Orthopädie und Unfallchirurgie: Begutachtung in der Privaten Unfallversicherung

Der Bundesgerichtshof hat die Gliedertaxe – in der Fassung der AUB 88/94/99 – in mehreren Entscheidungen dahin gehend interpretiert, dass die Versteifung im Schulter-, Hand- und Fußgelenk dem Verlust von Arm, Hand und Fuß gleichkommt. Die Entscheidungen des BGH sind für die Privaten Unfallversicherer, die die entsprechenden AUB ihren Verträgen zugrunde gelegt haben, praktisch verbindlich (Urteil vom 17.01.2001 – IV ZR 32/00; Urteil vom 09.07.2003 – IV ZR 74/02; Urteil vom 24.05.2006 – IV ZR 203/03). Es handelt sich um folgende Bestimmungen:

Der Bundesgerichtshof argumentiert mit der sog. Unklarheitenregel. Der „durchschnittliche Versicherungsnehmer“ könne diese Vorschriften so verstehen, dass (schon) bei einer Versteifung und damit einer Funktionsunfähigkeit des Schulter-, Hand- oder Fußgelenks – und dem entsprechend bei Bewegungseinschränkungen des Arms im Schultergelenk – vom jeweils höchsten für den Verlust geltenden Invaliditätsgrad auszugehen sei, und zwar unabhängig davon, ob und inwieweit Arm, Hand bzw. Fuß noch teilweise funktionsfähig sind.

Diese Interpretation, die vielfach und zu Recht kritisiert wurde, führt dann zu Problemen, wenn z. B. sowohl Funktionseinbußen im Bereich der Schulter als auch im Bereich der Hand vorliegen. Da 70 % Armwert durch die Funktionseinbußen im Bereich der Schulter bereits belegt sind, müssen die Funktionseinbußen im Bereich der Hand nach Handwert bemessen werden, wobei zwar keine Addition von Arm- und Handwert erfolgt, der höchste Wert jedoch erhöht wird, wobei unklar ist, um welchen Prozentsatz.

Die Unfallversicherer haben auf diese Interpretation der AUB reagiert und diese ab den AUB 2008 wie folgt umformuliert:

Der BGH (Urteil vom 01.04.2015 – IV ZR 104/13) interpretiert diese Formulierung der Gliedertaxe – „Arm 70 %“ – dahingehend, dass die Schulter versicherungsrechtlich nicht Teil des Arms sei und außerhalb der Gliedertaxe bemessen werden müsse. Hintergrund der Entscheidung war die Frage, ob eine Vorinvalidität im Bereich des Arms bei der Bemessung der Invalidität im Bereich der Schulter zu berücksichtigen ist, was vom BGH verneint wurde.

Folgt man der BGH-Rechtsprechung, dann sind Unfallfolgen im Bereich der Schulter vereinbarungsgemäß außerhalb der Gliedertaxe zu regulieren. Zu bemessen ist also der Verlust der „normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit“ (Nr. 2.1.2.2.2 AUB 2008) durch Funktionseinbußen im Bereich der Schulter unter „ausschließlich medizinischen Gesichtspunkten“. Die Bedeutung der Schulter ist jedoch unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Menschen insgesamt, die außerhalb der Gliedertaxe mit 100 % anzusetzen ist, gering.

In Kenntnis dessen argumentieren mehrere Obergerichte, so das OLG Karlsruhe – in dem Bemühen, die BGH-Rechtsprechung zu korrigieren – wie folgt:

Diese Argumentation führt – unter Berücksichtigung dessen, was Versicherer und Versicherungsnehmer vereinbaren wollten – zum richtigen Ergebnis. Sie ist jedoch inhaltlich falsch, wird jedoch vom BGH gestützt, der nicht die Größe hatte, seine eigene Entscheidung zu korrigieren bzw. zu interpretieren (Beschluss 27.09.2017 – IV ZR 511/15). Die in der Gliedertaxe vereinbarten Prozentsätze sind Sonderregelungen. Sie entsprechen unter keinem Gesichtspunkt den Leistungen für vergleichbare unfallbedingte Gesundheitsschädigungen außerhalb der Gliedertaxe. Es ist nicht zu begründen, dass bei Verlust eines „Arms“ unter „ausschließlich medizinischen Gesichtspunkten“ (Bemessung außerhalb der Gliedertaxe) die „normale körperliche Leistungsfähigkeit“ um 70 % gemindert ist, wenn außerhalb der Gliedertaxe nur 100 % zur Verfügung stehen. Das Gleiche gilt bei Verlust eines „Auges 50 %“. Auch insofern lässt sich eine Relation zu der „normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit“ nicht herstellen.

Der ärztliche Gutachter hat den rechtlichen Vorgaben des jeweiligen Auftraggebers zu folgen, für die wiederum die Rechtsprechung des BGH bindend ist. Ihm obliegt zwar die Bemessung außerhalb der Gliedertaxe nach „ausschließlich medizinischen Gesichtspunkten“. Ob dabei das Schultergelenk zwar außerhalb der Gliedertaxe zu bemessen ist, aber dennoch – aus rechtlichen Gründen – der Armwert mit zu berücksichtigen ist, ist diesem vorzugeben. Die Versicherer folgen bei der Interpretation der Versicherungsbedingungen meist den Tatsachengerichten (AG, LG und OLG).

Mit der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder dem Grad der Behinderung (GdB) bzw. dem Grad der Schädigungsfolgen (GdS) darf die Invalidität nicht gleichgesetzt werden. Für die MdE-Erfahrungswerte (Gesetzliche Unfallversicherung) und die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ (GdB und GdS) für das Schwerbehindertenrecht und das Soziale Entschädigungsrecht gelten andere Bewertungsmaßstäbe, die über das rein Medizinische weit hinausgehen. Letztere beziehen den Verlust der aktiven Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (ICF) ein.

Unfallfolgen, die nach der Gliedertaxe zu bemessen sind, sind zu addieren (Ziff. 2.1.2.2.4 AUB 2014), wobei 100 % der Versicherungssumme die Obergrenze ist und zwar auch dann, wenn Unfallfolgen nach der Gliedertaxe und außerhalb der Gliedertaxe zu bemessen und zu addieren sind. Ein Mehr kann nicht verlangt werden. Bei Verlust beider Beine bis zur Mitte des Oberschenkels (je 60 %) ist diese Obergrenze bereits überschritten.

