Für den Bereich des kindlichen Bewegungsapparates (ca. 7%) sind Kniebeschwerden mit etwa 33 % einer der prozentual häufigsten Vorstellungsgründe in der pädiatrisch orientierten Praxis und Klinik. Analog zu anderen Gelenken gelten auch für die klinische Untersuchung des kindlichen Kniegelenks spezifische Besonderheiten, zu deren Verständnis die besondere Kenntnis der physiologischen Kniegelenksentwicklung unerlässlich ist. Das Kapitel „Kinderorthopädische Untersuchung: Kniegelenk“ vermittelt die Basis für einen standardisierten Untersuchungsgang, der dem Untersucher einen Überblick zum Krankheitsgeschehen ebenso wie die Einordnung in das infrage kommende Spektrum der Differenzialdiagnosen ermöglichen soll. Hierbei wurde besonderer Wert auf eine klare Systematik und die klinische Relevanz sowie auf eine strukturierte Indikationsstellung weiterführender bildgebender Verfahren gelegt.
Grundsätzlich sollte der klinischen Untersuchung immer eine Anamnese vorausgesehen, in deren Rahmen sich der Untersucher einen ersten Überblick zum Krankheitsgeschehen verschaffen muss. Nach Erhebung der Anamnese sollte eine grobe Einordnung der Symptomatik in
akut oder chronisch,
lokal oder systemisch,
entzündlich, mechanisch oder degenerativ
möglich sein.
Für die klinische Untersuchung des kindlichen Kniegelenks gelten, wie auch bei anderen Untersuchungsgängen im kinderorthopädischen Bereich, einige spezifische Besonderheiten. Letztlich wird im Rahmen jeder Untersuchung die Frage zu beantworten sein, ob es sich noch um einen Normalbefund handelt oder schon um einen (therapiebedürftigen) pathologischen Befund.
Die besondere Kenntnis der physiologischen Kniegelenksentwicklung ist daher unerlässlich. Hier sei auf das Kap. „Anatomie und Entwicklung des Kniegelenks“ verwiesen.
Des Weiteren ist zur Abschätzung des individuellen Befundes in der Regel ein Vergleich zur kontralateralen Seite sinnvoll, was bedingt, dass nicht nur die angrenzenden Gelenke wie Hüftgelenk sowie oberes und unteres Sprunggelenk mit untersucht werden müssen, sondern auch die Gegenseite.
In der Regel bringt der Patient ein gesundes Vergleichsgelenk mit.
Für Kinder ist es typisch, dass Schmerzen infolge von Pathologien der Hüfte auf das Kniegelenk projiziert werden. Andererseits kann eine eingeschränkte Dorsalextension im oberen Sprunggelenk zu einer kompensatorischen Hyperextension im Kniegelenk mit vermehrtem, patellafemoralen Andruck und resultierender Schmerzhaftigkeit führen. Es ist daher essenziell immer das angrenzende Hüftgelenk und beide Sprunggelenke (oberes und unteres) ebenfalls zu untersuchen.
Da die Bereitschaft von Kindern, insbesondere bei Kleinkindern oder Säuglingen, die klinische Untersuchung aktiv zu unterstützen, manchmal nur gering ausgeprägt ist, bedarf es einer zügigen, zielgerichteten Untersuchung und der Geduld, diese gegebenenfalls später (wenn das Kind sich beruhigt hat) zu wiederholen. Auch ein erneutes Wiedereinbestellen am Folgetag oder später ist besser, als der völlige Verzicht auf die klinische Untersuchung.
Voraussetzung der zielgerichteten klinischen Untersuchung ist die Kenntnis der infrage kommenden Differenzialdiagnosen, die sich in nach ihrer Genese in Gruppen unterteilen lassen (Tab. 1).
