Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Christoph Wallner, Björn Behr und Marcus Lehnhardt

Hautweichteildeckung

Die Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie ist die Chirurgie der Formgestaltung und Wiederherstellung. Prinzipiell wird diese Fachrichtung in vier Säulen unterteilt: Rekonstruktive Chirurgie, ästhetische Chirurgie, Handchirurgie und Verbrennungschirurgie. Die rekonstruktive Chirurgie widmet sich der Form- und Funktionswiederherstellung nach Verletzungen, Tumoren oder Fehlbildungen. Es gibt verschiedene Verfahren, die entsprechend der Indikation Anwendung finden. Hier wird häufig von der rekonstruktiven Leiter oder Fahrstuhl gesprochen, die eine zunehmende Komplexität aber auch Qualität aufweist. Generell gilt, dass mit der einfachsten Methode – sofern möglich – ein Wundverschluss erzielt werden soll.
Einleitung
Die Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie ist die Chirurgie der Formgestaltung und Wiederherstellung. Prinzipiell wird diese Fachrichtung in vier Säulen unterteilt:
  • Handchirurgie
  • Verbrennungschirurgie
  • ästhetische Chirurgie
  • rekonstruktive Chirurgie.
Letztere widmet sich der Form- und Funktionswiederherstellung nach Verletzungen, Tumoren oder Fehlbildungen.
Bei der Versorgung von Frakturen ist eine adäquate Weichteildeckung das Fundament für eine erfolgreiche Form- und Funktionsgebung. Hierbei spielt neben Aussehen und Funktion auch die Deckung tieferer Strukturen (z. B. Sehnen, Knochen) eine wichtige Rolle. Um diese Aspekte abzudecken, gibt es verschiedene Verfahren, die entsprechend der Indikation Anwendung finden. Hier wird häufig von der rekonstruktiven Leiter oder Fahrstuhl gesprochen (siehe Tab. 1), die eine zunehmende Komplexität aber auch Qualität aufweist (Janis et al. 2011; Simman 2009). Generell gilt, dass mit der einfachsten Methode – sofern möglich – ein Wundverschluss erzielt werden soll.
Tab. 1
Rekonstruktive Leiter (modifiziert nach Janis et al. 2011; Simman 2009)
Freie Lappenplastik
Gestielte Lappenplastik
Lokale Lappenplastik
Gewebsexpansion
Vollhauttransplantation
Spalthauttransplantation
Primärer Wundverschluss
Sekundärheilung
Alle folgenden Methoden setzen einen sauberen infektfreien Situs voraus. Sollte dieser Status nicht vorliegen, sind Maßnahmen (chirurgisches Debridement, antibiotische Behandlung, lokal antiseptische Maßnahmen) zu ergreifen, um ihn herzustellen. Bei onkologisch bedingten Weichteildefekten ist eine R0-Resektion anzustreben, bevor es zu einer Weichteildeckung kommt.
Bei kleineren Defektwunden ist eine sekundäre Wundheilung möglich (Abb. 1). Dies kann z. B. durch einen Folienverband oder topischen antiseptischen Verbänden ermöglicht werden.

Primärer Wundverschluss

Bei dem primären Wundverschluss handelt es sich um einen zeitnahen Verschluss einer Wunde. Die Wunde sollte möglichst nicht länger als acht Stunden bestehen, um sie primär zu verschließen. Neben der oben genannten Infektfreiheit sind eine gute Durchblutung der Wundränder und ein spannungsfreier Verschluss maßgeblich am Erfolg dieser rekonstruktiven Methode beteiligt.

Vakuumversiegelung

Bei der Vakuumversiegelung wird eine Wunde luftdicht und steril abgedeckt und ein Unterdruck aufgebaut, der einerseits Wundsekret absaugt, aber auch einen günstigen Effekt auf die Wundheilung hat. Meist wird die Vakuumversiegelung als vorbereitende oder vorübergehende Maßnahme zur definitiven Deckung herangezogen.

Hauttransplantation

Sollte ein Primärverschluss bei größeren Defekten nicht möglich sein, kann eine Hauttransplantation herangezogen werden. Kleine Wunden insbesondere im Gesichtsbereich sollten mit einem Vollhauttransplantat verschlossen werden. Bei der Vollhaut (Abb. 2) handelt es sich um ein vollschichtiges Hautexzidat aus Regionen mit dünner und elastischer Haut wie z. B. der Leiste, Ellenbeuge, über dem Schlüsselbein oder hinter dem Ohr. Das Spenderareal wird primär verschlossen.
Im Gegensatz zur Spalthaut, welche nur Epidermis und die oberste Schicht der Lederhaut bis zu 0,5 mm Tiefe miteinbezieht, kontrahiert die Vollhaut weniger und ergibt in der Regel ein besseres und belastbareres Narbenbild. Jedoch eignet sich die Vollhaut nur für kleinere Defekte, da sie nur in begrenzter Form zu gewinnen ist. Die Spalthautdeckung eignet sich hingegen für große ausgedehnte Defekte. Insbesondere in der Behandlung von Schwerbrandverletzten werden verschiedene Formen der Spalthaut angewendet. Neben der autologen Spalthaut gibt es auch die allogene Spalthauttransplantation von einem anderen Individuum zur temporären Defektdeckung bei z. B. Schwerbrandverletzten, wo ein Großteil der eigenen Haut verbrannt ist und sich nicht zur Transplantation eignet.
Nachdem sowohl Vollhaut als auch Spalthaut zunächst durch eine Diffusion des darunterliegenden Gewebes ernährt werden, ist ein wichtiger Bestandteil der Voll-/Spalthauttransplantation die Stichelung der Haut. Dies ermöglicht sich ansammelndes Hämatom oder Wundflüssigkeit zu entleeren. Um bei Bedarf eine Oberflächenvergrößerung bei der Spalthaut zu erreichen, kann diese auch weiter expandiert werden. Hierbei wird ein rautenförmiges Schnittmuster generiert, welches in der Regel in einem Verhältnis von 1:1,5 bis zu 1:3 oberflächenvergrößert. Eine Sonderform dieser Oberflächenvergrößerung ist die Meek-Transplantation – benannt nach dem Erstbeschreiber C. Meek (Kreis et al. 1994). Hier wird nach Aufspannen der Haut ein Schachbrettmuster mit Hautquadraten von 2 mm Größe in die Haut geschnitten, welche eine Ausdehnung der Haut bis auf 1:6 bis 1:9 erlaubt. Generell gilt aber, je mehr die Haut expandiert wird, desto geringer die Einheilungsqualität.
Die Spalthaut wird mittels eines Dermatoms in entweder Vollnarkose oder bei kleineren Entnahmen in Regional- bzw. Lokalanästhesie entnommen. Die Entnahmestelle wird steril entweder mit einem Salben-/Fettgazeverband oder sofern möglich mit einer Wundfolie verschlossen. In der Regel kommt es bei der Entnahmestelle innerhalb von 14 Tagen zu einer Abheilung.

