Orthopädie und Unfallchirurgie

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Publiziert am: 08.06.2022

Juvenile Osteochondrosis dissecans am Talus

Verfasst von: Christoph Stotter, Philippe Reuter und Thomas Marte

Die Behandlung von osteochondralen Läsionen des Talus beim Kind stellt eine besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Klinisch berichten die Patienten meist über unspezifische Symptome wie tiefsitzende Schmerzen, Schwellneigung und Blockadegefühl bei oftmals vorausgegangenen Distorsionsverletzungen des Sprunggelenks. Neben Nativröntgenbildern als Basisdiagnostik stellt die MRT die diagnostische Methode der Wahl dar. In der pädiatrischen Population finden sich über 70 % der osteochondralen Läsionen an der medialen Talusschulter. Initial sollte, abgesehen von akuten Abscherverletzungen und dislozierten osteochondralen Fragmenten, eine konservative Therapie für 3 Monate versucht werden. Ein Großteil der Patienten benötigt jedoch, vor allem bei fortgeschrittenen Defekten, im weiteren Verlauf eine operative Therapie. Zur operativen Versorgung stehen je nach Defektgröße und -tiefe unterschiedliche Operationsmethoden zur Verfügung. Bei großen osteochondralen Fragmenten zeigt die Refixierung, gegebenenfalls mit autologer Spongiosaplastik, beim Kind bessere Ergebnisse als beim Erwachsenen. Das arthroskopische Débridement mit Knochenmarkstimulation zeigt in 85 % gute Ergebnisse und kann bei größeren Läsionen mit einer Kollagen- oder Hyaluronmatrix augmentiert werden.

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Osteochondrale Läsionen des Talus beim Kind: Allgemeines
Entstehung und Lokalisation
Klassifikation
Diagnostik
Funktionelle Anatomie
Therapie

Osteochondrale Läsionen des Talus beim Kind: Allgemeines

Osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk treten häufig bei jungen, aktiven Patienten auf, wobei Jugendliche 7-Mal häufiger als Kinder betroffen sind. Bei jüngeren Kindern (<5 Jahre) werden OCD des Talus kaum beobachtet. In einer großen Kohortenstudie unter Kindern betrug die Inzidenz für OCD des Talus bei Patienten im Alter von 6 bis 19 Jahre 4,6 pro 100.000, wobei Mädchen häufiger betroffen als Buben sind (Kessler et al. 2014).

Bereits 1887 wurde das Krankheitsbild der „Osteochondritis dissecans“ von König beschrieben und Kappis beschrieb diese Veränderung im Jahre 1922 am Sprunggelenk. Nach dem Knie- und Ellbogengelenk ist das Sprunggelenk die dritthäufigste Lokalisation einer OD. In der aktuellen deutschsprachigen Literatur haben sich die Begriffe osteochondrale Läsion (OCL) oder osteochondraler Defekt am Sprunggelenk durchgesetzt und auch im angloamerikanischen Raum ist „osteochondral lesion of the talus“ der gängige Begriff. Der Begriff wird als Sammelbeschreibung verwendet und drückt die Beteiligung von dem Gelenkknorpel und auch dem subchondralen Knochen aus. Die Osteochondritis dissecans des Talus (OCDT) stellt eine eigene Entität der osteochondralen Läsionen dar. Befindet sich das Skelett noch im Wachstum, spricht man von der juvenilen osteochondrosis dissecans des Talus (JOCDT). Der Großteil der Patienten berichtet über ein oder mehrere Traumata am betroffenen Sprunggelenk. Distorsionsverletzungen des oberen Sprunggelenks zählen mit einer Inzidenz bis zu 7 Sprunggelenksverletzungen pro 1000 Einheiten zu den häufigsten Sportverletzungen. Bei Ballsportarten, wie Basketball oder Fußball, ist die Inzidenz am höchsten (Doherty et al. 2013) und im Wettkampf ist das Risiko im Vergleich zu Trainingseinheiten um das 2,5-Fache erhöht (Nelson et al. 2007). In der Hälfte aller akuten Sprunggelenksdistorsionen kommt es zu einer begleitenden Knorpelverletzung (Saxena und Eakin 2017) und bis zu 40 % der Patienten entwickeln eine chronische Sprunggelenkinstabilität, welche auch ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung einer osteochondrale Läsion ist. Osteochondrale Läsionen des Talus treten in etwa einem Fünftel aller chronischen Sprunggelenksinstabilitäten auf (Lee et al. 2011). Prinzipiell gilt es, zwischen rein chondralen, traumatischen Läsionen und kombinierten osteochondralen Läsionen zu unterscheiden.

