Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Thilo Patzer

Proximale und distale Bizepssehne/Pathologien der Bizepssehne

Der Bizepsmuskel besteht aus einer langen und einer kurzen proximalen und einer distalen Sehne und überspannt das Schulter- und Ellenbogengelenk. Damit stabilisiert er das Schulter- und beugt im Ellenbogengelenk und supiniert den Unterarm. Prädilektionsstellen für Läsionen sind der Ursprung der langen Bizepssehne als SLAP-Läsionen und das Pulley-System, was die Sehne vor dem Eintritt in den Sulcus bicipitalis stabilisiert und der Ansatz der distalen Bizepssehne an der Tuberositas radii. SLAP- und Pulley-Läsionen entstehen oft bei Überkopfaktiven durch Makro- oder repetitive Mikrotraumata, wobei die Abduktions-Außenrotations-Position des Arms für die SLAP, die Flexions-Innenrotations-Position für die Pulley-Läsionen dominiert. SLAP-Läsionen können arthroskopisch anatomisch refixiert werden. Ab einem Patientenalter von 37 Jahren ist die LBS-Tenodese Therapie der Wahl, ebenso für Pulley-Läsionen, wobei hierbei die oft begleitenden Subscapularis- und Suprasinatus-Sehnen-Läsionen mit versorgt werden sollten. Die distal komplett rupturierte Bizepssehne sollte bei körperlich Aktiven anatomisch reinseriert werden.

