Hüftexartikulation und Hemipelvektomie

Amputationen im Bereich des Beckens zählen aufgrund der anatomischen Nähe zu den Organen des kleinen Beckens und zu den die untere Extremität versorgenden Gefäßen und Nerven zu den technisch anspruchsvollsten und herausforderndsten Eingriffen der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Zu den Amputationen im Bereich des Beckens zählen die Hüftexartikulation und die Hemipelvektomie. Während bei der Hüftexartikulation eine Amputation der unteren Extremität im Hüftgelenk unter Erhalt des Acetabulums durchgeführt wird, erfolgt bei der Hemipelvektomie eine bis zu hälftige Resektion des ipsilateralen Beckenskeletts, wobei zwischen einer externen und internen Hemipelvektomie differenziert wird. Im Gegensatz zur externen Hemipelvektomie, bei der die untere Extremität samt Anteilen des Beckens vollständig amputiert wird, stellt die interne Hemipelvektomie, ähnlich einer Resektionsarthroplastik, eine das Bein erhaltene Operationstechnik dar. Man unterscheidet hierbei nochmals zwischen einer intraartikulären und einer extraartikulären internen Hemipelvektomie.

Bei der intraartikulären internen Hemipelvektomie werden lediglich Anteile des Beckens reseziert, und der verbleibende Hüftkopf wird im Sinne einer Hüftverschiebeplastik über einen Anbindungsschlauch an die belassenen ipsilateralen Beckenbestandteile refixiert. Die extraartikuläre interne Hemipelvektomie beschreibt eine Resektion von Beckenanteilen inklusive des Hüftkopfes, der nach Resektion endoprothetisch ersetzt wird. Die Prothese kann dann ebenfalls mittels Anbindungsschlauch (z. B. Trevira-Tube) an das verbliebene Becken adaptiert werden. Durch die Refixation der Oberschenkelmuskulatur an den Anbindungsschlauch bildet sich im postoperativen Verlauf ein bindegewebiges Neogelenk, das eine Vollbelastung des Beins zulässt. Besteht nach erfolgter Beckenteilresektion die Möglichkeit zur Implantation eines Beckenteilersatzes, kann nach interner Hemipelvektomie das Hüftgelenk vollständig endoprothetisch ersetzt werden.

Das Ausmaß der Beckenteilresektion wird nach Enneking und Dunham klassifiziert (Abb. 1).

Eine Sonderform der Hüftexartikulation stellt die Hüftexartikulation inklusive Stumpfaufbauplastik nach Gosheger dar, bei der nach Exartikulation im Hüftgelenk durch die Implantation eines proximalen Femurersatzes ein Oberschenkelstumpf geformt wird, der entsprechend exoprothetisch versorgt werden kann und somit deutlich bessere funktionelle und kosmetische Ergebnisse ermöglicht (Abb. 2).

Ziel der Operationsverfahren ist neben der Sanierung von Infektionen, der ablativen Behandlung von Trauma- oder Ischämiefolgen sowie der Resektion von Tumoren die Schaffung eines (end-)belastbaren, schmerzfreien und prothesenversorgbaren Stumpfes.

Die alleinige Hüftexartikulation ohne Stumpfaufbauplastik führt ebenso wie die externe Hemipelvektomie aufgrund des fehlenden Hüft-, Knie- und Sprunggelenks trotz verbesserter exoprothetischer Versorgungsmöglichkeiten zu Einschränkungen des Patienten in seiner eigenständigen Mobilität. Aufgrund dieser unbefriedigenden Versorgung und des mutilierenden Charakters der Operationverfahren kommt es nicht selten zu psychischen Belastungen des Patienten.

In Bezug auf die Gesamtzahl der Amputationen im Bereich der unteren Extremität spielen die Hüftexartikulation und die Hemipelvektomie mit einem Anteil von ca. 1–2 % im klinischen Alltag eine untergeordnete Rolle.

Im Gegensatz zu Amputationen im Bereich der unteren Extremität auf Unterschenkel- oder Oberschenkelniveau, die hauptsächlich aufgrund von peripheren arteriellen Verschlüssen oder Komplikationen bei Diabetes mellitus im Sinne von Ulzera und damit einhergehenden Osteomyelitiden und Weichteilinfektionen durchgeführt werden, wird die Indikation zur Amputation im Beckenbereich hauptsächlich zur Resektion von Tumoren sowie zur Behandlung von Traumafolgen und zur Sanierung von ausgedehnten Infektionen des Hüftgelenks insbesondere in der Revisionsendoprothetik gestellt.