Entstehung und Lokalisation

Der Pathomechanismus von osteochondralen Läsionen am Sprunggelenk ist noch immer nicht vollständig geklärt. Bei der akuten osteochondralen Läsion des Talus kommt es bei einem Inversions-/Supinationstrauma zuerst zu einer Kompression der lateralen Talusschulter an der Gelenksfläche der Fibula und zu einer Abscherfraktur, typischerweise an der lateralen Talusschulter (Abb. 1 und 2). Diese Avulsion eines osteochondralen Fragments an der lateralen Talusschulter wurde in der ursprünglichen Klassifikation von Bernd und Harty beschrieben (Berndt und Harty 1959). Eine verbleibende chronische Sprunggelenkinstabilität ist auch bei Kindern häufig mit osteochondralen Läsionen assoziiert (Abb. 3; Takao et al. 2005).

In dem Modell von van Dijk kommt es am Anfang durch ein Makrotrauma, oder repetitive Mikrotraumata, zu einer initialen Schädigung mit Knorpelerweichung oder Fissuren der Knorpeloberfläche. Bei Belastung kann so durch die hohe Kongruenz im oberen Sprunggelenk Gelenksflüssigkeit in den subchondralen Raum eintreten. Durch den dadurch entstehenden hohen intraossären Druck kommt es zu einer lokalisierten Osteolyse und in weiterer Folge zur Zystenbildung (van Dijk et al. 2010). Bei Fortschreiten kann es zu einer Unterspülung des entstandenen Fragments kommen, welches instabil werden und sich in weiterer Folge vollständig ablösen und zur einem freier Gelenkkörper werden kann. Die Schmerzen bei OCL des Talus entstehen dabei wahrscheinlich durch die intraossären Druckspitzen und Veränderungen des pHs im subchondralen Knochen (van Dijk et al. 2010). Weitere Faktoren, die in der Entstehung von OCL eine Rolle spielen, sind die Perfusion des Talus, Achsenfehlstellung, tarsale Koalitionen, Medikamente, metabolische Faktoren und genetische Prädispositionen (Slullitel et al. 2017).

Osteochondrale Läsionen des Talus können asymptomatisch bleiben, oder weiter fortschreiten und symptomatisch werden. Inwieweit die Arthroseenstehung durch eine adäquate Therapie der osteochondralen Läsionen verhindert werden kann, ist noch nicht restlos geklärt. Trotz operativer Versorgung zeigt etwa ein Viertel der Patienten eine Progredienz im Kellgren-Lawrence Score, wobei dies vor allem bei älteren Kindern beobachtet wurde (Edmonds et al. 2019).

Die Lokalisation von osteochondralen Läsionen am Talus lässt sich anhand des von Raikin et al. publizierten Rastersystems beschreiben. Dabei wird die Gelenkoberfläche des Talus in ein Raster aus drei mal drei Feldern eingeteilt. Die neun gleichgroßen Zonen werden von anterior nach posterior und medial nach lateral durchnummeriert (Zone 1 anteromedial, Zone 3 anterolateral, Zone 7 posteromedial und Zone 9 posterolateral) (Raikin et al. 2016). Betrachtet man die Lokalisation von OCLTs in der pädiatrischen Population, so finden sich 72 % medial und 22 % lateral (Kessler et al. 2014). Im Gegensatz dazu sind bei Erwachsenen laterale Läsionen etwas häufiger. In der Publikation von Berndt und Harty waren die „osteochondralen Frakturen“ der Talusrolle in 57 % medial und in 43 % lateral lokalisiert. Diese Verteilung erklärt sich daraus, dass der Großteil der beschriebenen Läsionen traumatisch bedingt war und tendenziell eher lateral lokalisiert sind. Andere Autoren beschrieben aber auch ein ähnliches Verteilungsmuster mit 53 % der Läsionen medial und 46 % lateral (Loomer et al. 1993), oder 62 % medial und 34 % lateral (Raikin et al. 2016). In der Sagittalebene ist mit 80 % das mittlere Drittel am häufigsten betroffen. Die zentrale Gelenkfläche des Talus und die Gelenksfläche der distalen Tibia sind nur in jeweils ca. 1–4 % betroffen (Raikin et al. 2016; Elias et al. 2009).

Klassifikation

Die am häufigsten verwendete Klassifikation beruht auf der Publikation von Berndt und Harty, die osteochondralen Läsionen am Nativröntgen ursprünglich in 4 Stadien einteilten (Berndt und Harty 1959). Sie beschrieben hauptsächlich traumatisch bedingte Läsionen („osteochondral fractures“). Im Verlauf wurde die Klassifikation ergänzt, wobei im Stadium 0 keine nativradiologischen Veränderungen sichtbar sind und im Stadium 5 bereits subchondrale Zysten vorliegen (Loomer et al. 1993). Weitere Klassifikationssysteme basieren auf CT (Ferkel et al. 1990), MRT (Hepple et al. 1999) und arthroskopischen Befunden (Ferkel et al. 2008). Die arthroskopischen Klassifikationssystemen basieren auf der Beurteilung des Gelenkknorpels und deren Anwendbarkeit ist von der Korrelation zur MRT abhängig. Es konnte gezeigt werden, dass osteochondrale Läsionenen im MRT mit einer sehr hohen Sensitivität identifiziert und in 83 % auch richtig klassifiziert werden können (Mintz et al. 2003). Weiters hat die ICRS (International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society) eine eigene Klassifikation für osteochondrale Läsionen am Kniegelenk veröffentlicht, welche auch am Sprunggelenk Anwendung findet.