Tab. 1
Übersicht möglicher Ursachen für Kniegelenksbeschwerden im Kindesalter (Differenzialdiagnosen)
• Eitrige Säuglingsgonarthritis: Notfall (wie die eitrige Säuglingskoxitis); neben Streckhemmung/Beugekontraktur auch Allgemeinsymptomatik (Trinkschwäche, Fieber), Labor zur Diagnostik unzureichend; richtungsweisend: Gelenkpunktion
• Kniegelenksnaher benigner Primärtumor: am häufigsten Osteochondrom (solitär oder multiple, sessil oder gestielt) (Herget et al. 2013)
Essenziell sind eine entspannte Atmosphäre, eine angenehme Temperatur (Wärmelampe bei Säuglingen), Gegenwart der Eltern, aber auch ein bis auf die Unterwäsche/Windel entkleidetes Kind.
Am Telefon und durch die Hose – keine Diagnose.
Für die klinische Praxis hat es sich bewährt, einen systematisierten Standarduntersuchungsgang zu etablieren. So lässt sich vermeiden, dass durch Ablenkung oder Unkonzentriertheit Untersuchungsschritte unterbleiben, die bei begrenzter Compliance-Spanne des Patienten im Nachhinein nur schwierig zu ergänzen sind. Im Rahmen diese Untersuchungsgangs sollte der Untersucher sich den Überblick verschaffen, der nötig ist, um danach spezielle und für einzelne Krankheitsbilder teils pathognomonische Zeichen und Tests anzuschließen oder eine befundbezogene Bildgebung zu veranlassen. Gerade für die klinische Untersuchung des Kniegelenks existieren zahlreiche Tests, die sich teils nur marginal unterscheiden (Buckup und Buckup 2005).
Hinsichtlich dieser speziellen Tests sei auf die jeweiligen Kapitel, die die speziellen Kniegelenkserkrankungen und -verletzungen behandeln, verwiesen.
Standardisierter Untersuchungsgang
Die folgende Übersicht zeigt Inhalt und chronologische Abfolge eines empfohlenen Untersuchungsschemas, wobei Anamnese und Inspektion I zeitgleich stattfinden:
Anamnese
Bei älteren Kindern ist es sinnvoll zunächst den Patienten zu befragen, dann die begleitenden Eltern. Was ist der Grund der Vorstellung? Bisherige Behandlung/Diagnostik? Gibt es ein Ereignis oder eine Erkrankung, die mit den Beschwerden in Zusammenhang gebracht werden können (Trauma, Infektionskrankheit, Hauterscheinungen, Augenentzündungen)?
Wem ist die Problematik aufgefallen (Eltern und/oder Kind)? Besteht eine familiäre Belastung für chronische Erkrankungen (rheumatischer Formenkreis)?
Schmerzcharakteristik: Ruhe- und/oder Belastungsschmerzen? Schmerzlokalisation („Zeig mal mit dem Finger dahin, wo es weh tut“), Schmerzen/Schmerzverstärkung bei bestimmten Bewegungen (Treppe aufsteigen/absteigen; Schnappphänomene; Blockierungssymptome; Instabilitätsphänomene/„giving way“)?
Parallel zur Anamnese: Inspektion I
Die Inspektion beginnt mit dem Betreten des Untersuchungsraums. Dann und während des Anamnesegesprächs mit den Eltern kann erwartet werden, dass das Kind sich natürlich und entspannt bewegt.
Eine Aufforderung „Beweg Dich mal normal“ ist in der Regel zwecklos, da das Kind sich danach irgendwie, aber sicher nicht „normal“ bewegen wird.
Zu beachten sind Asymmetrien im Gangbild, Schonhinken, Abrollen der Füße (z. B. kompensatorische Hyperextension im Knie bei mangelnder Dorsalextension im oberen Sprunggelenk), Vermeidungsverhalten etc.
Gerade bei der Untersuchung von Kindern kommt der Anamnese eine besonders wichtige Bedeutung zu (siehe Fallbeispiel unten).