Aufgrund tumororthopädischer Indikationen werden 50 % der Amputationen auf Beckenniveau durchgeführt. Die andere Hälfte der Eingriffe entfällt auf traumatologische, infektiologische und vaskuläre Indikationen. Seltener sind angeborene Fehlbildungen Ursache eines entsprechenden Eingriffs. Aufgrund der insgesamt seltenen Indikationsstellung der Amputation auf Beckenniveau fehlen in der Literatur jedoch valide Daten zur relativen Häufigkeit der jeweiligen Indikationen.

In Bezug auf die Mortalität spielt die Ursache für die Amputation jedoch eine wichtige Rolle. So zeigen Hüftexartikulationen aufgrund von vaskulären Ursachen bzw. Ischämien eine deutlich höhere Mortalitätsrate als tumorbedingte Amputationen. Bezüglich der perioperativen Komplikationen zeigen sich keine wesentlichen Unterschiede.

Generell werden Amputationen auf Höhe des Beckens durchgeführt, wenn eine Amputation auf einem distaleren Amputationsniveau oder alternativ zur Verfügung stehende Operationsverfahren wie die Umdrehplastik nach Borggreve-Van Nes-Winkelmann, subtrochantäre Verlängerungsosteotomien oder die Anlage einer Stumpfaufbauplastik nach Gosheger nicht umsetzbar sind.

Am häufigsten werden Hemipelvektomien und Hüftexartikulationen zur weiten Resektion von primären malignen Knochentumoren des Beckens und des proximalen Femurs wie dem Ewing-, dem Osteo- und dem Chondrosarkom oder zur Resektion von Weichteilsarkomen mit knöcherner Beteiligung bzw. großer Ausdehnung durchgeführt. In der Tumorchirurgie steht hierbei nach dem Prinzip „life before limp“ das Erreichen einer nach Enneking weiten und einer histopathologisch gesicherten R0-Resektion des Tumors im Vordergrund. Hierzu muss präoperativ insbesondere mittels entsprechender Schnittbildgebung bewertet werden, ob unter Einhaltung eines notwendigen knöchernen und weichteiligen Sicherheitsabstands ein Erhalt der A. iliaca externa bzw. der A. femoralis sowie des N. ischiadicus und des N. femoralis möglich ist. Ist operativ ein Erhalt der Hauptgefäße und -nerven sowie eine gefäßchirurgische Rekonstruktion der Hauptgefäße nach erfolgter Tumorresektion inklusive einer partiellen Gefäßresektion nicht möglich, muss aufgrund der ansonsten kompromittierten Perfusion und Innervation des Beins die Indikation zur Hüftexartikulation oder zur externen Hemipelvektomie gestellt werden. Zudem muss präoperativ zusätzlich beurteilt werden, ob neben einem isolierten Tumorbefall des Beckenskeletts oder des Femurs eine in das Hüftgelenk reichende bzw. das Hüftgelenk überschreitende Tumorinfiltration vorliegt. Entsprechend den radiologischen und gegebenenfalls intraoperativen Befunden wird die Indikation zur Hüftexartikulation, zur internen intraartikulären oder internen extraartikulären Hemipelvektomie gestellt.

Mittellinienüberschreitende Tumorausdehnungen bis in das kontralaterale Becken stellen eine Kontraindikation der Hemipelvektomie dar und bedürfen einer Hemikorporektomie, die jedoch aufgrund der damit einhergehenden, dem Patienten physisch und psychisch unzumutbaren Mutilation des Körpers zugunsten konservativer onkologischer und strahlentherapeutischer Therapieoptionen verlassen worden ist.

Eine relative Kontraindikation stellen insuffiziente Weichteilverhältnisse dar. Insbesondere die Glutealmuskulatur sollte zur Bildung eines dorsalen Lappens und somit zur weichteiligen Deckung des knöchernen Amputationsstumpfes zur Verfügung stehen. Auch bei metastasierten Tumorleiden und einer Tumoraffektion von inneren Organen muss die Indikation zur Hemipelvektomie unter Berücksichtigung der Prognose des Grundleidens und der Operabilität kritisch gestellt werden.