Klassifikation nach Berndt und Harty
Stadium 1	Subchondrale Kompression der lateralen Talusschulter, lateraler Bandapparat intakt
Stadium 2	Beginnende Ablösung des osteochondralen Fragements, lateraler Bandapparat rupturiert
Stadium 3	Komplette Ablösung des osteochondralen Fragements ohne Dislokation
Stadium 4	Komplette Ablösung des osteochondralen Fragements mit Dislokation
Stadium 5 (von Loomer et al. 1993 hinzugefügt)	subchondrale Zystenbildung

Klassifikation nach Hepple (MRT) (Abb. 4)
Stadium 1	Rein chondrale Verletzung
Stadium 2a	Knorpelverletzung mit Knochenbeteiligung, mit Knochenmarködem
Stadium 2b	Knorpelverletzung mit Knochenbeteiligung, ohne Knochenmarködem
Stadium 3	Komplette Ablösung des osteochondralen Fragements ohne Dislokation, Flüssigkeitslamelle unterhalb des Fragments
Stadium 4	Komplette Ablösung des osteochondralen Fragements mit Dislokation und freiliegendem subchondralen Knochen
Stadium 5	Subchondrale Zystenbildung

ICRS Klassifikation für osteochondrale Defekte
ICRS OCD I	der Knorpel weich, jedoch intakt, stabil, durchgehend
ICRS OCD II	Fragment oder Knorpel teilweise abgelöst, jedoch stabil bei Untersuchung mit dem Tasthaken
ICRS OCD III	Abgelöstes, nicht disloziertes Fragment
ICRS OCD IVa	Disloziertes Fragment
ICRS OCD IVb	Disloziertes Fragment, Tiefe des Defekts >10 mm

Klassifikation nach Ferkel und Cheng (Arthroskopie)
Typ A	Glatter, intakter Knorpel, jedoch weich
Typ B	Raue Oberfläche
Typ C	Fibrillationen/Fissuren
Typ D	Knorpellappen, oder subchondraler Knochen freiliegend
Typ E	Abgelöstes, nicht disloziertes Fragment
Typ F	Disloziertes Fragment

Diagnostik

Bereits ein ausführliches Anamnesegespräch mit dem Patienten und seinen Eltern kann richtungsweisend in der Diagnose einer osteochondralen Läsion des Talus sein. Wichtige Informationen sind die Schmerzcharakteristik und -lokalisation, Symptomdauer, Bewegungseinschränkungen, Blockade- und Instabilitätsgefühl, Schwellungsneigung, Verstärkung der Symptome bei Aktivitäten des täglichen Lebens oder sportlicher Aktivität, Traumata und entsprechender Unfallmechanismus sowie bereits durchgeführte Diagnostik und Behandlungen. Zusätzlich ist vor allem bei ambitionierten Sportlern eine genaue Sportanamnese zielführend, um sportartspezifische Schädigungen zu detektieren.

Klinisch

Die Symptome einer osteochondralen Läsion am Sprunggelenk sind häufig unspezifisch und können vor allem von Kindern nur schwer wiedergegeben werden.

Viele Patienten berichten über Bewegungseinschränkungen, tiefsitzende Schmerzen und Schwellneigung im Sprunggelenk, entweder in direktem Zusammenhang mit einer Distorsionsverletzung oder im weiteren Verlauf. Dahingegen werden asymptomatische OCL vielfach als Zufallsbefund im Rahmen der Untersuchung nach Sprunggelenksverletzungen diagnostiziert.

Die klinische Untersuchung hat in der Diagnostik eine zentrale Bedeutung und sollte standardisiert durchgeführt werden. Der Untersuchungsablauf umfasst Inspektion, Palpation, Überprüfung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes und der Gelenkstabilität, eine Kraftüberprüfung, eine neurovaskuläre Untersuchung und die Durchführung von spezifischen Provokationstests. Bei akuten Verletzungen ist durch äußere Verletzungszeichen und Schmerzpunkte eine Eingrenzung der Pathologie oft möglich, bei länger bestehenden Beschwerden kann die klinische Diagnostik allerdings sehr anspruchsvoll sein. Durch einen strukturierten Untersuchungsablauf kann eine reproduzierbare Untersuchungsqualität erzielt werden (Reuter et al. 2015). Bei der Inspektion lässt sich oftmals bereits ein Gelenkserguss erkennen und Schmerzen bei tiefer Palpation anteromedial oder anterolateral können ein Hinweis auf eine osteochondrale Läsion sein. Das Bewegungsausmaß für Extension, Flexion, Eversion und Inversion werden aktiv und passiv im Seitenvergleich überprüft. Da eine Assoziation mit einer chronischen Instabilität besteht, werden medialer und lateraler Bandapparat sowie die distale tibiofibulare Syndesmose gestestet. Ein positiver Talusvorschub spricht dabei für eine Ruptur des LFTA und gleichzeitiger Insuffizienz des vorderen Anteils des Lig. deltoideums. Zur separaten Überprüfung des LFTA und des LFC muss eine Rotationsbewegung um den intakten medialen Pfeiler durchgeführt werden. Zusätzlich wird mit dem Inversions- und Eversionstest eine vermehrte Aufklappbarkeit des medialen und lateralen Bandapparats untersucht.

