Patella(sub)luxation

Zu den bekanntesten Maßnahmen gehört die mediale Raffung des Kapselgewebes und des MPFLs. Gleichzeitig wird lateral Gewebe gelöst. Diese Methode präsentiert eine mäßige Erfolgsquote mit einer hohen Reluxationsrate (Camp et al. 2010; Vavken et al. 2013). Als alleinige Maßnahme werden die mediale Raffung und die laterale Lösung praktisch nicht mehr durchgeführt.

Als Arbeitstier der Stabilisierungs-Methoden hat sich die MPFL-Ersatzplastik etabliert. Das MPFL wird hierbei durch ein Implantat ersetzt. Verschiedene Varianten mit unterschiedlichen Transplantaten (Hamstrings, Quadrizepssehne etc.) oder Fixationsmethoden (Interferenzschrauben, Anker, Fadenfixation etc.) wurden beschrieben und evaluiert (Mackay et al. 2014; Testa et al. 2015). Keine Methode scheint in Cadaver-Tests schlechter als die andere abzuschneiden (Stephen et al. 2016). Die Reluxationsrate ist in den ersten Jahren gering. Nach zwei Jahren liegt die Reluxations-Rate bei ca. 1 %. Ebenso gering ist die Studienlage mit einer Nachkontroll-Zeit von mehr als vier Jahren (Tompkins und Arendt 2015). Die Reluxationsrate bzw. Beschwerden nach einer MPFL-Rekonstruktion sind nach 4–8 Jahren bei über 20 % anzusiedeln. Bei Jugendlichen erhöht sich dieser Wert auf fast 29 % (Gravesen et al. 2019; Nwachukwu et al. 2016). Die Langzeit-Tauglichkeit dieser Methode ist momentan nur spärlich belegt.

Mit der MPFL – Plastik wird der wichtigste passive (Weichteil-)Stabilisator der Patella ersetzt. Vor allem in Extension stabilisiert das MPFL.

Wo femoral fixiert wird, stellt einen der wichtigsten Punkte während der Operation dar. Ein inkorrekt gewählter Punkt kann den Erfolg der Operation langfristig gefährden. Verschiedene Studien bestätigen den Ursprung des MPFLs im Bereich des Epicondylus adductorium (Hinckel et al. 2018).

Schöttle et al. haben eine einfache Methode entwickelt, um eine korrekte femorale Position zu erreichen (Schöttle et al. 2009). Trotzdem weisen nicht wenige Studien darauf hin, dass femoral das MPFL sich nicht fix an einem Ort darstellen lässt und eventuell patientenspezifisch eruiert werden sollte (Kang et al. 2010; Blatter et al. 2016; Sobhy 2019).

Bei Kindern ist dieser Punkt noch schwieriger zu bestimmen. Einige Studien lokalisieren den Ursprung oberhalb, einige unterhalb der Fuge (Shea et al. 2015, 2018). Der Epicondylus befindet sich meistens dort, wo auch die Wachstumsfuge lokalisiert ist. Es ist deshalb anzunehmen, dass sich der Ursprung des MPFLs an der Wachstumsfuge befindet. Positioniert man das MPFL-Implantat anatomisch, riskiert man Wachstumsstörungen. Wird es nicht anatomisch implantiert, wird es sich eher auslockern. Unterhalb oder oberhalb der Fuge platzierte Plastiken entfernen sich während des Wachstums zunehmend weiter weg vom Ursprung. Es erstaunt deshalb nicht, dass diese Plastiken bei Kindern und Jugendlichen häufiger zu Re-Luxationen führen und schlechtere Ergebnisse liefern als bei Erwachsenen. Trotzdem besteht die Indikation für eine Plastik: einerseits als Überbrückung bis eine definitive Lösung nach Wachstumsabschluss gefunden werden kann, anderseits als Unterstützung für andere Eingriffe (knöcherne oder andere Weichteil-Eingriffe). Nelitz et al. beschreiben, wo genau und wie der Insertionspunkt technisch am Femur positioniert werden kann (Nelitz et al. 2013).

Zu erwähnen bleibt die extra-anatomische Rekonstruktion des MPFL mittels einer Hamstring-Sehne (Grazilis oder Semitendinosus), welche nah am Pes anserinus, proximal aber nicht abgesetzt wird. Die Sehne wird distal des Ursprungs des medialen Kollateralbands, unter dem Kollateralband zur Patella geführt und dort befestigt. Diese Technik, welche auch als dynamische MPFL-Rekonstruktion bekannt ist, weist in Kurzzeit-Studien gute Resultate (Ostermeier et al. 2007; Becher et al. 2014) auf.