Besonderheiten

Der Musculus biceps brachii überbrückt sowohl das Schulter- als auch das Ellenbogengelenk und besteht proximal aus der kurzen und der langen Bizepssehne (LBS), die in einen gemeinsamen Muskelbauch münden, der mit der Sehne an der Tuberositas radii breitflächig (19 mm × 4 mm) inseriert.
Die distale Sehne kann in einen langen und kurzen Anteil unterteilt werden (Blonna et al. 2016), wobei der kurze Anteil weiter distal inseriert und eher als Flexor agiert, und der lange Anteil weiter proximal und weiter entfernt von der Rotationsachse des Radius und eher als Supinator fungiert.
Auch die distale Bizepssehne besteht aus 2 Anteilen, einem kurzen distalen flektierenden und einem langen proximalen supinierenden Anteil.
Ein Muskel inseriert oder entspringt immer mit seiner langen Sehne am Effektorgan. Somit wird dem Bizepsmuskel mit der LBS die Hauptfunktion dem Schultergelenk zugeordnet, da die lange Sehne am Schultergelenk entspringt.
Die LBS entspringt mit diversen Normvarianten an der oberen Schulterpfanne. Hier wird das Tuberculum supraglenoidale des Glenoids als Hauptursprung angesehen und Fasern der LBS strahlen in das superiore Labrum, den sogenannten SLAP-Komplex (SLAP = „superior labrum anterior to posterior“), ein (Cooper et al. 1992). Der LBS-Ursprung ist anfällig, und SLAP-Läsionen wurden erstmalig Ende der 1980er-Jahre beschrieben (Andrews et al. 1985; Snyder et al. 1990). Intraartikulär läuft die Sehne über die knorpelige Gelenkfläche des Humeruskopfes zum Sulcus intertubercularis nach distal. Bei maximal außenrotiertem Humerus zieht die LBS über den höchsten Punkt des Humeruskopfes.
Die LBS wird vor dem Eintritt in den Sulcus intertubercularis durch ein schlingenartiges sogenanntes Bizeps-Pulley-System (Walch et al. 1998) („pulley“ = Seilrolle) stabilisiert, das die LBS stabilisiert und vor Scherbeanspruchungen geschützt. Medial wird das Pulley-System vom superioren glenohumeralen Ligament (SGHL) und der M.-subscapularis-Sehne (SSC) gebildet, die M.-supraspinatus-Sehne (SSP) und lateral-kranial das Ligamentum coracohumerale (CHL) bilden die lateralen Anteile des Pulley-Systems. Die intakten Stabilisatoren schützen den humeralen Gelenkknorpel vor Schäden durch die über ihm verlaufende LBS. Aufgrund dieser fein abgestimmten Anatomie können Läsionen zu LBS-Instabilitäten und Schäden des Gelenkknorpels und der angrenzenden Sehnen führen.
Gemäß der geschädigten Strukturen wurde von Habermeyer eine erste Klassifikation der Bizeps-Pulley-Läsionen aufgestellt (Habermeyer et al. 2004). SLAP- und Pulley-Läsionen können sowohl repetitiv mikro- als auch makrotraumatisch entstehen, aber auch degenerative Prozesse spielen ätiopathogenetisch eine Rolle. Ein typischer Traumamechanismus für SLAP-Läsionen ist der Zug am Arm wie auch in der Durchzugsphase eines Wurfs (Andrews et al. 1985) oder der Sturz auf den außenrotierten und abduzierten Arm (ABER) (Braun et al. 2010; Patzer et al. 2011a; Snyder et al. 1990). Auch ein posterosuperiores Impingement ist für SLAP-Läsionen beschrieben (Burkhart et al. 2003; Walch et al. 1991). Beim Überkopfaktiven kommt es hierbei verstärkt durch ein GIRD-Syndrom (Burkhart et al. 2003), einer elongierten anteroinferioren Kapsel und einer reaktiv kontrakten posteroinferioren Kapsel, zu einem dynamischen Shift des Humeruskopfes und folglich in der ABER-Position zu einem Anschlagen des ISP-Ansatzes am posterosuperioren Glenoidrand und zu einem Abscheren der SLAP-Region (Barber et al. 1999; Burkhart und Morgan 1998). Pulley-Läsionen können durch einen Sturz auf den innenrotierten flektierten Arm entstehen (FLIRT) (Braun et al. 2010; Patzer et al. 2011a). Für Pulley-Läsionen wurde ein anterosuperiores Impingement (Gerber und Sebesta 2000; Habermeyer et al. 2004) der Unterfläche des Pulley-Systems gegen den anterosuperioren Glenoidrand als typische Ursache beschrieben. Hierbei wird bei innenrotiertem Arm bis 90°-Flexion eher die SSC-Sehne, über 90°-Flexion eher das SGHL betroffen bzw. symptomatisch.
Die Inzidenz von SLAP-Läsion wird mit ca. 6 % (Patzer et al. 2011a), die von Pulley-Läsionen mit 3–7 % der Schultergelenkspathologien beschrieben (Baumann et al. 2008; Patzer et al. 2011a).
Nach dem Eingang in den Sulcus intertubercularis verläuft die LBS in einer Sehnenscheide unterhalb des Lig. transversum humeri nach distal, das hauptsächlich von Fasern der Sehne des M. subscapularis aber auch des Lig. coracohumerale und der Sehne des M. supraspinatus gebildet wird. Durch den glenoidalen Ursprung der LBS und die Insertion am Radius überspannt der M. biceps brachii 2 Gelenke und ist somit ein Flexor im Ellenbogengelenk und Supinator am Unterarm.
Die Funktion der LBS für das Schultergelenk wird kontrovers diskutiert. Die LBS limitiert bei intaktem SLAP-Komplex die anteriore Translation (Mcmahon et al. 2004; Pagnani et al. 1996; Patzer et al. 2012a) und soll einer proximalen Migration des Humeruskopfes entgegenwirken (Kumar et al. 1989). Andererseits zeigten Langzeituntersuchungen bei massiven Rotatorenmanschetten-Defekten keine Kranialisation des Humeruskopfes nach LBS-Tenotomie (Walch et al. 2005). Eine aktive Depressorfunktion der LBS konnte elektromyographisch ausgeschlossen werden, wobei jedoch eine passiv stabilisierende Funktion der LBS für die Schulter nachgewiesen wurde (Yamaguchi et al. 1997).
Die LBS agiert nicht als aktiver aber als passiver Depressor des Humeruskopfes und limitiert vor allem die anteriore glenohumerale Translation.
Der Anteil der LBS, der im Sulcus intertubercularis verläuft, wird von einer Sehnenscheide umgeben, die eine Erweiterung der glenohumeralen Membrana synovialis darstellt, was die Anfälligkeit der LBS bei Inflammationen und Reizungen des Schultergelenks erklärt. Sonographisch lässt sich die gefüllte Sehnenscheide als Halo um die LBS darstellen. Als Folge dieser entzündlichen und degenerativen Veränderungen kann die Sehne spontan rupturieren, was häufig mit einer direkten Beschwerdelinderung der Patienten einhergeht. Auch eine meist sekundäre Hypertrophie der LBS ist bekannt, die zu einer Einklemmung des intraartikulären Sehnenanteils im Sulcus bicipitalis führen und somit Schmerzen verursachen kann. Dieses Phänomen ist als Uhrglas-Bizeps beschrieben worden (Boileau et al. 2004), da der aufgetriebene LBS-Anteil sich ähnlich der Enge einer Sanduhr im Sulcus intertubercularis einklemmt und nicht mehr gleiten kann.
Die Therapie von Rotatorenmanschetten-Läsionen soll assoziierte LBS-Pathologien vermindern können. Bei höhergradiger LBS-Instabilität ist der Erhalt der LBS auch bei der Rotatorenmanschetten-Refixation jedoch oft nicht Erfolg versprechend, da der komplexe Lauf der Sehne nicht wiederhergestellt werden kann.
Im Gegensatz zu kombinierten Läsionen mit Beteiligung der Bizepssehne werden isolierte Tendinitiden der langen Bizepssehne als eher selten angegeben. Bei etwa 5 % der LBS-Tendinitiden kommt es zu einer manifesten Tendinopathie, die bei vermehrter Belastung durch ein Reiben im Sulcus intertubercularis entstehen kann und daher vornehmlich im Bereich des intertuberkulären Abschnitts der Sehne lokalisiert ist. Bekannt sind primäre mediale und laterale LBS-Instabilitäten. LBS-Subluxationen und vollständige Dislokationen sind häufig mit dem Wurfsport assoziiert. Die LBS-Subluxation ist häufig von Bizeps-Pulley-Läsionen oder auch kompletten Rotatorenmanschetten-Rupturen begleitet und führt oft zu sogenannten Pseudoparalysen der Schulter, wobei gerade die LBS-Subluxationen einen manifesten Schmerzgenerator für das Schultergelenk darstellen (Walch et al. 1998). Durch eine LBS-Instabilität können wie durch einen „Scheibenwischereffekt“ der LBS humerale Chondralläsionen entstehen. Dieser Zusammenhang wurde bei Pulley-Läsionen als „humeral chondral print“ (Castagna et al. 2007) beschrieben und in Kombination mit einer erhöhten glenohumeralen Translation gerade auch bei SLAP-Läsionen (Patzer et al. 2010) und nach fehlgeschlagenen SLAP-Repair (Byram et al. 2011; Lehmann et al. 2009) beobachtet.
Cave: Bei SLAP- und Bizeps-Pulley-Läsionen kann die instabile LBS wie ein „Scheibenwischer“ humerale Chondralschäden verursachen.
LBS-Läsionen können beim jungen Patienten vor allem durch Überkopfaktivität sowie durch „High-impact“-Sportarten entstehen. Da die LBS die anteriore Translation limitiert, treten zunächst LBS-Überlastungen auf, die dann bei repetitiver Überlastung, aber auch beim Makrotrauma zu einer Läsion führen können. Beim älteren Patienten führen multilokuläre Degenerationen zu Veränderungen der LBS selbst oder der LBS-stabilisierenden Strukturen mit konsekutiver Beteiligung der Sehne.
Läsionen der distalen Bizepssehne betreffen 3–12 % der Bizepsverletzungen mit einer Inzidenz von 1,2/100.000 (Blonna et al. 2016). Die distale Bizepssehne reißt typischerweise bei exzentrischer Krafteinwirkung auf den flektierten Ellenbogen. Zwischen dem proximalen Anteil, versorgt von der A. brachialis, und dem distalen Anteil, versorgt vom Ramus recurrens der A. interossea posterior, findet sich eine ca. 2 cm lange hypovaskularisierte Zone, die potenziell degenerieren kann. Bei Pronation verringert sich der Abstand zwischen Ulna und Tuberositas radii um 50 % im Vergleich zur vollen Supination, sodass auch eine Art Impingement des Sehnenansatzes für eine Läsion propagiert wird.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

