Osteochondrosen und Osteonekrosen: Allgemeines

Nach sorgfältig durchgeführter Anamnese umfasst die Diagnostik der aseptischen Knochennekrose die körperliche Untersuchung der betroffenen Extremität mit den üblichen Funktionstests im Vergleich zur Gegenseite sowie eine zielgerichtete bildgebende Diagnostik. Während die klinischen Befunde eher unspezifisch sind, weisen die bildgebenden Verfahren pathognomonische stadienabhängige Befunde auf.

Das klinische Bild einer Osteonekrose kann sich je nach Stadium der Erkrankung sehr vielseitig darstellen. Bei lasttragenden Gelenken wird in der Anamnese oftmals schon im Frühstadium ein schleichend einsetzender oder auch akut auftretender progredienter Belastungsschmerz berichtet. In einigen Fällen bestehen bereits bei Erstkonsultation Ruheschmerzen mit konsekutivem Funktionsverlust angrenzender Gelenkstrukturen. In anderen Gelenken können Osteonekrosen dagegen sehr lange klinisch okkult bleiben (Lunatumnekrose). Die Eruierung potenzieller sekundärer Risikofaktoren (Tab. 2) ist obligat. Nach klinischer Untersuchung erfolgt die Indikation zur zielgerichteten bildgebenden Diagnostik. Diese erlaubt je nach Modalität sowohl eine Diagnosesicherung als auch die wichtige Differenzialdiagnostik.

Als primäres bildgebendes Verfahren sollten konventionelle projektionsradiografische Aufnahmen in 2 Ebenen angefertigt werden. Im Röntgenbild lassen sich je nach Stadium der Erkrankung Fragmentationen, sekundäre Umbauprozesse (Aufhellungen im Sinne von Resorptionszonen) oder randwallartige Verschattungen als sklerotische Umbauprozesse erkennen (Freyschmidt 2016; Bohndorf et al. 2014; Fischer und Bohndorf 2007). Im fortgeschrittenen Stadium lässt sich das Ausmaß einer konsekutiven Destruktion von Nachbarstrukturen mit Einbruch angrenzender Gelenkflächen abschätzen. Im Frühstadium bleiben Osteonekrosen im Röntgenbild allerdings oftmals okkult. Demnach sollte bei initial unauffälligem Röntgenbild und bestehendem klinischen Verdacht auf eine Osteonekrose eine weiterführende Diagnostik mittels Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden.

Die MRT besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität und erlaubt eine frühe Diagnosestellung (Bohndorf et al. 2014; Murphey et al. 2014; Sultan et al. 2017). Neben der Diagnosesicherung erlaubt die MRT eine Beurteilung des räumlichen Ausmaßes, der Vitalität sowie eine Beurteilung angrenzender Knorpelstrukturen. Idealerweise sollten flüssigkeitssensitive Sequenzen, wie protonengewichtete oder T2-gewichtete Sequenzen, mit Fettunterdrückung (z. B. STIR [„short tau inversion recovery“], TIRM [„turbo inversion recovery magnitude“]) und T1-gewichtete Sequenzen in mehreren Ebenen angefertigt werden. In der Frühphase einer Osteonekrose zeigt sich eine gesteigerte Signalintensität in T2-gewichteten Sequenzen mit Fettunterdrückung, jedoch ohne korrespondierenden Signalabfall in T1-gewichteten Sequenzen. In diesem Stadium I ist die Differenzierung zwischen einer potenziell reversiblen Knochenmarkreaktion (wie z. B. bei der transienten Osteoporose, einem Knochenmarködemsyndrom oder Stress-/Insuffizienzfraktur) und der irreversiblen Nekrose noch nicht sicher möglich. Erst im fortschreitenden Stadium ist als frühestes Zeichen der irreversiblen Nekrose in der T2-Wichtung eine demarkierende signalarme Linie zwischen vitalen und nekrotischen Knochen („double line sign“) erkennbar (Freyschmidt 2016; Bohndorf et al. 2014; Murphey et al. 2014; Pape 2016). Ebenso zeigt sich in den T1-gewichteten Sequenzen ein Signalabfall als Zeichen geänderter Knochenstoffwechselprozesse. Später manifestieren sich auch röntgenologisch mit dem „flattening“ und „crescent sign“ sichere Zeichen einer Irreversibilität der Läsion (Bohndorf et al. 2014; Karim et al. 2015).

