Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Bernhard Greitemann

Grundprinzipien der Amputationschirurgie

Das chirurgische Vorgehen bei einer Amputation determiniert den weiteren Rehabilitationsablauf. Dementsprechend wichtig ist eine den Indikationen angepasste und strukturierte Vorgehensweise. Das Kapitel „Grundprinzipien der Amputationschirurgie“ stellt die prinzipiell erforderlichen Vorgehensweisen systematisch dar, um spätere Komplikationen zu vermeiden bzw. zu reduzieren. Es beschreibt die Epidemiologie und Ätiologie, die Wahl der Amputationshöhe und die dafür erforderliche Diagnostik sowie detailliert die Grundlagen der chirurgischen Vorgehensweise.

Epidemiologie

In Deutschland werden pro Jahr in etwa 19.000 Majoramputationen durchgeführt, d. h. mit Amputationshöhen oberhalb der Sprunggelenksexartikulation. Als Erfolg eingestuft werden muss, dass etwa 44.000 Amputationen pro Jahr am Fuß, mehrheitlich beim diabetischen Fußsyndrom, erfolgen und nicht mehr primär im Majoramputationsbereich. In der Regel geht man von einer Amputationsrate, bezogen auf die Majoramputationen, von 5,1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr aus (Moxey 2010). Es gibt allerdings erhebliche regionale Unterschiede. So sah Eskelinen in Finnland 15 Majoramputation pro 100.000 Einwohner pro Jahr, Peacock beschrieb bei gefäßbedingten Amputationen in Minnesota eine Rate von 20 Amputationen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (Peacock 2011). Die Rate an Revisionseingriffen bei Problemen im Stumpfbereich ist nicht unerheblich und wird etwa mit 5000 Eingriffen pro Jahr in Deutschland eingeschätzt.

Amputationsursachen

Hauptursache für Amputationen sind und bleiben derzeit die Gefäßerkrankungen mit bzw. ohne Diabetes mellitus (Tab. 1). Sie werden unisono weiterhin mit einem Anteil von etwa 75–80 % der Amputationen eingeschätzt. Amputationen nach Traumata machen derzeit noch unter 5 % an allen Amputationen aus. Im unfallchirurgischen Bereich ist aber seit einiger Zeit eine kontroverse Diskussion entstanden, ob nicht bei schweren Knochen- und Weichteilschäden an der unteren Extremität gegebenenfalls eine Amputation sinnvoller und den Krankheitsverlauf abkürzender ist als multiple extremitätenerhaltende Versuche mit nicht selten hohem verbleibenden Funktionsdefizit. Zuzunehmen scheinen die Infektionen als Ursache für Amputationen, insbesondere unter dem Aspekt multiresistenter Keimentwicklungen und vor allem auch einer steigenden Anzahl an Endoprotheseninfekten, die aufgrund der Weichteilsituation kniegelenksnah sehr schwer zu beherrschen sind. Weitere, seltenere Ursachen für Amputationen sind Tumoren bzw. angeborene Fehlbildungen (unter 8 %).
Tab. 1
Ätiologie der Amputation
Ursache
Häufigkeit
75–80
 –Davon Diabetes mellitus
>70
Trauma
5
Infektion
5
Verschiedene (inklusive Tumoren)
5
Angeborene Fehlbildungen
<5
An der oberen Extremität dominieren hingegen mit einem weit überwiegenden Anteil die Amputationen aufgrund von Traumata. Hier sind die Durchblutungsstörungen sowie Infektionen, Tumoren und angeborene Fehlbildungen seltene Ursachen.

Mortalität

Beim überwiegenden Anteil der amputierten Patienten handelt es sich um ältere, multimorbide Patienten, die aufgrund der Grunderkrankung per se in der Lebenserwartung limitiert sind. Dementsprechend ist auch die Lebenserwartung nach einer Amputation deutlich limitiert. Es besteht eine klare Abhängigkeit von der Amputationshöhe (je höher die Amputation umso höher die Mortalität). Ein weiteres deutlich höheres Risiko haben niereninsuffiziente Patienten. In etwa kann man die 5-Jahres-Überlebensrate bei Amputierten bei den durchblutungsgestörten Patienten mit etwa 55 % einschätzen (Tab. 2). Etwa 30 % erleiden innerhalb von 5 Jahren nach der Primäramputation eine Amputation am Gegenbein.
Tab. 2
Mortalität nach Amputation
Ereignis
Häufigkeit (%)
Frühe postoperative Mortalität
15
Mortalität innerhalb von 5 Jahren
50–65
Amputation am Gegenbein innerhalb von 5 Jahren
25–30