LBS- und Pulley-Läsionen werden typischerweise durch einen anterioren Schulterschmerz symptomatisch. Klinische Hinweise sind der Druckschmerz über der LBS im Sulkus und im Bereich des Tuberculum minus.
Der „Supine-flexion-resistance“-Test (Ebinger et al. 2008) ist ein SLAP-spezifischer klinischer Test. Hier wird der im Ellenbogengelenk gestreckte Arm in Rückenlage des Patienten komplett extendiert und der Handrücken rückwärts aufgelegt. Beim Ablegen des Arms kommt es zu Schmerzen, die bei Flexion gegen Widerstand noch weiter provoziert werden können.
Der Crank-Test (Liu et al. 1996) eignet sich ebenfalls für die klinische Diagnostik von SLAP-Läsionen. Hierbei wird beim aufrecht sitzenden oder in Rückenlage befindlichen Patienten der Arm in der Skapulaebenen ca. 160° flektiert und der im Ellenbogen gebeugte Arm außenrotiert. Dabei kommt es zu Schmerzen oder auch zu einem Schnapp- oder Klickphänomen.
Als klinischer Tests für die LBS, d. h. sowohl für SLAP- als auch für Pulley-Läsionen, hat sich der „Active-compression“-Test nach O’Brien (O’brien et al. 1998) bewiesen. Hierbei wird der Arm 90° flektiert und 15° adduziert. Nun wird der Arm in Innenrotation (Daumen zeigt nach unten) gehalten und gegen Widerstand flektiert. Positiv ist der Test für die LBS, wenn es bei Flexion gegen Widerstand im Schultergelenk schmerzt und diese Schmerzen bei außenrotiertem Arm (Daumen zeigt nach oben) und Flexion gegen Widerstand geringer werden.
Läsionen der distalen Bizepssehne zeigen oftmals ein „reversed“ „Popeye-Sign“- durch eine Proximalisierung des Bizepsmuskels, das allerdings bei intaktem Lacertus fibrosus ausbleiben kann.
Der sensitivste Test für die distale Ruptur ist der Hook-Test nach O’Driscoll (Blonna et al. 2016), wobei beim 90°-flektierten Ellenbogen ein Finger von lateral unter die distale Bizepssehne gehakt wird und die Sehne als intakten Strang nachweisen kann.
Ein weiterer Test für die distale Bizepssehnenruptur ist der Bizepssqueeze-Test (Ruland et al. 2005). Hierbei wird der Bizepsmuskelbauch bei 90°-Ellenbogen-Flexion und Unterarmpronation mit 2 Händen komprimiert, was bei intakter distaler Bizepssehne zu einer Supination des Unterarms führt.
Der Hook-Test für die Diagnostik der distalen Bizepssehnenruptur sollte immer von lateral durchgeführt werden, da sonst durch einen intakten medialen Lacertus fibrosus falsch negative Resultate entstehen können.

Sonographie

Sonographisch kann in der axialen Ebene ein Halo der LBS-Sehnenscheide evaluiert werden und ggf. dabei auch eine mediale LBS-Subluxation im forcierten Yergason-Test provoziert werden. Ebenfalls zeigt sich häufig eine Inhomogenität der kranialen SSC-Sehne ansatznah.
Die distale Bizepssehne und ihr Ansatz an der Tuberositas tibiae kann am besten im Longitudinalschnitt des proximalen Radius bei voller Pronation des Unterarms dargestellt werden.

MRT

Für die Detektion von SLAP-Läsionen im MRT wird zur Verbesserung der Spezifität ein Arthro-MRT empfohlen (Wortler et al. 2003), wobei trotzdem die Differenzierung einer pathologischen SLAP-Läsion von anatomischen Normvarianten (Waldt et al. 2006) sehr schwierig sein kann.

Therapie

Primärbehandlung

Akute proximale und distale Bizepssehnenrupturen können zur Schmerzbehandlung primär durch eine Ruhigstellung behandelt werden. Für die LBS bietet sich da eine Schulterschlinge an, für die distale Bizepssehne eine Ellenbogenschiene.

