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Orthopädie und Unfallchirurgie
Info
Verfasst von:
Christian Nührenbörger und Romain Seil
Publiziert am: 22.03.2022

Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist ein sportbezogenes überlastungsbedingtes Beschwerdebild des vorderen Kniegelenks bei Jugendlichen im Wachstumsalter. Die Diagnostik besteht aus Anamnese, klinischer Untersuchung und Sonografie. Weitere radiologische Untersuchungen dienen vornehmlich zum Ausschluss anderer Pathologien. Die Therapie umfasst konservative Maßnahmen und eine temporäre Reduktion der sportlichen Belastungen. Nur selten ist bei verbleibendem schmerzhaften Ossikel am unteren Patellapol nach Wachstumsabschluss eine arthroskopische Entfernung indiziert. Für die betroffenen Sportler und Eltern ist das Verständnis des selbstlimitierenden Verlauf des Morbus Sinding-Larsen-Johansson bedeutsam, da die Symptome in unterschiedlicher Intensität bis zu 12 Monaten und länger persistieren können.

Definition

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist eine sportbezogene überlastungsbedingte Erkrankung des vorderen Kniegelenks bei Kindern und Jugendlichen im Wachstumsalter, die zu einer Einschränkung der Belastbarkeit im Sport und Alltag führt.
Die Pathologie wurde erstmalig 1921 durch den Schweden Christian Magnus Falsen Sinding-Larsen und 1922 durch den Norweger Sven Johansson beschrieben (Sinding-Larsen 1921; Johansson 1922). Sie gilt als Ossifikationsstörung am unteren Patellapol und gehört zu den Osteochondrosen, die Störungen der enchondralen Ossifikation an Apo- und Epiphysen beschreiben.

Epidemiologie

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist ein relativ seltenes Beschwerdebild bei Kindern und Jugendlichen im Wachstumsalter, dessen Inzidenz nicht genau bekannt ist. Die Inzidenz radiologischer Auffälligkeiten am unteren Patellapol liegt aber bei 2–5 % unter gesunden Kindern von 10–14 Jahren (Iwamoto et al. 2009; Alassaf 2018). Jungen sind meistens deutlich häufiger betroffen als Mädchen, wobei in einer Unteruchung unter jugendlichen Basketballern die Prävalenz bei Mädchen (5 %) höher war als bei Jungen (3,7 %) (López-Alameda et al. 2012; Barber Foss et al. 2014). Er tritt insbesondere bei früher Spezialisierung auf Sportarten mit hohen Sprung-, Lauf- und Schussbelastungen wie Fußball, Handball, Basketball, Leichtathletik, Kampfsport und Volleyball auf (Suzue et al. 2014; Hall et al. 2015; Patel und Villalobos 2017). In einigen Fällen kommt ein beidseitiger Befall vor, bei denen die Intensität der Beschwerden in jedem Knie unterschiedlich sein kann (Abb. 1). Zum Teil bestehen gleichzeitig auch andere Osteochondrosen wie der Morbus Osgood-Schlatter (13 %) oder der Morbus Sever (20 %) (Hagner et al. 1993; López-Alameda et al. 2012; Malherbe 2018).