Zu den Unfallfolgen nach der Gliedertaxe sind zu addieren die Unfallfolgen außerhalb der Gliedertaxe. Unterschiedlich geregelt ist jedoch – je nach den vereinbarten AUB – deren Bemessung bei Mehrfachverletzungen.

Nach § 7 I (2) d AUB 88/94 sind die Invaliditätsgrade nach Wirbelbruch und Lungenfunktionsstörung zu addieren. Zu ermitteln ist also der Verlust an „normaler körperlicher oder geistiger Leistungsfähigkeit“ (§ 7 I (2) c AUB 88/94) durch den Wirbelbruch und – getrennt – durch die Lungenfunktionsstörung. Beide Werte sind zu addieren unter Hinzuziehung der Funktionsbeeinträchtigungen innerhalb der Gliedertaxe.

Die AUB 99/2014 (Ziff. 2.1.2.2.2 AUB 2014) gehen demgegenüber von der Bemessung der Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit „insgesamt“ aus, also von der Beeinträchtigung durch Wirbelbruch und Lungenfunktionsstörungen, die dann zu der Funktionsbeeinträchtigung innerhalb der Gliedertaxe zu addieren ist.

Schaftverletzungen an den langen Röhrenknochen der Arme und Beine ohne Gelenkbeteiligung können als Dauerfolgen hinterlassen:

Während die Achsabweichungen relevanter Ausprägung als Präarthrosen anzusehen sind, bewirken eine relevante Verkürzung/Verlängerung (besonders im Bereich der unteren Gliedmaßen) wie auch eine Pseudarthrose eine statische wie dynamische Belastungsminderung, die angemessen bei der Bemessung der Unfallfolgen zu berücksichtigen ist, in der Mehrzahl der Fälle aber von nachhaltigeren Unfallfolgen, ausgehend von Gelenkbeteiligungen, überlagert wird.

Weichteilverletzungen können als Dauerfolgen hinterlassen:

Narben haben nur selten funktionell nachteilige Auswirkungen, sind somit in der Regel für die Invaliditätsbemessung nicht bedeutsam.

Besonders die muskulären Substanzverluste und die neurogenen Störungen bewirken Kraftdefizite und – im Bereich der unteren Gliedmaßen – Störungen der Balancehaltung mit negativer Beeinflussung des Gehvermögens. Durchblutungsstörungen können u. U. nachhaltig die trophische Leistungsfähigkeit des Hautmantels beeinträchtigen und zu konditionellen Problemen führen.

Funktionsstörungen infolge einer Nervenverletzung mit neurogenem Defizit fallen in die Kompetenz eines nervenärztlichen Gutachters. Stehen neurologische Unfallfolgen im Vordergrund, wird der maßgebliche Anteil der Invaliditätsbemessung vom Neurologen vorzunehmen sein, wobei insofern zwar darauf zu achten ist, dass vergleichbare Funktionseinbußen auf unfallchirurgisch-orthopädischem und neurologischem Fachgebiet konform bemessen werden. Auf die tabellarischen Bemessungsempfehlungen von Widder und Gaidzik (2018) darf verwiesen werden, wobei diese von neurologischer Seite erarbeiteten Werte noch abgeglichen werden müssen mit gleichen Funktionseinbußen auf unfallchirurgisch-orthopädischem Gebiet. Diese gemeinsame Überarbeitung steht derzeit noch aus.

Gelenkverletzungen können unterschiedliche Strukturen betreffen:

Daraus resultierende Dauerfolgen können sich manifestieren als:

Vorstellbar sind verschiedene Kombinationen der einzelnen Komponenten. Alle Schäden können potenziell eine präarthrotische Bedeutung haben. In der Begutachtung werden sich diese Schäden vordergründig mit Funktions- bzw. Bewegungsstörungen und einer eventuellen Instabilität bemerkbar machen. Diesen Befunden kommt insoweit eine besondere Bedeutung für die tabellarischen Bemessungen der Unfallfolgen zu.

Für die praktische Begutachtung gilt folgendes Vorgehen:

Zur Objektivierung von Bewegungsstörungen ist neben einer aktiven Funktionsprüfung eine – geführte – Gegenprüfung unter manueller Entlastung durch den Untersucher erforderlich, die eine bewusstseinsnahe Beeinflussung der aktiven Beweglichkeit durch den Probanden unschwer erkennen lässt: Die so gewonnenen Funktionsdaten repräsentieren eher den objektiven Befund als allein das Ergebnis der aktiven Funktionsprüfung. Die geführt überprüften Bewegungen sind in die Messblätter einzutragen und der Bemessung zugrunde zu legen – nicht die aktiv vorgeführten.

Ist der Unfall nicht allein ursächlich, müssen Vorinvalidität und unfallfremde Mitwirkung berücksichtigt werden.

Nach Objektivierung der Befunde ist zu klären, welche der verbliebenen Unfallresiduen am bedeutsamsten sind:

Die Entscheidung orientiert sich daran, welche Komponente der Unfallfolgen bei isolierter Betrachtung die höchste Invaliditätsbemessung (siehe nachfolgende Tabellen) nach sich zieht.

Ist dies nicht der Fall, entspricht die Eingangsbemessung allein der unfallbedingten Invalidität.

Sind zusätzlich nachteilige Auswirkungen zu bestätigen, ist zu hinterfragen, ob daraus eine Erhöhung der Eingangsbemessung in einer subsumierenden Gesamtbetrachtung resultieren kann.

Vorgaben für die Bemessung nachrangiger Befundkriterien:

In jedem Einzelfall sollte der Abwägungsprozess hin zur Gesamtinvaliditätsbemessung transparent gestaltet werden und Plausibilität vermitteln.

Für den Gebrauch der nachfolgenden Tabellen und dort benutzten Abkürzungen hier die zugehörigen Legenden:

Prinzipiell stellt sich die Frage, ob eine Invaliditätsbemessung nach dem Arm-, Hand- bzw. Fingerwert, im Beinbereich nach dem Bein-, Fuß- bzw. Zehenwert vorzunehmen ist. Hierbei gilt das Prinzip, dass nicht die Lokalisation der primären Gesundheitsschädigung maßgeblich ist, sondern die Lokalisation der Manifestation der verbliebenen unfallbedingten Funktionsstörung. Dies lässt sich erläutern am Beispiel einer – nur – verbliebenen Unterarmdrehstörung nach einem Unterarmschaftbruch: Die Lokalisation liegt zwar im Armbereich, während die Manifestation dieser Funktionsstörung ausschließlich im Handbereich zu erkennen ist, da nur der Handgebrauch durch diese Funktionsstörung beeinträchtigt wird. Konsequenterweise ist bei einer ausschließlichen Drehstörung im Unterarmbereich der Handwert bei der Bemessung der Invalidität zugrunde zu legen. Nur dann, wenn mit der Drehstörung auch eine Funktionsstörung im Ellenbogengelenksbereich – oder eine andere Funktionsstörung im Armbereich – verknüpft ist, muss der Armwert zugrunde gelegt werden.