Verschiedene Korrektur-Möglichkeiten bieten sich am distalen und proximalen Streckappparat an. Hierzu zählen vor allem die nach medial verlagerte, halbe Patellarsehne nach Goldthwait und die Distalisierung des Ansatzes des M. Vastus medialis nach Insall (Goldthwait 1899; Insall et al. 1979).

In der bereits früh erwähnten Methode von Goldthwait wird die laterale Hälfte der längst gespaltenen Patellarsehne unter den medialen Anteil soweit wie möglich nach medial gezogen und dort fixiert (Abb. 6). Zwar kann die Methode bereits bei weit offenen Fugen durchgeführt werden, weist jedoch auch eine hohe Reluxationsrate von 36 % auf (Chavez et al. 1998). Als alleinige Methode hat sie sich nicht durchgesetzt. In Kombination mit anderen Methoden erscheint sie jedoch sinnvoll.

Ähnlich gestaltet sich die Methode nach Grammont, bei der der Ansatz des Lig. patellae distal nach medial verschoben wird. Das Ligament kann verschoben werden, ohne dass es komplett von der Tibia abgesetzt wird. Gleichzeitig kann es mit anderen Techniken kombiniert werden, beispielsweise einer Stabilisierung nach Langenskiöld. Die Resultate sind vielversprechend. Nichtdestotrotz wurden Studien über diese Eingriffe meist bei Patienten mit lediglich leichtgradigen Trochleadyplasien durchgeführt oder die Studien besitzen nur eine kurze Nachuntersuchungszeit. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Langzeit-Resultate präsentieren (Kraus et al. 2012; Musielak et al. 2020).

Insall hat 1979 eine Technik beschrieben, welche den Ansatz des Vastus medialis absetzt und weiter distal an die Patella wieder verankert (Abb. 7). Auch diese Methode eignet sich gut bei Kindern und Jugendlichen, verletzt sie doch keinesfalls die Fugen. Auch hier sind die Langzeit-Ergebnisse nicht außerordentlich gut, sodass die Methode heutzutage nicht mehr als alleinige Maßnahme durchgeführte werden sollte.

Größere Weichteil-„Umstellungen“ wie sie Stanisavljevic (Stanisavljevic et al. 1976) oder Green (Green et al. 1968) propagieren, welche extensiv den Quadrizeps-Muskel absetzen und umsetzen (vielfach kombiniert mit Goldthwait und/oder Insall), weisen in Langzeitstudien schlechte bis sehr schlechte Ergebnisse aus. Bei bis zu 80 % der Patienten luxiert die Patella erneut nach 10 Jahren. Da zusätzlich große Hautinzisionen notwendig werden und kosmetisch ein nicht minder schlechtes Ergebnis zu erwarten ist, kann heutzutage bei rezidivierenden Patellaluxationen diese Methoden nicht mehr empfohlen werden (Camathias et al. 2014; Vacariu et al. 2020).

Am distalen Streckapparat kann bei geschlossen Fugen die Tuberositas tibiae samt Ligamentum patellae nach medial versetzt werden, wie es Roux, Hauser oder Elmslie-Trillat vorgeschlagen haben (Trillat et al. 1964; Hauser 2006). Gleichzeitig kann der Ansatz des Ligaments nach distal versetzt werden, um einer Patella alta entgegenzuwirken. Nach 10 Jahren ist mit einer Reluxationsrate von 20 % und einer fortgeschrittenen Arthrose tibio- und patellofemoral in über 20 % zu rechnen (Farr et al. 2013).

Wird die Patella zusätzlich distalisiert, ändern sich ebenfalls die Druckverhältnisse zwischen Patella und Femur. Diese Druckänderung kann sich über die Zeit negativ für das Gelenk auswirken und ebenfalls zur Degeneration führen. Die Distalisierung sollte in jedem Fall sehr dosiert eingesetzt und nur bei deutlich erhöhter Patella zum Einsatz kommen (Hefti 2015).

Als Risikofaktor sollte vor allem die erhöhte Antetorsion des Femurs betrachtet werden. Eine klare Obergrenze, ab welcher man die Derotation erwägen sollte, wird zwar diskutiert, klare Richtlinien wurden bisher noch nicht festgelegt. In unserer Klinik führen wir zusätzlich eine Derotation bei Patellaluxation durch, wenn die Antetorsion mehr als 35° übersteigt. Die Operation kann bei offenen Fugen suprakondylär mit winkelstabilen Implantaten durchgeführt werden. Bei offenen Fugen sollte aber keine zusätzliche Varisation geplant werden, da das weitere Wachstum schlecht einzugrenzen ist. Hier kann mit der Wachstumslenkung besser interveniert werden.