Pathogenese und Ätiologie

Die Patella ist das größte knöcherne Sesambein des Skeletts. Sie ist knorpelig angelegt und beginnt über mehrere Osssifikationszentren im Alter von 18 Monaten bis 6 Jahren zu mineralisieren (Malherbe 2018). Die asymmetrische enchondrale Verknöcherung führt etwa im 10.–12. Lebensjahr zu deren vollständigen Verschmelzung. Während der initialen Ossifikation stellt sich die Patella als ovale Knochenscheibe dar, die mit zunehmendem Wachstum eine dreickige Form entwickelt und die endgültige Morphologie vor oder während der Adoleszenz ausbildet. Die Patella unterscheidet sich von anderen Knochen dadurch, dass sie keine metaphysäre Oberfläche, sondern eine feine, glatte Gelenkfläche und eine rauhe, poröse Rückfläche aufweist. Unterhalb der Gelenkfläche bildet sich eine kleine dreickförmige nicht artikuläre Fläche nach unten aus, der inferiore Patellapol (Apex). In der Wachstumsphase kann ein chronischer exzessiver Zug am noch unreifen unteren Patellapol zu einer Tendinitis, Mirkoavulsionen, De-novo-Kalzifikationen und Ossifikationen am distalen Patellasehnenansatz führen (Valentino et al. 2012; Patel und Villalobos 2017).
Aufgrund der nur geringen Fallzahlen und damit verbundener fehlender ausreichender Evidenz in den Untersuchungen zum Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist dessen Pathogenese und Ätiologie nicht eindeutig und einheitlich. Verschiedene Erkrankungsprozesse wie eine Apophysitis, Periostitis, Tendinitis, Kalzifikation mit avaskulärer Nekrose und Osteochondritis werden im Rahmen dieser Pathologie beschrieben (Iwamoto et al. 2009; López-Alameda et al. 2012; Malherbe 2018). Eine avaskuläre Knochennekrose konnte jedoch in keiner Studie nachgewiesen werden.
Im Allgemeinen gilt, dass der Morbus Sinding-Larsen-Johansson durch erhöhte Spannung und Druck aufgrund repetitiven Zug der Patellasehne am unteren Patellapolansatz während der Quadricepskontraktion entsteht, der eine Ossifikationsstörung mit Distraktion eines sekundären Ossifikationszentrums verursacht (Valentino et al. 2012; Tourdias und Erésué 2015; Malherbe 2018). Begleitend kann es in einigen Fällen zur lokalen Schwellung, Sehnenverdickung oder Bursitis kommen.
Ätiologisch scheinen Sportarten mit hohen Anforderungen an den Streckapparat eine wichtige Rolle in der Ausbildung des Morbus Sinding-Larsen-Johansson zu spielen. Dabei ist ein früher und intensiver Beginn insbesondere bereits im Alter der Ossifikation der Patella von Bedeutung. Zudem zeigen sich in einer Studie bei betroffenen Kindern auffällige Verkürzungen der Hamstringmuskulatur sowie ein vermehrter posteriorer Slope der Tibia, die durch eine tendenziell vermehrte Knieflexion zu einer möglichen Überlastung des M. quadriceps und damit zur Ausbildung des Morbus Sinding-Larsen-Johansson führen könnten. Daher wird ein krankhaft vermehrter Zug über den M. quadriceps ursächlich auch für das gehäufte Auftreten des Morbus Sinding-Larsen-Johansson bei Kindern mit zerebraler Spastik aufgeführt. Ein Zusammenhang mit einer Patella alta konnte nicht nachgewiesen werden (Rosenthal und Levine 1977; López-Alameda et al. 2012; Patel und Villalobos 2017).

Klinik

Besonders bei und nach sportlichen Belastungen beklagen die betroffenen Kinder Schmerzen im vorderen unteren Patellabereich, vornehmlich wenn die Patella unter Beugung belastet wird (Valentino et al. 2012). Klinisch bestehen lokale Beschwerden mit Druckschmerzhaftigkeit am unteren Patellapol und dem proximalen Patellasehnenansatz. In manchen Fällen zeigen sich außerdem funktionelle Einschränkungen und eine leichte lokale Schwellung. Bei der funktionellen Untersuchung fällt häufig eine Verkürzung der Hamstringmuskulatur auf sowie Schmerzen beim Anheben des gestreckten Beines gegen Widerstand. Die weitere klinische Untersuchung ist unauffällig.
Sowohl der Zeitpunkt der ersten klinischen Beschwerden als auch deren Dauer sind sehr variabel und die spontane Ausheilung mit vollständigem Verschwinden der klinischen Symptomatik kann innerhalb von wenigen Wochen bis zu 12 Monaten oder länger erfolgen. Nur in Ausnahmefällen persistieren Beschwerden und führen im Erwachsenenalter zu Problemen mit lokalen Schmerzen, Einschränkungen der körperlichen Aktivitäten sowie Schwierigkeiten beim Knien (Freedman et al. 2005; Iwamoto et al. 2009; López-Alameda et al. 2012; Tourdias und Erésué 2015; Suzue et al. 2015; Patel und Villalobos 2017).

