Orthopädie und Unfallchirurgie: Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung

Die Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) ist einer der Träger zur Erbringung von Sozialleistungen. Sie ist im Sozialgesetzbuch (SGB) VI zusammengefasst und wird, was Leistungen zur Teilhabe betrifft (§ 9 bis § 32 SGB VI), ergänzt durch das SGB IX („Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“, geändert durch das Bundesteilhabegesetz [BTHG] vom 23.12.2016).

Die GRV deckt für die Versicherten und für die von ihnen abhängigen Angehörigen 3 fundamentale Risiken ab:

Die ärztliche Begutachtung für die GRV hat, auch wenn der Ausdruck „Erwerbsminderung“ das Gegenteil signalisieren mag, die Beurteilung der Leistungsfähigkeit, nicht die Beurteilung von deren Minderung zum Ziel. Erfragt wird also, was der Versicherte leisten kann, nicht was er nicht leisten kann. Erfragt werden nicht die Funktionsdefizite (Funktionsbeeinträchtigungen), auch wenn sie die Kehrseite der Leistungsfähigkeit sind. Dem entspricht es, dass eine weitere wesentliche Aufgabe der GRV ist,

Weitere Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitation) sind (§ 6 SGB IX):

Die Zuständigkeitsaufteilung zwischen diesen Trägern richtet sich im Grundsatz danach, welcher Träger die Nachteile bei einem Misslingen der Rehabilitation trägt. Die Leistungen der GRV haben zum Ziel, Erwerbsminderung zu verhindern oder Erwerbsgeminderte wieder in das Erwerbsleben zurückzuführen. Schlägt also die medizinische und/oder berufliche Rehabilitation fehl, droht die Erwerbsminderung. Dies ist ausdrücklich in § 116 SGB VI festgehalten. Daraus folgt die Zuständigkeit der GRV.

Eine wesentliche Ergänzung findet das SGB VI durch das am 14.12.2016 in Kraft getretene Flexirentengesetz (Gesetz zur Flexibilisierung des Übergangs vom Erwerbsleben in den Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation im Erwerbsleben). Ziel des Gesetzes ist es,

Zu den beiden letzten Zielen läuft noch eine Erprobungs- und Entwicklungsphase.

Seit 01.08.2017 bestehen Handlungsempfehlungen – das sog. Nahtlosverfahren –, die auf einer Vereinbarung zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der GRV beruhen. Herzstück dieses Verfahrens ist die begleitete – begleitet meist durch Mitarbeiter der Entwöhnungseinrichtung – Verlegung vom Krankenhaus in die Entwöhnungseinrichtung. Die Antragstellung wird in diesen Fällen durch den Sozialdienst des Krankenhauses initiiert. Ähnliche Vereinbarungen bestehen zur Anschlussheilbehandlung (AHB).

Die Initiative bzw. ein mittelbarer Zwang zu diesem Antrag kann jedoch in Ausnahmefällen auch von dritter Stelle kommen.

Nach § 51 SGB V kann die Krankenkasse einen Versicherten zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe auffordern, wenn seine „Erwerbsfähigkeit nach ärztlischem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist“. Der Anspruch auf Krankengeld entfällt, wenn trotz Aufforderung der Antrag nicht innerhalb von 10 Wochen gestellt wird.

Nach § 145 (2) SGB III besteht die gleiche Befugnis für die Agentur für Arbeit, wenn die Leistungsfähigkeit eines Arbeitslosen gemindert ist. Die Frist beträgt einen Monat. Stellt der Versicherte den Antrag nicht, verliert er den Anspruch auf Arbeitslosengeld bis zu dem Tag, an dem der Antrag gestellt wird.

Ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe gilt nach § 116 (2) SGB VI als Antrag auf eine Rente wegen Erwerbsminderung, wenn Versicherte vermindert erwerbsfähig sind und

„1. ein Erfolg von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erwarten ist oder

2. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht erfolgreich gewesen sind, weil sie die verminderte Erwerbsfähigkeit nicht verhindert haben.“

Ist also der Misserfolg von Leistungen zur Teilhabe absehbar oder offensichtlich, ist der Antrag „umzudeuten“ in einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente.

