Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Philipp Lichte

Osteitis/Osteomyelitis

Bei der Osteitis werden grundsätzlich akute und chronische Formen unterschieden. Außerdem muss zwischen hämatogenen und den wesentlich häufigeren exogenen Infektionen unterschieden werden. Ein mit dem demografischen Wandel eher zunehmendes Problem stellen die perimplantären Infektionen dar. Die Diagnostik der Osteitis basiert hauptsächlich auf der mikrobiologischen und histologischen Analyse von aus der Tiefe gewonnenen Gewebeproben. Wenn möglich sollte eine antiinfektive Therapie daher erst nach der Probengewinnung begonnen werden. Die Therapie der Osteitis besteht aus einer Kombination aus systemischer Antibiose und operativer Therapie. Die radikale chirurgische Entfernung von nekrotischem Weich- und Knochengewebe ist essenziell, da in diesen ansonsten Keime persistieren und die Infektion aufrechterhalten können. Der dadurch entstehende Totraum muss aufgefüllt werden, hierfür können unterstützend lokale Antibiotikaträger eingesetzt werden. Neben der Rekonstruktion der Knochendefekte müssen auch die umgebenden Weichteile beachtet werden. Eine systemische Antibiose für in der Regel mindestens 6 Wochen sollte möglichst nach Antibiogramm durchgeführt werden.

Einleitung

Während im angloamerikanischen Sprachraum der Begriff „osteomyelitis“ allgemein für Infektionen des Knochens genutzt wird, bezeichnet im deutschen Sprachraum die Osteomyelitis die Infektion des Knochenmarks, während die Infektion des gesamten Knochens inklusive der Kortikalis als Osteitis bezeichnet wird. Im Folgenden wird zur Bezeichnung der Knocheninfektion der Begriff Osteitis verwendet.

Klassifikation und Formen

Eine allgemein anerkannte Klassifikation der Osteitis existiert bisher nicht. Unterschieden werden in der Regel akute und chronische Formen (Lew und Waldvogel 2004), Früh- und Spätinfekte sowie mono- und polybakterielle Formen. Weiterhin kann anhand des Infektionsmechanismus (hämatogen versus exogen) differenziert werden.
Die gebräuchlichste Klassifikation der Osteitis/Osteomyelitis stammt von Cierny und Mader (Cierny et al. 2003). Sie basiert einerseits auf der makroskopischen Erscheinung der Infektion und andererseits auf den physiologischen Voraussetzungen des Patienten. Es werden 4 verschiedene Befallmuster (medullär, oberflächlich, lokalisiert und diffus) mit 3 verschiedenen patientenbezogenen Kategorien kombiniert:
  • A: Gesunder Patient mit guter Abwehrlage und guter lokaler Durchblutung
  • B: Abwehrlage und Durchblutung lokal oder systemisch beeinträchtigt
  • C: Patient für die chirurgische Therapie nicht geeignet (Abb. 1)

Hämatogene Osteitis/Osteomeylitis

Die akute hämatogene Osteitis/Osteomyelitis ist eine typische Erkrankung des Kindesalters. Beim Erwachsenen betrifft diese meist die Wirbelsäule (Spondylodiszitis). Daher wird hierauf im Rahmen dieses Kapitels nicht weiter eingegangen.

Exogene Osteitiden

Die häufigsten Infektionen im Bereich des Knochens treten nach offenen Verletzungen oder operativen Eingriffen auf. Man spricht dann, bei Vorhandensein von Osteosynthesematerial, von einer periimplantären Infektion. Die Definition der Zeit, in der von einem Frühinfekt ausgegangen werden kann, wird in der Literatur uneinheitlich angegeben und reicht von wenigen Tagen bis zu 3 Monaten nach der ersten operativen Versorgung. Willenegger und Roth teilten postoperative Infektionen 1986 in frühe (innerhalb der ersten 2 Wochen), verzögerte (nach den ersten 2 Wochen) und späte Infektionen (nach den ersten 10 Wochen) ein. Die gängigste Einteilung orientiert sich jedoch an der Ausbildung eines Biofilms am Implantat und unterscheidet daher Frühinfekte (<6 Wochen), bei denen der Biofilm potenziell noch behandelbar ist, und Spätinfekte (>6 Wochen) mit ausgereiftem, nicht mehr behandelbarem Biofilm (Kleber et al. 2015).