Traumatologisch kommen die Hüftexartikulation und Hemipelvektomie vor allem bei schwergradigen Frakturen des Beckens und des proximalen Femurs beispielsweise infolge von Verkehrsunfällen (z. B. Überrolltraumata) oder Stürzen aus großer Höhe als lebensrettende Maßnahme zum Einsatz, um hämoglobinrelevante akute Blutungen aus dem Knochen oder aus Gefäßverletzungen kontrollieren zu können. Da traumatische Verletzungen des knöchernen Beckenskeletts eine hohe Koinzidenz mit Organverletzungen aufweisen, ist eine entsprechende Diagnostik im Rahmen der Polytraumaversorgung zwingend erforderlich, um gegebenenfalls vorliegende Begleitverletzungen der Blase, der Harnleiter, der Nieren, der Milz und des Darms rechtzeitig diagnostizieren und adäquat interdisziplinär behandeln zu können. Häufig sind hierbei bis zur Bildung eines prothesenfähigen Stumpfes, auch aufgrund der oft traumatisch kompromittierten Weichteilverhältnisse, multiple Eingriffe notwendig.

Auf dem Gebiet der septischen Chirurgie stellt insbesondere die Hüftexartikulation häufig die Ultima Ratio zur Sanierung chronisch rezidivierender Infektionen von Hüfttotalendoprothesen dar. Der Amputation sind in der Regel multiple Operationen mit intermittierenden Spacerimplantationen vorausgegangen. Eine Mitresektion des Acetabulums ist nur in seltenen Fällen notwendig. Aufgrund der Infektsituation ist auch nach radikalem Debridement postoperativ das Risiko für Wundheilungsstörungen erhöht und eine längerfristige antibiotische Behandlung für die Ausheilung des Infekts essenziell. Eine weitere Indikation zur Amputation auf Beckenniveau stellen die im klinischen Alltag selten vorkommende, jedoch akut lebensbedrohliche Gasbrandinfektion und nekrotisierenden Fasziitis dar (Abb. 3). In einzelnen tragisch verlaufenden Fällen muss hier auf eine Amputation auf Beckenhöhe zurückgegriffen werden, um ein Fortschreiten der Infektion stoppen zu können.

Ferner kann bei Vorliegen von ausgedehnten Dekubitalulzera mit begleitender Osteomyelitis des Femurs oder des Beckenskeletts auf eine Hüftexartikulation oder Hemipelvektomie zurückgegriffen werden. Ursache für die Entstehung von ausgedehnten Drucknekrosen ist häufig eine mangelnde Pflege bei querschnittsgelähmten Patienten. Eine weitere Ursache für die Entstehung großer Nekrosen im Bereich des proximalen Oberschenkels sowie gluteal liegt in sehr weit proximal gelegenen Gefäßverschlüssen mit Beteiligung beispielsweise der Glutealgefäße im Rahmen einer hochgradigen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).

Amputationen auf Beckenhöhe gehören aufgrund der Invasivität des Eingriffs und des hohen perioperativen Komplikationsrisikos in die Hände eines spezialisierten Zentrums, das eine interdisziplinäre Patientenversorgung intra- und auch postoperativ gewährleisten kann. Neben einer adäquaten anästhesiologisch-intensivmedizinischen Behandlung muss zusätzlich eine urologische, gynäkologische, allgemeinchirurgische sowie gefäßchirurgisch-angiologische Versorgungsmöglichkeit gesichert sein. Bei Tumorpatienten sollte zusätzlich eine onkologische und strahlentherapeutische Abteilung zur Verfügung stehen.

Die Operationsplanung und insbesondere die Festlegung der Amputationshöhe erfolgt anhand einer aktuellen Magnetresonanztomographie- (MRT-) und Computertomografie-(CT-)Bildgebung. Hierbei wird die Ausdehnung von Infektionen, Nekrosen und Tumoren beurteilt. Zum präoperativen Ausschluss von Gefäßverschlüssen sollte eine angiologische Vorstellung des Patienten erfolgen. Bei Tumorpatienten muss die Diagnose stets präoperativ mittels offener Biopsie gesichert worden sein. Zudem sollte im Tumorfall ein aktuelles Staging des Patienten vorliegen, um die Operationsindikation auch unter Berücksichtigung der Prognose mit dem Patienten besprechen zu können.