Zur Erfüllung dieser Aufgaben benötigt die GRV vom ärztlichen Gutachter Aussagen zur

Die Rehabilitationsbedürftigkeit beinhaltet die Notwendigkeiten von Leistungen zur Teilhabe bei gefährdeter oder bereits geminderter Erwerbsfähigkeit.

Die Rehabilitationsfähigkeit setzt einerseits den subjektiven Willen des Versicherten und andererseits aber auch die körperlichen Möglichkeiten voraus, angebotene Leistungen zur Teilhabe auch wahrzunehmen. Es macht beispielsweise keinen Sinn, bei einem nicht abgeheilten Amputationsstumpf eine Rehabilitation durchzuführen. Aktivitäten und Teilhabe können durch Prothesenversorgung und dem sich anschließenden Training nur dann gesteigert werden, wenn der Amputationsstumpf belastbar ist.

Die Rehabilitationsprognose bezieht sich auf die Frage, ob die angestrebte Teilhabe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erreichen ist. In die Beurteilung einzubeziehen sind die Motivation des Versicherten, die Art der angebotenen Leistung und deren Dauer, wobei Ausgangspunkt der Prognose die Schädigung ist, die der Prognose zugrunde liegt.

Im Rahmen des BTHG (§ 11 SGB IX) wurde der Aufgabenbereich der GRV insofern gedehnt, als Maßnahmen entwickelt werden sollen, um den Eintritt einer chronischen Krankheit oder einer Behinderung zu vermeiden. Sie sollen im Vorfeld von Rehabilitation und Erwerbsminderung wirken. Diese Maßnahmen („rehapro“) werden von der Bundesregierung in den Jahren 2018–2022 mit 500 Mio EUR gefördert.

Die GRV ist – seit der Organisationsreform zum 01.10.2005 – wie folgt aufgebaut (§ 125 SGB VI):

Alle Rentenversicherungsträger sind gleichberechtigt. Es gibt also keine Hierarchie. Gemeinsame und übergeordnete Angelegenheiten werden in gemeinsamen Gremien erörtert und – soweit erforderlich – beschlossen. Die Vorbereitung und Koordination obliegt der Deutschen Rentenversicherung Bund.

Die Zahl der in der GRV Versicherten (ohne Rentenbezug) ist von 1993 bis zum 31.12.2017 von 49.739.635 auf ca. 55.107.000 angestiegen, die Zahl der Rentenberechtigten im gleichen Zeitraum von 19.839.562 auf 25.661.680, wobei dieser Anstieg nur sehr bedingt mit dem Anstieg der Zahl der Versicherten zusammenhängt. Er ist vielmehr abhängig vor allem von einer älter werdenden Bevölkerung.

Eine signifikante Änderung/Schwankung der pro Jahr bewilligten Erwerbsminderungsrenten ist in den letzten Jahren nicht festzustellen, ebenso nicht in Bezug auf das durchschnittliche Zugangsalter, das 2017 bei Männern bei 52,4 Jahren und bei Frauen bei 51,4 Jahren lag. Eklatant ist jedoch die Zunahme psychischer Erkrankungen als Ursache einer Erwerbsminderungsrente. Im Jahr 2015 lagen die Rentenneuzugänge (Erwerbsminderungsrente) bei ca. 175.000, wobei die Anteile von Männern und Frauen annähernd gleich groß waren. 42,9 % bezogen sich auf psychische Veränderungen. Bei den Frauen erhielten 2015 etwa 50 % der Neuzugänge Renten wegen psychischer Veränderungen. Bei den Männern waren dies ca. 30 %. Es folgen Krebsneubildungen mit einem Anteil an den Rentenneuzugängen von 12,9 %, Krankheiten von Muskeln, Skelett und Bindegewebe mit 12,3 % und Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems mit 9,3 %.