Neben der MRT bietet auch die Knochenszintigrafie die Möglichkeit, Osteonekrosen bereits im Frühstadium zu detektieren (Fredericson et al. 1995; Wolff 2001). Je nach Stadium können sich Mehranreicherungen im Sinne von reaktiven Umbauprozessen („hot spots“) oder Minderanreicherungen („cold spots“) bei avitalen Arealen ergeben (Freyschmidt 2016; Murphey et al. 2014; Fredericson et al. 1995; Wolff 2001). Allerdings weist die ebenfalls sehr sensitive Knochenszintigrafie eine eingeschränkte Spezifität auf.

Eine entitäts-, lokalisations-, und kausalitätsübergeifende Klassifikation der multiplen und heterogenen Osteonekrosen liegt bislang nicht vor. Aus epidemiologischer Sicht lassen sich lokalisationsspezifische Häufungen erkennen. Je nach Lokalisation werden die Erkrankungen häufig nach dem Erstbeschreiber benannt. Aufgrund lokalisationsspezifischer Besonderheiten finden sich der Lokalisation entsprechende spezifische Klassifikationen, die in den entitätsspezifischen Kapiteln besprochen werden.

Die therapeutische Vorgehensweise erfolgt nach sorgfältiger Diagnostik, Klassifikation sowie Beratung und Aufklärung des Patienten. Die zur Verfügung stehenden Therapieverfahren richten sich nach dem Stadium der Erkrankung, dem Patientenalter sowie der Lokalisation. Die Therapieverfahren weisen ein breites Spektrum auf und reichen von symptomatischer, temporärer Entlastung bis hin zum endoprothetischen Gelenkersatz. Obligat sollten Risikofaktoren erfasst und individuell adressiert werden. Die einzelnen Therapieverfahren werden detailliert in den entitätsspezifischen Kapiteln abgehandelt.

Klinisch zeigt sich bei apophysären Osteochondrosen eine gut lokalisierbare belastungsabhängige Schmerzsymptomatik mit begleitender Schwellung und Druckempfindlichkeit (Gillespie 2010). Bei epiphysären Osteochondrosen imponiert neben der Schmerzsymptomatik eine Funktionsstörung betroffener Gelenkabschnitte mit Ergussbildung, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen bis hin zu Gelenkblockierungen (Gelse und Hotfiel 2019). Als bildgebendes Mittel kann bei apophysären Strukturen die Sonografie eingesetzt werden, die die Fragmentation von apophysären Strukturen und periostale Begleitprozesse darstellen kann (De Flaviis et al. 1989; Carr et al. 2001). Die Röntgendiagnostik zeigt typischerweise Kondensationen, Impaktierungen, Fragmentationszonen mit begleitender Sklerose und Veränderungen der Apophysen- oder Epiphysenfugenmorphologie (Freyschmidt 2016). Je nach Lokalisation existieren verschiedene Klassifikationen und Stadieneinteilungen.

In der Regel können die meisten Erkrankungen konservativ therapiert werden. Maßgeblich ist eine Modifikation der mechanischen Belastung durch Belastungsreduktion und Optimierung der Belastungsachse. Je nach zugrunde liegender sportlicher Belastung, Schweregrad und Beschwerden werden Zeiträume einer Belastungsreduktion/Karenz auslösender Belastungen zwischen 4–6 Wochen und 3–5 Monaten angegeben (Arnold et al. 2017). Begleitende lokal antiphlogistische Maßnahmen, physikalische Maßnahmen, physiotherapeutische Trainingstherapie und orthetische Hilfsmittel können je nach Lokalisation adjuvant eingesetzt werden (Peck 1995; Arnold et al. 2017; Lohrer et al. 2012). Im fortgeschrittenen oder therapierefraktären Stadium kann ein operatives Vorgehen notwendig werden. Insbesondere epiphysäre Osteochondrosen erfordern zum Teil eine frühzeitige, komplexe und stadienabhängige Therapie (z. B. Osteochondrosis dissecans, Morbus Perthes), die in den entitätsspezifischen Kapiteln besprochen werden.