Diagnostik

Die Diagnose des Morbus Sinding-Larsen-Johansson basiert auf einer ausführlichen Anamnese, klinischen Untersuchung sowie gegebenfalls radiologischer Bildgebung. Die Anamnese beinhaltet Angaben zur Dauer, Lokalisation und Intensität der Schmerzen, Sportausübung sowie möglicher Unfallursache und Vorschädigung. Die Beschwerden können variieren und zeigen meist einen graduellen Anstieg. Zu Beginn sind die Schmerzen recht mild und intermittierend in Abhängigkeit von der Intensität der sportlichen Belastung. Bei einem Trauma können sie aber auch akut auftreten und sehr stark sein (Lee et al. 2016). Gewöhnlich nehmen die Schmerzen bei sportlichen Aktivitäten mit Lauf- und Sprungbelastungen sowie direktem Kniekontakt zu.
Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich inspektorisch manchmal eine lokalisierte Schwellung um den unteren Patellabereich und eine Druckschmerzhaftigkeit bei der Palpation der Patellaspitze. Die manuelle funktionelle Untersuchung beinhaltet neben den typischen Knietestungen insbesondere auch die Beurteilung von Verkürzungen sowie der Kraft der Hamstring- und Quadrizepsmuskulatur. Daneben sind mögliche Beinachsen- und Fußfehlformen zu beachten.
Zuverlässig lässt sich der Morbus Sinding-Larsen-Johansson mit der Sonografie beurteilen, speziell bei einer lokalen Aufweitung und knöchernen Unregelmässigkeiten an der Patellaspitze als Zeichen einer Ossifikationsstörung. Zudem erlaubt sie mittels der Dopplerfunktion Aussagen zu insertionellen Verdickungen der Patellasehne, der Bursa infrapatellaris superficialis sowie der angrenzenden Weichteile (De Flaviis et al. 1989; Barbuti et al. 1995; Peace et al. 2006; Draghi et al. 2008; Valentino et al. 2012; Tourdias und Erésué 2015; Suzue et al. 2015; Malherbe 2018).
Röntgenologisch können sich auf der seitlichen Aufnahme Unregelmäßigkeiten und eine knöcherne Fragmentation am unteren Patellapol zeigen (Abb. 1 und 2). Diese Veränderungen werden in 4 röntgenologische Stadien eingeteilt (Tab. 1), wobei die eindeutige Einteilung nicht immer möglich ist (Medlar und Lyne 1978; Iwamoto et al. 2009). Des Weiteren lassen sich röntgenologisch andere knöcherne Pathologien erkennen bzw. ausschließen.
Tab. 1
Röntgenologische Stadieneinteilung nach Medlar und Lyne
Stadium
Merkmal
1
Normalbefund
2
Unregelmäßige Kalzifikationen am unteren Patellapol
3
Progressive Koaleszenz der kleinen Kalzifikationen
4A
Inkorporation der Kalzifikation in den unteren Patellapol
4B
Koalezenz der kalzifizierten Masse als separates Ossikel von der Patella
Die für den Morbus Sinding-Larsen-Johansson beschriebenen sonografischen und radiologischen Befunde können jedoch genauso bei asymptomatischen Knien vorliegen, und es besteht keine Signifikanz zwischen den radiologischen Stadien und dem erstmaligen Auftreten sowie der Dauer der Symptome (Iwamoto et al. 2009; López-Alameda et al. 2012). Nur in Ausnahmefällen sind zur Beurteilung unklarer Differenzialdiagnosen noch weitere Untersuchungen wie die Magnetresonanztomografie, Computertomografie oder Szintigrafie notwendig.
Die Unterscheidung zu anderen Überlastungsschäden und Traumata ist teilweise schwierig. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen gehören die Patella-Sleeve-Fraktur, andere Patellastress- und -avulsionsfrakturen, die Patella bipartita, die Patellatendinitis, der Morbus Osgood-Schlatter, das Hoffa-Syndrom, die infrapatellare Bursitis, das synoviale Plica-Syndrom, der vordere Knieschmerz sowie in seltenen Fällen Tumoren und Infektionen (García Mata et al. 1999; Rasit et al. 2004; Iwamoto et al. 2009; López-Alameda et al. 2012; Hennings 2012; Matic und Flanigan 2014; Patel und Villalobos 2017; Alassaf 2018; Malherbe 2018; Papagrigorakis et al. 2019; Schmidt-Hebbel et al. 2020).