Indikationen

Man kann nicht genug betonen, dass eine Amputation nicht eine chirurgische Resignation darstellt, sondern dass der Amputationseingriff durchgeführt wird, um den Patienten von kompromittierenden Schmerzen zu erlösen, Komplikationen zu vermeiden und vor allem ihm eine Rehabilitation zu ermöglichen. Hierzu bedarf es einer sehr eingehenden Planung, einer kenntnisreichen und chirurgisch-technisch sauberen Vorgehensweise und nicht unerheblich auch einer frühen postoperativen adäquaten Betreuung. Diese beinhaltet auch eine suffiziente hohe schmerztherapeutische Abdeckung und Begleitung, da hier im Hinblick auf fortbestehende Phantomschmerzen frühzeitig vorgebeugt werden kann.

Wahl der Amputationshöhe

Die Wahl der Amputationshöhe gehört zu den schwierigsten und verantwortungsvollsten Aufgaben des behandelnden Arztes. Immer wieder hört man latent das Vorurteil, dass man besser höher amputieren sollte, um einer „Salamitechnik“ keinen Vorschub zu geben. Dies ist aber komplett falsch gedacht. Man versucht so peripher wie möglich zu amputieren, um so viel wie möglich eigenes Gewebe zu erhalten. Um jeden Zentimeter muss dabei gekämpft werden. Bei diesen peripheren Amputationshöhen riskiert man eine Revisionsrate von etwa 25 % durch Wundheilungsstörungen, Infekte oder Nekrosen. Es ist aber zu betonen, dass man dadurch bei 75 % der Patienten eine peripherere Amputationshöhe hat halten können.
Vor der Wahl der Amputationshöhe ist unbedingt mittels eines gefäßchirurgischen Konsils die Frage von zuflussverbessernden Maßnahmen zu klären, ggf. kann hierdurch eine Amputation vermieden werden!
Folgende Faktoren sind in die Überlegung zur Wahl der Amputationshöhe einzubeziehen:
  • Grunderkrankung, Ursache für die Amputation
  • Lokale Gewebssituation (speziell im Weichteilbereich)
  • Anatomische Überlegungen
  • Medizinische Vorgeschichte
  • Kontextfaktoren, Wunsch des Patienten (prognostische Mobilität und Teilhabe)
Für die Auswahl der Amputationshöhe und der entsprechenden Amputationstechnik bedarf es vonseiten des Vorbehandlerteams, insbesondere des Operateurs, einer fundierten Kenntnis über einerseits sämtliche chirurgisch mögliche Amputationshöhen, andererseits auch der später notwendigen Prothesenversorgung, um adäquat schon im Vorfeld Weichteilproblematiken adressieren zu können. Bei Infektsituationen ist gegebenenfalls auch ein plastisch-chirurgisches Konsil sinnvoll, um sich über Lappentechniken zur Deckung des Stumpfendes Gedanken zu machen und dadurch eventuell peripherer amputieren zu können, wenn auch mit meist schlechterer Belastungsfähigkeit des Stumpfendes.
Bei der klinischen Beurteilung der Durchblutungssituation am Stumpf richtet man sich nach:
  • Hauttemperatur
  • Hautfarbe
  • Rekapillarisierung nach Druck
  • Ödem
  • Behaarung
  • Ulzera
  • Gangränausmaß
  • Schmerzlokalisation
Wenn immer möglich ist bei Wunden ein präoperativer Wundabstrich anzustreben. Grundsätzlich sollte man sich ein Überblick über die arterielle Blutzirkulation, entweder durch Palpation, Auskultation und/oder durch Doppler-sonographische Untersuchung, zu verschaffen.
Bei der klinischen Untersuchung ist des Weiteren die bildgebende Diagnostik wichtig. Zur Planung der Amputationshöhe und zum Vermeiden von Komplikationen sind Standardröntgenaufnahmen der beteiligten Knochenareale und der proximal darüber liegenden Gelenkanteile in 2 Ebenen unabdingbar, gegebenenfalls ergänzt durch Spezialaufnahmen. Bei Infekten ist unter anderem eine Fistulographie zur Detektion der Ausdehnung der Fistelgänge und zum Knochenkontakt sinnvoll, zur weiteren Beurteilung der Weichteile wird häufig auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) genutzt.
Eine wichtige Untersuchungsmöglichkeit ist zudem die transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcpO2), die als nicht invasive, quantitativ reproduzierbare Methode leicht eingesetzt werden kann. Die Methode ist gerade bei Gefäßpatienten deshalb eine sinnvolle Methode, da sie entgegen der peripheren Doppler-Druckmessung bei einer Mediasklerose (Mönckeberg-Sklerose) keine falsch positiven Ergebnisse zeigt. Klassischerweise geht man davon aus, dass bei einem präoperativen tcpO2-Wert von >20–30 mmHg die Wundheilung erfolgsversprechend ist, bei Werten unter 10 mmHg ist eine Amputation unvermeidbar.