Periimplantäre Osteitis

In ca. 20 % der Fälle entwickelt sich aus einer periimplantären Infektion eine periimplantäre Osteitis. Die akute postoperative Osteitis ist eine gefürchtete und nicht seltene Komplikation in der operativen Frakturversorgung. Es werden Raten von 1–5 % nach geschlossenen Frakturen und 3–50 % nach offenen Frakturen (abhängig vom Schweregrad) angegeben. Neben dem verletzungs- und operationsbedingten Weichteilschaden stellen auch die Lokalisation der Verletzung und der operative Zugangsweg wichtige Risikofaktoren für das Auftreten einer Infektion dar. Die Einführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe hat neben der zunehmenden Verbreitung minimal-invasiver Zugänge und moderner „biologischer“ Osteosyntheseverfahren (Minimierung des Weichteilschadens) zu einem geringeren Risiko für postoperative Osteitiden geführt.
Die periimplantäre Osteitis ist in aller Regel eine exogene Infektion, bei der die Keime entweder im Rahmen des Traumas oder der operativen Versorgung in die Wunde gelangt sind. Als Erreger kommen grundsätzlich pyogene Bakterien, Mykobakterien (spezifische Osteitis) oder Pilze in Betracht. Nach wie vor dominieren zwar die typischen Biofilmbildner Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken, jedoch finden sich bei der Frühinfektion auch Pseudomonaden oder Enterobakterien. Hierbei ist zu beachten, dass insbesondere bei Vorhandensein von Implantaten schon geringe Keimlasten zu einem manifesten Infekt führen können. Dies gilt umso mehr, je schwerer das umgebende Gewebe des Knochens (Deperiostierung) und die Weichteile durch Operation oder Trauma geschädigt wurden und die lokale Blutversorgung hierdurch eingeschränkt ist.

Chronische Osteitis

Nicht zur Ausheilung gebrachte akute Infektkomplikationen nach chirurgischen Eingriffen stellen in den entwickelten Ländern die häufigste Ursache für chronische Osteitiden/Osteomyelitiden dar. 10–30 % aller akuten postoperativen Knocheninfekte entwickeln sich in eine chronische Form. Hierfür sind eine Reihe von Risikofaktoren bekannt, die in systemische und lokale Faktoren unterschieden werden (Tab. 1). Hierbei zeigt sich, dass viele sowohl der systemischen als auch der lokalen Faktoren direkt oder indirekt mit dem hohen Lebensalter verbunden sind. Dies deutet darauf hin, dass die Prävention und Behandlung chronischer Knocheninfektionen im Rahmen des demografischen Wandels noch an Bedeutung gewinnen werden (Walter et al. 2012).
Tab. 1
Risikofaktoren für die chronische Osteitis. (Modifiziert nach Walter et al. 2012)
Systemische Risikofaktoren
Lokale Risikofaktoren
Hohes Alter
Chronisches Lymphödem
Malnutrition
Chronisch-venöse Insuffizienz
Diabetes mellitus
Arterielle Durchblutungsstörungen
Nieren- und Leberinsuffizienz
Neuropathie
Malignom
Vorbestehende Narben
Immunsuppression
Strahlenfibrose
Nikotinabusus
 