Im Rahmen der Operationsplanung muss zudem sichergestellt werden, dass eine planmäßige Versorgung des Patienten auf einer Intensivstation postoperativ möglich ist. Eine frühzeitige anästhesiologische Vorstellung des Patienten im Vorfeld der Operation ist zur Reduktion perioperativer internistisch-anästhesiologischer Komplikationen ratsam.

Im Zuge der Vorbereitung auf eine Hemipelvektomie sollte eine vollständige Darmreinigung erfolgen, um im Falle einer intraoperativen Darmperforation eine Kontamination des Situs möglichst verhindern zu können. Erforderlich ist vor geplanter Hemipelvektomie ferner eine urologische Aufklärung des Patienten über die präoperative Einlage einer Harnleiterschiene, die später im Rahmen der Operation das Aufsuchen des Ureters erleichtert und akzidentellen Verletzungen vorbeugt.

Standardmäßig sollten bei einer Hüftexartikulation für den Patienten 6 Erythrozytenkonzentrate, bei einer Hemipelvektomie 12 Erythrozytenkonzentrate sowie jeweils 6 FFP („fresh frozen plasma“) und Thrombozytenkonzentrate gekreuzt werden, um auf ausgeprägte Blutungen sofort adäquat reagieren zu können.

Im Rahmen des präoperativen Aufklärungsgesprächs müssen neben den allgemeinen chirurgischen perioperativen Komplikationsrisiken die gegebenenfalls zur Verfügung stehenden operativen und konservativen Therapieoptionen und insbesondere die eingriffsspezifischen Risiken thematisiert werden. Vor einer Operation im Bereich des Beckens sollten daher folgende Punkte mit dem Patienten besprochen werden:

Im Falle einer tumorbedingten Hemipelvektomie oder Hüftexartikulation sollten auch mögliche onkologische Komplikationsmöglichkeiten besprochen werden. Hierzu zählen die nicht weite Resektion (marginale oder intraläsionale Tumorresektion) mit Streuung von Tumorzellen im Bereich der Narbe und den Weichteilen. In diesem Fall können operative Nachresektionen oder lokale Nachbestrahlungen des Operationsgebiets abweichend vom initialen Behandlungskonzept notwendig werden. Ferner muss auf das Risiko einer Tumormetastasierung und die mögliche Entstehung eines lokalen Tumorrezidivs hingewiesen werden. Auch die Notwendigkeit einer adjuvanten onkologischen und strahlentherapeutischen Nachbehandlung sollte in Abhängigkeit von der jeweiligen Tumorentität erläutert werden.

Vor einer internen Hemipelvektomie sollten zudem die zu erwartende postoperative Beinlängendifferenz und bei einer extraartikulären internen Hemipelvektomie zusätzlich die üblichen Risiken einer Endoprothesenimplantation diskutiert werden. Ergänzend sollte darüber aufgeklärt werden, dass bei Auftreten von Komplikationen nach einer internen Hemipelvektomie die Konversion in eine externe Hemipelvektomie notwendig werden kann.

Nach Allgemeinästhesie des Patienten und Anlage eines Urindauerkatheters wird der Patient auf dem Operationstisch in einer druckstellenfreien Rückenlage gelagert, wobei das Becken mit Lagerungskissen angehoben werden sollte. Alternativ zur Rückenlage kann die Operation in Seitenlage erfolgen. Gegebenenfalls kann im Rahmen der Narkoseeinleitung zur postoperativen Schmerztherapie ein Periduralkatheter gelegt werden. Als Alternative zur Allgemeinanästhesie sind Regionalanästhesieverfahren prinzipiell möglich, bilden im klinischen Alltag jedoch die Ausnahme.

Für den Patienten bestellte Blutprodukte sollten sich vor Beginn der Operation in unmittelbarer Nähe des Operationssaals befinden. Der Patient selbst sollte seitens der Anästhesiologie mit mindestens 2 venösen Volumenzugängen und einer arteriellen Blutdruckmessung instrumentiert werden, um die Hämodynamik des Patienten während der Operation kontinuierlich überwachen und regulieren zu können.

Das Operationsgebiet muss soweit steril abgedeckt werden, dass die Operation zur Adressierung etwaiger Komplikationen um eine Laparotomie erweitert werden kann.