Inspektion II
Die zweite Inspektion erfolgt bei entkleidetem Kind. Zu beachten sind:
Beinachsen im Stehen und im Liegen in der Frontalebene (varisch/valgisch) und in der Sagittalebene (Kniebeugekontraktur/Hyperextension im Sinne eines Genu recurvatum)
Gelenkkontur im Seitenvergleich (verschwommene Konturen bei Weichteilschwellung/Gelenkerguss), Weichteildellen (Muskelfaser-/Muskelbündelriss), umschriebene Schwellungen (Lipome; popliteale Baker-Zyste)
Hautbefund (Rötung, Hämatome, Schuppung, Hautdefekte/Erregereintrittspforten, Venenzeichnung/Gefäßzeichnung im Sinne einer Gefäßmalformation)
Klinische Untersuchung
Palpation
Durch Auflegen der Hände auf das ventrale Kniegelenk und Wechsel (rechts/links) lässt sich im Seitenvergleich eine Überwärmung feststellen. Dies gilt sowohl für das Kniegelenk als auch für die Tuberositas tibiae etwa bei Vorliegen eines exazerbierten Morbus Osgood-Schlatter.
Durch Aufsuchen der medialen und lateralen Facette lässt sich der Kniegelenkspalt lokalisieren und durch Palpation der Patella deren Lokalisation dazu bestimmen (Patella alta/baja). Findet sich medial oder lateral ein schmerzhafter Druckpunkt, der sich bei zunehmender Beugung nach dorsal verlagert, kann dies ein Hinweis auf eine Läsion des Innen- (medial) bzw. Außenmeniskus (lateral) sein.
Auf dem Femurkondylus lässt sich medial und lateral von ventral die Umschlagfalte der Gelenkkapsel palpieren. Stellt sich diese schmerzhaft und/oder verdickt dar, kann dies Hinweis auf eine entzündliche (Synovialitis) oder tumoröse (z. B. tenosynovialer Riesenzelltumor/pigmentierte villonoduläre Synovialitis) Veränderung sein. Ein tastbarer fibrotischer Strang über dem medialen Femurkondylus, insbesondere bei Kniebeugung, kann auf eine Plica mediopatellaris („medial shelf“) hinweisen.
Durch Umgreifen des Kniegelenks mit beiden Händen lässt sich bei Ergussbildung die Gelenkflüssigkeit unter die Kniescheibe verschieben, sodass durch Druck auf die Kniescheibe diese sich nach dorsal verschieben lässt („tanzende Patella“), bis sie knöchern am femoralen Gleitlager anschlägt. Dieser Anschlag ist gut palpabel. Auch bei kleinen Kindern mit noch ausstehender Patellaossifikation lässt sich ein Erguss durch Kompression der Rezessi darstellen, indem bei aufliegenden Händen von medial mit dem Daumen der einen Hand ein Druckimpuls gesetzt wird, der sich im Falle von vermehrter Flüssigkeit fortsetzt (da Flüssigkeiten physikalisch nicht komprimierbar sind, leiten sie den Impuls gut weiter) und lateral von einem Finger der anderen Hand wahrgenommen werden kann (Abb. 1). Der für Erwachsene übliche Brush- oder Bulge-Test ist bei Säuglingen und Kleinkindern wegen des vermehrten subkutanen Weichteilmantels in der Regel nicht beurteilbar.
Abb. 1
Palpation bei Ergussbildung. Beide Hände liegen auf dem Kniegelenk des Säuglings/Kleinkindes. Ein Druckimpuls der vom medial gelegenen Daumen der einen Hand ausgeht (Pfeil) kann auf der gegenüberliegenden Gelenkseite durch einen Finger (die Fingerbeere besitzt die höchste Sensibilität) der anderen Hand wahrgenommen werden
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Resistenzen im gelenkumgebenden Weichteil- und Bindegewebe sollten palpatorisch erfasst und auf Verschieblichkeit und reproduzierbare Schmerzhaftigkeit geprüft werden.