Möglichkeiten der konservativen Therapie

LBS-Tendinitiden können zunächst physiotherapeutisch durch Quer- oder Längsfriktion der Sehne selbst, durch exzentrische Dehnung der Oberarmbeugemuskulatur und durch eine Kräftigung der die LBS-stabilisierenden Strukturen (Rotatorenmanschetten-Muskulatur) behandelt werden.
Wichtig ist vor allem die Karenz der Beschwerde auslösenden Belastungen und Aktivitäten. Bei Beschwerdepersistenz unter konservativer Therapie und nachgewiesenen strukturellen Schäden ist jedoch oftmals die operative arthroskopische Therapie indiziert.
Bei konservativer Therapie der distalen Bizepssehnenrupturen ist ein Kraftverlust von bis zu 40 % für die Unterarmsupination, dabei sogar 80 % für die Kraftausdauer und 30 % für die Ellenbogenflexion beschrieben (Baker und Bierwagen 1985; Dellaero und Mallon 2006; Morrey et al. 1981; Ruland et al. 2005). Auch beim Vergleich von nicht operativ therapierten mit anatomisch rekonstruieren Patienten zeigte sich ein Supinationskraftverlust beim Gruppenvergleich und auch im Vergleich zur gesunden Gegenseite (Freeman et al. 2009), wobei dabei die Ergebnisse in den klinischen Scores nach konservativer Therapie gut waren.

Operative Therapie

SLAP-Repair

Die anatomische SLAP-Refixation hat sich bis dato mit Fadenankern bewährt.
Da die Läsionen nicht immer akut sind und das Gewebe eher bradytroph ist, wurde ein Patientenalter über 36 Lebensjahre für das Outcome des SLAP-Repairs in einer Studie an einer Militärkohorte als eher ungünstig angesehen (Provencher et al. 2013). Aufgrund der multiplen Normvarianten mit einem sublabralen Rezessus, Foramen oder „sublabral hole“ oder auch einem Buford-Komplex und dem meist eher physiologisch instabilen anterosuperioren SLAP-Komplex (Barthel et al. 2003; Pal et al. 1991; Waldt et al. 2006; Wortler et al. 2003) wird eine Fixation vor der LBS nicht empfohlen und führte in einer biomechanischen Testung zu einer signifikanten Verringerung der Außenrotation (Mcculloch et al. 2013). Vertikalnähte zeigten für die SLAP-Refixation eine höhere Stabilität (Abb. 1 und 2), wenn auch Matratzennähte einen prominenteren Bump erzeugen, dessen biomechanische Relevanz aber fraglich ist (Boddula et al. 2012). Es konnte eine höhere Primärstabilität nach 2 posterosuperioren Ankern mit vertikaler Naht im Vergleich zu einem Anker mit 2 Vertikalnähten evaluiert werden, der jedoch wieder stabiler war als die Fixation mit einem Anker und einer Matratzennaht (Yoo et al. 2008).
Wichtig ist es, insbesondere bei nicht akuten Läsionen, den SLAP-Footprint suffizient bis auf den Knochen anzufrischen, um eine fibroblastische Labrumeinheilung zu optimieren (Abb. 1 und 2).
In eigener Praxis nutzen wir seit längerem für die SLAP-Refixation die 1,7 mm dicken All-suture-Anker (Abb. 1 und 2), die in der Kortikalis des Glenoidrands eine suffiziente Stabilität aufweisen. Wir platzieren in der Regel einen Nahtanker bei 12 Uhr und je nach posteriorer Extension der SLAP-Läsion einen weiteren Anker posterosuperior. Dann wird der SLAP-Komplex mit einem 25°-gebogenen Fadenlasso (linke Schulter = rechts gebogenes Lasso, Abb. 1) über ein anteriores Portal durch das Rotatorenintervall umstochen und ein Ankerfaden als Vertikalnaht gesetzt. Die All-suture-Anker sind mittlerweile auch als knotenlose Variante verfügbar (Abb. 2). Der Vorteil hierbei ist, dass kein störender Knotenwulst entsteht und die knotenfreie Fixation im Anker sehr straff möglich ist. Der 12-Uhr-Anker kann direkt über einen anterosuperioren Zugang über das Rotatorenintervall platziert werden. Teilweise ist ein laterales transtendinöses Portal nach Wilmington erforderlich, um einen posterosuperioren Anker suffizient im Knochen setzen zu können.
Eine anterior der LBS platzierte SLAP-Refixation erhöht das Risiko für einen Außenrotationsverlust. Vertikale Nähte zeigen die höchste Stabilität bei der SLAP-Refixation.

Lange Bizepssehne (LBS)