Die Bewegungseinschränkung in einem großen Arm- und Beingelenk ist stets so zu bemessen, dass sie unterhalb der Ebene für die Vollversteifungen der genannten Gelenketagen zu liegen kommt. Bei den Vollversteifungen gilt, dass die jeweiligen Mittelgelenke (Knie- und Ellenbogengelenk) wegen der fehlenden Kompensationsmöglichkeiten die ausgeprägtesten Beeinträchtigungen für die betroffene Person mit sich bringen, die peripheren Gelenke (Sprung- und Handgelenk) dagegen kaum wesentliche Probleme bereiten. Dementsprechend sind Vollversteifungen – unter ausschließlicher Berücksichtigung anatomisch-funktioneller Bemessungskriterien – in gebrauchsgünstiger Stellung wie folgt zu bemessen:

Am Ellenbogengelenk wird dabei die Vollversteifung nicht nur in der Hauptbewegungsebene, sondern auch bei der Unterarmdrehung mit erfasst.

Da Vollversteifungen in gebrauchsgünstiger Stellung am Hand- und Fußgelenk funktionell nur Beeinträchtigungen für den Hand- und Fußgebrauch mit sich bringen, zudem noch der Handverlust (1/1 Handwert = 55 % der Versicherungssumme) in der prozentualen Bemessung nach der Versicherungssumme deutlich höher bewertet wird als der Fußverlust (1/1 Fußwert = 40 % der Versicherungssumme), ergeben sich für solche Ausheilungsergebnisse unterschiedliche Messgrößen für die Vollversteifungen:

Bei den sehr seltenen Vollversteifungen in gebrauchsungünstiger Stellung kommen höhere Bemessungen mit einem Zuschlag von 1/20 bis maximal 2/20 Bein-/Arm-/Fuß-/Handwert in Betracht.

Bei einer „schmerzhaften“ Bewegungsstörung gilt der Grundsatz, dass die subjektiv angegebene Schmerzhaftigkeit sich in objektiven Befunden niederschlagen muss, um Auswirkungen auf die Invaliditätsbemessung zu haben.

Grundsätzlich gilt, dass zunächst eine Bemessung nach dem objektiven Funktionsverlust (siehe nachfolgende Tabellen) zu erfolgen hat. Eine Erhöhung begründet mit „Schmerzen“ kommt nur in Betracht beimit einem Aufschlag von 1/20 bis maximal 2/20 Armwert – Handwert – Beinwert – Fußwert.

Die „normalen“ Bewegungsausschläge, wie sie in den folgenden Tabellen benannt sind, orientieren sich strikt an den zur Neutral-Null-Methode benannten Werten, wie sie auch in den Skizzen der normierten Messblätter zu finden sind (Tab. 1 und 2).

Bei einer stattgehabten Tossy-I-Verletzung kann bei freier Schultergelenksbeweglichkeit keine messbare Invalidität begründet werden. Bei gleichzeitigen Bewegungsstörungen im Schultergelenk ist die daraus hergeleitete Bemessung der Invalidität maßgeblich.

Wenn – entsprechend der im Abschn. 5.2 diskutierten höchstrichterlichen Rechtsprechung – die Bemessung des Schultergelenks außerhalb der Gliedertaxe erforderlich wird, wird auf die dazu vorhandene Literatur verwiesen (Ludolph 2018). Dies gilt auch für die dann erforderliche Höherbemessung des Ellenbogengelenks, da die Schulter dann nicht mehr dem Arm (70 % der Versicherungssumme) zuzuordnen ist.

Bei Fingerverletzungen ist von den Werten der Gliedertaxe für die einzelnen Finger auszugehen (BGH, Urteil vom 30.05.1990 – IV ZR 143/89). Die häufig von ärztlicher Seite vertretene Auffassung, durch die Verletzung insbesondere mehrerer Finger werde auch die Funktionsfähigkeit der Hand beeinträchtigt, ist zwar zutreffend, rechtfertigt aber nicht, den Invaliditätsgrad vom „Handwert“ ausgehend zu bemessen. Denn die Folgen der Beeinträchtigung eines distalen (peripheren) Gliedmaßenabschnitts für die Funktionsfähigkeit der proximalen (rumpfnahen) „Funktionseinheit“ sind nach der oben erwähnten Entscheidung des Bundesgerichtshofs in den Werten der Gliedertaxe bereits berücksichtigt. So sind beispielsweise mit dem Prozentsatz für den Verlust eines Daumens (Invalidität 20 % – Musterbedingungen) die Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit der Hand bereits abgegolten, sodass eine darüber hinausgehende, auf den „Handwert“ abgestellte Bemessung nicht in Betracht kommt. Das Gleiche gilt bei völliger oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung eines oder mehrerer Finger. Der „Handwert“ ist nur dann zugrunde zu legen, wenn die Unfallfolgen zusätzlich zu Funktionseinbußen an der Mittelhand und/oder im Handgelenk geführt haben.

Im Falle des Teilverlustes eines oder mehrerer Finger ist für die Bemessung des Invaliditätsgrades nicht allein die Größe des verlorenen Teils maßgebend. Ausschlaggebend ist vielmehr, in welchem Umfang die Funktionsfähigkeit gemindert ist. Da es für das Fühlen und Greifen in besonderem Maße auf die Fingerendglieder ankommt, geht der Grad der Funktionsbeeinträchtigung über den reinen Substanzverlust hinaus (OLG Hamm, Urteil vom 20.03.1959 – 7 U 241/58).

Die Bemessung der Invalidität nach Fingerverletzungen orientiert sich an klar umrissenen Unfallfolgen. Dies sind der Fingerverlust, der Fingerteilverlust, die Gelenkversteifung und der Ausfall peripherer Nerven. Für die Beurteilung des Grades der dauernden Funktionsbeeinträchtigung gelten die Bemessungsempfehlungen entsprechend den Tab. 7–10.