Umfangsmaße
Die Messung von Umfangmaßen gehört prinzipiell zur Standarderhebung bei jeder gutachterlichen Fragestellung. Analog zu den Standards der Berufsgenossenschaften beziehungsweise der gutachtenrelevanten Literatur sollte für das Kniegelenk jeweils beidseitig eine Messung in Kniescheibenmitte, 10 cm und 20 cm weiter proximal und 15 cm weiter distal erfolgen. Beim kleinen Kind sind die Messabstände geringer (z. B. proximal 5 cm und 10 cm, distal 7 cm), worauf in der Dokumentation explizit hingewiesen werden sollte. Auch im klinischen Alltag ist die Umfangmessung hilfreich, da sie im Seitenvergleich einen Hinweis auf den Muskelstatus liefert. Längere Schonung führt zu Muskelatrophie und somit zur Umfangsabnahme. Allerdings führen auch knöcherne Verkürzungen (z. B. beim proximalen fokalen Femurdefekt) zu einer Stauchung der Weichteile und somit zu einer Umfangsvermehrung. Auch können die Werte bei einseitiger Patella alta/baja variieren, ohne dass eine Muskelatrophie vorliegt.
Beweglichkeitsprüfung
Die Prüfung der Beweglichkeit erfolgt international einheitlich nach der Neutral-Null-Methode und am besten im Liegen. Dem Standard entsprechend wird an erster Stelle die Extension genannt, dann die Neutralposition und an letzter Stelle die Flexion. Die physiologische Beweglichkeit des ausgewachsenen Kniegelenks liegt bei ca. 5–10° Extension und bei ca. 140–160° Flexion (Ext./Flex. 5/10–0–140/160°). Bei adipösen Kindern kann die Beugung infolge einer Weichteilhemmung etwas herabgesetzt sein (Abb. 2a, b). Eine Beugekontraktur, die nur eine Streckung bis 20° vor der Neutralstellung zulässt (20° Flexion) und eine Beugung bis 140° erlaubt, wäre somit als Ext./Flex. 0–20–140° zu dokumentieren. Zur Vermeidung von „Pseudogenauigkeiten“ sollten Bewegungsausmaße in einer 5°-Skalierung wiedergegeben und entsprechend auf- oder abgerundet werden.
Abb. 2
Beweglichkeitsprüfung. a Im Liegen gestrecktes Kniegelenk ohne Überstreckung (Extension 0°); b im Liegen gebeugtes Kniegelenk mit einer Flexion von 135° (z. B. infolge einer leichten Weichteilhemmung). Die korrekte Dokumentation der Beweglichkeit (a = Ext., b = Flex.) ist somit Ext./Flex. 5–0–135°
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Das Neugeborene Kind weist eine physiologische Hüftgelenks- und Kniegelenksbeugekontraktur von ca. 20° auf. Lediglich Kinder aus Beckenendlage mit hochgeschlagenen Beinen (Steißlage) weisen eine Hyperextension der Kniegelenke auf. Liegt die Extension des Kniegelenks während des Wachstums bei mehr als 15° und/oder nach Wachstumsabschluss bei mehr als 10°, wird von einem Genu recurvatum gesprochen (Abb. 3).
Abb. 3
Mit einer Überstreckbarkeit von deutlich über 20° im Liegen liegt ein Genu recurvatum vor
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Stabilitätsprüfung
Femorotibiale Gelenkstabilität in der Frontalebene, seitliche Aufklappbarkeit
Es bietet sich an, im Liegen jeweils mit einer Hand den Oberschenkel zu unterfahren und mit der anderen Hand den Unterschenkel (von ventral) zu greifen. Beide Hände liegen kniegelenksnah. Durch das Unterfahren mit der Hand entsteht eine leichte Flexion des Gelenks von ca. 20°, in der sich nun ein Valgus- und ein Varusstress applizieren lassen. Entscheidend für die Diagnose einer Insuffizienz des Bandapparats ist jeweils der Vergleich mit der Gegenseite. Typischerweise findet sich etwas mehr Aufklappbarkeit lateral als medial. Bei komplett gestrecktem Knie weist eine vermehrte Aufklappbarkeit auf eine Insuffizienz der Kreuzbänder hin.