Als operative Therapie der Bizeps-Pulley-Läsionen wurde die Rekonstruktion der Pulley-System-bildenden Strukturen unter Erhalt der langen Bizepssehne versucht. Die Rekonstruktion des superioren glenohumeralen Ligaments (SGHL) oder des lateralen coracohumeralen Ligaments (LCHL) sind wenig erfolgreich, wobei sich die an die LBS angrenzenden SSC- und SSP-Partialrupturen suffizient reparieren lassen. Das Ziel des Repairs ist es, die nach medial instabile LBS bei SSC-Rupturen oder die nach lateral instabile LBS bei SSP-Rupturen zu stabilisieren. Es wurden gute Ergebnisse nach arthroskopischem Repair der medialen und lateralen Pulley-Schlinge im Sinne der SSC- und SSP-Naht mit Erhalt der LBS erreicht. Sonographisch imponierte jedoch nach medialem Pulley-Repair und Erhalt der LBS eine statische LBS bei 50 % der Patienten (Mcclelland et al. 2009). Ein bewährtes Verfahren zur Therapie der Bizeps-Pulley-Läsionen bei instabiler LBS ist demzufolge die LBS-Tenodese kombiniert mit SSC-SSP-Naht oder die isolierte LBS-Tenodese.
Das Repair des Bizeps-Pulley-Systems mit Erhalt der LBS resultiert oftmals in einer statischen LBS und einem klinisch unbefriedigenden Ergebnis, sodass hierbei eher direkt die LBS-Tenodese zu empfehlen ist.
LBS-Tenotomie und LBS-Tenodese
Nach Desinsertion der LBS am Ursprung gleitet die Sehne spontan in den Sulcus bicipitalis zurück. Gerade bei degenerativ verändertem und aufgetriebenem proximalen Sehnenanteil verklemmt sie sich dort als Autotenodese, kann ansonsten jedoch auch als Tenodese fixiert werden.
Es besteht kein eindeutiger evidenzbasierter Konsensus zur Empfehlung einer LBS-Tenodese oder -Tenotomie. Bezüglich der Ellenbogenflexionskraft und Unterarmsupinationskraft bei Patienten nach LBS-Tenodese, bei Patienten nach LBS-Tenotomie und bei einer gesunden Kontrollgruppe wurde kein Unterschied nachgewiesen (Hufeland et al. 2019). Aktuelle Übersichtsarbeiten zum Vergleich der LBS-Tenotomie mit der LBS-Tenodese eruierten bis heute quantitative und qualitative Defizite zum Erreichen einer eindeutigen Therapieempfehlung. Die Versagensrate der Tenodesen variiert hierbei von 5–48 %, was die Insuffizienz der allgemein angewandten Tenodesetechniken widerspielt. Bei jüngeren Patienten unter 21 Lebensjahren war das Versagen der Tenodesen signifikant häufiger, was durch eine vermehrte Belastung und Aktivität zu erklären ist. Nach Tenodesen entwickelt sich seltener eine „Popeye-Sign“-Deformität des Oberarms (Hsu et al. 2011; Hufeland et al. 2019; Slenker et al. 2012). Patienten über 60 Lebensjahren mit LBS-Tenotomie berichten über einen subjektiven Kraftverlust für die Ellenbogenflexion, der von Patienten nach Tenodese seltener berichtet wird (Hsu et al. 2011). Neue Techniken für die LBS-Tenotomie, wie z. B. eine Ablösung der LBS mit Anteilen des superioren Labrums („anchor shape“) oder eine v-förmige Ablösung des Ankers mögen eine Verblockung der LBS im Sulkuseingang im Sinne einer Autotenodese optimieren und konsekutiv die Distalisation des Bizepsmuskels minimieren (Narvani et al. 2013).
Zusammenfassend tritt eine Migration des Bizepsbauchs im Sinne einer „Popeye-Sign“-Deformität mit konsekutiven Bizepsmuskelkrämpfen gerade bei jüngeren Patienten nach LBS-Tenotomie häufiger auf als nach LBS-Tenodese. Hinsichtlich der klinischen Resultate und der Ellenbogenflexions- und Unterarmsupinationskraft existiert bis dato nur unsere eigene prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Resultate nach LBS-Tenotomie und nach LBS-Tenodese auch im Hinblick auf prä- und postoperative Messwerte (Hufeland et al. 2019).
LBS-Tenodese-Techniken
Bei LBS-Tenodesen wird zwischen einem offenen und einem arthroskopischen Vorgehen, hierbei noch zwischen einer glenohumeralen (Abb. 3 und 4) und subdeltoidalen Arthroskopie unterschieden.
Daneben wird in der Art der Fixation und der Wahl der Fixationsimplantate differenziert (Tab. 1). Implantatfreie Fixationen, Nahtfixationen in den Weichteilen oder transossär, Naht-Anker-Fixationen und Fixationen mit Interferenzschrauben mit intraossärer ein- und zweischenkliger und epiossärer Sehnenfixation werden beschrieben. Hierbei werden sowohl resorbierbare als auch nicht resorbierbare Implantate verwendet. Vorteile der nicht resorbierbaren Implantate ist die Rigidität und die Inertheit, Nachteile sind z. B. MRT-Irritationen durch Metalle, wobei PEEK als Material aktuell dazu eine gute Alternative darstellt. Bioresorbierbare Implantate sind fragiler und zeigten oft Osteolysen, die bei den aktuell empfohlenen Kalziumphosphat-Derivaten weniger vorkommen sollen.
Tab. 1
Art der Fixation und Wahl der Fixationsimplantate
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Drittens gibt es Unterschiede hinsichtlich der Tenodesen-Lokalisation (Tab. 2). Gängige Lokalisation für die Tenodese ist die suprapektorale Position (Brady et al. 2015; Patzer et al. 2012b), diese kann entweder proximal von glenohumeral im Bereich des Eingangs des Sulcus bicipitalis (Brady et al. 2015; Patzer et al. 2012b) oder distal von subdeltoidal direkt im Sulcus (Boileau et al. 2002; Romeo et al. 2004) erfolgen. Die subpektorale Position distal der Sehne des M. pectoralis major wird in „Mini-open“-Technik durchgeführt (Millett et al. 2014).
Tab. 2
Tenodesen-(TD-)Lokalisation
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Bei der offenen Schlüssellochtechnik wird die Bizepssehne implantatfrei mit guten Ergebnissen über einen Knoten in der Sehne in einem ossären Loch im Sulcus bicipitalis fixiert. Das Fehlen von epiossärem Fremdnahtmaterial bei einer Tenodese könnte von Vorteil sein, da es durch Nahtanker, Fäden etc. zu einem Impingement oder zu Irritationen im Bereich der Tenodese-Region kommen kann. Bei großem Durchmesser der Bizepssehne ist allerdings ein recht großes Loch zur Versenkung der Sehne im Knochen notwendig. Tenodese-Techniken mit Nahtankern erzielten gute bis exzellente Resultate (Patzer et al. 2011b). Tenodese-Techniken mit intraossärer Interferenzschraubenfixation wurden biomechanisch mit diversen anderen Tenodese-Techniken verglichen und dominierten in Bezug auf die primäre Versagenslast (Mazzocca et al. 2005).