Tab. 11, 12 und 13.

Sofern eine Gelenkinstabilität im Vordergrund steht, lässt sich die Bedeutung der Instabilität am leichtesten für das Kniegelenk in eine Tabelle der Invaliditätsbemessungen einbringen, was analog auch auf andere Gelenke übertragen werden kann (Tab. 14).

Die Befunderhebung und -dokumentation erfolgen nach eingeführtem Maßstab:

Bei den Funktionsstörungen im Sprunggelenksbereich ist zunächst die Eingangsfrage zu beantworten, ob der bleibende Sprunggelenksschaden eine Funktionsstörung der gesamten Beinfunktion oder nur der Fußfunktion mit sich bringt. Hier gilt die Vorgabe, dass bei einer Fußhebung bis knapp zur Rechtwinkelstellung lediglich eine Beeinträchtigung der Fußfunktion unterstellt werden kann. Ab einem Spitzfuß von 10 Grad und mehr ist jedoch die Gesamtfunktion des Beins – z. B. mit verändertem Gangbild – beeinträchtigt und damit der Beinwert zugrunde zu legen. Daraus ergeben sich 2 Tabellen für die Invaliditätsbemessung (Tab. 15, 16).

Versteifungen der Großzehe können die Abrollfähigkeit des ganzen Fußes beeinträchtigen, sodass bei entsprechender Funktionsstörung auch der Fußwert zum Zuge kommen kann, ansonsten der Großzehenwert. Bei den Kleinzehenschäden wird in der Regel nur nach dem Zehenwert zu bemessen sein (Tab. 18).

Eine Beinverkürzung ist selten als alleinige Unfallfolge zu verzeichnen, sodass auch hierfür vorgesehene Bewertungen in der Regel nur adjuvant (ergänzend) und subsumierend der Basisbemessung hinzuzufügen sind (Tab. 19).

Sollten Achsabweichungen tatsächlich einmal als alleinige Unfallfolge zur Diskussion stehen, resultieren hieraus in der Regel relativ bescheidene Bemessungen, die auch die damit verknüpften präarthrotischen Komponenten mit berücksichtigen. In der Regel wird es sich hier nur um adjuvante, also nachrangige Bewertungen handeln, die subsumierend der Basisbemessung anzufügen sind (Tab. 20).

Zu differenzieren ist zwischen Achsabweichungen im mittleren Bereich des Schaftknochens und in Gelenknähe. Letztere – ggf. auch Rotationsabweichungen – sind eher etwas höher zu bewerten, unterliegen jedoch in aller Regel einer notwendigen operativen Korrektur und stehen somit am Ende des Dreijahreszeitraums nur selten noch zur Bemessung an. Die Bemessung umfasst das mit der Achsabweichung verknüpfte Arthroserisiko.

Grundsätzlich können Verletzungen der Gliedmaßen, insbesondere bei einer Gelenkbeteiligung, zur Entstehung einer Arthrose führen oder zumindest eine Arthroseentwicklung begünstigen. Da aber selbst eine intraartikuläre Fraktur mit nicht anatomiegerechter Ausheilung statistisch gesehen keineswegs in allen Fällen zur Arthrose führt, derartiges z. B. nach Schienbeinkopffrakturen nur bei etwa 70 % der Fälle beobachtet wird, reicht die prinzipielle Möglichkeit einer Sekundärarthrose nicht aus für eine generelle Annahme einer solchen Spätkomplikation. Trotz der Beweiserleichterung nach § 287 ZPO bedarf beweisrechtlich die für eine solche Dauerfolge notwendige hinreichende Wahrscheinlichkeit in jedem konkreten Einzelfall zumindest eines „Indiz“, um die Invalidität – bemessen nach der Funktionsbeeinträchtigung – anzuheben.

Es entspricht gesicherter gutachtlicher Erfahrung, dass sich ein längerfristiges Arthroserisiko innerhalb des zweiten, längstens dritten Unfalljahres zumindest mit einer initialen, im röntgenanatomischen Seitvergleich nachweisbaren Arthrose zu manifestieren pflegt. Deshalb sollte bei Unklarheiten über die zukünftige Arthroseentwicklung die Regulierung auf einer abschließenden Begutachtung am Ende des dritten Unfalljahres beruhen. Lassen sich zu diesem Zeitpunkt beginnende Arthrosezeichen im röntgenanatomischen Seitvergleich (Kellgren I–II) abgrenzen, ist ein Zuschlag von 1/20 Arm-/Hand-/Bein-/Fußwert gerechtfertigt. Sofern bereits ein Stadium Kellgren III oder gar IV vorliegt, beträgt der Zuschlag 2/20 (Tab. 22).

Da bei solchen Ausheilungsergebnissen auch mit schlechteren funktionellen Verhältnissen als in einem arthrosefreien Gelenk zu rechnen ist, wird auf diesem Wege der Bemessung der Funktionsstörung zumindest teilweise auch die Arthrose mit erfasst, sodass Zuschläge von mehr als 2/20 Beinwert einer besonderen Begründung bedürfen.

Eine relevante chronisch-venöse Insuffizienz sollte eine Invaliditätsbemessung durch einen angiologischen Gutachter erfahren, möglichst erst am Ende des dritten Unfalljahres.

Sofern es sich um isolierte Unfallfolgen handelt, gibt die nachfolgende Tabelle Anhaltspunkte über die Größenordnung der jeweiligen Invaliditätsbemessung nach der Gliedertaxe. Bestehen anderweitige, häufig dann auch wesentlichere Unfallfolgen mit Funktionsstörungen, ist die Bemessung nach dem hierfür zur Verfügung stehenden Bemessungsvorschlägen vorzunehmen. Die Thrombosefolgen sind dann in subsumierender Weise mit zu berücksichtigen (Tab. 23).

Wirbelbrüche sind in der Regel durch ein Unfallereignis verursacht, also durch eine plötzliche Einwirkung von außen auf den Körper des Versicherten. Sind sie Folge einer erhöhten Kraftanstrengung – in aller Regel Folge einer osteoporotisch veränderten Wirbelsäule –, fallen sie nicht unter die Deckungserweiterung des § 1 IV AUB 88, 94 bzw. der Ziff. 1.4 AUB 99, 2008, 2010, 2014.