Gemäß § 9 (1) SGB VI werden Leistungen zur Teilhabe am Erwerbsleben sowie ergänzende Leistungen erbracht, um

Dies kann erreicht werden durch:

Gelockert ist der Bezug zum Erwerbsleben jedoch bei der Kinder- und Tumorrehabilitation.

Im Jahr 2017 wurden 1.013.588 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht. Der Erfolg dieser Leistungen wird anhand eines 2-Jahres-Verlaufs überprüft. Nach Ablauf von 2 Jahren wird also geprüft, wer von denjenigen, die vor 2 Jahren Leistungen zur Teilhabe erhalten hat, lückenlose Beiträge zur GRV einzahlt, also voll erwerbstätig ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass alle diejenigen, die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erhalten, in ihrer Leistungsfähigkeit bedroht waren. Es ist deshalb keine Selbstverständlichkeit, dass der überwiegende Teil nach Ablauf von 2 Jahren voll im Berufsleben steht (Tab. 1).

Sind die persönlichen Voraussetzungen (§ 10 SGB VI) – erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, die voraussichtlich stabilisiert oder verbessert werden kann, oder die Möglichkeit zum Erhalt des Arbeitsplatzes durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 und § 11a SGB VI) – Wartezeit oder sonstige Vorgaben – erfüllt und liegt der Antrag auf eine Leistung zur Teilhabe vor, steht es im pflichtgemäßen Ermessen des Trägers der Rentenversicherung, ob er dem Antrag stattgeben wird. Der Versicherte hat also Anspruch auf eine pflichtgemäße Ermessensentscheidung (§ 9 (2) SGB VI: „können“), wobei das Ermessen im Einzelfall auf Null reduziert sein kann.

Wird der Antrag nicht fristgerecht (Fristen: §§ 14, 15 SGB IX) entschieden, kann der Versicherte in gesetzlich festgelegten Fällen Aufwendungen wegen selbst beschaffter Leistungen geltend machen (§ 18 (4) SGB IX).

Zwischen 2 gleichen oder ähnlichen Leistungen zur Teilhabe muss in aller Regel ein Intervall von 4 Jahren liegen (§ 12 (2) SGB VI).

Die Gewährung einer Rente setzt einen Antrag voraus.

Neben der Altersrente gewährt die GRV vor Erreichen der Altersgrenze

Das Rentenreformgesetz, das im Jahre 1998 noch unter der Regierungskoalition von CDU/FDP beschlossen wurde, das aber – nach Korrekturen – erst am 01.01.2001 in Kraft trat, sieht den Wegfall der Rente wegen Berufsunfähigkeit, also der 3. Alternative, aus 2 Gründen vor:

Das Risiko von Berufsunfähigkeit kann durch eine Private Berufsschutzversicherung (Private Berufsunfähigkeitsversicherung) abgemildert werden. Denjenigen Berufsgruppen, für die das Risiko von Berufsunfähigkeit erheblich ist, der Mittelschicht also, ist dies wirtschaftlich zuzumuten. Da für Versicherte, die vor dem 02.01.1961 geboren sind, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes am 01.01.2001 der Abschluss einer Berufsschutzversicherung nicht mehr zu tragbaren Prämien möglich war, führte dies zu großzügigen Übergangsregelungen von damals 20–25 Jahren, sodass gegenwärtig noch ein dreigliedriges Rentensystem Bestand hat. Die Bevölkerung wächst aber aus der Gesetzlichen Rente wegen Berufsunfähigkeit zunehmend heraus. Die aus juristischen Gründen schwierigen Voraussetzungen der Gesetzlichen Rente wegen Berufsunfähigkeit sind deshalb kein Thema dieses Beitrags.