Therapie

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist im Allgemeinen eine benigne Erkrankung mit fehlender Invalidisierung und schwerewiegenden Folgen. Sie zeigt unter konservativer Therapie meistens einen selbstlimitierenden Verlauf mit Ausheilung innerhalb von 10–12 Monaten oder länger. Die Therapie umfasst im akuten Stadium lokale antiphlogistische Maßnahmen mit Kälteapplikationen und kurzzeitiger oraler NSAR-Gabe, eine Reduktion und Modifikation der sportlichen Aktivitäten sowie protektive Kniebandagen oder infrapatellare Bänder (Lipman und John 2015; Patel und Villalobos 2017; Malherbe 2018).
Nach Rückgang der akuten Schmerzen sind physiotherapeutische Behandlungen zur Kräftigung und Flexibilitätsverbesserung der knieumgebenden Muskulatur wie M. quadriceps, Tractus iliotibiales, M. triceps surae und insbesondere der Hamstringmuskulatur wichtig. Dabei sollte zunächst isometrisch gearbeitet werden, um vermehrten Zug und Stress an der Patellaspitze zu vermeiden. Symptomabhängig können dann langsam intensivere Übungen und Dehnungen hinzugefügt und progressiv gesteigert werden. Die Ruhigstellung in einer Orthese oder im Gips ist weder sinnvoll noch notwendig, da sie zu einer weiteren muskulären Abschwächung führt. Ebenso sind keine lokalen Infiltrationen indiziert.
Mit diesen konservativen Maßnahmen kann in den allermeisten Fällen Beschwerdefreiheit erreicht werden. Nur bei Symptompersistenz mit lokalen Schmerzen am unteren Patellapol bei Belastungen oder beim Hinkien ist in Ausnahmefällen nach Wachstumsabschluss die operative Entfernung eines im Röntgenbild gesicherten Ossikels erforderlich. Die arthroskopische Ossikelentfernung, deren Hauptvorteile die schnellere Rehabilitation und Vermeidung einer Patellasehnenschädigung sind, zeigt gute Ergebnisse und wird favorisiert (Kajetanek et al. 2016).

Sporttauglichkeit

Bei milden Beschwerden und fehlender muskulärer Schwäche kann Sport meist noch dosiert weiter fortgesetzt werden. Nehmen die Schmerzen zu, müssen die regelmäßig sportlich sehr aktiven Patienten die Aktivitäten modifizieren, indem sie Sprung- und Laufbelastungen reduzieren bzw. weglassen oder eine kurzzeitige Sportpause einlegen. Eine restriktive Sportpause über mehrere Wochen oder Monate wird heute nicht mehr grundsätzlich empfohlen. Sinnvoller ist es, die sportlichen Aktivitäten zu verringern, indem bei Schmerzen zur Belastungsreduktion beispielsweise nur eine Sportart betrieben oder nur in einer Mannschaft gespielt wird.

