Frakturen der Handwurzel beim Kind

Die klinische Präsentation unterscheidet sich nicht wesentlich von der im Erwachsenenalter. Im Rahmen der Untersuchung weisen die Patienten mit Skaphoidfrakturen häufig keine äußeren Verletzungszeichen auf. Eine Schwellung radial am Handgelenk kann vorliegen. Wegweisend ist jedoch der Druckschmerz in der Tabatière, also dorsoradial am Handgelenk zwischen den Sehnen des 1. Strecksehnenfachs (M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis) und des 3. Strecksehnenfachs (M. extensor pollicis longus) (Parvizi et al. 1998; Senall et al. 2004). Beugeseitig am Handgelenk ist über dem distalen Kahnbeinpol ebenfalls häufig ein Druckschmerz auszulösen. Der distale Kahnbeinpol ist radial der Sehne des M. flexor carpi radialis in Höhe der distalen Handgelenkbeugefurche palpabel. Zusätzlich haben die jungen Patienten Schmerzen bei Radialduktion des Handgelenks und einen positiven Kahnbeinkompressionstest (axiale Belastung des Daumenstrahls) (Anz et al. 2009). Die Diagnose einer Kahnbeinfraktur kann aber allein nach klinischen Kriterien nicht gestellt werden.

Die radiologische Abklärung des Kahnbeins beginnt nach wie vor mit der nativradiologischen Diagnostik. Diese beinhaltet jedoch nicht mehr die Kahnbeinserie. Die initiale Diagnostik sollte eine p.a. Aufnahme sowie eine p.a. Aufnahme mit Faustschluss in Ulnarduktion und Zentrierung der Aufnahme radialseitig am Handgelenk (Stecher-Projektion, Abb. 1) als auch eine streng seitliche Aufnahme beinhalten. Die Ulnarduktion ist deshalb von wesentlicher Bedeutung, da in ihr das Kahnbein vollständig aufgerichtet ist und sich damit zur Beurteilung in ausreichender Weise darstellt. Aufgrund der modernen Schnittbildverfahren wird die Kahnbeinserie in vielen Kliniken nicht mehr regelhaft durchgeführt und in der aktuellen S3-Leitlinie zu Kahnbeinfrakturen auch nicht mehr empfohlen (AWMF-Leitlinie Skaphoidfraktur Registierungsnummer 012-016, Entwicklungsstufe S3 2015).

Insbesondere im Kindesalter ist die nativradiologische Untersuchung mit einer hohen Variabilität der Sensitivität verbunden. Der Prozentsatz von Kahnbeinfrakturen, die am initialen Röntgenbild nicht sichtbar sind, wurde zwischen 13–37 % beschrieben (Christodoulou und Colton 1986; Nafie 1987). Daher kann diese Untersuchung nicht verlässlich zum Frakturausschluss herangezogen werden.

Andere Modalitäten wie die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) haben eine deutlich höhere Sensitivität. Die CT-Untersuchung weist eine deutlich erhöhte Strahlenbelastung auf, sodass im Kindesalter die MRT, die bereits 1–2 Tage nach dem Unfall eine negativen Vorhersagewert von 100 % hat (Cook et al. 1997), grundsätzlich empfohlen werden kann. Sowohl die CT- als auch die MRT-Untersuchung weisen jedoch eine deutliche geringere Verfügbarkeit und vermeintlich höhere Kosten auf. Kann eine Kahnbeinfraktur in der nativradiologischen Bildgebung nicht sicher ausgeschlossen werden, besteht die Indikation, bei persistierenden klinischen Beschwerden nach initialer Ruhigstellung, zur Schnittbildgebung. Der erhöhte diagnostische (Kosten-) Aufwand ist kosteneffizienter als eine prolongierte Ruhigstellung mit wiederholten nativradiologischen Aufnahmen (Davey et al. 2020; Gooding et al. 2004; Patel et al. 2013). Die MRT sollte jedoch nicht zur operativen Therapieplanung oder zur Verlaufsbeobachtung der knöchernen Heilung verwendet werden.