Die Rente wegen Erwerbsminderung, die ab dem 01.01.2001 anstelle der Erwerbsunfähigkeitsrente getreten ist, unterscheidet zwischen teilweiser Erwerbsminderung (§ 43 Abs. 1, Satz 2 SGB VI), voller Erwerbsminderung (§ 43 Abs. 2, Satz 2 SGB VI) und fehlender Erwerbsminderung (§ 43 Abs. 3 SBG VI):

Die Erwerbsminderung ist ein Rechtsbegriff. Ob jemand erwerbsgemindert im Sinne des SGB VI ist, entscheidet die Verwaltung oder das Gericht. Der ärztliche Gutachter beurteilt also nicht die Erwerbsminderung. Er beurteilt die Leistungsfähigkeit.

Maßgebliches „Handwerkszeug“ zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit ist das psychosoziale Krankheitsverständnis der ICF (International Classification of Functioning, Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit), das für Gutachten für die GRV ausdrücklich vorgeschrieben und in den Formulargutachten vorgegeben ist.

Ausgangspunkt für die Nutzung der ICF ist stets ein Gesundheitsproblem. Dasselbe Gesundheitsproblem kann jedoch im Leben verschiedener Menschen in Abhängigkeit von Barrieren oder Förderfaktoren völlig unterschiedliche Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit haben. Ein Querschnittgelähmter kann in Abhängigkeit von seinen geistigen Fähigkeiten, seiner Willensstärke, seinen wirtschaftlichen Möglichkeiten und günstigen Umweltfaktoren weitgehend am Leben der Gemeinschaft teilhaben. Die persönliche Einstellung des Betroffenen, seine Disziplin, Kompensationsfähigkeiten, eine vorhandene Unterstützung am Arbeitsplatz, das Umfeld, wirtschaftliche Möglichkeiten können dafür entscheidend sein, ob der Mensch leistungsfähig bleibt.

Die ICF beinhaltet einmal einen Paradigmenwechsel, weg von der Diagnose, den krankheitsbedingten Behinderungen und den dadurch bedingten Defiziten (dem „halb leeren Glas“) hin zum besseren Verständnis von Krankheitsfolgen im Bedingungsgefüge von Wechselwirkungen zwischen den Ebenen: Körperfunktionen/-strukturen, Aktivitäten/Teilhabe und Kontextfaktoren (dem „halb vollen Glas“). Der Mensch mit einem Gesundheitsproblem wird in seinen biografischen und sozialen Bezügen erfasst. Die ICF stellt dafür eine grundsätzliche Systematik und definierte Begriffe zur Verfügung.

Zum anderen ist die ICF eine Klassifikation, die eine Kodierung der einzelnen Komponenten der Funktionsfähigkeit für Gesundheitsinformationssysteme ermöglicht und damit nationalen und internationalen Datenabgleichen zwischen verschiedenen Disziplinen im System der sozialen Sicherung dienen soll, was jedoch nach wie vor schwierig ist, da – als Beispiel – die „Schwere“ eines Gesundheitsproblems nicht vollständig erfasst ist.

Die Begutachtung unter Berücksichtigung der ICF (Tab. 2) wird von der Deutschen Rentenversicherung Bund in ihren „Hinweisen zur Begutachtung“ vorgegeben, um die Folgen der Erkrankung für die Leistungsfähigkeit und ihre erwerbsbezogenen Auswirkungen richtig bewerten zu können. Entscheidend sind also nicht die Diagnosen, sondern ihre Auswirkungen – bezogen auf die Leistungsfähigkeit des Betroffenen. Ein Betroffener ist funktional gesund, also leistungsfähig, wenn vor seinem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren)