Prävention

Wichtig ist es, die betroffenen Sportler, Eltern und Trainer über die überlastungsbedingten Ursachen und den benignen selbstlimitierenden Verlauf des Morbus Sinding-Larsen-Johansson von mehreren Monaten aufzuklären.
Aktiv sind zur Prävention bei Jugendlichen vor sportlicher Aktivität Dehnübungen der Hamstringmuskulatur und des M. quadriceps angeraten, vor allem bei klinisch auffälligen muskulären Verkürzungen. Des Weiteren sind ein ausgeglichener Trainingssaufbau mit weniger als 10 % Belastungssteigerung pro Woche sowie die Vermeidung von zu früher Sportspezialisierung präventiv wirksam.
Literatur
Alassaf N (2018) Acute presentation of Sinding-Larsen-Johansson disease simulating patella sleeve fracture: A case report. SAGE Open Med Case Rep 6:2050313X18799242. https://​doi.​org/​10.​1177/​2050313X18799242​CrossRefPubMedPubMedCentral
Barber Foss KD, Myer GD, Hewett TE (2014) Epidemiology of basketball, soccer, and volleyball injuries in middle-school female athletes. Phys Sportsmed 42(2):146–153. https://​doi.​org/​10.​3810/​psm.​2014.​05.​2066CrossRefPubMedPubMedCentral
Barbuti D, Bergami G, Testa F (1995) Ultrasonographic aspects of Sinding-Larsen-Johansson disease. Pediatr Med Chir 17(1):61–63PubMed
De Flaviis L, Nessi R, Scaglione P, Balconi G, Albisetti W, Derchi LE (1989) Ultrasonic diagnosis of Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen-Johansson diseases of the knee. Skelet Radiol 18(3):193–197CrossRef
Draghi F, Danesino GM, Coscia D, Precerutti M, Pagani C (2008) Overload syndromes of the knee in adolescents: sonographic findings. J Ultrasound 11(4):151–157. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jus.​2008.​09.​001CrossRefPubMedPubMedCentral
Freedman DM, Kono M, Johnson EE (2005) Pathologic patellar fracture at the site of an old Sinding-Larsen-Johansson lesion: a case report of a 33-year-old male. J Orthop Trauma 19(8):582–585CrossRef
García Mata S, Hidalgo Ovejero A, Martinez Grande M (1999) Transverse stress fracture of the patella in a child. J Pediatr Orthop B 8(3):208–211CrossRef
Hagner W, Sosnowski S, Kaziński W, Frankowski S (1993) A case of Sinding-Larsen-Johansson and Osgood-Schlatter disease in both knees. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 58(1):13–15PubMed
Hall R, Barber Foss K, Hewett TE, Myer GD (2015) Sport specialization’s association with an increased risk of developing anterior knee pain in adolescent female athletes. J Sport Rehabil 24(1):31–35. https://​doi.​org/​10.​1123/​jsr.​2013-0101CrossRefPubMed
Hennings J (2012) Die Avulsionsfraktur der Patella mit intraartikulärer Dislokation. Eine seltene Verletzungsform am wachsenden Skelett. Unfallchirurg 115:1031–1033CrossRef
Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Matsumoto H (2009) Radiographic abnormalities of the inferior pole of the patella in juvenile athletes. Keio J Med 58(1):50–53CrossRef
Johansson S (1922) En forut ioke beskriven sjukdom i patella. Hygie 84:161–166
Kajetanek C, Thaunat M, Guimaraes T, Carnesecchi O, Daggett M, Sonnery-Cottet B (2016) Arthroscopic treatment of painful Sinding-Larsen-Johansson syndrome in a professional handball player. Orthop Traumatol Surg Res 102(5):677–680. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​otsr.​2016.​05.​011CrossRefPubMed
Lee CH, Tan CF, Kim O, Suh KJ, Yao MS, Chan WP, Wu JS (2016) Osseous injury associated with ligamentous tear of the knee. Can Assoc Radiol J 67(4):379–386. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​carj.​2016.​02.​002CrossRefPubMed