Voraussetzung zur Chronifizierung der Osteitis ist ein Ungleichgewicht zwischen der Abwehrkraft des Körpers und der Virulenz sowie der Menge der Keime. Das Keimspektrum ähnelt dabei der akuten postoperativen Osteitis. Auch bei der chronischen Form werden die Mehrzahl der Infektionen durch Staphylococcus aureus hervorgerufen (Conterno und da Silva Filho 2013). Jedoch spielen insbesondere bei den „Low-grade“-Infekten mit langsamen Verläufen bei einliegendem Fremdmaterial die koagulasenegativen Staphylokokken (insbesondere Staph. epidermidis) eine besonders wichtige Rolle (Schmidt-Rohlfing et al. 2012).
Eine wichtige Rolle bei der Chronifizierung spielt die Ausbildung von Biofilmen auf nicht belebten Oberflächen. Dies betrifft sowohl Fremdkörper wie Implantate, aber auch nicht perfundierte Weichgewebe und nekrotischen Knochen. Diese Biofilme sind Lebensgemeinschaften von Bakterien oder seltener Pilzen, die von einer mikrobiell induzierten Matrix, meist aus Polysacchariden, umgeben sind, die von einer wässrigen Lösung durchströmt wird. Die Biofilmbildung ist von genetischen Faktoren abhängig und reguliert. Dabei sind die Bildung und der Austausch so genannter Signalmoleküle für die mikrobielle Kommunikation entscheidend (Hall-Stoodley et al. 2004). Gegenüber den frei lebenden (planktonischen) Formen der Erreger ändern sich deren Eigenschaften in der Gemeinschaft des Biofilms zur sessilen Form mit einem stark reduzierten Metabolismus. Dies führt in der Regel zu einer deutlich erhöhten Resistenz gegenüber biologischen, physikalischen und chemischen Maßnahmen. So wird die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln, der körpereigenen Immunantwort und den meisten antiinfektiven Substanzen dadurch deutlich verringert. In den tiefen Schichten des Biofilms herrschen anaerobe Verhältnisse. Hier können stoffwechselinaktive Formen der Erreger, so genannte „persister“, nahezu unempfindlich gegenüber Antibiotika lange Zeit unter Therapie überleben. Eine Rückkehr in den aktiven, planktonischen Modus ist nach Beendigung der Behandlung jederzeit möglich und kann zu Wiedererkrankungen führen. Nicht selten sind diese reaktivierten Keime dann gegen die ursprünglich verabreichten Antiinfektiva resistent. Eine sichere Bekämpfung dieser Erreger und ihres Biofilms ist daher nur durch die radikale chirurgische Entfernung des Fremdmaterials bzw. des nekrotischen Knochens möglich.
Ein weiteres Problem und Ursache chronischer Infektionen sind langsam wachsende Erreger („small colony variants“). Diese können in Zellen der Betroffenen eindringen und dort überdauern. Hierdurch sind sie vor Antibiotika geschützt.

Diagnostik der Knocheninfekte

Klinischer Befund

Die akute postoperative Infektion/Osteitis zeigt häufig fulminant auftretende klinische Symptome im Sinne einer Rötung, Schwellung und Überwärmung im Bereich der Wunde. Häufig kommt es zu einer Sekretion von putrider, je nach Erreger jedoch auch trüb-seröser Wundflüssigkeit. Es dominiert der typische klopfende Entzündungsschmerz, der jedoch insbesondere bei fehlendem Verhalt auch vollständig fehlen kann. Systemische Infektzeichen (z. B. Fieber, Krankheitsgefühl) können auftreten.
Die Klinik einer chronischen Osteitis ist hingegen in der Regel sehr unspezifisch. Systemische Infektzeichen sind in den meisten Fällen nicht vorhanden. Sie treten in der Regel nur im akuten Schub auf. Bei der chronischen Form dominieren häufig dumpfe Schmerzen, die insbesondere in Ruhe auftreten. Belastungsschmerzen können auf eine Instabilität des Knochens oder der Osteosynthese hinweisen. In einigen Fällen lassen sich im Bereich der Abflussbahnen (z. B. Leiste oder Axilla) vergrößerte Lymphknoten tasten.
Als pathognomonisch für einen Knocheninfekt ist die Ausbildung einer Fistel zu werten. So lange diese offen ist und fördert, finden sich oft keine weiteren Infektzeichen. Kommt es jedoch zum Verschluss, tritt häufig das Vollbild einer akuten Entzündungsreaktion mit Schmerzen, Rötung und Überwärmung auf.
Ein vollständiges Fehlen der oben genannten klinischen Symptome schließt jedoch insbesondere eine chronische Osteitis in keiner Weise aus.