Auch im Bereich der Wirbelsäule ist das Kernstück des ärztlichen Gutachtens die klinische und bildtechnische Untersuchung, wobei diese falls erforderlich um eine fachneurologische Untersuchung zu ergänzen ist. Die klinische Untersuchung der Wirbelsäule erfordert besondere Sorgfalt. Mangels Seitenvergleich ist die Erhebung der Befunde weitgehend von der Mitarbeit des Untersuchten abhängig. Die Wirbelsäule ist zudem in besonderem Ausmaß Erfolgsorgan von Befindensstörungen. Die Befunde sind in unterschiedlichen Körperpositionen (Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen) zu erheben und wechselseitig auf ihre Stimmigkeit zu hinterfragen. Wenn der Untersuchte z. B. im Langsitz mit den Fingerspitzen die Zehenspitzen erreicht, ist es nicht plausibel, dass im Stehen ein Fingerspitzen-Fußboden-Abstand von 40 cm verbleibt, obwohl die Schwerkraft die Beugung der Wirbelsäule im Vergleich zum Langsitz eher unterstützt.

Als objektives Kriterium kommen bildtechnische Aufnahmen in Betracht. Diese korrelieren aber nur eingeschränkt mit den daraus resultierenden Funktionseinbußen. Bildtechnische Befunde sind im Bereich der Wirbelsäule nicht funktionsspezifisch. So haben z. B. mit anderer Indikation durchgeführte computertomographische Untersuchungen der Wirbelsäule Bandscheibenveränderungen (siehe unten) bis zur Verlegung des Wirbelkanals zur Darstellung gebracht, ohne dass Funktionsdefizite bzw. Beschwerden bestanden.

Wenn Hinweise auf Nervenversorgungsstörungen bestehen, ist die fachneurologische Untersuchung unverzichtbar. Der Unfallchirurg kann zwar Hinweise auf Nervenversorgungsstörungen feststellen, er kann sie aber letztlich nicht sichern.

Für die Bemessung der Invalidität nach Wirbelfrakturen kommt es maßgeblich darauf an, wie stark die Deformierung in den verschiedenen Ebenen mit den daraus resultierenden Auswirkungen auf die Wirbelsäulenstatik und -dynamik ist.

Die außerordentlich weit verbreiteten vorzeitigen Veränderungen (Texturstörungen, Arthrose) im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule werfen meist Fragen nach der Kausalität und der Vorinvalidität auf. Hierzu 2 Beispiele:

Die Frage nach einer unfallbedingten Invalidität, also einer „dauernden Beeinträchtigung der normalen körperlichen Leistungsfähigkeit“, war gutachtlich zu verneinen. Die Beschwerden der Versicherten waren nicht Folge des Sturzes, sondern der vorbestehenden Veränderungen der Lendenwirbelsäule. Es bestand kein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Beschwerdebild, über das auch zum Ende des dritten Unfalljahres weiter geklagt wurde. Daran ändert auch der Einwand nichts, dass die Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei war. Einmal ist zu beachten, dass die Bemessung der Invalidität auf den Zustand zum Ende des dritten Unfalljahres abstellt. Es ist nicht zu begründen, dass eine Stauchung ohne jegliche strukturelle Veränderung bis zu diesem Zeitpunkt fortwirkt. Zum anderen verlaufen derartige bildtechnisch zur Darstellung kommende vorzeitige Veränderungen weitgehend klinisch stumm, können jedoch jederzeit klinisch manifest werden, wobei ein Unfall allenfalls der Auslöser dafür ist. Zwar ist auch ein sog. Auslöser adäquat kausal für geklagte Beschwerden, dies jedoch nicht über das dritte Unfalljahr hinaus. Zum Dritten darf daran erinnert werden, dass die Wirbelsäule häufig der Zielort allein psychisch bedingter Beschwerden ist, von über das dritte Unfalljahr hinaus geklagten Beschwerden also nicht auf eine unfallbedingte strukturelle Ursache geschlossen werden kann.

Zu entscheiden war, ob von der „Gesamtinvalidität“ in Höhe von 25 % eine – vom Versicherer zu beweisende – Vorinvalidität abzuziehen war. Die Frage nach einer bereits vor dem Unfall bestehenden Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, die von der Versicherten ausdrücklich verneint wurde, konnte mangels Vorbefunden nur aufgrund der am Unfalltag angefertigten Röntgenaufnahmen beurteilt werden. Wirbelsäulenveränderungen können – je nach Ausprägung – eine mehr oder weniger deutliche Einschränkung der Funktion zur Folge haben, auch wenn sie nicht mit Beschwerden verbunden und dem Versicherten nicht bewusst sind. Lässt der Röntgenbefund den sicheren Schluss auf vorbestehende Funktionseinbußen zu, ist eine Vorinvalidität gesichert und damit ein Abzug von der „Gesamtinvalidität“ gerechtfertigt, auch wenn keine Vorbeschwerden, Vorerkrankungen oder Vorbehandlungen zu sichern sind. Im vorliegenden Fall wurde die Vorinvalidität mit 10 % bemessen. In dieser Höhe war von der mit 25 % bemessenen Gesamtinvalidität ein Abzug zu machen, sodass der Invaliditätsleistung für die Folgen des – unfallbedingten – Bruches des ersten Lendenwirbelkörpers ein Invaliditätsgrad von 15 % zugrunde zu legen war.

Geringfügige Wirbelkörperverletzungen, z. B. eine Deckplattenimpression oder eine gut verheilte Vorderkantenverletzung, heilen funktionell regelhaft folgenlos aus, hinterlassen auch keine Minderbelastbarkeit des Achsenorgans, rechtfertigen somit im Regelfall auch keine messbare Invalidität.

Nach gesicherter ärztlicher Erfahrung korrelieren die funktionellen Beeinträchtigungen der Wirbelsäule mit dem Ausmaß der verbliebenen Verformung am Wirbelkörper, sodass insoweit die Röntgenanatomie Anhaltspunkte bietet, wie eine plausible Invaliditätsbemessung vorzunehmen ist.

Wesentlich für die Beurteilung ist zudem eine eventuelle Störung im segmentalen Gefüge, z. B. durch eine Begleitschädigung der Bandscheibe mit Instabilität des Bewegungssegments.