Femorotibiale Gelenkstabilität in der Sagittalebene, ventrale und dorsale Verschieblichkeit des Tibiaplateaus gegen den Femur
Wir führen im Rahmen der Standarduntersuchung den klassischen Lachmann-Test als „extensionsnahe Schublade“ in Rückenlage des Kindes und in ca. 20° Kniebeugung durch. Eine Hand greift dabei von ventral den Oberschenkel, die andere Hand unterfährt den Unterschenkel. Beide Hände liegen dabei kniegelenksnah, sodass der Daumen der distalen Hand auf die mediale oder laterale Kniegelenksfacette platziert werden kann. Wird nun eine Translationsbewegung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel durchgeführt, lässt sich diese Verschiebung optisch, aber auch mit dem Daumen wahrnehmen. Zusätzlich zum Ausmaß der Verschieblichkeit im Seitenvergleich muss beurteilt werden, ob der die Verschieblichkeit limitierende Anschlag „hart“ oder „weich“ erfolgt. Der Lachmann-Test wird um die Schublade in 90° ergänzt. Hierbei liegt der Patient weiterhin auf dem Rücken, und die Hüfte wird soweit gebeugt, dass das Knie sich in 90° Flexion befindet. Beim größeren Kind setzt sich der Untersucher zur Herstellung einer Stabilität auf den Fuß des Kindes. Nun kann der Unterschenkel mit beiden Händen umfasst und beide Daumen auf die mediale und laterale Facette platziert werden. Die Beurteilung der Verschieblichkeit und des Anschlagcharakters erfolgen analog zum Lachmann-Test.
Patellafemorale Gelenkstabilität
Deutet die Anamnese auf eine Patella-femorale Instabilität hin, wird im Rahmen der Beweglichkeitsprüfung die Patella durch die Hand des Untersuchers nach lateral gedrückt und dabei eine Flexion im Kniegelenk herbeigeführt. Hierbei lässt sich eine bestehende Luxationsneigung durch Auflaufen der Patellarückfläche auf die laterale Begrenzung des femoralen Gleitlagers feststellen. Treten Angst und Schmerzen beziehungsweise ein Vermeidungsverhalten dabei auf, spricht dies dafür, dass bereits im Vorfeld eine Patellaluxation vorgelegen hat (Apprehension-Test nach Fairbank).
Meniskuszeichen
Im Rahmen der Standarduntersuchung empfiehlt es sich, kurz die Menisken zu prüfen, während sich das Kind in Rückenlage befindet. Hierzu eignen sich gut die Steinmann-Zeichen I und II. Zunächst wird das Kniegelenk bei ca. 45° Flexion mit einer Hand durch Unterfahren des kniegelenksnahen Unterschenkels fixiert und mit der anderen Hand der distale Unterschenkel umfasst. Es erfolgen nun durch die distale Hand forcierte Rotationsbewegungen des Unterschenkels in unterschiedlicher Knieflexion. Typisch für eine Läsion des medialen Meniskus sind Schmerzen bei Außenrotation, Schmerzen bei Innenrotation sprechen für eine Läsion des Außenmeniskus (Steinmann-Zeichen I). Lässt sich eine Schmerzhaftigkeit feststellen, wandert die proximale Hand etwas weiter nach proximal, sodass der Schmerzpunkt im Bereich des medialen oder lateralen Gelenkspaltes mit einem Finger oder dem Daumen markiert werden kann. Wandert nun der im Gelenkspalt palpierte Druckschmerz bei zunehmender Flexion nach dorsal beziehungsweise bei zunehmender Extension nach ventral, spricht diese auch für eine Innen- bzw. Außenmeniskusläsion (Steinmann-Zeichen II). Manchen Autoren zufolge weist das Steinmann-Zeichen II eine höhere Sensitivität und Spezifität für Läsionen des Innenmeniskus auf.