Laborparameter

Insgesamt hat die Bestimmung der Laborparameter zur Diagnostik der Osteitis eher eine geringe Bedeutung. Bei der akuten Osteitis zeigen sich jedoch nicht selten auch systemisch erhöhte Infektparameter. Daher gehören die Bestimmung der Leukozytenzahl, des C-reaktiven Proteins (CRP) und ggf. der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) zum Standard. Ihre Aussagekraft ist bei negativen Befunden, insbesondere was die Leukozytenzahl angeht, jedoch eingeschränkt. Die Sensitivität von CRP und BSG ist als etwas höher einzuschätzen. Dennoch sollten die Leukozytenzahl und der CRP-Wert zu Beginn und im Verlauf bestimmt werden, um sie zur Verlaufsbeurteilung einsetzen zu können.
Noch eingeschränkter ist die Aussagekraft der systemischen Infektparameter bei der chronischen Osteitis. Lediglich bei akuten Episoden mit Aktivierungen und Ausbildungen von größeren Abszessen ist mit einer signifikanten Erhöhung zu rechnen. Insbesondere bei offenen Fistelgängen mit stetigem Abfluss sind die CRP-Werte, die BSG und die Leukozytenzahl jedoch oft normwertig. Zur Verlaufsbeurteilung sollte dennoch eine Bestimmung zum Beginn der Behandlung erfolgen.
Bei der akuten Osteitis oder akuten Schüben der chronischen Osteitis sind insbesondere bei systemischen Infektionszeichen (z. B. Fieber) ergänzend 2 Paar Blutkulturen abzunehmen. Führen diese zu einem Keimnachweis, ist regelmäßig nach einer Absiedelung in anderen Organen zu suchen (z. B. Endokarditis).

Bildgebung

Die Bildgebung ist insbesondere bei der Diagnostik der chronischen Osteitis von herausgehobener Bedeutung. In den frühen Phasen der akuten Infektion fehlen dagegen häufig deutliche radiologisch-sichtbare Veränderungen

Konventionelle Röntgendiagnostik

An erster Stelle der bildgebenden Diagnostik steht die Projektionsradiografie in 2 Ebenen. Im Unterschied zur akuten Form sind hier bei der chronischen Osteitis in der Regel bereits deutliche Veränderungen nachzuvollziehen. Insbesondere bei aggressiven Verläufen zeigen sich radiologisch Hinweise auf ein nekrotisierendes Geschehen. Typisch ist ein bunt gemischtes Bild von Auf- und Abbauvorgängen mit Resorptions-, Verdichtungs- und Sklerosezonen. In weiter fortgeschrittenen Fällen zeigen sich häufig zystische Areale und Knochensequester („Totenladen des Knochens“). In Fällen mit weniger aggressiven Verläufen kann das konventionelle Röntgenbild jedoch auch unauffällig bleiben.

Computertomografie

Die Computertomografie (CT) bietet durch die Dreidimensionalität eine gute Möglichkeit zur Sequesterdarstellung. Auch bei Fragestellungen bezüglich der knöchernen Durchbauung von Frakturen oder zur Stabilität von septischen Osteolysen kann die CT wichtige Hinweise liefern. Im Weichteilfenster können Abszesse dargestellt und lokalisiert werden.
Ggf. ist eine CT-gesteuerte Probengewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik bei chirurgisch nur schwer erreichbaren Lokalisationen möglich.

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie (MRT) erlaubt insbesondere beim nicht voroperierten Patienten eine hochsensible Diagnose: Eine chronische Osteitis wird in 95–100 % der Fälle entdeckt. Die Spezifität beträgt allerdings nur 88 %. Das MRT kann wichtige Informationen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z. B. Tumoren) liefern. Zudem kann die Ausdehnung der Infektion, besonders im Knochenmark und den Weichteilen, präzise erkannt werden. Dies ist auch zur Verlaufsbeurteilung sinnvoll. Eine aktive Entzündung erscheint in der T1-Wichtung in der Regel dunkel und in der T2-Wichtung hell. Je länger der Infekt besteht, desto häufiger finden sich jedoch Mischbilder mit einem Nebeneinander von aktiven und chronisch-ausgebrannten Arealen.

Szintigrafie/SPECT

Auch nuklearmedizinische Verfahren können einen wertvollen Beitrag zur Diagnostik der akuten und chronischen Osteitis leisten. Die 3-Phasen-Skelettszintigrafie (Nachweis eines gesteigerten Knochenumbaus) kann mit einer hohen Sensitivität von 80–90 % bei nur geringer Spezifität (40–50 %) am ehesten als Ausschlussdiagnostik bei unauffälligem Befund angesehen werden.
Die Granulozytenszintigrafie hat im Gegensatz eine deutlich höhere Spezifität (70–90 %) und eine vergleichbare Sensitivität bei sorgfältiger Untersuchungstechnik und mehrfacher Messung. Bei Anwendung der SPECT/CT kann die Spezifität noch weiter gesteigert werden (Govaert et al. 2017). Jedoch sollte ein Mindestabstand von 3 Monaten zum letzten operativen Eingriff eingehalten werden.