Mündet eine solche Verletzung ein in eine spondylotische Restabilisierung, ggf. mit Überbrückung der Bandscheibe, entspricht dies dem denkbar günstigsten Ausheilungsergebnis einer Segmentschädigung und rechtfertigt allenfalls eine geringfügig höhere Bemessung der Invalidität – zunächst abgestellt auf die Wirbelkörperverformung.

Verbleibt jedoch eine segmentale Gefügelockerung oder gar eine – nur selten zu beobachtende, dann aber auch objektiv belegbare – Instabilität eines Bewegungssegments, bedarf die Invaliditätsbemessung, abgestellt auf die Verformung eines Wirbelkörpers, einer Erhöhung um 5 % (Gefügelockerung) bzw. 10 % (Instabilität).

Nach operativer Behandlung einer Wirbelkörperfraktur kann nur dann eine höhere Bemessung erfolgen, wenn der zugangsbedingte Weichteilschaden auch tatsächlich nachweisbare nachteilige funktionelle Folgen bewirkt. Allein die OP-Narbe und/oder das reizfrei einliegende Implantat können keine höhere Bemessung als die auf die Verformung abgestellte nach sich ziehen. Eine auf diesem Wege begründete Erhöhung um 5 % oder gar 10 % bedarf daher einer besonderen, auch plausiblen und nachvollziehbaren Begründung (Tab. 24).

Gemeinsam mit einer eventuellen zusätzlichen Berücksichtigung und Bemessung eines Segmentschadens können im unfallchirurgisch-orthopädischen Bereich maximal 30 % Invalidität erreicht werden. Es bedarf also einer ganz ungewöhnlichen Ausheilungssituation, um allein auf unfallchirurgisch-orthopädischem Gebiet 30 % zu überschreiten. Ansonsten ist dies nur möglich bei zusätzlich bestehenden neurologischen Funktionsstörungen, die grundsätzlich in ihrer Bemessung einem nervenärztlichen Sachverständigen überlassen bleiben müssen und – im Falle eines kompletten Querschnitts – bis zu 100 % betragen können.

Invaliditätsbemessungen nach Beckenringverletzungen können – ähnlich wie die Frakturfolgen an der Wirbelsäule – in Orientierung an dem röntgenanatomischen Ausheilungsergebnis vorgenommen werden. Dies gilt insbesondere bei stabilen Ausheilungsformen, bei denen kein Beckenverwindungsschmerz etc. mehr nachweisbar ist. Instabile Ausheilungsformen werden beim heute erreichten Stand der rekonstruierenden Chirurgie selten beobachtet, sodass die entsprechenden tabellarischen Bemessungsvorschläge auch nur selten zum Zuge kommen (Tab. 25).

Fehlverheilte Rippenfrakturen können restriktive Atemstörungen hinterlassen, die durch den hierfür kompetenten Internisten zu objektivieren und zu bemessen sind.

Eine Interkostalneuralgie bedarf einer neurologischen Abklärung.

Die Bemessungen auf mehreren Fachgebieten sind nach den AUB 88 und 94 additiv, nach den AUB 99 ff. subsumierend zusammenzuführen (Tab. 26).

Bei der Bemessung von Unfallfolgen im Bereich der Bauchdecken ist stets zu prüfen, ob eine operative Sanierung angebracht erscheint, was dem Probanden mitzuteilen ist. In solchen Fällen sollte die Bemessung der Invalidität bis zum Ende des dritten Unfalljahres zurückgestellt werden (Tab. 27).

Das OLG Koblenz (Urteil vom 17.04.2009 – 10 U 691/07) hat dem Kläger – zwar nur unzureichend gutachtlich beraten – nach Milzverlust eine unfallbedingte Invalidität von 5 % zugesprochen. Dieser Entscheidung kann jedoch unter rein „medizinischen Gesichtspunkten“, die in der Privaten Unfallversicherung maßgeblich sind, nicht gefolgt werden.

Der unfallbedingte Milzverlust, der Organverlust, hinterlässt beim Erwachsenen nach einer Anpassungsphase von etwa 6 Monaten und bei Kleinkindern nach Erreichen des siebten/achten Lebensjahres in der Regel keine objektivierbaren Funktionseinbußen. Das OLG Koblenz unterstellte ein fortbestehendes Erkrankungsrisiko, jedoch ohne dass dafür konkret irgendwelche Anhaltspunkte vorlagen. Selbst wenn bei einem vergleichbaren Sachverhalt das Risiko, an einer Infektion zu erkranken, auf Dauer erhöht sein sollte, resultieren allein aus diesem Risiko weder eine gegenwärtige Funktionseinbuße – denn Prävention ist nicht möglich – noch Funktionseinbußen voraussichtlich auf Dauer (§ 287 ZPO). Denn eine solche Infektion ist zwar möglich, aber nicht hinreichend wahrscheinlich. Es ist also völlig offen, ob sich das Risiko in einer Infektionskrankheit verwirklichen wird. Mangels objektiver Funktionseinbußen lässt sich grundsätzlich eine Invalidität zum Ablauf des dritten Unfalljahres nicht begründen – es sei denn, es hat sich eine durch den Milzverlust bedingte Infektionsanfälligkeit konkretisiert, z. B. durch Vergleich der Infektionshäufigkeit vor und nach dem Unfall.

Der einseitige unfallbedingte Nierenverlust hat im Allgemeinen keine dauernde Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit zur Folge, weil die verbliebene Niere im Laufe des Genesungsprozesses alle Funktionen des verloren gegangenen Organs übernimmt. Eine Invalidität lässt sich in solchen Fällen nicht konkretisieren und auch nicht mit der latenten Gefahr des Verlustes der Restniere begründen, dies deshalb nicht, weil eine Prognose nur mögliche Gesundheitsschädigungen nicht umfasst (§ 287 ZPO). Dementsprechend hat das OLG Celle (Urteil 13.09.2007 – 8 U 100/07) eine unfallbedingte Invalidität verneint.

Bei einem beidseitigen Nierenverlust hängt der Grad der Beeinträchtigung davon ab, welche Funktionsdefizite im konkreten Fall vorliegen, wie häufig die Dialyse durchgeführt werden muss und welche Tätigkeiten der Versicherte noch oder nicht mehr ausführen kann. Ein hoher Invaliditätsgrad wird die Regel sein; u. U. ist Vollinvalidität anzunehmen.

Grundlegend anders stellt sich die Situation bei Verlust der Niere bei Einnierigkeit dar.