Bei der intraossären Tenodese-Schraubentechnik wird die Sehne extra- oder intraartikulär armiert, der Faden wird dann in das Öhr des Setzinstruments eingeführt, und somit kann die Sehne ein- oder zweischenklig in den Knochenkanal geführt werden. Die Schraube wird dann über das Setzinstrument eingeschraubt und fixiert den Sehnenschenkel press-fit im Knochen. Die Sehnenarmierung kann arthroskopisch intraartikulär (Abb. 3) oder extraartikulär (Abb. 4), die Fixation supra- oder subpektoral erfolgen.
Vorteile der intraossären Sehnenfixation sind die hohe Primärstabilität, die gute Einheilung in den Knochen und das flache Tenodese-Konstrukt ohne Knotenirritation bzw. -impingement. Nachteile sind, dass man die Sehne beim Eindrehen der Tenodese-Schraube überspannen könnte, was für den Patienten schmerzhaft sein kann. Bei zu starker Spannung kann die Schraube bei Belastung ein wenig herauswandern, was wiederum zu einer Weichteilirritation durch den Schraubenkopf führen kann. Die Komplikationsrate dieser Technik wird für suprapektoral mit 4 % (Brady et al. 2015) und für subpektoral mit 3 % (Millett et al. 2014) beschrieben. Bei einer zweischenkligen intraossären LBS-Tenodese wird zu viel Sehnengewebe in den Knochenkanal eingebracht, sodass die LBS aufspleißt (Patzer et al. 2011b, 2012c) oder ein zu großer Knochenkanal gewählt werden muss. Diese Technik wird aus eigenen klinischen und biomechanischen Erfahrungen somit nicht empfohlen.
Suprapektorale LBS-Tenodese
Ein Vorteil der proximal suprapektoralen LBS-Tenodese im Sulkuseingang ist, dass die Tenodese-Lokalisation leicht und schnell über die glenohumerale Arthroskopie zu erreichen ist (Patzer et al. 2012b) (Abb. 3 und 4). Die Interferenzschraubenfixation bietet hier die Möglichkeit, den LBS-Armierungsfaden und die Fäden aus dem Schraubanker für eine simultane SSC-SSP-Refixation zu verwenden, ohne einen weiteren Nahtanker implantieren zu müssen. Hierbei empfiehlt sich für die SSC-Refixation eine modifizierte Mason-Allen-Naht, wobei eine vertikale U-Naht und medial davon zwischen die beiden Einstiche eine horizontale Naht etabliert werden. Wird nun die U-Naht geknotet, wird die Horizontalnaht dadurch geblockt und ein Durchschneiden der Fäden durch die Sehne verhindert und eine anatomische SSC-Readaptation erreicht.
Bei einer implantatfreien suprapektoralen LBS-Tenodese-Technik wird die LBS am Anker umgekehrt v-förmig abgelöst, und das V verklemmt sich dann i. a. am Sulkuseingang (Narvani et al. 2013). Dass das umgekehrte V die sensible Region des Sulkuseingangs stört, ist vorstellbar. Klinische Resultate dazu wurden bis dato noch nicht publiziert.
Bei der glenohumeralen suprapektoralen LBS-Tenodese können die beiden Fadenpaare der Interferenzschraube im Sulkuseingang für eine simultane SSC-Refixation z. B. bei Pulley-Läsionen dienen.
Subpektorale LBS-Tenodese
Bei den subpektoralen Tenodese-Techniken ist ebenfalls eine intraossäre Fixation mit einer Tenodese-Schraube möglich (Millett et al. 2014). Da hier jedoch die Kortikalis dicker und die Spongiosa dünner ist als am Humeruskopf, muss eine kürze Schraube verwendet werden (Patzer et al. 2012c). Die Versagenslast ist identisch mit der der suprapektoralen Technik (Patzer et al. 2012c).
Bewährt hat sich Fixation mit einem Suture-Button (Arora et al. 2013). Die Sehne wird mit einem Faden in Krackow-Stitch-Technik (Krackow et al. 1986) angeschlungen, und die Fadenenden werden dann mit einem intramedullären Button unikortikal fixiert. Die extramedulläre bikortikale Fixation hat den Nachteil, dass im Bereich des dorsalen Kortex der N. axillaris verletzt werden kann, sodass diese Technik somit nicht empfohlen wird. Als Alternative zu der unikortikalen Button-Tenodese bieten sich die All-Suture-Anker an. Diese Anker zeigten bei guter Kortikalis einen suffizienten Halt. Der Anker wird auf Höhe der erwünschten Tenodese subpektoral nach Vorbohren unikortikal intramedullär eingeschlagen, die LBS wird von distal nach proximal bis zur Ankerhöhe in Krackow-Stitch-Technik mit einem Fadenschenkel auf- und absteigend armiert und die Sehne mit dem freien Fadenschenkel als Zugfaden fixiert und verknotet. Anschließend kann die Sehne oberhalb der Tenodese tenotomiert werden, dann zusätzlich arthroskopisch am Ursprung abgelöst und der Sehnenanteil proximal der Tenodese herausgezogen und entfernt werden. Diese Technik gewährt die Bewahrung der anatomischen Spannung, da die Sehne zunächst fixiert und anschließend erst tenotomiert und dann entfernt wird.
Für die subpektorale Tenodese eignen sich sehr gut unikortikal verankernde All-Suture-Anker, diese sind leichter einzubringen als Suture-Button, die Sehne wird dabei vor der Tenotomie armiert und fixiert, um die anatomische Spannung zu bewahren.
Sub- oder suprapektorale LBS-Tenodese
Als Nachteil der proximal suprapektoralen Tenodese gilt, dass der oftmals synovialitisch veränderte intrakanalikuläre Anteil der LBS nicht reseziert wird. Bis dato konnte jedoch weder bewiesen noch definitiv ausgeschlossen werden, dass dieser synovialitisch veränderte Anteil nach statischer Fixation durch eine Tenodese weiterhin Beschwerden verursacht. Bei der subpektoralen LBS-Tenodese soll die Weichteildeckung der Tenodese durch den M. pectoralis major das Risiko eines Impingements der tenodesierten LBS verringern. Zum klinischen Vergleich von proximal und distal suprapektoralen und subpektoralen Tenodesen auch im Hinblick auf verschiedene Fixationstechniken und -implantate stehen prospektiv randomisierte Studien noch aus.