PET-CT

Eine ebenfalls sehr hohe Sensitivität (80–100 %) sowie sehr gute räumliche Auflösung bietet das PET-CT. Durch die präzise topografische Zuordnung des Glukose-Hypermetabolismus können Weichteilinfekte und Knocheninfekte gut differenziert werden. Insbesondere kann das PET-CT bei einliegenden Implantaten, die im MRT zu ausgeprägten Artefakten führen können, eine diagnostische Alternative darstellen.

Probenentnahme

Für eine sichere Diagnosestellung und suffiziente Therapie ist eine Gewinnung von geeigneten Proben zur mikrobiologischen Untersuchung unbedingt notwendig, auch wenn ein Erregernachweis nicht immer gelingt (Lew und Waldvogel 2004). Die Mindestdauer der Bebrütung sollte 14 Tage nicht unterschreiten.
Die Sensitivität der mikrobiologischen Untersuchung ist signifikant erhöht, wenn die Probenentnahme vor Beginn der antibiotischen Therapie erfolgt. Dennoch ist eine laufende Antibiose kein Ausschlusskriterium für eine Probenentnahme und mikrobiologische Kultur, jedoch sollten die Ergebnisse unter Beachtung der Antibiotikatherapie interpretiert werden. Ein negativer Befund der mikrobiologischen Proben schließt eine Osteitis nie aus.
Intraoperativ gewonnene Proben sind prinzipiell zu bevorzugen. Es ist jedoch in jedem Fall darauf zu achten, dass eine Kontamination mit Keimen der Hautflora durch Berührung der Haut unbedingt vermieden wird. Insbesondere bei postoperativen Osteitiden ist ansonsten die Differenzierung zwischen Kontamination und tatsächlicher Pathogenität erschwert, da vor allem in diesen Fällen häufig Keime der Hautflora als tatsächliche Erreger vorkommen. Aus diesem Grund sind Abstriche aus Fisteln oder oberflächlichen Wunden ungeeignet und sollten nicht verwendet werden (Lazzarini et al. 2005).
Es sollten mehrere Gewebeproben aus repräsentativen, klinisch infizierten Gebieten als native Proben entnommen werden. Der Einsatz von Transportbehältern mit Kulturmedien kann zu einer Selektion von Keimen führen und sollte daher vermieden werden. Aus den Nativproben kann zudem in Absprache mit den Mikrobiologen mittels Polymerasekettereaktion (PCR) bakterielle DNA in den Proben nachgewiesen werden, wenn mit der Kultur kein Keimnachweis gelingt.
Zusätzlich zu den mikrobiologischen Kulturen sollten auch repräsentative Proben für eine histopathologische Untersuchung gewonnen werden. Auch bei negativen Ergebnissen der mikrobiologischen Proben kann hierdurch häufig die Diagnose einer Osteitis gesichert werden. Ebenso ist eine Differenzierung zwischen akuter und chronischer Osteitis möglich. Auch in Hinsicht auf die in Europa wieder vermehrt auftretenden spezifischen Infektionen (granulomatöse Infekte durch Mykobakterien), die in der Standardkultur nicht nachgewiesen werden können, kann die Histologie wichtige Informationen liefern. Des Weiteren können wichtige Differenzialdiagnosen der infektiösen Osteitis ausgeschlossen werden, z. B. Abriebpartikelreaktionen, rheumatoide Veränderungen oder tumoröse Erkrankungen.

Therapie

Das Ziel der Therapie ist neben einer Eradikation des Infekts die Erhaltung bzw. das Erreichen einer stabilen und gebrauchsfähigen Extremität. Dies setzt das Verheilen der Fraktur im Falle eines periimplantären Infekts bzw. die Rekonstruktion des infektbedingten Knochendefekts voraus.
Die Therapie basiert auf 2 Säulen: der operativen Infektsanierung und der systemischen antimikrobiellen Therapie. Bei der Festlegung der individuellen Therapiekonzepte hat sich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und klinischen Mikrobiologen bzw. Infektiologen bewährt.