Bildgebung
Nativröntgen
Auch wenn das konventionelle Röntgen per se mit einem stochastischen Risiko einer strahlenbedingten späteren Entartung einhergeht, ist es aktuell auch für das kindliche Kniegelenk die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl (Tallen et al. 2014). Voraussetzung ist dabei die Kenntnis der wachstumsbezogenen Normalbefunde (siehe unten). Standardmäßig sollte das Kniegelenk in 2 Ebenen (anteriorer posteriorer und seitlicher Strahlengang) abgebildet werden. Je nach Fragestellung sollte die radiologische Untersuchung um Spezialaufnahmen erweitert werden. Die Patellatangentialaufnahme in 30° Knieflexion ermöglicht die Diagnostik einer Patelladysplasie oder auch Dysplasie des femoralen Gleitlagers einschließlich der resultierenden Lateralisation/Subluxation. Die Bestimmung der Trochleatiefe sollte dabei immer im Abgleich mit der streng seitlichen Aufnahme (mediale und laterale Kondyle überlagern sich vollständig) erfolgen. Die Tunnelaufnahme nach Frick (Notch-Aufnahme, Abb. 4) sollte die Standardaufnahme in 2 Ebenen bei Verdacht auf eine Osteochondrosis dissecans ergänzen, da sie eine deutliche bessere Visualisierung von Läsionen der Kondylen (besonders der medialen Kondyle) ermöglicht.
Abb. 4
Tunnelaufnahme nach Frick (Bernau 2004): In Rückenlage wird das Bein des Patienten in 45° auf einem keilförmigen Lagerungskissen gelagert. Unter dem Lagerungskissen befindet sich die Röntgenkassette (blau). Der Zentralstrahl (blauer Pfeil) wird senkrecht zur Tibiaachse auf den Gelenkspalt gerichtet
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Für die Beurteilung von Röntgenbildern bei Kindern ist ein umfassendes Verständnis der zu erwartenden Normalbefunde unter Berücksichtigung des komplexen Skelettwachstums unumgänglich. Nachschlagewerke wie zum Beispiel „Normalbefunde in der Skelettreifung“ von Kahn et al. (2012) können dem Kliniker eine wichtige Hilfestellung geben und aufwändige wie überflüssige Folgeuntersuchungen vermeiden helfen.
In seltenen Fällen, etwa zur Verlaufskontrolle nach fraglicher Schädigung der kniegelenksnahen Wachstumsfugen, ist die Anfertigung einer Vergleichsaufnahme der gesunden Gegenseite hilfreich, um frühzeitig schädigungsbedingte Asymmetrien zu erkennen.
Sonographie
Die Sonographie eignet sich hinsichtlich ihrer Strahlungsfreiheit und Noninvasivität hervorragend zur Diagnostik des kindlichen Kniegelenks. Allerdings ist auch hier aufgrund der Komplexität der Skelettreifung ein umfassendes Wissen und Erfahrung notwendig, um die Sonographiebefunde adäquat einordnen zu können. Zur Veranschaulichung zeigt die Abb. 5a–c den jeweils selben Sonographieschnitt (infrapatellarer Longitudinalschnitt) an einem 5 Wochen alten Kind (Abb. 5a), einem 5 Jahre alten Kind (Abb. 5b) und an einem 10 Jahre alten Kind (Abb. 5c).