Radiologisch

Anamnese und klinische Untersuchung sind oft unspezifisch und daher ist die radiologische Diagnostik unabdingbar. Da das Nativröntgen des Sprunggelenkes als Basisdiagnostik oft keine genaue Information über Lokalisation, Ausdehnung und Aktivität der osteochondralen Läsion gibt, sollte jedenfalls weiterführend eine MRT und gegebenenfalls eine CT durchgeführt werden. Bei speziellen Fragestellungen können spezielle Untersuchungen wie SPECT/CT und dGERMIC durchgeführt werden. Die einzelnen bildgebenden Verfahren müssen kombiniert werden, um Lokalisation, Größe, Stabilität und Aktivität der Läsion beurteilen zu können und in weiterer Folge die Therapie zu planen.

Nativröntgen

Nativröntgenaufnahmen in 2 Ebenen, sowie im Mortise View, wenn möglich stehend, bilden die Grundlage der bildgebenden Diagnostik von OCL. So können Frakturen und knöcherne Bandabrisse diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Etwa ein Drittel der osteochondralen Läsionen am Talus sind jedoch am Nativröntgen nicht erkennbar (Loomer et al. 1993). Mithilfe der sogenannten Heel-Rise Aufnahme kann die Sensitivität vor allem bei Lokalisation im hinteren Gelenkabschnitt erhöht werden (van Bergen et al. 2018). Zur OP-Planung können Aufnahmen in maximaler Plantarflexion helfen, um eine Erreichbarkeit ohne Innenknöchelosteotomie zu beurteilen. Zur Beurteilung von Achsdeformitäten werden bei entsprechendem klinischem Verdacht eine Ganzbeinaufnahme im Stehen zur Beurteilung der mechanischen und anatomischen Beinachse, sowie die Saltzman Aufnahme zur Beurteilung der Rückfussachse durchgeführt.

MRT

Die Magnetresonanztomografie ist das diagnostische Verfahren der Wahl bei OCLTs, da es sich um eine nicht-invasive Untersuchung handelt, mit der sowohl Gelenkknorpel und Weichteilstrukturen als auch der subchondrale Knochen beurteilt werden können.

Die Sensitivität und Spezifität der MRT für OCLTs sind mit 96 % hoch und auch der positive prädiktive Wert beträgt 89 % bei einem negativen prädiktiven Wert von 99 % (van Bergen et al. 2018). Da das Ausmaß in der MRT aufgrund des Knochenmarködems häufig überschätzt wird, sollte zur Therapieplanung eine Kombination der bildgebenden Verfahren eingesetzt werden (O’Loughlin et al. 2017). Auch für die Beurteilung, ob eine osteochondrale Läsion stabil oder instabil ist, gibt es in der MRT keine verlässlichen Zeichen (Patel et al. 2020). Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die MRT mit arthroskopischen Befunden korreliert (Mintz et al. 2003). Nach knorpelregenerativen Eingriffen kann das Knorpelersatzgewebe im MRT mittels MOCART(magnetic-resonance-observation-of-cartilage-repair-tissue)-Score beurteilt werden (Marlovits et al. 2006) und auch einige Klassifikationssysteme basierend auf MRT-Bildern (Hepple et al. 1999).

CT

Die Computertomografie ist zur Beurteilung Knochens, zur exakten Größenbestimmung des osteochondralen Fragments und subchondraler Zysten das Verfahren der Wahl und daher insbesondere zur OP-Planung gut geeignet (van Bergen et al. 2018). Die Computertomografie ist gut verfügbar, hat eine kurze Untersuchungszeit und niedrige Kosten. Sie hat jedoch auch die Nachteile einer Strahlenbelastung und dass eine Beurteilung des Gelenkknorpels und anderer Weichteilstrukturen nicht sinnvoll möglich ist. Von einigen Autoren wird eine Kombination aus hochauflösender Computertomografie und Szintigrafie (SPECT/CT – Single Photon Emission Computed Tomography-Computed Tomography) zur Diagnostik von OCLTs empfohlen. Diese Untersuchung findet jedoch im eigenen Vorgehen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, trotz einer Sensitivität von 100 % keine Anwendung.