Chirurgische Therapie

Die Evidenz bezüglich der operativen Therapie von Osteitiden ist relativ gering. Während bei der akuten Osteitis ohne Fremdmaterial eine alleinige antibiotische Behandlung ausreichend sein kann, ist bei der chronischen Form oder bei einliegendem Fremdmaterial die Operation immer wesentlicher Bestandteil der Therapie: Insbesondere im Rahmen der chronischen Osteitis gehört die Ausbildung von Nekrosen des Knochens, aber auch der Weichgewebe zur Regel. Diese sind durch systemische Antibiotika nicht suffizient erreichbar. In diesen Gebieten können Bakterien persistieren und proliferieren. Zusätzlich können sich auf ihrer Oberfläche Biofilme ausbilden. Daher gehört die radikale chirurgische Herdsanierung als wesentlicher Schritt regelhaft zur kurativen Behandlung der Osteitis.

Frühinfektionen

Innerhalb der ersten 6 Wochen gilt der Biofilm als noch behandelbar. Daher sollte versucht werden, innerhalb dieser Zeitspanne nicht gelockerte Osteosynthesen bei adäquater Reposition und stabiler Frakturversorgung zu erhalten. Ausnahmen bestehen hier bei Problemkeimen („Difficult-to-treat“-Pathogene), für die keine biofilmwirksamen Antibiotika zur Verfügung stehen (Tab. 2). Auch bei intramedullären Implantaten wird eine sofortige Entfernung zumindest teilweise favorisiert (Glombitza 2014).
Tab. 2
„Difficult-to-treat“-Pathogene. (Nach Kleber et al. 2015)
Rifampicin-resistente grampositive Staphylokokken
Ciprofloxacin-resistente gramnegative Bakterien
Pilze (Candida)
Die Ziele der operativen Therapie sind eine sterile Probengewinnung und eine Reduktion der Keimlast durch das radikale Debridement mit Entfernung von infiziertem, nekrotischem Gewebe und eine ausreichende Spülung. Ziel der Spülung ist die Keimreduktion durch Verdünnung. Bezüglich der optimalen Spüllösung und Applikationsform (Hoch- versus Niederdruck) herrscht kein Konsens. Als zugelassene Spüllösungen stehen neben Elektrolytlösungen auch Polihexanid 0,02/0,04 % zur Verfügung, auch wenn bisher die Überlegenheit von antiseptischen Lösungen gegenüber Elektrolytlösungen nicht bewiesen ist.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine suffiziente Weichteildeckung, daher ist der frühzeitige primäre Wundverschluss oder eine frühzeitige plastische Deckung anzustreben. In der Literatur werden bei diesem Vorgehen und adäquater biofilmwirksamer antimikrobiologischer Therapie Erfolgsraten bis zu 86 % beschrieben.

Spätinfektionen

Bei Infektionen von mehr als 6 Wochen postoperativ sollte aufgrund der zu erwartenden abgeschlossenen Biofilmbildung eine Entfernung der Fremdmaterialien durchgeführt werden.