Abb. 5
Sonographiebefunde. a Kniegelenk eines 5 Wochen alten Säuglings. Gut zu erkennen sind die sich entwickelnden Ossifikationskerne des distalen Femurs (linker Pfeil) und der proximalen Tibia (rechter Pfeil), die zu diesem Zeitpunkt im Nativröntgen noch nicht abgebildet werden können. b Kniegelenk eines 5 Jahre alten Jungen. Noch gut zu erkennen ist der breite knorpelige Überzug der Femurkondyle (Pfeil). c Kniegelenk eines 10 Jahre alten Jungen. Der Pfeil zeigt die in zunehmender Ossifikation begriffene Tuberositas tibiae
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Im Gegensatz zum strahlenbelasteten Nativröntgen ist es aber leicht möglich, die Gegenseite vergleichend mit zu untersuchen. Neben einer statischen Darstellung ist auch eine dynamische Untersuchung, z. B. unter Stress oder in Bewegung, möglich.
Es gilt, dass jede sonographische Untersuchung standardisiert (nach DEGUM) erfolgen und die nachfolgenden Standardschnittebenen beinhalten sollte (Konermann und Gruber 2011):
Ventrale Region
Suprapatellarer Longitudinalschnitt
Suprapatellarer Transversalschnitt
Infrapatellarer Longitudinalschnitt
Seitliche Region
Medialer Longitudinalschnitt
Lateraler Longitudinalschnitt
Dorsale Region
Medialer Longitudinalschnitt
Interkondylärer Longitudinalschnitt
Lateraler Longitudinalschnitt
Kondylärer Transversalschnitt
Tibialer Transversalschnitt
In der Regel wird vor Durchführung einer operativen Therapie eine klinisch und sonographisch gestellte Diagnose durch eine weitere Bildgebung (Nativröntgen, MRT) zu untermauern sein.
In der Fremdkörperdiagnostik (Chin et al. 2008) bestehen für die Sonographie verfahrenstechnisch Limitierungen, zum Beispiel bei steilen Eindringwinkeln und dünner Struktur des Fremdkörpers (z. B. Nadel). Hier sollte immer auch ein ergänzendes Nativröntgen erfolgen.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Das MRT gilt hinsichtlich stochastischer Risiken als unbedenklich und wird heutzutage vielfach als Routinediagnostik verwendet. Es erlaubt bei der Diagnostik des Kniegelenks die Beurteilung sämtlicher weichteiligen und auch knöchernen Komponenten und ist zur Infekt- oder Tumordiagnostik (Osteomyelitis, Sarkome) unverzichtbar. Es gilt jedoch zu bedenken, dass verfahrensbedingt schon kleine Knochenläsionen oder etwa Nekrosen nach Chemotherapie durch die Darstellung ihrer Ödeme ausgesprochen groß imponieren können, ohne dass die knöcherne Stabilität oder Stabilität des aufliegenden Knorpels tatsächlich beeinträchtigt sind. Kleine Kinder brauchen zur Untersuchung eine Sedierung/Narkose.
Das MRT ist nur so gut, wie seine Interpretation durch den Untersucher. Es ist daher unerlässlich, dem durchführenden Radiologen so viele klinische Befunde wie möglich und eine exakte Fragestellung zum Ausschluss oder zur Bestätigung zu übermitteln. Das oftmals praktizierte Verlegenheits-MRT nach dem Motto „Keine Idee führt zum MRT“ hat mit Blick auf das Patientenwohl keinerlei Berechtigung.
Computertomographie (CT)
Hinsichtlich der Strahlenbelastung stellt die Computertomographie bei Kindern ein Ausnahmeverfahren dar. Zur Darstellung knöcherner Strukturen ist sie dem MRT als alternative Schnittbildgebung aber deutlich überlegen, weshalb ihr im Bereich der Tumororthopädie oder auch zur Operationsplanung noch eine relevante Bedeutung zukommt.
Fallbeispiel zur Bedeutung der Anamnese
Vorstellung eines 9-jährigen Mädchens in der Kinderorthopädischen Sprechstunde:
Grund der Vorstellung: Das Kind leidet an rezidivierenden Schwellungen und Schmerzen beider Kniegelenke seit ca. 3 Jahren in Ruhe und bei/nach Belastung.