Arthroskopie

Die Arthroskopie stellt den Goldstandard in der Diagnostik von OCLTs dar. Sie bietet die Möglichkeit einer direkten Visualisierung sowie auch Palpation, Vermessung und Stabilitätsprüfung des osteochondralen Fragments. Bedingt durch die hohe Sensitivität und Spezifität der bildgebenden Verfahren, ist die rein diagnostische Arthroskopie heutzutage nicht mehr indiziert, sodass die Arthroskopie immer auch kombiniert als therapeutische Maßnahme eingesetzt werden soll.

Die arthroskopischen Befunde zeigen im Gegensatz zu den bildgebenden Verfahren eine enge Korrelation mit den klinischen Befunden (Ferkel et al. 2017). Durch einen standardisierten diagnostischen Rundgang durch alle Kompartimente des oberen Sprunggelenks werden Begleitpathologien, wie ein knöchernes oder Weichteilimpingement und Bandverletzungen, erfasst und können mitbehandelt werden. In vielen Fällen lassen sich osteochondrale Läsionen arthroskopisch behandeln. Bei sehr großen Defekten mit der Notwendigkeit einer Spongiosaplastik und je nach Lokalisation kann im Anschluss an die Arthroskopie auf ein offenes Verfahren gewechselt werden.

Funktionelle Anatomie

Das obere Sprunggelenk wird gebildet aus Talus und der Sprungelenksgabel, bestehend aus der distalen Gelenkfläche der Tibia und Innen- und Außenknöchel, und entspricht vereinfacht einem Scharniergelenk. Die Kraftübertragung erfolgt zu über 80 % tibiotalar und nur zu einem geringen Anteil fibulotalar. Die Sprungbeinrolle ist konvex geformt und verjüngt sich von anterior nach posterior, wodurch eine gewisse Eversion und Inversion in Plantarflexion ermöglicht wird. Die Gefäßversorgung des Talus erfolgt hauptsächlich über den Talushals (Äste aus der Aa. dorsalis pedis und peroneii) und über einen Ast der A. tibialis posterior, der durch den Tarsaltunnel verläuft. Der Talus besitzt keinerlei Insertionen von Sehnen, sodass er durch die straffen Bandverbindungen mit den restlichen Fußwurzelknochen passiv mitbewegt wird. Die Oberfläche ist zu mehr als 50 % mit hyalinem Knorpel überzogen, welcher am Sprunggelenk dünner ist, als im Kniegelenk. Bedingt durch die hohe Kongruenz ist der Gelenkknorpel bei Männern etwa 1,3 mm und bei Frauen etwa 1,1 mm dick (Sugimoto et al. 2005). Dabei bestehen regionale Unterschiede mit deutlich dickerem Knorpel an der medialen und lateralen Talusschulter, jenen Arealen, in denen auch osteochondrale Läsionen am häufigsten beobachtet werden.

Therapie

Zur Behandlung von osteochondralen Läsionen am Talus beim Kind stehen unterschiedlichste Therapieoptionen zur Verfügung, von denen je nach Grad und Größe der Läsion, klinischem Befund und Patientenfaktoren die passende Option ausgewählt werden muss.

Konservative Therapien

Die konservative Therapie ist der erste Behandlungsschritt sowohl bei asymptomatischen Läsionen und Zufallsbefunden als auch bei symptomatischen OCLTs, wenn eine kritische Größe nicht überschritten ist. In einem Konsensuspapier aus 2018 ist auch bei Kindern und Jugendlichen vor Fugenschluss initial die konservative Therapie die Therapie der Wahl (Dombrowski et al. 2018). Diese Indikationen decken sich auch mit älteren Studien (Baums et al. 2014; Higuera et al. 1998; Shearer et al. 2002). Das Ziel der konservativen Therapie ist die Wiederherstellung der Funktion des Sprunggelenks. Sie besteht aus einer symptomatischen Therapie mit Sportkarenz, gegebenenfalls einer Ruhigstellung und entlastenden Mobilisierung für 4 bis 6 Wochen, und einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR). Wenn nach 3 Monaten keine klinische Besserung eintritt, sollte eine Verlaufs-MRT durchgeführt werden, um eine Progredienz zu erkennen. Begleitend gewinnen die biologischen Therapien, wie PRP (platelet rich plasma), Hyaluronsäure und BMAC (bone marrow aspirate concentrate) an Bedeutung, wobei am Sprunggelenk PRP tendenziell bessere Ergebnisse zeigt, als Hyaluronsäure (Mei-Dan et al. 2012). Valide Daten zum Einsatz bei pädiatrischen Patienten fehlen jedoch.

