Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Anke Eckardt

Medikamentöse Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie: Stufenschema der WHO

Das WHO-Stufenschema wurde von der Weltgesundheitsorganisation als Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Tumorschmerztherapie entwickelt, um dem bedürftigen Patienten den Zugriff auf Opioid-Analgetika zu erleichtern. Hintergrund dieser Bemühungen der WHO ist die Tatsache, dass immer noch in vielen Ländern – durchaus auch in Deutschland – die Therapie nicht nur von Tumorschmerzen weiterhin unzureichend ist. 5 Mio. Deutsche sollen ständig oder regelmäßig unter starken Schmerzen leiden, der Pro-Kopf-Morphin-Verbrauch liegt im Vergleich innerhalb Europas auf einem der unteren Ränge. Dieses Stufenschema ist auf andere – allerdings nicht alle – Schmerzursachen übertragbar, eine WHO-Leitlinie für die Therapie chronischer, krankheitsbedingter Schmerzen beim Erwachsenen sowie auch akuter Schmerzen ist in Bearbeitung. Eine WHO-Leitlinie zur medikamentösen Therapie chronischer, krankheitsbedingter Schmerzen bei Kindern liegt seit 2012 vor.

Allgemeines

Das WHO-Stufenschema wurde von der Weltgesundheitsorganisation als Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Tumorschmerztherapie entwickelt (WHO 1996; Zech et al. 1995), um dem bedürftigen Patienten den Zugriff auf Opioid-Analgetika zu erleichtern.
Hintergrund dieser Bemühungen der WHO ist die Tatsache, dass immer noch in vielen Ländern – durchaus auch in Deutschland – die Therapie nicht nur von Tumorschmerzen weiterhin unzureichend ist. 5 Mio. Deutsche sollen ständig oder regelmäßig unter starken Schmerzen leiden, der Pro-Kopf-Morphin-Verbrauch liegt im Vergleich innerhalb Europas auf einem der unteren Ränge.
Dieses Stufenschema ist auf andere – allerdings nicht alle – Schmerzursachen übertragbar, eine WHO-Leitlinie für die Therapie chronischer, krankheitsbedingter Schmerzen beim Erwachsenen sowie auch akuter Schmerzen ist in Bearbeitung. Eine WHO-Leitlinie zur medikamentösen Therapie chronischer, krankheitsbedingter Schmerzen bei Kindern liegt seit 2012 vor (WHO 2012).
Bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates (länger als 6 Monate nach Beginn der Erkrankung oder dem Trauma anhaltend) müssen die Kontraindikationen gegen den Einsatz bzw. den Übergang von Nichtopioiden zu hochpotenten Opioiden als Dauertherapie berücksichtigt werden (z. B. somatoforme Schmerzstörungen, Fibromyalgie, Trigeminusneuralgie).
Neben den medikamentösen Schmerztherapieverfahren kommen immer auch multidisziplinäre Ansätze der multimodalen Schmerztherapie zum Einsatz: Entspannungsverfahren wie

Prinzip

Das WHO-Stufenschema zur Tumorschmerztherapie gilt weiterhin als die wichtigste Leitlinie auch in der allgemeinen Schmerztherapie. Es beinhaltet 3 Stufen. Ergänzend zu den Medikamenten, die nach einem festen Zeitplan eingenommen werden sollen, werden unterstützende Maßnahmen und Komedikamente eingesetzt (Abb. 1).
Stufe 1 umfasst die traditionellen Cyclooxigenase-Hemmer wie z. B.
  • Diclofenac,
  • Ibuprofen,
  • Celecoxib,
  • Etoricoxib und
  • als nicht-steroidales Analgetikum Metamizol.
Darüber hinaus beinhaltet sie unterstützende Maßnahmen und Koanalgetika.
In Stufe 2 werden Opioide, ggf. in Kombination mit Nichtopioid-Analgetika und/oder Adjuvantien sowie unterstützende Maßnahmen (Koanalgetika) eingesetzt.
In Stufe 3 werden „starke“ Opioide eingesetzt, wiederum ggf. in Kombination mit Nichtopioiden plus unterstützende Maßnahmen.
Die eingesetzten Opioide unterscheiden sich in ihrem Suchtrisiko und der Gefahr der Atemdepression. So werden in Stufe 2 Medikamente mit geringem Missbrauchspotenzial angewendet, die auch nicht der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) unterstellt sind. Die Freistellung von der BtMVV bestimmt die Zugehörigkeit zur Stufe 2 oder 3, nicht unbedingt die „Stärke“ des Opioids. So gehören auch die eher schwach wirksamen Opioide Tapentadol oder Pethidin zu den Stufe-3-Substanzen.
Reicht die Wirkung der o. g. Maßnahmen in Stufe 3 nicht aus, so werden im Einzelfall auch invasive Maßnahmen eingesetzt, die neuerdings als „Stufe 4“ des WHO-Stufenschemas bezeichnet werden. Dies sind invasive Techniken wie z. B.
  • peridurale oder
  • spinale Injektionen,
  • periphere Lokalanästhesie,
  • Rückenmarkstimulation oder
  • Ganglienblockaden.

Wirkstoffe

Folgende Wirkstoffe werden in den WHO-Stufen eingesetzt:

WHO-Stufe 1:Nichtopioid-Analgetika

Hierzu gehören saure, antiphlogistische und antipyretische Analgetika, die traditionellen nicht-steroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (Abkürzungen tNSAR, NSAP, NSAID) sowie nicht-saure Analgetika, die selektiven COX2-Inhibitoren.
Auch Ketamin und die Cannabinoide gehören per Definition zu den Nichtopioid-Analgetika, spielen hier allerdings keine Rolle in der Schmerztherapie und werden im Kap. „Medikamentöse Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie: Koanalgetika“ besprochen.

WHO-Stufe 2: Nicht BtMVV-pflichtige „schwache“ Opioidanalgetika

  • Tramadol
  • Tilidin und Tilidin plus Naloxon
  • Dihydrocodein und Codein (Antitussiva mit analgetischer Wirkung)
  • Loperamid (eingesetzt bei Durchfallerkrankungen)
  • Nalbuphin (eingesetzt bei Atemdepression, als Antagonist von μ-Agonisten aber auch bei Kolikschmerzen von Hohlorganen)

WHO-Stufe 3: BtMVV-pflichtige Opioidanalgetika

  • Buprenorphin
  • Fentanyl
  • Hydromorphon
  • Levomethadon
  • Morphin
  • Oxycodon
  • Pethidin
  • Piritramid
  • Tapentadol
Ergänzt wird das Stufenschema neuerdings noch von „On top“-Maßnahmen wie Schmerzpumpen, Infiltrationen/Interventionen sowie neurochirurgische operative Schmerztherapieverfahren.

Koanalgetika

Als Koanalgetika (Komedikation) werden Medikamente bezeichnet, die eine analgetische Wirkung haben, aber für andere Indikationen zugelassen sind, z. B. die trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika und einige Antikonvulsiva. Besonders bei den schwer therapierbaren nozizeptiven und/oder neuropathischen Schmerzbildern können sie analgetische Wirkungen, aber auch positive Effekte in der Schmerzbewältigung haben. Glukokortikoide wirken antiphlogistisch und antiödematös und haben auch eine antiemetische Wirkung.
Darüber hinaus braucht es oft Substanzen, die die Nebenwirkungen der Analgetika lindern.
Regionale Anästhesieverfahren können im Rahmen der Akutschmerztherapie ebenso wie Lokalanästhetika, Kryoanalgesie und physiotherapeutische/physikalische Maßnahmen eingesetzt werden.
Literatur
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