Distale Bizepssehne

Grundsätzlich wird bei der operativen Refixation der distalen Bizepssehne zwischen einer „Single“- und „Double-Incision“-Technik unterschieden.
Da die distale Bizepssehne dorsoulnar an der Tuberositas radii inseriert, ist es über eine ventrale Inzision selbst in maximaler Unterarmsupination schwer möglich, exakt den anatomischen Insertionsort zu treffen.
In einer Kadaverstudie von Hasan et al. wurde gezeigt, dass über eine ventrale Inzision nur 10 %, über einen posterolateralen Zugang jedoch 73 % des Bizepssehnen-Footprints erreicht werden (Hasan et al. 2012). Henry et al. konnten in einer biomechanischen Studie nachweisen, dass nur eine geringe und nicht signifikant vermehrte Supinations- und Flexionskraft in der „Double“- im Vergleich zur „Single-Incision“-Technik resultieren (Henry et al. 2007). Eine Metaanalyse zeigte 6 % unbefriedigende Ergebnisse nach 143 „Single-Incision“-Rekonstruktionen und 31 % nach 87 Fällen in „Double-Incision“-Technik (Chavan et al. 2008), die durch einen Verlust der Unterarmsupination (12 %) und einem Defizit der Unterarmrotationskraft (19 %) erklärt werden.
Single Incision
Aktuell hat sich eine minimalinvasive, ca. 5 cm lange Längsinzision als modifizierter Henry-Zugang 2 cm distal der Ellenbogenbeuge auf Höhe der Tuberositas radii bewährt (Abb. 5). Alternativ kann auch eine Querinzision in der Ellenbogenbeugefalte verwendet werden. Damit kann die Tuberositas radii gut erreicht werden. Bei weit proximaler Retraktion des Bizepssehnenstumpfs kann der Schnitt nach proximal erweitert oder eine zweite Inzision auf Höhe des Bizepssehnenstumpfs etabliert werden. Es wird dann zwischen M. brachioradialis und M. pronator teres in den Bizepstunnel eingegangen und der Stumpf mit einer stumpfen Klemme nach proximal sondiert und hervorluxiert.
Double Incision
Boyd (Boyd und Anderson 1961) beschrieb eine zweite posterolaterale Inzision, über die in maximaler Unterarmpronation der Bizepssehnenansatz auf der Tuberositas radii besser erreicht werden kann. Als Modifikation wird hierbei zunächst die Tuberositas radii von ventral mit einer Klemme lokalisiert und die Klemme dann an der Tuberositas radii vorbei nach radial vorgeschoben. Exakt über der Klemmenspitze erfolgt der Hautschnitt (Abb. 6), um die Gefahr heterotoper Ossifikationen zu reduzieren (Failla et al. 1990).
Refixationstechniken
Die distale Bizepssehnenrefixation ist mit Knochentunneln, Fadenankern, Interferenzschrauben und Endobuttons möglich, ohne signifikante Unterschiede der Mikrobewegung aufzuweisen. Bei der maximalen Versagenslast dominiert die Endobutton-Fixation (440 N) vor Fadenankern (381 N), Knochentunnel (310 N) oder Interferenzschrauben (232 N) (Mazzocca et al. 2007). Der Bizepssehnenstumpf sollte dabei in Krackow-Stitch-Technik (Krackow et al. 1986) armiert werden, um ein suffizientes Sehnen-Faden-Interface zu gewährleisten.
Bei Verwendung des Endobuttons in der Tuberositas radii ist bei bikortikaler Bohrung der N. interosseus posterior gefährdet, sodass hier eher die intramedulläre monokortikale Fixation empfohlen wird.
In eigener Praxis hat sich die Verwendung von 1,7 mm All-Suture-Ankern bewährt, die bei monokortikaler Bohrung in der Kortikalis der Tuberositas radii eine suffiziente Festigkeit aufweisen. Bei Verwendung zweier solcher Anker am proximalen und distalen Pol wird eine anatomische Footprint-Rekonstruktion des 15–20 mm breiten distalen Bizepssehnenansatzes verbessert (Abb. 5).

Komplikationen

Lange Bizepssehne (LBS)