Gewebsexpansion

In manchen Fällen eignet sich eine Gewebsexpansion zum Wundverschluss. Hierbei macht man sich die Elastizität und Plastizität der Haut zum Verschluss eines Defektes zunutze. In einem zweizeitigen Verfahren wird zuerst ein Expander (meist mit Kochsalzlösung gefüllt) eingeführt, über einen mehrwöchigen Zeitraum Schritt für Schritt mit weiterem Volumen aufgefüllt und bei Erreichen der gewünschten Gewebeexpansion der Expander entfernt und die Haut entsprechend zur Defektdeckung herangezogen.

Grundlagen der Lappenplastik

Lokale Lappenplastiken werden von ihrem Bett in einen angrenzenden Bereich übertragen, während die vaskuläre Versorgung beibehalten wird. Arteriell-venöse Gefäße verbleiben bei einem gestielten Lappen in ihrem ursprünglichen Bett oder werden durch mikrovaskuläre Technik im freien Lappen anastomosiert.

Lokale und Regionale Lappenplastiken

Lokale Lappenplastiken (Abb. 3) lassen sich nach der Art der vaskulären Versorgung, und dem Aufbau der Lappenplastik einteilen. Zu den einfachsten lokalen Lappenplastiken gehört der random-pattern flap mit einer randomisierten Gefäßversorgung. Diese werden im Wesentlichen über den subdermalen Gefäßplexus versorgt. Aufgrund dieses Versorgungsmusters ist eine entsprechende Lappenbasis zu beachten, über die die Lappenplastik versorgt wird. Diese sollte im Gesicht 1:3, am Rumpf bzw. Extremitäten 1:2 betragen. Die geometrischen Prinzipien auf dem die random-pattern flaps aufbauen, sind die Verschiebung, Rotation und Transposition.
Der axial-pattern flap orientiert sich an einem in der Längsrichtung der Lappenplastik verlaufenden Hauptgefäß. Der Vorteil dieser Variante ist das deutlich großzügigere Längen-Basis-Verhältnis, wohingegen als Nachteil die anatomischen Gegebenheiten mitberücksichtigt werden müssen. Beispiele für den axial-pattern flap sind Stirnlappen, Leistenlappen aber auch der TRAM (transverse rectus abdominis muscle)-Lappen.

Freie Lappenplastik

Eine freie Lappenplastik enthält eine Gewebemasse mit einem vaskulären Pedikel, welche von ihrem natürlichen Körperort an eine entfernte Empfängerstelle übertragen wird. Zusätzlich wird die zuvor unterbrochene Gefäßkontinuität durch mikrovaskuläre Anastomosen wiederhergestellt. Eine freie Lappenplastik ist indiziert, wenn ein großer Defekt in einem Bereich auftritt, in dem lokale oder regionale Lappenplastiken nicht verfügbar oder zu klein sind und sich durch Exposition von Gefäß-, Nerven-, Knochen- oder Sehnenstrukturen Hauttransplantate disqualifizieren.
Die Komplexität einer freien Lappenplastik besteht nicht nur durch die notwendige chirurgische Expertise, sondern auch durch die perioperativen Maßnahmen, die ergriffen werden müssen. Für das Gelingen einer freien lappenplastischen Deckung müssen neben geeigneter Anschlussgefäße und Spendergewebe, die Patientencompliance und der Gesundheitszustand entsprechend optimiert sein.
Literatur
Janis JE, Kwon RK, Attinger CE (2011) The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconstr Surg 127:205S–212S. https://​doi.​org/​10.​1097/​PRS.​0b013e318201271c​CrossRefPubMed
Kreis RW, Mackie DP, Hermans RP, Vloemans AR (1994) Expansion techniques for skin grafts: comparison between mesh and Meek island (sandwich-) grafts. Burns 20:S39–S42. https://​doi.​org/​10.​1016/​0305-4179(94)90088-4CrossRefPubMed
Simman R (2009) Wound closure and the reconstructive ladder in plastic surgery. J Am Coll Certified Wound Spec 1(1):6–11. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jcws.​2008.​10.​003CrossRef