Auch die erhöhte Torsion am Unterschenkel kann in gleicher Technik nahe am Sprunggelenk durchgeführt werden. Ebenfalls besteht hier keine klare Grenze, ab welcher Gradzahl die Osteotomie sinnvoll erscheint. Wir empfehlen Osteotomien erst ab einer Korrektur von mindestens 10–15°.

Gerade im Wachstum lässt sich ein Genu valgum mit relativ wenig Aufwand mit einer Wachstumslenkung, einer temporären Epiphysiodese, bewerkstelligen (Burghardt und Herzenberg 2010). Bei genügend Wachstumspotenz lässt sich bis zu 20° korrigieren (Hefti 2015). Gerade gegen Abschluss des Wachstums sollte das knöcherne Wachstum mittels Handplatte oder Ellenbogen erwogen werden, um nicht zu spät die Indikation für den Eingriff zu stellen. Wird die Operation vor der Pubertät erwogen, muss die Platte etwas dorsaler platziert werden als genau in der Mittelinie der Sagitalen des Femurs. Wird die Platte zu anterior platziert, riskiert man gleichzeitig, das MPFL zu verletzten und so die Stabilität der Patella weiter zu verschlechtern (Bachmann et al. 2014). Selbstredend kann eine temporäre Epiphysiodese auch an der proximalen Tibia oder an beiden Knochen indiziert sein.

Bei geringer Wachstumspotenz oder geschlossenen Fugen kann die Osteotomie und Fixation mittels winkelstabiler Platten erfolgen.

Die Trochleaplastik versucht die Hauptursache der Instabilität, die Trochleadysplasie, zu korrigieren. Verschiedene Techniken sind bekannt und beschrieben worden (Dejour et al. 1990; Bereiter und Gautier 1994; Verdonk et al. 2005; Donell et al. 2006; Banke et al. 2014; McNamara et al. 2015; Tigchelaar et al. 2017; Camathias et al. 2018) (Abb. 8). Wie bei der MPFL-Plastik werden sehr gute Resultate mit einer tiefen Reluxations-Rate beschrieben. Die Indikation für eine Trochleaplastik wird bei größerer Dysplasie ab Grad B bis D gesehen. Der Aufwand für den Eingriff übersteigt jedoch jenen der MPFL-Plastik bei Weitem. Häufig wird der Eingriff zusätzlich mit einer MPFL-Plastik kombiniert. Auch die Nachbehandlung erscheint langwieriger. Als großer Kritikpunkt der Trochleaplastik muss die initiale Schädigung des Knorpels durch die Operation selber festgehalten werden. Bereiter beschreibt in einer Langzeit-Studien mit einem Betrachtungszeitraum von über 8 Jahren zwar keine Luxationen, jedoch Degeneration in 30 % der Fälle (Knoch et al. 2006). Hier muss beachtet werden, dass die meisten Studien ein inhomogenes Patientengut darstellen und teilweise über mehrfach voroperierte Patienten berichten. Bei Patienten, bei welchen die Trochleaplastik als erste Intervention durchgeführt wird, scheinen nach sieben Jahren noch keine Hinweise für Arthrose vorhanden zu sein (Ntagiopoulos et al. 2013). Klinisch gesehen kann der Erfolg mit der MPFL-Plastik verglichen werden, obwohl häufiger ein Apprehension-Zeichen nach der Operation bei der Trochleaplastik gefunden wird (Testa et al. 2015).

Auch bei Kindern und Jugendlichen ist die Trochleadysplasie als Hauptursache für Instabilitäten anzusehen. Ungünstigerweise verläuft die Wachstumsfuge genau am Rande des Knorpels entlang. Trochleaplastiken in jeglichen Techniken würden auch die Wachstumsfuge tangieren. Daraus kann grundsätzlich auch ein Fehlwachstum resultieren. Praktisch sämtliche Autoren lehnen die Trochleaplastik bei offenen Fugen ab. In unserer Klinik haben wir das jüngste Patientengut operiert und publiziert (Camathias et al. 2016b). Auch haben wir prämature Patienten mit noch offenen Fugen mit einer Trochleaplastik versorgt (Publikation noch ausstehend), damit gute Erfahrungen gemacht und keine Wachstumsschäden beobachten müssen. Auch andere haben durchaus Erfahrung mit einer Trochleaplastik-ähnlichen Operation (Albee-Operation) gemacht und berichten ebenfalls Erfolge (Zaffagnini et al. 2010; Record 1915). Auch biomechanisch scheint die Trochleaplastik durchaus Sinn zu ergeben, verbessert sich damit auch das Gangbild. Dieser Effekt scheint jedoch nur aufzutreten, wenn der Eingriff auf beiden Seiten durchgeführt wird, also anatomisch beide Seiten „korrigiert“ werden (Ammann et al. 2020).