Beispiel: Ein Berufskraftfahrer erleidet durch einen Verkehrsunfall den Verlust beider Beine im Oberschenkelbereich (Körperfunktionen). Daraus ergibt sich ein klar umschriebener Verlust an Aktivitäten. Entfallen sind Leistungen, die er unter Einsatz seiner Beine erbringt (Aktivitäten). Seine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ist stark eingeschränkt. Er kann sich ausgehend nur von der eingeschränkten Körperfunktion nicht fortbewegen. Liegen hervorragende Umweltfaktoren vor (umweltbezogene Kontextfaktoren) und ist er persönlich motiviert (personenbezogene Kontextfaktoren), wird der Berufskraftfahrer nicht leistungsunfähig. Denn er kann alle händischen Tätigkeiten und alle Tätigkeiten verrichten, die seine Intelligenz, seine geistige Beweglichkeit, sein Einfühlungsvermögen usw. verlangen. Ist er mit modernen Prothesen ausgestattet, ist er beispielsweise motiviert, einen Computerkurs zu absolvieren oder sich in anderer Weise so fortzubilden, dass er seine berufliche Tätigkeit im Sitzen ausüben kann (personenbezogene Kontextfaktoren) und ist dann noch sichergestellt, dass er seinen Arbeitsplatz erreichen kann (z. B. behindertengerecht umgerüsteter Pkw, barrierefrei zugänglicher Arbeitsplatz – umweltbezogene Kontextfaktoren), dann ist er unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 6 Stunden täglich leistungsfähig. Ist er dagegen nicht zu motivieren (z. B. wegen einer schweren Depression) oder nicht in der Lage (z. B. mangelnde Intelligenz) sich weiterzubilden, liegen die personenbezogenen Kontextfaktoren nicht vor. Der ehemalige Berufskraftfahrer ist leistungsunfähig.

Deutlich schwieriger sind Aussagen zur Leistungsfähigkeit auf psychischem Gebiet. Das Konzept der ICF ist insofern von überragender Bedeutung. Mit Veränderungen auf diesem Gebiet begründete Rentenanträge nehmen eklatant zu. Hinweise für die Wechselwirkungen zwischen Funktionsverlust, Verlust an Aktivitäten und Teilhabe an Lebensbereichen sind für die verschiedensten Krankheitsbilder, insbesondere auch für „psychisch kranke und behinderte Menschen“ den Arbeitshilfen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zu entnehmen.

Die Fragestellung an den ärztlichen Gutachter zur Sicherung der Leistungsfähigkeit unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts lautet wie folgt:

Diese Fragen sind das grobe Gerüst, das zur qualitativen und quantitativen Leistungsfähigkeit, der konkreten Ausgestaltung durch Diagnosen, deren funktionelle Auswirkungen und der dadurch bedingten Einbuße der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft der Ausgestaltung bedarf.

An dem nachfolgenden Beispiel sollen die oben beschriebenen Anforderungen an den ärztlichen Gutachter aufgezeigt werden:

Das ärztliche Gutachten für die GRV setzt sich zusammen aus

Das Gutachtenformular, eine Einführung in die rechtlichen Grundlagen der Gesetzlichen Rentenversicherung, eine Anleitung zur Erstellung von Gutachten für die Gesetzliche Rentenversicherung sowie eine Definition der in der Gesetzlichen Rentenversicherung gebräuchlichen Begriffe findet sich im Internet (www.deutsche-rentenversicherung.de) oder in Buchform (Sozialmedizinische Begutachtung in der GRV). Dieser Anleitung ist strikt zu folgen. Zu beachten sind zudem die für einzelne Schadensbilder herausgegebenen Leitlinien der zuständigen Fachgesellschaften, die ebenfalls im Internet veröffentlicht sind (AWMF-Leitlinien), insbesondere die „Leitlinie für die sozialmedizinische Begutachtung“ und die Leitlinie „Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit von Menschen mit muskuloskeletalen Erkrankungen“ (Stand August 2017), wobei kritisch anzumerken ist, dass jedoch die modernen diagnostischen Möglichkeiten nicht ausreichend berücksichtigt sind und teils völlig veraltete Literatur aufgeführt ist. Diese Leitlinien enthalten grundsätzlich Hinweise für die Stellung der richtigen Diagnosen und ihre funktionellen Auswirkungen und Therapiemöglichkeiten. Zu beachten sind weiter die Arbeitshilfen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zu einzelnen Schadensbildern.

