobachteten 3 Trochanter-minor-Frakturen in einem Zeitraum von 22 Jahren (Linni et al. 2000). Zwei 14-jährige Jungen erlitten die Verletzung beim Fußballspielen, ein 1-jähriges Kind blieb am Bettgitter hängen. Es erfolgte ausschließlich eine konservative Therapie mit Beschwerdefreiheit nach 1–5 Monaten.

Interessanterweise beobachteten Rossi et al. keinen Patienten mit einer Trochanter-minor-Avulsion in einem Kollektiv von Hochleistungssportlern (Rossi und Dragoni 2001).

Hösli et al. sahen 3 Avulsionsfrakturen des Trochanter minor in 20 Jahren (Hösli und von Laer 1995). Jonasch et al. berichten über eine Häufigkeit von 0,0021 % von Trochanter-minor- und Trochanter-major-Avulsionsfrakturen bezogen auf 263.166 Unfälle im Kindesalter in einem 10-Jahres-Zeitraum (allerdings 1966–1976) in Österreich (Jonasch und Bertel 1981).

Eberbach et al. wiesen eine Häufig von Trochanter-minor-Avulsionsfrakturen von 1,8 % bezogen auf alle Avulsionsfrakturen im Beckenbereich nach (Eberbach et al. 2017).

Wie bei anderen Avulsionsfrakturen wird die abrupte Kontraktion oder kurz aufeinanderfolgende Kontraktionen des inserierenden Muskels, in diesen Fällen der M. iliopsoas, für die Verletzung verantwortlich gemacht (Linni et al. 2000; Ruffing et al. 2012). Alternativ kann eine exzessive, akute Abduktion der Beine (Spagat, Skisturz) zu einer Avulsion führen (Hösli und von Laer 1995).

Plötzliche Schmerzen im Leistenbereich oder am proximalen medialen Oberschenkel nach entsprechendem Mechanismus müssen an eine derartige Verletzung denken lassen. Die Hüftbeweglichkeit kann schmerzbedingt eingeschränkt sein. Die Kinder vermeiden die Hüftstreckung und weisen entsprechend eine Beugeschonhaltung auf. Die aktive Flexion ist meistens eingeschränkt (Albtoush et al. 2020).

Die Beckenübersichtsaufnahme (Vergleich zur Gegenseite) und eine Aufnahme des Hüftgelenks axial stellen den Standard der radiologischen Diagnostik dar. Ein CT wird aus Strahlenschutzgründen eher nicht empfohlen (Ruffing et al. 2012). Im subakuten Verlauf ist eine MRT-Untersuchung zur Detaildiagnostik hilfreich, um zusätzliche Weichteilverletzungen darzustellen (Abb. 20). McKinnley et al. empfehlen die MRT-Diagnostik bei jungen Mädchen, vor dem Auftreten der Knochenkerne, mit entsprechendem Verletzungsmechanismus und Symptomatik, da hier das konventionelle Röntgen negativ sein wird (McKinney et al. 2009).

Wie bei den anderen beckennahen Avulsionsfrakturen können sich hypertrophe Knochenformationen, die wie ein bösartiger Knochentumor imponieren, entwickeln. Die genaue Anamnese gibt hier Aufschlüsse zur Ätiologie.

Die konservative Therapie stellt den Goldstandard dar (Linni et al. 2000; McKinney et al. 2009; Ruffing et al. 2012), da selbst dislozierte Frakturen kein schlechteres Outcome aufweisen (Moeller 2003). Eine schmerzadaptierte Belastungssteigerung wird favorisiert mit oder ohne Entlastungsintervall (Ruffing et al. 2012). Eine operative Therapie kann nach Ruffing et al. bei symptomatischer Pseudarthrose bzw. schmerzhafter Exostose (Typ IV) angedacht werden (Ruffing et al. 2012).

Der Knochenkern des Trochanter major erscheint im Alter von 2 Jahren und fusioniert mit etwa 16 Jahren (Schwab 1977). Die Apophyse des Trochanter major bildet bis zum Alter von 8–10 Jahren eine gemeinsame Verbindung mit der Hüftkopffuge aus. Dadurch können Verletzungen in diesem Alter zu Wachstumsstörungen, vor allem des Längenwachstums, führen (Hösli und von Laer 1995; von Laer et al. 2007).

Avulsionsfrakturen am Trochanter major sind Raritäten (Milch 1939) und nur in wenigen Fallberichten beschrieben (Kaweblum et al. 1993; Mbubaegbu et al. 1998; O’Rourke und Weinstein 2003; Wood et al. 2005).

Meist werden Schmerzen im Bereich des Trochanter major angegeben, die durch Palpation verstärkt werden. Bei Beteiligung der Glutealmuskulatur kann eine trochantäre Insuffizienz mit positivem Trendelenburg-Zeichen oder sogar Duchenne-Hinken möglich sein. Bei Beteiligung der Außenrotatoren kann eine Außenrotationsschwäche vorliegen.

Die Beckenübersichtsaufnahme (Vergleich zur Gegenseite) und eine Aufnahme des Hüftgelenks axial stellen den Standard der radiologischen Diagnostik dar. Ein CT lässt das Ausmaß der Fehlstellung erkennen (Freitas und Macedo 2016), die MRT-Diagnostik gibt Hinweise auf eine Beteiligung der Muskulatur.

Die meisten Avulsionsfrakturen weisen nach konservativer Therapie exzellente Ergebnisse auf. Bei Trochanter-major-Avulsionsfrakturen besteht allerdings die Gefahr der Entwicklung einer Hüftkopfnekrose. Ursächlich ist möglicherweise eine additive Verletzung der A. circumflexa femoris medialis (Freitas und Macedo 2016; Hösli und von Laer 1995; Kaweblum et al. 1993; O’Rourke und Weinstein 2003).

Entsprechend kommt der anatomischen Rekonstruktion wesentliche Bedeutung zu. Schon frühzeitig wurde empfohlen, nach geschlossener Reposition eine perkutane oder auch offene Fixation mit Schrauben vorzunehmen (Abb. 21) (Kaweblum et al. 1993; Mbubaegbu et al. 1998; Wood et al. 2005).