Die prätraumatische Einnierigkeit begründet keine Vorinvalidität mit der Folge eines Abzugs bei Verlust der Einzelniere nach Ziff. 2.1.2.2.3 AUB 99 ff. Denn es fehlen jegliche Leistungsbeeinträchtigungen. Es ist jedoch einleuchtend, dass der hohe Invaliditätsgrad bei völligem Nierenverlust in einem solchen Fall nicht allein dem Unfall (mit Verlust der Einzelniere), sondern teilweise auch dem vorbestehenden Fehlen einer zweiten Niere anzulasten ist. Das vorbestehende Fehlen einer Niere ist als Gebrechen im Sinne eines objektiv feststellbaren regelwidrigen Zustandes aufzufassen, sodass eine Leistungskürzung wegen der Mitwirkung eines Gebrechens an der unfallbedingten Invalidität bei Verlust der Restniere in Betracht kommt. Zu entscheiden ist über die Höhe des Mitwirkungsanteils des Gebrechens (Ziff. 3 AUB 99 ff.). Es ist vertretbar, den Anteil des Unfalls einerseits, der zum Verlust der letzten Niere führt, und die Mitwirkung der vorbestehenden Einnierigkeit andererseits am dialysepflichtigen Endzustand jeweils mit 50 % zu bemessen mit der Folge, dass eine Kürzung der Invaliditätsleistung um die Hälfte zu rechtfertigen ist.

(siehe Tab. 28, 29, 30)

Bezüglich der Untersuchungsmethoden und der Befundauswertung sowie der Unfallfolgen auf kardiologischem Gebiet darf auf die Ausführungen von Gieretz (Gieretz et al. 2019) verwiesen werden.

Für unfallbedingte Beeinträchtigungen der Lungenfunktion gibt es, soweit ersichtlich, noch keine speziellen Empfehlungen zur Bemessung des Invaliditätsgrades für das Rechtsgebiet der Privaten Unfallversicherung. Die grundsätzlichen Überlegungen sollen anhand eines Fallbeispiels erörtert werden:

Im oben geschilderten Fall sind 2 Dinge zu berücksichtigen: Zum einen sind – neben der erforderlichen Medikamenteneinnahme – die einzelnen Lungenfunktionsparameter zu bewerten, zum anderen ist von Bedeutung, ob sich durch die Verringerung des Gefäßquerschnitts in der rechten Lunge bereits eine Druckerhöhung im Lungenkreislauf entwickelt hat. Dieser Befund lässt sich heute relativ leicht mit großer Sicherheit farbdopplerechokardiographisch durch Untersuchung des Herzens und der unteren Hohlvene bestimmen, sodass in vielen Fällen auf die – zustimmungspflichtige – Rechtsherzkatheteruntersuchung verzichtet werden kann, wobei auch eine Befunderhebung durch moderne Kernspintomographen möglich ist.

Für die Innere Medizin gilt ebenso wie für alle anderen Fachrichtungen die Rangordnung der Befunde:

Die Wertigkeit der Befunde nimmt proportional zur Abhängigkeit von der Mitarbeit ab. Bei der Lungenfunktionsprüfung handelt es sich um eine erheblich der Mitarbeit des Probanden unterliegende Messung, sodass insbesondere mitarbeitsunabhängigere Parameter (z. B. FEV 1 % VC-Wert, MEF 25-Wert) zur Bewertung heranzuziehen sind. Die Messung der Druckwerte im kleinen Kreislauf und der Blutgaswerte sind ohnehin mitarbeitsunabhängig.

Bei dem 41-jährigen Versicherten zeigte die Lungenfunktion eine deutliche Belüftungsstörung bei allerdings noch normaler Sauerstoffsättigung und noch normalen Druckwerten im Lungenkreislauf. Die – mitarbeitsabhängigen – Lungenfunktionswerte lagen z. T. deutlich unterhalb der Norm (z. B. PEF-Wert 15 %), die weniger der Mitarbeit des Versicherten unterworfenen Parameter waren jedoch nicht in diesem Maße verändert.

Unter Berücksichtigung der normalen Sauerstoffsättigung und der normalen Druckwerte sowie der derzeit noch erforderlichen Medikation (objektive Bemessungskriterien) resultierte zum Zeitpunkt der gutachtlichen Untersuchung (7 Monate nach dem Unfall) eine unfallbedingte Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit von 30 %.

Maßgeblich für die Bemessung der unfallbedingten Invalidität ist aber die Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit voraussichtlich auf Dauer auf der Grundlage der Befunde, wie sie zum Ende des dritten Unfalljahres vorliegen. Ob sich die Lungenfunktion durch die bronchialerweiternde Therapie weiter verbessern wird und ob die derzeitige Therapie dann schrittweise reduziert oder ganz abgesetzt werden kann, muss aufgrund einer Nachuntersuchung zum Ende des dritten Unfalljahres beurteilt werden. Ist auch dann eine abschließende Prognose nicht möglich, liegt also sowohl eine positive als auch eine negative Entwicklung im Bereich des Möglichen, sind die aktuellen Befunde der Beurteilung der unfallbedingten Invalidität zugrunde zu legen.

Unfallfolgen an den Bauchorganen (Teilverlust des Darmes etc.) sind internistisch zu objektivieren und zu bemessen. In solchen Fällen ist der internistische Sachverständige gehalten, auch die Unfallfolgen an den Bauchdecken bei seiner Invaliditätsbemessung mit zu berücksichtigen, sodass dann eine diesbezügliche Bemessung durch den Chirurgen entfällt (Tab. 31).

Ein besonderes Problem stellen Potenzstörungen dar, die durch eine Unfallverletzung verursacht sein können, weil die „Impotentia coeundi“ in der Mehrzahl der Fälle mehr oder weniger stark psychisch überlagert ist. Nach den AUB 88, 94 bzw. AUB 99, 2008, 2010, 2014 ist ein Invaliditätsanspruch jedenfalls für die organische Funktionsstörung nicht unbegründet, weil durch die Impotenz zwar nicht die Arbeitsfähigkeit, wohl aber die Leistungsfähigkeit des menschlichen Organismus beeinträchtigt ist (Lehmann 2001). Die Schwierigkeit besteht darin, die organischen von den psychischen Folgen zu trennen, weil Letztere auch nach diesen Versicherungsbedingungen als „krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen“ nicht unter den Versicherungsschutz fallen (§ 2 IV AUB 88, 94; Ziff. 5.2.6 AUB 99, 2008, 2010, 2014).