Nach Durchführung des obligatorischen präoperativen Sicherheitschecks erfolgt das Einzeichnen des geplanten Hautschnitts. Als Standard hat sich die Bildung eines kurzen ventralen Lappens und eines langen dorsalen Lappens zur Stumpfdeckung etabliert. Der vordere Lappen wird durch einen von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum ziehenden Hautschnitt gebildet. Die ventrale Hautinzision verläuft somit ca. 2 cm distal des Leistenbands parallel zu diesem. Zur Ausbildung des dorsalen Lappens wird der ventrale Hautschnitt ausgehend von der Spina iliaca anterior superior nach lateral distal bis zum Trochanter major verlängert und dann dorsal dem Unterrand des M. gluteus maximus folgend über die Adduktoren zum Tuberculum pubicum komplettiert. Alternativ können in Abhängigkeit von der Weichteilsituation ein medialer und ein lateraler Lappen gebildet werden. Diese alternative Schnittführung führt zu einer sagittal verlaufenden Narbe und erschwert die postoperative Prothesenversorgung und das freie Sitzen ohne Prothese.

Haut und Subkutis werden unter subtiler Blutstillung entlang des geplanten Schnittverlaufs inzidiert. Hiernach erfolgt zur Darstellung des Hüftgelenks von ventral die Präparation der A. und V. femoralis sowie des N. femoralis. Nach Versorgung der Gefäße wird der N. femoralis nach vorheriger perineuraler Anästhesie mit einem Lokalanästhetikum proximal des Leistenbands abgesetzt. Im Anschluss an die Versorgung der Gefäß-/Nervenstraße wird die Oberschenkelmuskulatur sukzessive von ventral bis zum Hüftgelenk durchtrennt. Im Verlauf der Adduktoren werden die A. und V. obturatoria sowie der N. obturatorius aufgesucht und versorgt (siehe oben). Nach Durchtrennung der Adduktoren, des M. quadriceps, des M. sartorius und des M. tensor fasciae latae werden die Sehnen des M. iliopsoas sowie der intertrochantären Muskulatur vom Trochantermassiv gelöst und die Kapsel des Hüftgelenks dargestellt. Zur Exartikulation des Gelenks wird die Kapsel inzidiert und der Hüftkopf nach ventral aus dem Acetabulum luxiert, zuvor wird das Lig. capitis femoris durchtrennt. Das Femur wird nun weiter nach ventral distal gezogen, um die Exartikulation dorsalseitig vervollständigen zu können. Hierbei müssen insbesondere die glutealen Gefäße erhalten bleiben, um einen vitalen hinteren Lappen bilden zu können. Der N. ischiadicus wird aufgesucht und nach kranial bis proximal des Acetabulums freipräpariert und dort nach Lokalanästhesie, Durchstechung und Ligatur (Cave: Blutung aus der A. nervorum) abgesetzt. Etwaige Osteophyten im Bereich des Acetabulums werden abgetragen, um eine innere Druckstellenbildung im Verlauf zu verhindern. Der acetabuläre Knorpel wird belassen. Der dorsale Lappen wird nun so nachreseziert, dass zum einen ein spannungsfreier Wundverschluss ohne überstehende Hautfalten möglich ist und zum anderen das Acetabulum zur Verkleinerung der Wundhöhle mit ausreichend Glutealmuskulatur aufgefüllt werden kann. Vor allem ist ein im Inguinalbereich liegender Hautzipfel wegen sich daraus ergebender Druck- und Hygieneproblemen in der späteren Prothese zu vermeiden.

Nach Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss, wobei die Glutealfaszie mit dem Leistenband vernäht wird. Subkutis und Kutis werden standardmäßig jeweils einschichtig adaptiert. Die Naht kommt beim standardmäßigen Vorgehen ventral und somit außerhalb der Hauptbelastungszone einer exoprothetischen Versorgung zu liegen. Zur Entlastung der Naht wird ein orthogonal zur Naht verlaufender Pflasterverband angelegt und das Operationsgebiet elastokompressiv gewickelt (Abb. 4).