Insgesamt sind die Ergebnisse der konservativen Therapie im Vergleich zu den operativen Therapien schlecht untersucht. Die Erfolgsraten der konservativen Therapie zeigten sich in systematischen Reviews je nach Therapieschema zwischen 20 und 69 %. Die entlastende Mobilisation mit oder ohne NSAR zeigte in 45 % (20–54 %) Erfolg und eine zusätzliche Ruhigstellung im Gips oder Walker steigerte die Erfolgsrate auf 53 % (29–69 %) (Zengerink et al. 2009). Dementsprechend benötigt ein Großteil der Patienten, die initial konservativ behandelt werden, im weiteren Verlauf eine operative Therapie (Reilingh et al. 2013), insbesondere wenn bereits eine Grad-3-Läsion vorliegt (Heyse et al. 2015).

Operative Therapien

Die operative Therapie von osteochondralen Läsionen beim Kind bzw. Jugendlichen unterscheidet sich prinzipiell nicht von jener beim Erwachsenen. Es gilt das geeignete Verfahren und den passenden Zugangsweg zu finden, wobei mehrere Faktoren die Entscheidung beeinflussen: das Alter des Patienten, die Lokalisation der OCL (Zoneneinteilung nach Raikin et al., medial/lateral), die Größenausdehnung (inkl. subchondraler Zysten), die Beschwerdedauer und Begleitpathologien, wie Instabilitäten oder Achsfehlstellungen. Relevante Instabilitäten und Fehlstellungen sollten entsprechend mitadressiert werden, um Druckspitzen an der Gelenkoberfläche nach knorpelregenerativen Eingriffen zu vermeiden und die Ergebnisse der Verfahren zu verbessern (Li et al. 2017). Grundsätzlich muss entschieden werden, ob sich die Läsion rein arthroskopisch behandeln lässt oder ob der Eingriff offen durchgeführt werden muss. Eine Innenknöchelosteotomie sollte bei noch offenen Wachstumsfugen vermieden werden, sodass die Behandlung von großen medialen und posteromedialen Läsionen immer eine Einzelentscheidung bleibt.

Debridement

Ein reines Debridement (arthroskopisch/offen) wird heute aufgrund der besseren Ergebnisse der Mikrofrakturierung nur noch selten durchgeführt, obwohl in Studien eine Erfolgsrate von 77 % berichtet wurde (Zengerink et al. 2009). Die Indikationen für ein reines Debridement ohne Knochenmarkstimulation sind rein chondrale Defekte bis ICRS Grad 3, der dringende Patientenwunsch nach schneller Sportrückkehr und asymptomatische Zufallsbefunde im Rahmen der Arthroskopie (Hannon et al. 2018).

Refixation

Die Refixierung des Fragments ist eine Therapieoption bei großen osteochondralen Läsionen mit ausreichend Knochenanteil. Aufgrund der guten Ergebnisse und den Vorteilen dieser Technik (Erhalt des nativen hyalinen Knorpels und der Kongruenz) sollte insbesondere bei soliden osteochondralen Fragmenten beim Kind eine Refixierung in Erwägung gezogen werden (Haraguchi et al. 2020). Es gilt dabei zu beachten, dass offene Wachstumsfugen eine relative Kontraindikation für eine Innenknöchelosteotomie darstellen. Zur präoperativen Planung können Röntgenaufnahmen in maximaler Plantarflexion hilfreich sein. Der Eingriff kann arthroskopisch oder offen durchgeführt werden. Dabei wird das Fragment aus dem Bett gelöst, darunterliegende nekrotische Knochenanteile abgetragen und die Sklerosezone eröffnet. Bei tiefen Defekten und subchondralen Zysten sollte eine autologe Spongiosaplastik durchgeführt werden. Danach wird das osteochondrale Fragment eingepasst und mit Schrauben, resorbierbaren Knochenfixierstiften, osteochondralen Zylindern oder allogenen Knochenschrauben fixiert (Lift, Drill, Fill and Fix (LDFF); Kerkhoffs et al. 2014). Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung in einem Walker für 8 Wochen mit 15 kg Teilbelastung für 6 Wochen und anschließendem schmerzorientierten Übergang zur Vollbelastung. Eine Entfernung des Osteosynthesematerials kann je nach verwendetem Implantat erforderlich sein.

Knochenmarkstimulierende Verfahren

Die Knochenmarkstimulation ist die am häufigsten angewandte Technik zur Behandlung von OCL am Talus. Sie fasst alle Techniken zusammen, die den subchondralen Knochen eröffnen, wodurch mit dem austretenden Blut mesenchymale Stammzellen und Wachstumsfaktoren freigesetzt werden. Im Defekt bildet sich ein Fibrinclot, der in weiterer Folge in Faserknorpel umgewandelt wird und so der Defekt mit Ersatzgewebe aufgefüllt wird. Die Eröffnung des subchondralen Knochens kann mit speziellen Ahlen (Mikrofrakturierung) oder mit dünnen Bohrdrähten erfolgen. Bei der Nanofrakturierung sind die Löcher zum subchondralen Knochen kleiner und etwas tiefer, wodurch Vorteile in der Rehabilitation und Qualität des Ersatzgewebes beschrieben wurden (Benthien und Behrens 2015).