Bei Erwachsenen wurde im letzten Jahrzehnt die Indikationsstellung für die CT-Diagnostik aufgrund der komplexen Stellungsverhältnisse der Handwurzelknochen ständig ausgeweitet. Für die Frakturdiagnostik der Handwurzelknochen, insbesondere des Kahnbeins, gibt es Empfehlungen zur Verwendung einer CT, um die knöchernen Verletzungen jeweils korrekt klassifizieren und adäquat therapieren zu können (AWMF-Leitlinie Skaphoidfraktur Registierungsnummer 012-016, Entwicklungsstufe S3 2015). Eine CT sollte – laut aktueller Leitlinien – bei klinischem Verdacht, aber negativem Befund im initialen Röntgen und zur Therapieplanung bei Frakturnachweis durch andere Verfahren durchgeführt werden (AWMF-Leitlinie Skaphoidfraktur Registierungsnummer 012-016, Entwicklungsstufe S3 2015). Anhand dieser Leitlinie ist die computertomographische Abbildung des Kahnbeins mit Primärschichten in schräg sagittaler Ebene zur Längsachse des Kahnbeins und einer Schichtdicke unter 1 mm durchzuführen. Die aktuelle Literatur fordert standardmäßig die Verwendung einer hochauflösenden CT bei der Diagnostik von knöchernen Verletzungen der Handwurzel (Mehling und Sauerbier 2015).

Kinder und Jugendliche weisen im Vergleich zu einem Erwachsenen mittleren Alters ein um den Faktor 3 erhöhtes Strahlenrisiko auf (European Commission 2004). Somit ist hier eine besonders kritische Nutzen-Risiko-Abwägung der jeweiligen radiologischen Untersuchung notwendig. Verfahren mit keiner oder geringerer Strahlenbelastung wie die MRT sind bei der Abwägung zu bevorzugen. Generell wird in der Kindertraumatologie zur Diagnostik einer Fraktur auf konventionelle Röntgenaufnahmen verwiesen. Dennoch wird immer wieder auf die Notwendigkeit eines Schnittbildverfahrens bei Frakturen an der Hand in ausgewählten Fällen hingewiesen (Waters und Bae 2012). Im Gegensatz dazu weisen andere Autoren auf die Notwendigkeit eines Schnittbildverfahrens bei Frakturen an der Hand in ausgewählten Fällen hin (Waters und Bae 2012). Dies trifft für die knöchernen Verletzungen der Handwurzel, aber auch für komplexe Gelenkfrakturen zu (Fallbeispiel, Abb. 2 und 3). So ist analog der Diagnostik bei Erwachsenen beim Vorliegen einer Kahnbeinfraktur zur Frakturklassifikation die Durchführung einer CT mit sagittaler Rekonstruktion in Längsachse angezeigt. Für die generalisierte Ablehnung eines Schnittbildverfahrens bei Kindern an der oberen Extremität liegt nicht für alle Regionen der notwendige Rückhalt in der Literatur vor.

Generell ist auch bei Kindern die korrekte Diagnose der knöchernen Verletzungen nur durch eine geeignete Bildgebung möglich. Komplikationen nach einer Frakturbehandlung bei Kindern sind oftmals Gegenstand juristischer Auseinandersetzungen. Die von den Gerichten anerkannten Klagen beruhen unter anderem auf Fehlern bei der Beurteilung der Röntgenaufnahmen mit der Folge einer nicht adäquaten Therapie. Dies trifft insbesondere für Verletzungen der Gelenkabschnitte zu, die beim Erwachsenen bereits eine Indikation für eine CT darstellen. Insgesamt sollte die kritische Abwägung zur Vermeidung einer Strahlenbelastung bei bestehender Indikation nicht zu einem nachteiligen Kompromiss für das Kind führen, da eine eingeschränkte Diagnostik die Gefahr einer inadäquaten Behandlung birgt. Durch die im Vergleich zur herkömmlichen CT (Standardprotokoll) reduzierte effektive Dosis bei der Verwendung eines digitalen Volumentomographiegeräts (DVT) (AWMF-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie 083-005 2013) hat die DVT-Technik bei Kindern enormes Potenzial (Ebinger o. J.). Nach dem ALARA-(„As low as reasonably achievable“-)Prinzip wäre hier bei bestehender Indikation die DVT einer CT vorzuziehen. Durch Verwendung der optimierten Diagnostikprotokolle kann hier die Strahlenbelastung bei hoher Auflösung deutlich reduziert werden, sodass eine Belastung von 3–4 Röntgenaufnahmen des jeweiligen Extremitätenabschnitts verbleibt.