Die interne und externe Hemipelvektomie erfordern stets eine Seitenlagerung des Patienten mit mobiler Abdeckung des Beins, da eine Präparation des Beckens von ventral und dorsal notwendig ist. Zudem kann durch das Absenken des kranialen Teils des Operationstisches der Abstand zwischen dem Beckenkamm und den kaudalen Rippen zur Verbesserung der Übersicht im Situs vergrößert werden. Abweichend von der präoperativen Vorbereitung einer Hüftexartikulation ist vor Beginn der Hemipelvektomie neben der Anlage des obligatorischen Urindauerkatheters eine Schienung des ipsilateralen Harnleiters empfehlenswert, um diesen intraoperativ palpatorisch auffinden zu können. Es hat sich bewährt, Hemipelvektomien mit 2 Operationsteams durchzuführen, um zeitgleich den ventralen und den dorsalen Teil des empfohlenen Ennekings-Zugangs zum Becken präparieren zu können. Hierdurch kann eine wesentliche Verkürzung der Operationszeit erzielt werden.

Wie bei der Hüftexartikulation muss eine großzügige Abdeckung des Operationsfelds erfolgen. Insbesondere das kontralaterale Os pubis und das kontralaterale Os sacrum müssen zugänglich sein. Zur Beherrschung potenzieller intraoperativer Komplikationen muss zudem jederzeit die Möglichkeit einer ergänzenden Laparatomie möglich sein.

Das Becken wird über einen Zugang nach Enneking dargestellt, der T-förmig in Richtung Symphyse erweitert werden kann. Ventral werden nach Hautschnitt die A. und V. femoralis, der N. femoralis und ggf. der Samenstrang aufgesucht und angeschlungen. Das Leistenband wird von der Spina iliaca anterior superior und die Bauchwandmuskulatur von der Crista iliaca nach medial abgelöst. Der M. psoas wird dargestellt und vom M. iliacus separiert. Die A. und V. iliaca communis werden freipräpariert und prophylaktisch mit Gummizügeln angeschlungen (Abb. 5). Hierdurch können potenziell auftretende Blutungen kontrolliert werden. Auch der geschiente Harnleiter wird aufgesucht und mittels Gummizügel markiert. Durch Abschieben des M. iliacus wird beckeninnenseitig die Iliosakralgelenk-(ISG-)Fuge freigelegt. Die lumbalen Nervenwurzeln des N. ischiadicus und die Incisura ischiadica werden dargestellt. Zur Darstellung der Symphyse wird der M. rectus abdominus vom Ramus superior ossis pubis abgelöst. Die Symphyse kann nun durch das Einsetzen von Meißeln oder mittels Gigli-Säge durchtrennt werden.

Dorsal wird die restliche Bauchmuskulatur ebenso wie die an der Crista iliaca ansetzende Rückenmuskulatur gelöst. Der M. gluteus maximus wird vom Kreuzbein und vom Os ilium abpräpariert. Auf Höhe des Trochanter majors können die pelvitrochantäre Muskelgruppe und die kurzen Außenrotatoren unter Darstellung des N. ischiadicus durchtrennt werden. Nach Darstellung der Hüftgelenkskapsel können der M. sartorius, der M. rectus femoris und der M. tensor fasciae latae an ihren Ursprüngen abgelöst werden. Im Rahmen einer internen intraartikulären Hemipelvektomie kann der Hüftkopf nach Inzision der Hüftgelenkskapsel aus dem Acetabulum luxiert werden. Im Falle einer extraartikulären internen Hemipelvektomie müssen das Gelenk und das gegebenenfalls mitbetroffene proximale Femur en bloc am Beckenresektat verbleiben. Hierzu wird das Femur weiter distal osteotomiert. Bei einer externen Hemipelvektomie wird auf eine Eröffnung des Gelenks natürlich ebenfalls verzichtet. Zur Komplettierung der Hemipelvektomie muss dorsal noch die ISG-Fuge dargestellt und durchtrennt werden. Nach Durchtrennung des Lig. sacrospinosum kann unter Kranialisierung und Lateralisierung des Beckenteils die ischiocrurale Muskulatur vom Tuber ischiadicum gelöst werden. Hiernach wird die Beckenbodenmuskulatur vom Ramus inferior ossis pubis abpräpariert. Nach Durchtrennung des noch verbliebenen Lig. sacrotuberale kann die freipräparierte Beckenhälfte unter der Gefäß-/Nervenstraße und dem M. psoas herausluxiert werden.

Im Falle einer internen Hemipelvektomie müssen nun in Abhängigkeit des Ausmaßes der Resektion eine Rekonstruktion des Beckenrings und gegebenenfalls ein endoprothetischer Ersatz des Hüftgelenks mit oder ohne Hüftverschiebeplastik erfolgen (Abb. 6 und 7).