Die Knochenmarkstimulation hat mehrere Vorteile, wie eine vergleichsweise niedrige Morbidität, die technisch leichte Durchführung, niedrige Kosten, eine niedrige Komplikationsrate und eine kurze Rehabilitation verglichen mit aufwendigeren Techniken. In der Literatur wird eine Erfolgsrate der Knochenmarkstimulation von 85 % berichtet (Zengerink et al. 2010). Die Ergebnisse für größere Läsionen sind dabei signifikant schlechter und daher wird die Knochenmarkstimulation generell bis zu einer Defektgröße von 15 mm empfohlen. Es zeigten sich aber bereits ab einer Defektgröße von etwa 1 cm²/10 mm Durchmesser schlechtere klinischen Ergebnisse (Yasui et al. 2017). Für größere Defekte ist daher die matrixaugmentierte Knochenmarkstimulation empfohlen, um durch den Einsatz von Kollagen- oder Hyaluronmatrices den Fibrinclot besser im Defekt zu stabilisieren. Zusätzlich kann die dreidimensionale Struktur der Membranen die Differenzierung zu Chondrozyten begünstigen. Mit diesem Verfahren zeigte sich in mehreren Studien auch bei größeren Defekten eine Besserung der klinischen Scores und vor allem eine Schmerzreduktion (Valderrabano et al. 2013). Bei der Durchführung einer Knochenmarkstimulation am Talus sind dieselben Prinzipien wie am Kniegelenk einzuhalten (s. Operationstechnik) und bei tieferen Defekten kann zusätzlich eine autologe Spongiosaplastik durchgeführt werden. Im Revisionsfall zeigen sich auch am Sprunggelenk schlechtere Ergebnisse als bei einem Primäreingriff und auch eine vorangegangene Mikrofrakturierung kann die Ergebnisse von Folgeeingriffen verschlechtern.

Unter den matrixassoziierten Verfahren liegt die höchste Evidenz für die Kollagenmatrix der Firma Geistlich (Chondro-Gide®) vor (Wiewiorski et al. 2016; D’Ambrosi et al. 2017), wobei derzeit aus der verfügbaren Literatur keine der Membranen zu bevorzugen ist.

Die Vorteile dieses Verfahrens sind die Einzeitigkeit des Eingriffs und dass es im Vergleich zur autologen matrixassoziierten Chondrozytentransplantation (MACT) das deutlich kostengünstigere Verfahren darstellt. Aufgrund dieser Vorteile und den vergleichbaren klinischen Ergebnissen wird am Sprunggelenk heute den matrixassoziierten Verfahren der Vorzug gegeben (Buda et al. 2016).

PRP, Hyaluronsäure und BMAC (bone marrow aspirate concentrate) können als adjuvante Therapie die klinischen Ergebnisse und die Gewebequalität nach Mikrofrakturierung günstig beeinflussen (Hannon et al. 2018).

Operationstechnik

Die Arthroskopie wird ohne Distraktion am frei hängenden Sprunggelenk durchgeführt. In Rückenlagerung wir dazu das Bein mit angelegter Oberschenkelblutsperre auf einem Beinhalter ausgelagert. Die anatomischen Landmarken werden nach sterilem Waschen und Abdecken mit einem OP-Stift markiert und anschließend das Gelenk von anterozentral (zwischen den Sehnen des EHL und EDL) punktiert. Das Gelenk wird mit etwa 10 ml Spülflüssigkeit gefüllt und die korrekte Platzierung mit dem Lift-off-Test bestätigt. Danach wird in Dorsalextenion das anterozentrale Portal angelegt, welches standardmäßig als Optikportal verwendet wird (Stotter et al. 2020). Über dieses Portal lassen sich im diagnostischen Rundgang alle Gelenkkompartimente darstellen. Die Anlage der Arbeitsportale anterolateral, bzw. anteromedial erfolgt je nach Lokalisation der zu adressierenden Pathologie. Die Erreichbarkeit der osteochondralen Läsion wird mit einer Kanüle überprüft und das Portal in Kanülentechnik angelegt. Mit dem Tasthaken wird die OCL palpiert und die Indikation zur Knochenmarkstimulation bestätigt. Handelt es sich um ein solides osteochondrales Fragment, das sich aus dem Bett lösen lässt, sollte beim Kind die Refixation bevorzugt werden. Zur Vorbereitung zur Knochenmarkstimulation wird der Defekt mit dem Shaver bis zur subchondralen Knochenlamelle debridiert und der Knorpel bis ins Gesunde mit arthroskopischen Ringküretten entfernt (Abb. 5). Stabile Ränder mit gesundem Knorpel sind Voraussetzung für eine stabile Auffüllung mit fibrocartilaginärem Ersatzgewebe. Anschließend wird der subchondrale Knochen entweder mit einer gebogenen Ahle oder mit dünnen Bohrdrähten mehrmals im Abstand von 3 bis 4 mm eröffnet (Abb. 6). Unter Reduktion des Pumpendrucks und Öffnung der Blutsperre kann ein Blutaustritt aus dem subchondralen Knochen bestätigt werden (Abb. 7). Je nach Defektgröße und -tiefe wird eine Kollagen- oder Hyaluronmatrix in den Defekt eingebracht. In aller Regel gelingt dies arthroskopisch, in Ausnahmefällen ist eine Mini-Arthrotomie notwendig. Abschließend wird das Gelenk mehrmals passiv durchbewegt, um die Stabilität der Membran im Defekt zu bestätigen. Es werden keine Drainagen eingelegt und das Sprunggelenk wird in einer Gipsschiene in Neutralstellung ruhiggstellt.

