Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Johannes Maximilian Wagner und Marcus Lehnhardt

Lappenplastik: Suralislappen

Die plastische Deckung von Hautweichteildefekten des Unterschenkels, besonders nach Unfällen, stellt die rekonstruktive Chirurgie häufig vor eine große Herausforderung. Von besonderem historischen Stellenwert ist hierbei die gestielte Suralislappenplastik, die vor dem heute üblichen Einsatz freier Lappenplastiken gerade für den Verschluss von ipsilateralen Defekten im Fuß- und Sprunggelenksbereich häufig eingesetzt wurde. Leitstruktur bei der Präparation der Lappenplastik ist der N. suralis, ein rein sensibler Nerv, der entlang des dorsalen Unterschenkels verläuft. Der Drehpunkt der Lappenplastik befindet sich meist ca. 5 cm proximal des Malleolus lateralis und sollte präoperativ dopplersonographisch dargestellt werden. Die Wahl der Hautinsel der Lappenplastik erfolgt je nach Defektlokalisation relativ zum Drehpunkt in den distalen zwei Dritteln des dorsalen Unterschenkels entlang der Achse des N. suralis. Bei der postoperativen Nachsorge sollte vor allem auf eine venöse Stauung der Lappenplastik geachtet werden, da dies die häufigste Komplikation darstellt.

Einleitung

Erstmalig beschrieben durch Donski und Fogdestam stellt die gestielte Suralislappenplastik eine wichtige Technik zur Defektdeckung an der unteren Extremität dar (Donski und Fogdestam 1983). Besonders durch Masquelet wurde die Bedeutung der Suralislappenplastik für die moderne rekonstruktive Chirurgie herausgestellt und entsprechende Techniken zur Präparation von unterschiedlichen proximal, aber auch distal gestielten Lappenplastiken etabliert (Masquelet et al. 1992).
Die erste größere Fallserie mit wichtigen Modifikationen zur etablierten Technik wurde dann 2 Jahre später durch Hasegawa publiziert (Hasegawa et al. 1994).
Durch den langen Gefäßstiel und die variable Inselgröße wird die gestielte fasziokutane Lappenplastik vor allem zur Defektdeckung des distalen Unterschenkels und der Sprunggelenks-/Fersenregion eingesetzt. Eine der Besonderheiten der Gefäßversorgung des suralen Angiosoms sind verschiedene Perforatoren, die von distal und proximal gespeist werden. Dies lässt bei der Präparation einer gefäßgestielten Lappenplastik eine antegrade oder retrograde Perfusion zu.
Die Suralislappenplastik entspricht nach der Klassifikation der fasziokutanen Lappenplastiken von Cormack und Lamberty (Cormack und Lamberty 1984) dem Typ A bzw. Typ B.

Anatomie

Von zentraler Bedeutung bei der Präparation des suralen Angioms ist der Nervus suralis. Dieser ist ein rein sensibler Nerv, der den posterolateralen Unterschenkel und den lateralen Fußrand versorgt. Der N. suralis aszendiert epifaszial der tiefen Unterschenkelfaszie gemeinsam, jedoch lateral zur V. saphena parva. Nach Abgabe eines kommunizierenden Astes zum N. fibularis durchbricht er die Fascia cruris auf Höhe des proximalen Drittels des Unterschenkels und verläuft dort subfaszial weiter als N. cutaneus surae medialis zwischen dem medialen und lateralen Kopf des M. gastrocnemius und erreicht den N. tibialis in der Fossa poplitea. Auf Höhe des proximalen Viertels des Unterschenkels durchbricht die V. saphena parva die Fascia cruris, um dann subfaszial bis zur Kniekehle aufzusteigen und dort in die V. poplitea zu münden.
Für die arterielle Perfusion ist vor allem die A. mediana suralis superficialis von Bedeutung. Diese entspringt der A. poplitea und verläuft lateral des N. suralis zwischen den beiden Köpfen des M. gastrocnemius und durchbricht die Faszie etwa auf Höhe des mittleren Unterschenkeldrittels. Hiernach verläuft diese parallel zur V. saphena parva in Richtung Achillessehne und mündet dort in einem Gefäßplexus oder anastomosiert mit Ästen der A. tibialis posterior oder A. tarsalis lateralis.
Zur antegraden Perfusion der Hautinsel dienen mehrere Perforatoren aus der A. mediana suralis superficialis, die kurz nach der Perforation der Unterschenkelfaszie abgegeben werden. Darüber hinaus werden zur retrograden Perfusion der Suralislappenplastik septokutane Perforatoren der A. fibularis und A. tibialis posterior genutzt. Die A. fibularis gibt in ihrem Verlauf mehrere Perforatoren ab, die zwischen Fibula und M. hallucis longus und distal zwischen M. soleus und M. fibularis longus verlaufen und in die superfiziellen suralen Arterien übergehen. Der am weitesten distal liegende Perforator befindet sich ca. 5 cm proximal des Malleolus lateralis und ist mit dem Drehpunkt der Lappenplastik gleichzusetzen. Darüber hinaus entlässt die A. tibialis posterior mehrere Perforatoren, die sich zumeist zwischen 4–10 cm proximal des Malleolus lateralis befinden. Der venöse Abfluss erfolgt hauptsächlich über die V. saphena parva. Zudem existieren zahlreiche kleinere Vv. concomitantes, die parallel zur V. saphena parva verlaufen und den venösen Abfluss unterstützen bzw. bei Ligatur derselben diesen übernehmen können.