Chirurgisches Vorgehen

Im Hinblick auf das chirurgische Vorgehen sind wesentliche Kriterien zu beachten:
1.
Asymmetrisch operieren
Das zu erhaltende proximale Gewebe ist schonend zu behandeln, wohingegen das distale, wegfallende Gewebe durchaus traumatischer behandelt werden kann. Dies kürzt beim chirurgischen Vorgehen die Operationszeit deutlich ab.
 
2.
Wundflächen minimal halten
Gerade bei durchblutungsgestörten Patienten ist es wichtig, dass die Gewebe nicht unnütz voneinander getrennt werden und dadurch Höhlen, die sich gerne mit Hämatomen etc. anfüllen, geschaffen werden. Jede unnötige Separation von Geweben ist daher zu vermeiden.
 
3.
Länge erhalten, Stumpf spannungsfrei decken
Entscheidend für die weitere Rehabilitation sind unter anderem die Stumpflänge und Stumpfendbelastbarkeit. Hierzu bedarf es einer möglichst hohen Endbelastbarkeit des Stumpfendes, die auch durch die Weichteildeckung gewährleistet wird. In dieser Hinsicht liegt somit der primäre Fokus auf einer spannungsfreien Deckung des Stumpfendes. Dies ist nicht immer durch gleich lange Lappenbildungen zu gewährleisten, häufig muss man sich, je nach der lokalen Situation, auch mit asymmetrischen Lappen zufriedengeben, wenn dadurch die knöcherne Stumpflänge und eine gute Stumpfweichteildeckung gewährleistet sind. Vom funktionellen Aspekt kommt dem Erhalt von Gelenken, besonders des Kniegelenks, eine immense Bedeutung zu. Ein kurzer Unterschenkelstumpf ist daher funktionell einer Knieexartikulation meist überlegen. Daher sollte alles getan werden, um ein funktionierendes Kniegelenk zu erhalten.
 
4.
Nekrosen entfernen
Sämtliches nekrotisches Gewebe, Fremdkörper und Sequester sollten aus dem Stumpfendbereich, wenn möglich, entfernt werden. Dies beinhaltet unter anderem auch nicht resorbierbares Fadenmaterial, was gerade bei durchblutungsgestörten Patienten nicht selten zu Fistelungen führt. Im Hinblick auf einliegendes Fremdkörper- und Osteosynthesematerial sollte dieses möglichst entfernt werden, Ausnahmen sind die Materialien, die lokal keinen Druck erzeugen und gegebenenfalls bei infizierten Kniegelenken belassene TEP-Femuranteile (TEP = Totalendoprothese), die eine Endbelastbarkeit weiter ermöglichen.
 
5.
Knöchernes Stumpfende
Das Stumpfende sollte so bearbeitet werden, dass es möglichst in der Lage ist, viel Last aufzunehmen. Im Hinblick auf die spätere Prothesenversorgung hat der Operateur prominente Kanten, insbesondere dorsal und ventral, aber auch seitlich, unter Erhalt einer ausreichenden knöchernen Stumpfquerschnittsfläche abzurunden.
 