Nachbehandlung

Postoperativ erfolgt beim ersten Verbandswechsel die Anlage einer Unterschenkel-Fuß-Orthese (z. B. Aircast® Walker) für insgesamt 6 Wochen mit 15 kg Teilbelastung für die ersten 3 Wochen und anschließendem schmerzorientierten Belastungsaufbau. Mit aktiven und passiven Bewegungsübungen unter physiotherapeutischer Betreuung kann bereits am 1. postoperativem Tag begonnen werden.

Retrograde Anbohrung

Die retrograde Anbohrung wird ausschließlich bei osteochondalen Läsionen mit intaktem Knorpel angewandt. Das Prinzip liegt darin, die intakte Knorpeloberfläche nicht zu durchbrechen und den subchondralen Knochen durch die Anbohrung anzuregen und den Defekt so zu füllen bzw. zur Heilung zu bringen. Technisch können die Bohrungen unter Röntgendurchleuchtung arthroskopisch mittels Zielgeräten oder mit Hilfe von Navigation erfolgen. Bei großen Knochendefekten kann über den Bohrkanal zusätzlich eine autologe Spongiosaplastik durchgeführt werden.

Während beim Erwachsenen die Indikation zur retrograden Bohrung zurückhaltend gestellt werden sollte, stellt diese Technik bei Patienten bis 14 Jahren und nichtdisloziertem osteochondralen Fragment eine gute Therapieoption dar. Die Erfolgsrate wurde in dem systematischen Review von Zengerink 2010 in 3 eigeschlossenen Studien mit insgesamt 42 Patienten und unterschiedlichen Techniken mit 88 % (81–100 %) angegeben (Zengerink et al. 2009).

Matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation (MACT)

Die autologe Chondrozytentransplantation ist ein zweizeitiges Verfahren, bei dem in einer ersten Arthroskopie Knorpel entnommen wird, die Chondrozyten im Labor isoliert und kultiviert werden und dann in einer zweiten Operation, meist über eine Arthrotomie, in den Defekt eingebracht werden. Bei tieferen Defekten wird eine autologe Spongiosaplastik kombiniert mit einer MACT in Sandwichtechnik durchgeführt.

Aufgrund der vergleichbaren klinischen Ergebnisse zwischen matrixassoziierter Knochenmarkstimulation und MACT wird am Sprunggelenk heute den matrixassoziierten Verfahren meistens der Vorzug gegeben, obwohl durch die Knorpelzelltransplantation auch am Talus eine bessere Gewebequalität erreicht werden (Nehrer et al. 2011). Ob die neueste Generation der Knorpelzelltransplantation, die auch rein arthroskopisch durchgeführt werden kann, am Sprunggelenk die klinischen Ergebnisse verbessert kann, ist Gegenstand der aktuellen Forschung.

Knochenmarkaspirat (BMAC)

Die Kombination von konzentriertem Knochenmarkaspirat (BMAC, bone marrow aspirat concentrate) aus dem Beckenkamm als Quelle für mesenchymale Stammzellen mit einer Matrix stellt eine vielversprechende einzeitige Alternative zur Behandlung von osteochondralen Läsionen dar (Pagliazzi et al. 2018), wobei bei noch offenen Wachstumsfugen die Indikation jedoch kritisch zu hinterfragen ist.

Literatur

Baums MH, Schultz W, Kostuj T, Klinger HM (2014) Cartilage repair techniques of the talus: an update. World J Orthop. 5(3):171–179. https://doi.org/10.5312/wjo.v5.i3.171. Published 2014 Jul 18CrossRefPubMedPubMedCentral

Benthien JP, Behrens P (2015) Nanofractured autologous matrixinduced chondrogenesis (NAMIC©) – Further development of collagen membrane aided chondrogenesis combined with subchondral needling: a technical note. Knee 22(5):411–415CrossRefPubMed

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