Komplikationen nach konservativen Therapiemaßnahmen können bei Pulley-Läsionen durch eine nach medial instabile und subluxierte LBS eintreten. Durch einen Sägeeffekt kann es zu Schäden der SSC-Sehne medial, seltener der SSP-Sehne lateral kommen. Sowohl für nicht behandelte SLAP- (Patzer et al. 2010) als auch für Pulley-Läsionen (Castagna et al. 2007) wurden humerale Knorpelschäden verursacht durch die instabile LBS beschrieben.
Eine epiossäre Naht-Anker-Tenodese verglichen mit einer Weichteil-Tenodese im Rotatorenintervall zeigte signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich der Kosmetik des Oberarms und der strukturellen Tenodese-Integrität (Scheibel et al. 2011). Eine klinische Studie verglich die intra- und epiossäre Fixation, evaluierte sehr gute Resultate und zeigte einen Trend zu weniger „Popeye-Sign“-Deformitäten nach intraossärer Fixation (Mehling et al. 2013).
Bei der proximal suprapektoralen arthroskopisch durchführbaren Tenodese-Technik von glenohumeral aus am Eingang des Sulcus intertubercularis werden keine subdeltoidalen Strukturen zerstört, wie u. a. die von medial nach lateral zum Tuberculum majus ziehenden Fasern des M. subscapularis und das Ligamentum falciforme (Patzer et al. 2012b).
Nach subdeltoidaler arthroskopischer Tenodese in der distalen suprapektoralen Position kam es vermehrt zu postoperativen adhäsiven Kapsulitiden der Schulter, was möglicherweise durch die vermehrte Weichteilsakrifizierung bei der subdeltoidalen Arthroskopie erklärt werden kann (Werner et al. 2014).
Für die intraossäre Interferenzschrauben-Tenodese wurden für die arthroskopisch suprapektorale Technik nach 3 Jahren exzellente Resultate bei über 1000 Patienten mit einer Revisionsrate von lediglich 4 % (Brady et al. 2015) beschrieben, für die „mini open“ subpektorale Technik bei 500 Patienten eine Komplikationsrate von 3 % (Millett et al. 2014). Eine aktuelle Arbeit wies dezent mehr Komplikationen aufgrund höherer Invasivität für die „mini open“ subpektorale Technik nach (Gombera et al. 2015). Bei der suprapektoralen Technik wurde im Vergleich zur subpektoralen Tenodese vermehrt eine Überspannung der tenodesierten LBS nachgewiesen (Werner et al. 2015).
Die „Popeye-Sign“-Deformität des Oberarms tritt insbesondere bei jüngeren aktiven Patienten vermehrt nach der LBS-Tenotomie auf, sodass hierbei die LBS-Tenodese zu bevorzugen ist (Frost et al. 2009; Hufeland et al. 2019).

Distale Bizepssehne

Single Incision

McKee et al. berichten bei 52 Patienten nach einem Follow-up von 29 Monaten über gute Ergebnisse mit 8,2 Punkten im DASH-Score ohne signifikanten Unterschied zu einer Kontrollgruppe mit 6,2 Punkten. Dabei traten 2 temporäre Parästhesien des N. cutaneus antebrachii lateralis, 1 Neurapraxie des N. interosseus posterior und 1 Wundinfektion auf (Mckee et al. 2000). John et al. evaluierten bei 53 Patienten 2 heterotope Ossifikationen mit Einschränkung der Unterarmprosupination und 1 temporäre Läsion des N. radialis.

Nachkontrollen

Distale Bizepsrefixationen sollten 6 Wochen postoperativ klinisch und sonographisch nachkontrolliert werden, um die uneingeschränkte aktive Ellenbogenflexion freigeben zu können.

Nachbehandlung

SLAP-Refixation

Das Schultergelenk wird für 3 Wochen postoperativ in einer Schlinge ruhiggestellt. In dieser Zeit sind nur vorsichtigen Pendelübungen der Schulter und eine freie Ellenbogen- und Handbewegung erlaubt. Von der 4.–6. Woche postoperativ empfehlen wir das Tragen der Schlinge nachts. Es wird mit passiver Bewegung begonnen, ab der 5. Woche ist eine aktiv assistive Bewegung mit Limitierung der Flexion und Abduktion bis 60° möglich. Ab der 7. Woche wird aktiv frei bewegt, wobei die maximale ABER-Position für weitere 6 Wochen vermieden werden sollte.

LBS-Tenodese

Als Richtwert für die Primärstabilität, die eine Tenodese erreichen soll, um das Schultergelenk auch frühfunktionell nachbehandeln zu können, wurde die Last ermittelt, die bei einer Gewichtsbelastung der Hand mit 1 kg und bei 90°-Ellenbogenflexion gegen diesen Widerstand entsteht. Die Last auf der proximalen LBS wurde dabei mit 110 N ermittelt (Nordin und Frankel 2001). Diese Primärstabilität wurde bei den gängigen intraossären LBS-Tenodese-Techniken in biomechanischen Tests erreicht (Patzer et al. 2011b, 2012c).
Bei isolierten LBS-Tenodesen erfolgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Ruhigstellung mit aktiv und passiv schmerzadaptiert freier glenohumeraler Beweglichkeit. Limitiert wird lediglich die aktive Ellenbogenflexion mit weniger als 1 kg Gewichtsbelastung in der Hand und die forcierte Unterarmsupination für 3 Monate postoperativ. Mit dieser Nachbehandlung wurden in einer prospektiven klinischen Studie gute bis exzellente Ergebnisse der Tenodesen erreicht (Ziskoven et al. 2014).

LBS-Tenotomie

Als Nachbehandlung der LBS-Tenotomie wird eine frühfunktionelle Therapie des Schultergelenks empfohlen. LBS-Tenotomien erzielten in einer biomechanischen Studie die maximale Versagenslast von 110 N (Wolf et al. 2005), sodass die aktive Ellenbogenflexion mit bis zu 1 kg Gewichtsbelastung in der Hand und die forcierte Unterarmsupination für 3 Monate postoperativ limitiert werden sollte, um der möglichen LBS-Distalisierung entgegenzuwirken.

Distale Bizepssehnenrefixation

Das Tragen einer einstellbaren Ellenbogenrahmenorthese für 6 Wochen postoperativ wird zur Limitierung der Extension. In der Schiene kann sofort aktiv assistiv beübt werden. Die Limitation der Extension richtet sich nach der intraoperativen Bizepssehnenspannung. Bei wenig Spannung erfolgt eine Limitation für Extension/Flexion 0-30-90° für 3 Wochen und danach eine schrittweise Freigabe der Limitation. Bei vermehrter Spannung kann eine Limitation mit Extension/Flexion 0-60-90° für Woche 1–2, Extension/Flexion 0-45-90° für Woche 3–4 und Extension/Flexion 0-30-90° für Woche 5–6 erfolgen.
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