Die Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie wird anhand der Dislokation vorgenommen. Im Erwachsenenalter gibt es jedoch zunehmende Evidenz, dass die primär osteosynthetische Versorgung von Kahnbeinfrakturen die Inzidenz der Pseudoarthroseraten senkt, die Heilungszeit verkürzt und eine frühere Rückkehr zur Arbeit ermöglicht (Weber 2011). Da die Pseudoarthroserate auch bei konservativer Therapie der Skaphoidfrakturen im Wachstumsalter sehr gering ist (0,8 %) (Fabre et al. 2001) und die positiven kurzfristigen Vorteile der chirurgischen Therapie noch nicht mit Langzeitstudien bestätigt wurden (Buijze et al. 2010), sollte die nicht dislozierte Fraktur im Kindesalter noch immer konservativ behandelt werden.

Bei fraglicher Kahnbeinfraktur, die klinisch verdächtigt wird, nativradiologisch jedoch nicht sichtbar ist beziehungsweise in der MRT noch nicht ausgeschlossen werden konnte, sollte 10–14 Tage eine Ruhigstellung in einer Kahnbeinschiene (z. B. Unterarmgipslonguette mit Daumeneinschluss bei freiem Daumenendgelenk) erfolgen. Dies ist allein schon aufgrund der Schmerzhaftigkeit der verletzten Hand indiziert. Danach erfolgen eine klinische Reevaluierung und ein gipsfreies Röntgen (Toh et al. 2003; Bohler et al. 2003; Schubert 2000) bzw. sollte bis dahin eine Schnittbilddiagnostik erfolgt sein. Sollte das Kind klinisch beschwerdefrei und im nativen Röntgen keine Umbauprozesse am Kahnbein zu sehen sein bzw. im MRT kein Hinweis auf eine Kahnbeinfraktur vorliegen, kann die Behandlung abgeschlossen werden. Bei Diagnosesicherung mittels nativradiologischer Kontrolle oder MRT führt eine 6-wöchige Ruhigstellung im Unterarmgips mit Daumeneinschluss (Abb. 6) zu einer Heilung der Fraktur. Die Ruhigstellung im Oberarmgips wird heutzutage nicht mehr empfohlen, da exzellente Heilungsraten mit Therapie im Unterarmgips in mehreren Studien gezeigt werden konnte (Fechter et al. 1998; Doornberg et al. 2011).

Der Großteil der Kahnbeinfrakturen ist nicht disloziert und kann konservativ im Unterarmgips mit Daumeneinschluss behandelt werden. Dies gilt auch für inkomplette Frakturen, Tuberkelfrakturen und Frakturen des distalen Pols. Nach initialer Ruhigstellung von 2 Wochen empfiehlt sich eine klinische und nativradiologische Kontrolle. Sollte eine sekundäre Dislokation ausgeschlossen werden, wird die Ruhigstellung für weitere 4 Wochen weitergeführt. Bei persistierenden Beschwerden und unsicherer Durchbauung im konventionellen Röntgen kann eine CT-Untersuchung veranlasst werden. Sollte nun die Fraktur noch immer nicht durchbaut sein, kann eine weitere Ruhigstellung von 2 Wochen angeschlossen werden. Dies ist aber im Kindesalter selten nötig (Weber 2011). Bei Patienten in der Pubertät sollte bei unzureichender Durchbauung und noch persistierenden Beschwerden spätestens nach 6 Wochen eine operative Stabilisierung angestrebt werden. Auch sekundär operativ versorgte Kahnbeinfrakturen zeigen nach 6 Wochen noch gute Ergebnisse.

Instabile und dislozierte Frakturen sollten osteosynthetisch versorgt werden. Indikationen zur osteosynthetischen Versorgung von Kahnbeinfrakturen im Jugendalter rund um das Erreichen der skelettalen Reife sind die folgenden (Trumble et al. 2003):

Bei jüngeren Patienten können wohl größere Dislokationen akzeptiert werden, es liegen jedoch keine Daten zum Remodellierungspotenzial des Kahnbeins vor.