Chronische Osteitis

Allgemein muss bei der Behandlung der chronischen Osteitis zwischen einem kurativen und einem „palliativen“ Ansatz unterschieden werden. Die Entscheidung richtet sich nach dem Zustand des Patienten: Die radikale Resektion von Knochenanteilen und Entfernung von Implantaten sind für vorerkrankte Patienten belastend und mit einem hohen Risiko verbunden und müssen daher interdisziplinär und mit dem Patienten besprochen werden.
Kurative Therapie
Die kurative chirurgische Therapie richtet sich nach der Aktivität der Infektion und lässt sich insbesondere bei der chronischen Osteitis in ihrer Radikalität mit einer onkologischen Operation gleichsetzen: Sämtliches makroskopisch infiziert wirkendes Knochen- und Weichteilgewebe muss bis in das makroskopisch vitale Gewebe reseziert werden, unabhängig von der Größe der dadurch entstehenden Defekte (Abb. 2a-c). Im Unterschied zur Tumorchirurgie sind allerdings Nerven und Gefäße zu schonen. Für die Festlegung der Resektionszonen gibt es keine evidenzbasierten objektiven Kriterien, sie unterliegen der klinischen Erfahrung des Chirurgen.
Der entstehende Totraum nach der Resektion muss aufgefüllt werden. Hierfür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Häufig werden Medikamententräger auf der Basis von Polymethylmethacrylat (PMMA) in Form von vorgefertigten Ketten oder auch Zementspacern eingesetzt (Abb. 2e). Diese können lokal hohe Dosen eines Antibiotikums (in der Regel Gentamycin) zur Verfügung stellen und damit einen zusätzlichen Beitrag zur Infektionsbekämpfung leisten. Mittlerweile finden sich auf dem Markt auch resorbierbare Knochenersatzmaterialien, die über längere Zeit hohe Dosen Gentamycin oder Vancomycin freisetzen. Diese bieten sich insbesondere für einzeitige Therapieansätze an. Die Kombination aus radikalem Debridement und lokal-resorbierbarem Medikamententräger zeigt in den vorliegenden Studien sehr gute Erfolgsraten (McNally et al. 2016).
Weit verbreitet ist allerdings das zweizeitige Vorgehen, dies gilt insbesondere für Fälle mit bereits nachgewiesenen Problemkeimen oder einem Verdacht auf diese. Gleiches gilt für ausgeprägte Weichteildefekte, die eine plastische Deckung nötig machen. Dieses Procedere bietet den Vorteil, dass in einem zweiten Schritt gegebenenfalls verbliebende Nekrosen oder Verhalte sekundär entfernt werden können und vor der weiteren Versorgung eine Infektberuhigung erzielt werden kann. Inwieweit hierbei die temporäre Deckung der Wunde mittels Vakuumverband hilfreich ist, kann aufgrund der derzeitigen Evidenzlage noch nicht endgültig beantwortet werden. Jedoch sind sich die meisten Autoren darin einig, dass dieses nur eine Zwischenlösung von möglichst kurzer Dauer sein sollte. Eine frühestmögliche Weichteildeckung mit vitalem Gewebe sollte angestrebt werden, meist innerhalb von 6–8 Tagen nach der ersten Operation. Hierfür stehen lokale oder freie Lappen zur Verfügung. Eine Deckung mit möglichst guter Durchblutung sollte zur weiteren Infektbehandlung angestrebt werden. Je nach Ausbildung des Resektionsdefekts kann ein Muskellappen auch zur Auffüllung des Totraums genutzt werden.
Neben der Weichteilrekonstruktion muss zur Erhaltung einer funktionsfähigen Extremität natürlich auch eine Rekonstruktion des Knochens erfolgen. Hierbei sollte möglichst frühzeitig eine stabile Situation erreicht werden, da Stabilität ein wichtiger Faktor für die Infektausheilung darstellt. Schon bei der Planung der Stabilisierung sollten die späteren Rekonstruktionsmöglichkeiten bedacht werden. Hierfür werden in der Regel externe Fixateurkonstruktionen bevorzugt, um das Einbringen von Fremdmaterial in den Infektbereich zu vermeiden.
Die Möglichkeiten der Defektrekonstruktion nach Knochenresektionen ähneln wiederum denen der Tumorchirurgie: Es steht ein breites Spektrum von Spongiosaplastiken, Masquelet-Technik sowie kontinuierliche Verlängerungsverfahren zur Verfügung. Bei kleineren Defekten werden in der Regel Spongiosaplastiken angewendet, bei mittlerer Defektgröße kann eine primäre Verkürzung mit oder ohne sekundäre Verlängerung des Knochens an anderer Stelle erwogen werden. Für größere Defekte bietet der Segmenttransport mittels unilateralem oder Ringfixateur eine gute Möglichkeit (Abb. 2f). Auch vaskulär gestielte Knochentransplantate werden eingesetzt.
Palliative Therapie
Ist eine Operation mit der notwendigen Radikalität dem Patienten nicht zuzumuten oder bestehen Zweifel daran, dass der hierdurch entstehende Defekt ausreichend rekonstruiert werden kann (z. B. chronischer Befall eines kompletten langen Röhrenknochens) muss mit dem Patienten ein palliatives Vorgehen besprochen werden. Hierbei steht die Kontrolle des Infekts und die Vermeidung systemischer Komplikationen insbesondere der Sepsis sowie die Schmerzlinderung im Vordergrund. Dies wird häufig über Trepanationen des Markraums, lokale Sequesterektomien, Weichteilrevisionen und Fistelanlagen erreicht. In der Regel wird die palliative Therapie durch eine langfristige Antibiotikagabe zur Keimsuppression ergänzt.