Erwartet wird vom ärztlichen Gutachter (als Helfer/Zuarbeiter/Lotse der Verwaltung oder des Gerichts) ein Gutachten, dessen Befunde vollständig sind, dessen Aussagen zum Leistungsvermögen sich schlüssig aus der Anamnese, den Befunden, den Diagnosen, den möglichen oder verschlossenen Aktivitäten und den Kontextfaktoren ergeben, das ohne nicht allgemein verständliche Kürzel verfasst ist, dessen Sprache deutsch ist und das sich nur auf die konkret gestellte Frage beschränkt. Soweit Angaben zum Beginn der Leistungseinbuße erfragt werden, reicht es in aller Regel nicht aus, wenn das Datum der Antragstellung benannt wird. Vielmehr ist das maßgebliche Datum dem Krankheitsverlauf zu entnehmen und konkret zu begründen (z. B. Datum des Herzinfarkts oder des Schlaganfalls). Das Datum der Antragstellung oder der gutachtlichen Untersuchung ist nur dann maßgebend, wenn keinerlei weitere Informationen vorliegen.

Erwartet wird ein Gutachten zu Leistungsfähigkeit für Gegenwart und Zukunft sowie für die Vergangenheit, soweit sie noch Auswirkungen auf die Gegenwart hat. Das Gutachten muss einen möglichst alltagstauglichen Eindruck von der Leistungsfähigkeit des Probanden – bezogen auf die üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts – ergeben.

Unter dem Allgemeinen Arbeitsmarkt (§ 43 SGB VI) wird das gesamte Spektrum aller abhängigen Beschäftigungen und aller selbstständigen Tätigkeiten verstanden, wobei Sonderbereiche (z. B. Werkstätten für behinderte Menschen, sportliche Höchstleistungen) außer Betracht bleiben (BSG, Urteil vom 19.10.2011, B 13 R 78/09 R). Außer Betracht bleiben auch alle verbotenen Tätigkeiten (z. B. Kinderarbeit) sowie die Tätigkeit als Hausfrau; sie ist nicht erwerbstätig (§ 43 (3) SGB VI).

Zum Kern des ärztlichen Gutachtens gehören die Untersuchungsbefunde und die Diagnosen.

Die Funktionseinbuße als Grundlage finanzieller Entschädigung bedarf des Vollbeweises. Die Funktionseinbuße darf also keinem vernünftigen Zweifel unterliegen. Dieser Beweisanforderung hat sich die Erhebung und Bewertung der Befunde, als Grundlage für die Diagnose, anzupassen.

Die Befunde haben folgende Rangordnung:

Objektiv sind alle Befunde, die jederzeit reproduzierbar sind und deren Erhebung nicht der Mitarbeit des Probanden bedarf. Diese sogenannten harten Daten haben ihrerseits wiederum eine Rangordnung, weil sie von unterschiedlicher Wertigkeit sind. Vorrangige Informationsquelle sind beispielsweise der Muskelmantel und die Beschwielung im Seitenvergleich sowie bildgebende Verfahren und die technischen Untersuchungen, wobei die bildgebenden und technischen Verfahren nicht ausreichend sicher mit Funktionseinbußen korrelieren. Die harten Daten sind also entsprechend ihrer Aussagekraft zu hinterfragen.

Semi-objektiv oder semi-subjektiv sind alle die Befunde, deren Erhebung der Mitarbeit des Probanden bedürfen. Unter diese Gruppe fallen beispielsweise alle Bewegungsmaße. Es fallen darunter aber auch alle haltungsabhängigen Befunde, zum Beispiel die im Rahmen des Beschleunigungsmechanismus viel zitierte „Steilstellung“ der Halswirbelsäule. Diese mitwirkungsbedürftigen Befunde sind den harten Daten nachgeordnet. Sie sind nur indirekt einer Objektivierung zugänglich. Eine seitengleich kräftige Muskulatur des Schultergürtels und der Arme passt nicht zu einem weitgehend eingesteiften Schultergelenk. Diese Überlegungen gelten vor allem für die – belastungsintensiven – unteren Gliedmaßen, wobei geringe Umfangdifferenzen sich physiologisch aus der Händigkeit und dem Standbein erklären.