Bisherige Behandlung/Diagnostik: Durch niedergelassenen Orthopäden. Nativröntgen beider Kniegelenke a.p. und seitlich sowie Patella-Defilee-Aufnahmen in 30°, 60° und 90° und MRT beider Kniegelenke vor 24 Monaten und erneutes MRT beider Kniegelenke vor 11 Monaten. Sowohl anhand des Nativröntgen als auch der beiden MRT ließ sich keinerlei richtungsweisender Befund formulieren. Aktuell besteht nur die Diagnose „Unklarer Knieschmerz“.
Wie ist weiter zu verfahren? Die Anamnese ist sehr kurzgefasst, dennoch lässt sie eine Einordnung der Symptomatik zu:
Akut oder chronisch? Chronisch – die Beschwerden bestehen seit ca. 3 Jahren.
Lokal oder systemisch? Eher systemisch – es sind beide Kniegelenke betroffen.
Entzündlich, mechanisch oder degenerativ? Eher entzündlich – es bestehen Schwellungen und Ruheschmerzen. Eine mit 6 Jahren beginnende beidseitige degenerative Kniegelenkserkrankung scheint eher unwahrscheinlich.
Es lässt sich also feststellen, dass am ehesten eine chronisch-entzündlich-systemische Erkrankung vorliegt. Inspektion und klinische Untersuchung sollten das Vorliegen einer Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis berücksichtigen.
Bei der Inspektion finden sich auffällige Effloreszenzen hinter dem Ohr (Abb. 6) und Veränderungen der Fingernägel im Sinne von Tüpfelnägeln (Abb. 7), die beide auf das Vorliegen einer Psoriasis, bezüglich der Kniegelenke auf das Vorliegen einer Psoriasisarthritis hindeuten.
Abb. 6
Psoriasis-typische Hautveränderung hinter dem rechten Ohrläppchen
Abb. 7
Psoriasis-typische Strukturveränderungen der Fingernägel: Tüpfelnägel
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Die Vorstellung beim Kinderrheumatologen bestätigt die Diagnose und führt zur Initiierung einer suffizienten Therapie mit DMARD („disease-modifying anti-rheumatic drug“).
Literatur
Bernau A (2004) Orthopädisch-traumatologische Röntgendiagnostik: Einstelltechnik. Elsevier/Urban&FischerVerlag, München
Buckup K, Buckup J (2005) Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln: Untersuchungen-Zeichen-Phänomene. Springer
Chin KJ, Perlas A, Chan VWS, Brull R (2008) Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges and solutions. Reg Anesth Pain Med 33:532–544PubMed
Eisenhart-Rothe R von, Toepfer A, Salzmann M, Schauwecker J, Gollwitzer H, Rechl H (2011) Primär maligne Knochentumoren. Orthopade 40(12):1121–1142CrossRef
Herget GW, Kontny U, Saueressig U, Baumhoer D, Hauschild O, Elger T, Uhl M et al(2013) Osteochondrom und multiple Osteochondrome: Empfehlungen zur Diagnostik und Vorsorge unter besonderer Berücksichtigung des Auftretens sekundärer Chondrosarkome. Radiologe 53(12):1125–1136CrossRef
Kahn SL, Gaskin CM, Sharp VL Keats TE (2012) Normalbefunde in der Skelettreifung. Georg Thieme
Konermann W, Gruber, G (2011) Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane: Kursbuch nach den Richtlinien der DEGUM und der DGOU. Georg Thieme
Tallen G, Bielack S, Henze G, Horneff G, Korinthenberg R, Lawrenz B, Niehues T, Peitz J, Placzek R, Schmittenbecher P, Schonau E, Wessel L, Wirth T, Mentzel HJ, Creutzig U (2014) Musculoskeletal pain: a new algorithm for differential diagnosis of a cardinal symptom in pediatrics. Klin Padiatr 226:86–98. https://doi.org/10.1055/s-0034-1366989CrossRefPubMed