Zur Osteosynthese des Kahnbeins hat sich die perkutane Verschraubung mittels kanülierter Herbert-Schrauben durchgesetzt. Diese Implantate besitzen an beiden Enden jeweils ein Gewinde mit unterschiedlichen Steigungen, sodass die Fraktur bei vollständig versenkter Schraube unter Kompression gebracht werden kann (Abb. 8). Unter Bildwandlerkontrolle erfolgt das Einbringen des Implantats von distal-palmar nach proximal-dorsal oder von dorsal (Abb. 9, 10, 11, 12). Letztere Technik ist jedoch herausfordernd, da der Bohrdraht und konsekutiv die Schraube in den zentralen Anteil sowohl des distalen als auch des proximalen Fragments platziert werden sollten. Gerade die zentrale Positionierung scheint für die Stabilität von entscheidender Bedeutung zu sein (Graul et al. 2019). Eine Metallentfernung kann bei erfolgreicher Behandlung und klinischer Beschwerdefreiheit unterbleiben.

Im Fall von dislozierten Frakturen oder Trümmerfrakturen kann eine offene Reposition und Osteosynthese mittels Herbert-Schrauben oder Platten nötig werden. Hier hat sich der palmare Zugang aufgrund der dorsalen Blutversorgung des Kahnbeins bewährt (Waters 2007). Beim palmaren Zugang wird die Hand des Patienten über einem gerollten Tuch im Handgelenk extendiert. Die Inzision wird über dem distalen Kahnbeinpol angelegt. Dieser Pol ist in der beschriebenen Lagerung gut in Höhe der distalen Handgelenkbeugefurche palpabel (Abb. 13).

Die Kahnbeinpseudoarthrose im Kindesalter kann in 2 Gruppen eingeteilt werden:

Die 2. Gruppe umfasst jedoch nur einen sehr kleinen Anteil, da die Inzidenz der Pseudoarthrose bei akuten, korrekt behandelten Kahnbeinfrakturen im Kindes- und Jugendalter nur bei 0,8 % liegt (Fabre et al. 2001). Die meisten Fälle der Kahnbeinpseudoarthrosen betreffen das mittlere Drittel (Anz et al. 2009).

Die erfolgreiche konservative Therapie mit prolongierter wochen- bis monatelanger Ruhigstellung ist beschrieben, scheint aber nur den wenig bis nicht dislozierten Fällen, die noch nie adäquat immobilisiert wurden, vorbehalten zu sein (Weber et al. 2009). Eine Vielzahl verschiedener Methoden zur operativen Sanierung der Kahnbeinpseudoarthrose ist in der Literatur beschrieben. Diese beinhaltet unter anderem die geschlossene Reposition mit Herbert-Schrauben-Osteosynthese ohne Knochentransplantation (Jeon et al. 2008). Die meisten Autoren bevorzugen jedoch die offene Intervention der Kahnbeinpseudoarthrose mit oder ohne Knochentransplantation mit dem Ziel der Aufrichtung des distalen Kahnbeinpols, der Wiederherstellung der Kahnbeinlänge und der knöchernen Konsolidierung der Pseudoarthrose (Abb. 14). Die Pseudoarthrose wird dargestellt und bis zum Erreichen regulärer spongiöser Knochensubstanz angefrischt. Zur Stabilisierung wurde eine Reihe verschiedenster Methoden, wie zum Beispiel das Einbringen eines kortikospongiösen Transplantats entnommen aus dem Os ilium ohne weitere Stabilisierung (Operation nach Matti-Russe), publiziert. Das Knochentransplant kann aber auch aus dem distalen Radius entnommen werden. Auch die Verwendung von gefäßgestielten Knochentransplantationen, entnommen aus dem distalen Radius, ist mit guten Ergebnissen vergesellschaftet (Korompilias et al. 2019). Zur Stabilisierung werden Bohrdrähte, Schrauben (Herbert-Schraube) oder Platten verwendet (Abb. 15).

Es gibt jedoch derzeit keinen Konsens bezüglich der optimalen Behandlungsmodalität der pädiatrischen Kahnbeinpseudoarthrose. In einer umfassenden Metaanalyse zeigten Jauregui et al. aber, dass sich die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung der Pseudoarthrosen des Kahnbeins mit und ohne „bone grafting“ nicht unterscheiden und mit einer Heilungsrate von jeweils knapp 95 % vergesellschaftet sind (Jauregui et al. 2019). Daher kann man – nach sorgfältiger Abwägung und Darstellung der Vor- und Nachteile – empfehlen, die Kahnbeinpseudoarthrose chirurgisch zu behandeln und die prolongierte Gipsruhigstellung nur in Ausnahmefällen durchzuführen.