6.
Weichteile spannungsfrei verschließen
Es ist bei peripherer Amputation und prekärer Durchblutungssituation von vornherein klar, dass die Weichteile spannungsfrei verschlossen werden müssen. Dabei sollte allerdings ein massiver Weichteilüberhang vermieden werden. Letzterer ist allerdings immer noch besser zu tolerieren als eine unter Spannung stehende Haut, bei der Gewebenekrosen die unabdingbare Folge wären. Die Hautnaht sollte möglichst zentral über dem später Belastungen ausgesetzten Stumpfende platziert werden, wenn möglich außerhalb der Belastungszone. Vorbestehende Narben sollten möglichst in die Schnittführung miteinbezogen werden, verzweigende oder sich kreuzende Schnitte sind immer Schwachstellen in der späteren prothetischen Belastung.
 
7.
Gewährleistung einer suffizienten Drainage
Bei peripherer Amputationshöhe kommt es zur Vermeidung von späteren internen Druckproblemen auf eine suffiziente Drainage an. Unter hygienischen Aspekten ist hierbei eine Redon-Drainage mit großvolumigen Redons (14er-Redons) in der Regel der Vorzug zu geben.
 
8.
Intraoperatives Vorgehen
Bei der primären Lagerung des Patienten ist darauf zu achten, dass gerade bei durchblutungsgestörten Patienten prominente Knochenareale vor Drucknekrosen geschützt werden. Dies betrifft insbesondere die Knöchel, die Sakrumregion, bei voramputierten Patienten aber gegebenenfalls auch die Femurkondylen. Diese sind durch entsprechende entlastende Lagerungen vor Dekubiti zu schützen.
Die Abdeckung muss bei amputationschirurgischen Eingriffen so gewährleistet sein, dass die Extremität frei bewegt werden kann, aber auch, dass bei eventuell intraoperativ sich verändernder Situation und Notwendigkeit zu einer höheren Amputation die jeweils höhere Amputationshöhe noch möglich bleibt.
Bei Gefäßpatienten ist es in aller Regel sinnvoll, keine Blutleere oder Blutsperre anzulegen, da die Durchblutung im Amputationsgebiet per se vermindert ist. Bei allen anderen Indikationen bietet sich eine Blutsperre bzw. Blutleere an. Ausnahmen hiervon sind die Amputationen oberhalb von Knie- und Ellbogengelenk, wo zur besseren Beurteilung und Nutzung der Gewebeverschieblichkeit und aufgrund der lokalen Situation eine Blutsperre bzw. Blutleere nicht sinnvoll einzusetzen ist.
Die Anästhesie bei Amputationseingriffen untergliedert sich je nach Absprache des Patienten mit dem Anästhesisten in Lokal- und Regional- oder Allgemeinnarkosen. Im Hinblick auf die Reduktion von Phantomschmerzen sollte darauf geachtet werden, dass bereits durch die Anästhesieverfahren eine Afferenz von Schmerzreizen beispielsweise bei der Durchtrennung von Nerven vermieden wird, was durch Peridural- oder Spinalanästhesien besser gewährleistet wird. Hat sich der Patient für eine Allgemeinnarkose entschieden, ist intraoperativ darauf zu achten, dass vor jeder chirurgischen Nervendurchtrennung der jeweilige Nerv zunächst perineural mit Lokalanästhetika infiltriert wird, um diese Afferenz zu unterbinden.
Intraoperativ macht sich der Operateur einen Eindruck über die Durchblutung der Muskulatur. Hinweise für eine mangelhafte Durchblutung sind ödematöse Aufquellungen und Flüssigkeitsimbibierungen, vor allem aber thrombosierte Venen. Insbesondere diese sind Anzeichen für eine zu niedrig gewählte Amputationshöhe. Unterstützt werden kann diese Prüfung durch eine Beurteilung der Fibrillation der Muskulatur. Hierzu beobachtet man die Reaktion der Muskulatur bei queren Anschnitten. Üblicherweise kommt es hierbei zu einem Fibrillieren der Muskulatur, wenn diese vital ist. Fehlt diese, ist eine adäquate Durchblutung sehr fraglich.
Im Hinblick auf die Stumpfdeckung ist in den allermeisten Fällen (exklusive Knieexartikulation und Ellbogengelenksexartikulation) anzustreben, dass das knöcherne Stumpfende möglichst durch Muskelanteile gedeckt wird. Klassischerweise adaptiert man dabei Muskelgruppen aneinander über dem knöchernen Stumpfende (Myoplastik) oder fixiert diese transossär am Knochen (Myodese). Dabei sind strangulierende Muskelnähte unbedingt zu vermeiden, da sie unweigerlich zu Nekrosen führen. Bei der Fixation im Knochen ist bei den Myodesen darauf zu achten, dass die entsprechenden Fixationspunkte (beispielsweise am Periost) genügend Halt bieten. Bei der Verwendung von transossären Bohrlöchern ist darauf zu achten, dass diese nicht zu weit peripher am Knochenende liegen und dass vom Nahtmaterial möglichst auf nicht resorbierbare Materialen verzichtet wird, da diese sich häufig in den Bohrkanälen „durchfräsen“.
Gefäße werden etwa 2–3 Querfinger oberhalb des knöchernen Stumpfendes separat umstochen und ligiert, die Elektrokoagulation sollte sparsam verwendet werden, da sie gewebetraumatisierend ist. Nerven werden – falls eine Begleitarterie vorhanden ist – ebenfalls nach perineuraler Infiltration umstochen und anschließend scharf glatt durchtrennt. Es ist dabei darauf zu achten, dass die Nerven etwa 3–4 Querfinger oberhalb des knöchernen Stumpfendes reseziert und in Areale verlagert werden, wo sie klassischerweise durch die spätere prothetische Versorgung keinem Druck ausgesetzt sind. Alte Techniken, bei denen die Nerven in der Muskulatur fixiert werden oder gar am Stumpfende fixiert werden, sind obsolet!
Sehnenfaszien, Ligamente und Menisken sind bradytrophe Gewebe, die bei durchblutungsgestörten Patienten aus dem Stumpfende zu entfernen sind.
 