Indikation

Die klassische Suralislappenplastik wird häufig als distal gestielte fasziokutane Lappenplastik gehoben, um kutane Defekte zu verschließen. Hierbei bieten sich vor allem schmalere Defekte im Bereich des distalen Unterschenkels sowie proximale Anteile des Fußes und der Ferse an. Der distal gestielte Suralislappen stellt damit eine verlässliche Alternative zu freien Lappenplastiken dar. Darüber hinaus kann der Suralislappen aber auch muskulokutan verwendet werden, um beispielsweise knöcherne Defekte nach einer Osteomyelitis aufzufüllen (Chen et al. 2005). Eine Variante des Suralislappens als Cross-Leg-Lappen erlaubt zum Beispiel auch die Defektdeckung von Fußrückendefekten der kontralateralen Seite (Quarmby und Skoll 2001).

Präoperative Planung

Zur Planung der distal gestielten Suralislappenplastik empfiehlt sich die dopplersonographische Identifikation des am weitesten distal liegenden Perforators der A. fibularis, der sich meist 5 cm proximal des Malleolus lateralis befindet und den wichtigsten Drehpunkt der Lappenplastik darstellt. Darüber hinaus sollten die V. saphena parva und der N. suralis dopplersonographisch dargestellt und eingezeichnet werden. Besonders bei posttraumatischen Defekten sollten eine sorgfältige präoperative Diagnostik und die dopplersonographische Identifikation der Perforatoren erfolgen.
Die Operation sollte in Seitenlage oder Bauchlage des Patienten erfolgen.

Operationstechnik

Entsprechend der Defektgröße und -lokalisation erfolgt die Planung der Hautinsel entlang der Achse des N. suralis innerhalb der distalen zwei Drittel des Unterschenkels (siehe Abb. 1 und 2). Der Drehpunkt der Lappenplastik liegt, wie oben, erwähnt ca. 5 cm proximal des Malleolus und sollte präoperativ markiert werden. Zunächst erfolgt das kraniale Umschneiden der Insellappenplastik, Identifizierung der V. saphena parva und des meist subfaszial gelegenen N. suralis sowie Ligatur und Absetzung der beiden Strukturen. Hiernach erfolgt das Umschneiden der vorher eingezeichneten Hautinsel unter Mitnahme der Unterschenkelfaszie. Um ein Abscheren der Faszie zu verhindern, werden Haltenähte zwischen Faszie und Subkutis entlang der Hautinsel platziert.
Am kaudalen Pol der Insellappenplastik, also am Übergang zum Gefäßstiel, erfolgt die zickzackförmige Hautinzision ausgehend vom Unterrand der Lappenplastik bis zum Drehpunkt. Um den venösen Abfluss zu verbessern, kann entlang des Stiels auch eine schmale Hautbrücke präpariert werden.
Der Lappenstiel, der V. saphena parva, N. suralis und A. mediana suralis superficialis enthält, sollte mit einem Teil der umgebenden Faszie gehoben werden. Ist der Lappenstiel zum Erreichen des Defektareals vor Präparation des Perforators ausreichend, muss dieser nicht präpariert werden. Ist der Defekt jedoch sehr weit distal gelegen und wird ein entsprechend langer Stiel benötigt, kann das intermuskuläre Septum eröffnet und der Perforator weiter verfolgt werden.
Ist der Stiel ausreichend präpariert, kann die Hautinsel in den Defekt geschwenkt werden. Dabei kann die Haut bis zum Defekt inzidiert oder die Lappenplastik entsprechend unter der Haut getunnelt werden. Der Hebedefekt kann je nach Größe der Hautinsel primär verschlossen werden oder, bei nicht spannungsfreiem Verschluss, mit Spalthaut transplantiert werden.

Postoperatives Prozedere

Postoperativ ist insbesondere die Lagerung des operierten Beines von zentraler Bedeutung. Hierbei sollte möglichst darauf geachtet werden, keinen Druck auf den Lappen oder dessen Stiel zu bringen. Häufig ist hierfür die Anlage eines Fixateur externe am Unterschenkel notwendig.
Beim postoperativen Lappenmonitoring, das in den ersten Tagen stündlich erfolgen sollte, ist besonders auf eine venöse Stauung der Lappenplastik zu achten. Sollte diese durch entsprechende Lagerungsmaßnahmen nicht zu beheben sein, ist zu erwägen, die Lappenplastik auf die Hebestelle zurück und zweizeitig auf das Defektareal zu rotieren.
Literatur
Chen S-L et al (2005) Distally based sural fasciomusculocutaneous flap for chronic calcaneal osteomyelitis in diabetic patients. Ann Plast Surg 54(1):44–48CrossRefPubMed
Cormack GC, Lamberty BG (1984) A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 37(1):80–87CrossRefPubMed
Donski PK, Fogdestam I (1983) Distally based fasciocutaneous flap from the sural region. A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg 17(3):191–196CrossRefPubMed
Hasegawa M et al (1994) The distally based superficial sural artery flap. Plast Reconstr Surg 93(5):1012–1020CrossRefPubMed
Masquelet AC et al (1992) Skin Island Flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg 89(6):1115–1121CrossRefPubMed
Quarmby CJ, Skoll PJ (2001) The distally based, cross-leg, sural Artery Island Flap. Plast Reconstr Surg 108(3):798–799CrossRefPubMed