Bei Bichler (2004) finden sich zur Frage der gutachtlichen Bewertung für die Ermittlung der MdE (!) bei Erektionsstörungen folgende Bewertungsvorschläge:

Kompletter Erektionsverlust

Mit diesen Prozentsätzen wird offensichtlich nur der psychische Anteil des Erektionsverlustes erfasst; das organische Funktionsdefizit bleibt hingegen unberücksichtigt, weil es die Erwerbsfähigkeit des (gesetzlich) Unfallversicherten nicht mindert. In der Privaten Unfallversicherung kann jedoch die Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit in solchen Fällen nicht mit 0 % bewertet werden. Ein Invaliditätsgrad von 5 bis 10 % – je nach Alter des Versicherten – für das organische Funktionsdefizit ist dagegen angemessen. Die psychische Reaktion auf das sexuelle Versagen bleibt nach § 2 IV AUB 88 bzw. Ziff. 5.2.6 AUB 99, 2008, 2010, 2014 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Die Probleme, die sich auf urologischem Fachgebiet bei der Bemessung von sexuellen Funktionsstörungen ergeben können, illustriert der nachfolgende, wenn auch außergewöhnliche und seltene Beispielsfall:

Strittig sind die Bemessung der unfallbedingten Invalidität und die Bemessung der unfallfremden Krankheit (Funktionsverlust des linken Hodens in der Kindheit), also die Vorinvalidität.

Die Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten durch die Fortpflanzungsunfähigkeit zum Ablauf des dritten Unfalljahres und auf Dauer ist – unter Berücksichtigung der außerhalb der Gliedertaxe zu bemessenden körperlichen und geistigen Gesamtleistungsfähigkeit – von eher untergeordneter Bedeutung, sodass die Invalidität entsprechend gering anzusetzen ist.

In einem fachurologischen Gutachten wurde eine unfallbedingte MdE von 30 % vorgeschlagen. Abgesehen davon, dass in der Privaten Unfallversicherung die MdE nicht zur Diskussion steht, war das fachurologische Gutachten aber auch in Bezug auf das Sozialrecht (Gesetzliche Unfallversicherung, Soziales Entschädigungsrecht und Schwerbehindertenrecht) und das Verwaltungsrecht (Dienstunfallfolgen), in denen die MdE, der GdS bzw. der GdB einzuschätzen sind, nicht richtig. Denn nach allen ärztlichen Informationen wurden psychische Folgen der Fortpflanzungsunfähigkeit beim Versicherten nicht gesichert (objektiviert), sodass die MdE – in der Gesetzlichen Unfallversicherung – unter 10 % (wirtschaftlich nicht messbar) anzusetzen ist, während im Sozialen Entschädigungsrecht, Schwerbehindertenrecht und Dienstunfallrecht die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ gelten, die einen GdS, GdB bzw. eine MdE von 20(%) vorsehen.

In der Privaten Unfallversicherung spielen demgegenüber weder ideelle Gesichtspunkte noch psychische Reaktionen eine Rolle. Es kann deshalb im vorliegenden Fall allenfalls eine Invalidität von 5 % als Obergrenze diskutiert werden.

Zu diskutieren sind die Vorinvalidität und die Mitwirkung unfallfremder Krankheiten oder Gebrechen durch den vorbestehenden Verlust der Funktionsfähigkeit des linken Hodens in Bezug auf die Spermiogenese (Bildung der Samenzellen). Es fragt sich also, ob bzw. wie der unfallfremde Funktionsverlust des linken Hodens in die Bemessung der Invalidität Eingang findet.

In Orientierung an den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ wäre die dauernde vorbestehende Funktionsbeeinträchtigung mit annähernd 0 % anzusetzen, denn der rechte Hoden war bis zum Unfallzeitpunkt intakt. Der Versicherte war also zeugungsfähig, wenn auch in gering eingeschränktem Umfang. Der Funktionsverlust links wirkte nicht messbar nach außen. Dies entspricht auch der Systematik der Privaten Unfallversicherung.

Ob sich eine Vorinvalidität begründen lässt, hängt bei paarigen Organen davon ab, ob das verbleibende Organ annähernd vollkommen die Funktion des nicht mehr funktionsfähigen Organs übernimmt. Versicherungsrechtlich vergleichbar ist der Funktionsverlust eines Hodens nach vorbestehendem Verlust des anderen Hodens dem Verlust der Niere bei Einnierigkeit. Zwar sinkt die Zeugungsfähigkeit eines Versicherten nach Verlust eines Hodens bei um 50 % gesunkener Zahl der Spermien. Dieser Funktionsverlust ist aber nicht messbar, solange der zweite Hoden funktionstüchtig ist, da eine Vielzahl von Spermien ohnehin nicht zur Befruchtung führen. Auch bei Verlust einer Niere wird deren Funktion weitgehend von der zweiten noch verbliebenen Niere übernommen. Auch insofern besteht bei Einnierigkeit kein messbarer Funktionsverlust. Das bedeutet aber, dass eine Vorinvalidität sowohl bei vorbestehendem Verlust eines Hodens als auch bei Einnierigkeit nicht zu begründen ist.

Dennoch ist der Funktionsverlust eines Hodens als Krankheit, also als objektiv regelwidriger Zustand, aufzufassen. Dies gilt sowohl in Bezug auf den Verlust einer Niere als auch eines Hodens. Verliert ein Versicherter unfallbedingt die letzte Niere, führte das in der Vergangenheit zu seinem Tod. Heute bei der möglichen Dialysebehandlung ist dieses Risiko zwar nicht mehr gegeben, führt aber zu einer hohen Invaliditätsleistung, für deren Höhe der Verlust der ersten Niere mit ursächlich ist. Der Ursachenbeitrag des Verlustes der ersten Niere für den dialysepflichtigen Endzustand nach Verlust der zweiten Niere ist mit 50 % anzusetzen. Das ist vergleichbar dem Verlust eines Hodens bei vorbestehender Funktionsunfähigkeit des anderen Hodens. Eine Leistungskürzung in Höhe von 50 % infolge der Mitwirkung unfallfremder Krankheiten oder Gebrechen ist also begründet. Ausgehend von einer Invalidität von 5 % nach Hodenverlust ist also eine Leistungskürzung um 50 % auf 2,5 % gerechtfertigt.