Systemische antimikrobielle Therapie

Die systemische antiinfektive Therapie ist ein elementarer Bestandteil der Behandlung aller Infektionen des Knochens. Diese sollte aber, wenn möglich, erst nach der Probengewinnung begonnen werden. Diese erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Keimnachweises und ermöglicht eine resistenzgerechte Therapie. Ausnahmen sind hierbei natürlich septische Konstellationen, bei denen die systemische Antibiose so früh wie möglich gestartet werden muss.
Die resistenzgerechte Therapie nach Antibiogramm ist in jedem Fall einer kalkulierten Antibiose vorzuziehen. Eine enge Absprache mit klinischen Mikrobiologen und/oder Infektiologen ist sinnvoll. Grundsätzlich sollten bei der Auswahl möglichst bakterizide Antibiotika bevorzugt werden.
Aufgrund der Biofilmbildung ist die Wirksamkeit aller Antibiotika bei einliegenden Fremdmaterialien kritisch zu sehen. Daher ist bei kurativem Ansatz, außer bei Frühinfekten, eine vollständige Entfernung wesentlich. Sollte die Entscheidung im Rahmen eines Frühinfekts oder bei palliativem Therapiekonzept gegen die vollständige Entfernung der Implantate fallen, empfehlen die meisten Autoren bei grampositiven Keimen die zusätzliche Gabe von Rifampicin, auch wenn die Studienlage hierzu keine eindeutige Empfehlung zulässt. Rifampicin wirkt bakterizid und kann Biofilme penetrieren. Allerdings führt es insbesondere in der Monotherapie sehr schnell zur Ausbildung von Resistenzen. Daher sollte es auch nie allein gegeben werden. Bei gramnegativen Keimen zeigen Chinolone die beste Wirksamkeit gegen Biofilme. Bei einem mehrzeitigen Vorgehen sollte nach Explantation des Fremdmaterials bis zur erneuten Implantation auf die Gabe von Rifampicin verzichtet werden, um die Ausbildung von Resistenzen zu vermeiden. Nach Einbau des definitiven Implantats ist dann jedoch die Kombinationstherapie mit einem biofilmwirksamen Antibiotikum erneut empfehlenswert (Tab. 3).
Tab. 3
Antibiotische Therapie der häufigsten Osteitiserreger
Erreger
Intravenöse Antibiose
Orale Antibiose
Flucloxacillin
ggf. plus Rifampicin
Levofloxacin
ggf. plus Rifampicin
MRSA/MRSE
Vancomycin oder Daptomycin
ggf. plus Rifampicin
Linezolid oder
Levofloxacin oder
Cotrimoxacol
ggf. plus Rifampicin
Penicillin G oder
Cephalosporin der 1. Generation
Amoxicillin
Ampicillin plus Gentamycin
Amoxicillin
Enterobacteriaceae
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidim plus Gentamycin
Ciprofloxacin
Anaerobier
Ampicillin/Sulbactam oder Clindamycin
Rifampicin plus Levofloxacin
Clindamycin
Levofloxacin
ggf. plus Rifampicin
Levofloxacin
ggf. plus Rifampicin
MRSA, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; MRSE, Methicillin-resistenter Staphylococcus epidermidis
Auch hinsichtlich der Dauer der antimikrobiellen Therapie finden sich in der Literatur keine eindeutigen evidenzbasierten Empfehlungen. In der Regel werden bei kurativem Ansatz Zeiträume von 6 Wochen für Frühinfekte und 12 Wochen für Spätinfekte und chronische Verläufe vorgeschlagen. Zu Beginn wird in der Literatur eine parenterale Gabe für mindestens 2 Wochen empfohlen, auch wenn die Evidenz hierfür schwach ist und die Tendenz in Richtung einer frühzeitigen Umstellung auf eine orale Therapie geht. Bei der Auswahl der oralen Therapie ist nicht nur das Resistogramm zu beachten, sondern auch auf eine möglichst gute Bioverfügbarkeit.
Bei palliativem Ansatz wird die Gabe über 12 Monate (oder auch in Einzelfällen bis zu lebenslang) empfohlen, um ein Wiederaufflackern der Infektion zu unterdrücken. Hierbei spielt Clindamycin aufgrund seiner guten oralen Verfügbarkeit und hoher Knochenspiegel eine wichtige Rolle. Auch Cotrimoxazol und Doxycyclin werden je nach Erreger und Resistogramm eingesetzt.
Literatur
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