Lipman R, John RM (2015) A review of knee pain in adolescent females. Nurs Pract 40(7):28–36.; quiz 36-7. https://​doi.​org/​10.​1097/​01.​NPR.​0000466496.​11555.​ecCrossRef
López-Alameda S, Alonso-Benavente A, López-Ruiz de Salazar A, Miragaya-López P, Alonso-Del Olmo JA, González-Herranz P (2012) Sinding-Larsen-Johansson disease: analysis of the associated factors. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 56(5):354–360. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​recot.​2012.​05.​004CrossRefPubMed
Malherbe K (2018) Traction apophysitis of the knee: a case report. Radiol Case Rep 14(1):18–21. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​radcr.​2018.​09.​012. eCollection 2019 JanCrossRefPubMedPubMedCentral
Matic GT, Flanigan DC (2014) Efficacy of surgical interventions for a bipartite patella. Orthopedics 37(9):623–628. https://​doi.​org/​10.​3928/​01477447-20140825-07CrossRefPubMed
Medlar RC, Lyne ED (1978) Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. J Bone Joint Surg Am 60:1113–1116CrossRef
Papagrigorakis E, Benetos IS, Bakalakos M, Rozis M, Pneumaticos S (2019) A rare cause of anterior knee pain in a young athlete and a delayed diagnosis: osteoid osteoma of the patella. Cureus 11(12):e6420. https://​doi.​org/​10.​7759/​cureus.​6420CrossRefPubMedPubMedCentral
Patel DR, Villalobos A (2017) Evaluation and management of knee pain in young athletes: overuse injuries of the knee. Transl Pediatr 6(3):190–198. https://​doi.​org/​10.​21037/​tp.​2017.​04.​05CrossRefPubMedPubMedCentral
Peace KA, Lee JC, Healy J (2006) Imaging the infrapatellar tendon in the elite athlete. Clin Radiol 61(7):570–578CrossRef
Rasit AH, Sharaf I, Pan KL (2004) Sleeve fracture of the patella in a child. Med J Malaysia 59(Suppl F):52–53PubMed
Rosenthal RK, Levine DB (1977) Fragmentation of the distal pole of the patella in spastic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 59(7):934–939CrossRef
Schmidt-Hebbel A, Eggers F, Schütte V, Achtnich A, Imhoff AB (2020) Patellar sleeve avulsion fracture in a patient with Sinding-Larsen-Johansson syndrome: a case report. BMC Musculoskelet Disord 21(1):267. https://​doi.​org/​10.​1186/​s12891-020-03297-zCrossRefPubMedPubMedCentral
Sinding-Larsen CMF (1921) A hitherto unknown affection of the patella in children. Acta Radiol 1:171–173CrossRef
Suzue N, Matsuura T, Iwame T, Hamada D, Goto T, Takata Y, Iwase T, Sairyo K (2014) Prevalence of childhood and adolescent soccer-related overuse injuries. J Med Investig 61(3–4):369–373CrossRef
Suzue N, Matsuura T, Iwame T, Higashino K, Sakai T, Hamada D, Goto T, Takata Y, Nishisho T, Goda Y, Tsutsui T, Tonogai I, Miyagi R, Abe M, Morimoto M, Mineta K, Kimura T, Nitta A, Higuchi T, Hama S, Jha C, Takahashi R, Fukuta S, Sairyo K (2015) State-of-the-art ultrasonographic findings in lower extremity sports injuries. J Med Investig 62(3–4):109–113. https://​doi.​org/​10.​2152/​jmi.​62.​109CrossRef
Tourdias D, Erésué J (2015) Sinding-Larsen-Johansson disease in a young soccer player. Presse Med 44(9):974–975. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​lpm.​2015.​02.​016CrossRefPubMed
Valentino M, Quiligotti C, Ruggirello M (2012) Sinding-Larsen-Johansson syndrome: a case report. J Ultrasound 15(2):127–129. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jus.​2012.​03.​001CrossRefPubMedPubMedCentral