Ein rein subjektiver Befund ist neben Schwindel, Ohrgeräuschen, Konzentrationsstörungen vor allem der Schmerz. Der Schmerz hat zwar – begrenzt – Indizwirkung im Rahmen des therapeutischen Bemühens. Im Rahmen der Begutachtung ist er das unsicherste Kriterium überhaupt. Schmerzen, insbesondere sogenannte glaubhafte Beschwerden und/oder Schmerzen sind kein Kriterium zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit. Die Aufnahme glaubhafter Beschwerden indiziert Defizite der Befunderhebung. Aufzunehmen sind vielmehr die Befunde, die auf Schmerzen hindeuten, zum Beispiel eine signifikante Muskelminderung im Seitenvergleich. Anders liegt dies, wenn ein Phantomschmerz, eine Kausalgie oder eine „Schmerzkrankheit“ (chronisches Schmerzsyndrom) zu sichern sind.

Weitestgehend im Subjektiven bewegen sich die Befunde auf psychiatrischem Fachgebiet. Diese sind entsprechend den Vorgaben dieses Fachgebiets zu sichern und zu beurteilen.

Den sorgfältig erhobenen Befunden folgen die Diagnosen bzw. Funktionsdiagnosen. Unter Diagnose versteht man die Zuordnung von bestimmten Beschwerde-/Schadensbildern zu einem bestimmten Krankheitsbegriff (Impairment). Die Diagnosen sind in der Reihefolge ihres Schweregrads zu benennen, wobei sich der Schweregrad nach deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben richtet. Die Diagnosen sind zwingend nach der jeweils gültigen Fassung der ICD zu verschlüsseln. Die ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrer jeweils aktuellen Fassung erstellt und vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums herausgegeben (im Internet abrufbar).

Die Diagnose benennt den Grund für den Verlust an Aktivitäten/Teilhabe. Dieser wird einheitlich mit dem Begriff Krankheit oder Behinderung benannt. Relevant sind nur Diagnosen, die sich auf der Ebene der Aktivitäten/Teilhabe auswirken (Funktionsdiagnosen). Blutbildveränderungen, zum Beispiel nach traumatischem Milzverlust, ohne funktionelle Auswirkungen sind irrelevant. Die funktionellen Auswirkungen, die Verluste an Aktivitäten und Teilhabe durch die Diagnosen, sind deshalb mit zu benennen:

Beispiel: Ein Versicherter erleidet unfallbedingt einen Oberschenkelhalsbruch. Durchgeführt wird der totalprothetische Ersatz des Hüftgelenks. Die Endoprothese ist ein Kunstgelenk, das sich nicht regenerieren oder der Belastung anpassen kann. Das künstlich ersetzte Gelenk ist dauerhaft weniger belastbar und wird dauerhaft weniger belastbar sein und sich je nach Beanspruchung an der Grenzschicht (Interface) zwischen lebendem Gewebe und künstlichem Werkstoff irgendwann lockern. Häufiges Tragen schwerer Lasten, lange Laufbeanspruchungen, bestimmte Bewegungen (z. B. die starke Beugung des Hüftgelenks über 100, das Überkreuzen und maximale Abspreizen der Beine) müssen vermieden werden. Zahlreiche Sportarten, wie Sprünge oder kraftvolles Antreten (z. B. Ballsport, Tennis, Leichtathletik) oder die extreme Bewegungsausschläge der Kunstgelenke erfordern (z. B. Reiten, Ringen), sind gefährdend. Einerseits steigt mit dem Aktivitätsgrad der Betroffenen der Verschleiß (z. B. erhöhter Polyäthylenabrieb) der Prothese. Andererseits werden durch moderate und regelmäßige Belastungen (Ausdauersportarten) die Inaktivitätsosteoporose (Knochenschwund infolge Minderbelastung) durch die funktionelle Beanspruchung vermieden, die schützende Muskulatur gefördert und somit einer vorzeitigen Lockerung vorbeugt. Was für diverse Sportarten gut untersucht ist, gilt sinngemäß auch für die körperliche Belastung im Arbeitsleben. Dementsprechend richten sich Möglichkeit, Zumutbarkeit und Zulässigkeit von Aktivitäten nach folgenden Kriterien:

Die Leistungsminderung ändert sich nicht, wenn beide Hüft- und/oder Kniegelenke und/oder Sprunggelenke prothetisch ersetzt sind, da dem Versicherten mit zwei künstlichen Hüft- und/oder Kniegelenken und/oder Sprunggelenken gefährdungsbedingt nicht mehr Erwerbsmöglichkeiten verschlossen sind als mit einem künstlichen Hüft- oder Kniegelenk.

Die häufig verwendete Formulierung „Zustand nach“ ist in vielen Fällen ohne jegliche Aussagekraft. Das gleiche gilt für die Aufzählung zurückliegender Erkrankungen. Anzugeben sind die gegenwärtigen Auswirkungen dieser Erkrankungen. Bei Verdachtsdiagnosen sind die gegenwärtigen Funktionseinbußen zu benennen (z. B. „wiederkehrende schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den Finger- und Zehengelenken bei Verdacht auf chronische Polyarthritis“).

Wenn das Konzept der ICF bereits bei Niederlegung der Anamnese, der Untersuchungsbefunde und der Diagnose beachtet wurde, ist die Epikrise kein Problem mehr. Die Epikrise unterteilt sich in 5 Untergliederungen, auf denen die Beurteilung für die GRV aufbaut:

Disabilities : Fähigkeitsstörungen/Behinderungen: Zu hinterfragen bzw. zusammenzustellen sind die Funktionseinbußen aufgrund aller zuvor gestellten Diagnosen in Bezug auf mentale Funktionen, Sinnesfunktionen, Schmerzempfindungen, Stimm- und Sprechfunktionen, kardiopulmonale Funktionen, Funktionen des hämatologischen und immunologischen Systems, Funktionen des Verdauungssystems, des Stoffwechsels und des endokrinen Systems, des Urogenitalsystems, des Stütz- und Bewegungsapparats sowie der Haut und Hautanhanggebilde. Die Störungen von Aktivitäten/Teilhabe sind der andere Teil der funktionalen Problematik. Zu überprüfen und zu beschreiben sind: Lernen und Wissensanwendung, Bewältigung allgemeiner Aufgaben und Anforderungen, Kommunikation und Mobilität einschließlich Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen, Selbstversorgung, häusliches Leben, interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, Arbeit, Beschäftigung und Bildung, Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben.

Die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ist die Schlussfolgerung aus dem ärztlichen Gutachten. Im Gegensatz zur Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in der Gesetzlichen Unfallversicherung, zum Grad der Behinderung (GdB) im Schwerbehindertenrecht und zum Grad der Schädigungsfolgen (GdS) im Sozialen Entschädigungsrecht ist nicht entscheidend die Leistungsminderung. Entscheidend sind die noch erhaltenen Leistungsfähigkeiten.

Zu beantworten sind folgende Fragen:

Das positive Leistungsbild, das heißt die Fähigkeiten des Versicherten, und das negative Leistungsbild sind zu beschreiben.

Bei der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung sind nicht zu berücksichtigen:

Um diese Faktoren zu beurteilen, bedarf es in der Regel keines ärztlichen Gutachtens.

Wenn die Prognose positiv ist, haben sich zeitlich befristete Erwerbsminderungsrenten nicht bewährt. Vielmehr ist die Rückehr an den Arbeitsplatz aus der Rente deutlich schwieriger, als wenn das Krankengeld voll ausgeschöpft wird (§ 48 SGB V). Die Reintegration von Zeitrentnern gelingt nur selten.