Analog zur Hüftexartikulation wird der Situs nach akribischer Blutstillung und Spülung nach Einlage großlumiger Redon-Drainagen schichtweise verschlossen und das Operationsgebiet elastokompressiv gewickelt.

In den ersten postoperativen Tagen steht eine adäquate hochpotente schmerztherapeutische Betreuung des Patienten gemäß WHO-Stufenschema zur Reduzierung der lokalen Wundschmerzen und zur Behandlung eventuell auftretender Phantomschmerzen im Vordergrund. Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie kann frühzeitig unter physiotherapeutischer und ergotherapeutischer Anleitung mit einer Spiegeltherapie zur Linderung eines Phantomschmerzes oder eines Phantomgefühls begonnen werden.

Nach vollständig abgeschlossener Wundheilung, die bedingt durch Wundheilungsstörungen und gegebenenfalls notwendige Wundrevisionen häufig protrahiert verläuft, sind sowohl durch die Hüftexartikulation als auch durch die externe Hemipelvektomie (end-)belastungsfähige Stümpfe geschaffen worden, die nach Konditionierung des Stumpfes exoprothetisch versorgt werden können.

Die Herausforderung der exoprothetischen Versorgung nach Amputation auf Beckenniveau besteht vor allem in dem funktionellen Ersatz des fehlenden Hüft-, Knie- und Sprunggelenks. Zudem muss wie bei jeder exoprothetischen Versorgung eine möglichst passgenaue, auch unter Belastung und Entlastung schmerzfreie Verbindung zwischen dem Amputationsstumpf und der Prothese hergestellt werden, damit die Exoprothese vom Patienten akzeptiert wird und sicher geführt werden kann. Eine enge Absprache zwischen Operateur, Patient und Orthopädietechniker ist daher zur Anpassung der Exoprothese unerlässlich. Standardmäßig werden Patienten nach einer Hüftexartikulation oder nach externer Hemipelvektomie mit einer Beckenkorbprothese versorgt (Abb. 8a–c). Da sich nach stattgehabter Amputation auf Beckenniveau auch die zum freien Sitzen notwendige Auflagefläche durch das Fehlen des Oberschenkels deutlich reduziert, sind einige Patienten auf die Verwendung individueller Sitzkissen angewiesen. Die Fixierung der Prothese am Amputationsstumpf erfolgt in der Regel über eine individuell angepasste Silikonhose, die neben einer mechanischen Verriegelung auch über den Formschluss des Silikons und Adhäsionskräfte eine Kraftübertragung auf den Beckenkorb zulässt. Besonders nach externer Hemipelvektomie mit Resektion des Sitzbeins ist das Erreichen einer ausreichenden Abstützung der Prothese wichtig. Im Alltag nutzen 40–75 % der auf Beckenniveau amputierten Patienten eine Exoprothese zur Mobilisation. Nur wenige Patienten greifen lediglich zur Verbesserung der Kosmetik auf eine Exoprothese zurück.

Aufgrund des trotz moderner Werkstoffe immer noch hohen Eigengewichts der Prothese und der sehr eingeschränkten muskulären Führung der Prothesen stellt die Mobilisation mit Prothese für die meisten Patienten im Alltag, auch unter Berücksichtigung der Amputation und der vorausgegangenen individuellen Krankheitsgeschichte, eine große Kraftanstrengung dar. Häufig mobilisieren sich Patienten im Alltag daher für längere Wegstrecken im Rollstuhl oder sind für kürzere Gehstrecken ohne Prothese an Unterarmgehstützen mobil, wodurch ein gutes Aktivitätsniveau und eine Teilhabe am sozialen Leben erreicht werden kann.

Nach erfolgter interner Hemipelvektomie mit Hüftverschiebeplastik kann postoperativ ein Angleich der entstandenen Beinlängendifferenz konservativ über Schuherhöhungen erfolgen. Zusätzlich kann im Verlauf eine Verlängerung der verkürzten operierten Seite durch Kallotasisverfahren erzielt werden. Mit Patienten, die sich noch im Wachstum befinden, kann zudem die Möglichkeit einer Epiphysiodese der distalen femoralen und der proximalen tibialen Wachstumsfugen der nicht operierten Seite diskutiert werden, um über das noch vorhandene Restwachstum die relative Verkürzung des operierten Beins so gering wie möglich halten zu können.