9.
Chirurgische Nachbehandlung
In der frühen postoperativen Nachbehandlung ist darauf zu achten, dass Druckschäden am Stumpf, aber auch an Knochenstellen (siehe oben) vermieden werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass die suffiziente Hämatomableitung durch Redons gewährleistet sein muss. Dazu bedarf es bereits frühzeitig am Operationstag und noch abends einer Kontrolle durch den Operateur. Die Operationswunde wird mit einem sterilen Verband abgedeckt, anschließend wird der Stumpf vorsichtig mit Trikotschlauch und dann mit Gipswatterollverbänden abgepolstert, darüber wird eine milde elastische Wickelung angebracht. Dies ist bei guter Polsterung auch bei Knieexartikulationspatienten möglich. Die früher übliche primäre sofortige Gipsbehandlung hat den Vorteil gehabt, dass sich Ödeme weniger stark bilden und der Stumpf dementsprechend schneller prothetisch versorgt werden konnte. Der große Nachteil bestand darin, dass nicht selten unter derartigen Verbänden zu viel Druck entstand mit nachfolgender Nekrosebildung. Man hat diesen Weg daher verlassen. Der erste Verbandswechsel erfolgt entgegen sonstiger Gepflogenheiten bereits am ersten postoperativen Tag aufgrund der prekären Durchblutungslage.
Dem Patienten ist eine detaillierte schriftliche Planung über Schmerzmedikation (Dauer- und Bedarfsmedikation), gegebenenfalls fortzuführende Antibiose, Hinweise zur Lagerung und Mobilisation des Patienten bzw. zur Verbandkontrolle in der OP-Dokumentation mitzugeben.
 
Literatur
Greitemann B, Brückner L, Schäfer M, Baumgartner R (2016) Amputation und Prothesenversorgung, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart
Moxey PW, Hofman D, Hinchliffe RJ, Jones K, Thompson MM, Holt PJ (2010) Epidemiological study of lower limb amputation in England between 2003 and 2008, Br J Surg 97(9):1348–53. https://​doi.​org/​10.​1002/​bjs.​7092
Peacock JM, Keo HH, Duval S, Baumgartner I, Oldenburg NC, Jaff MR, Henry TD, Yu X, Hirsch AT (2011) The incidence and health economic burden of ischemic amputation in Minnesota, 2005–2008 Prev Chronic Dis 8(6):A141. Epub 2011 Oct 17