Orthopädie und Unfallchirurgie
Autoren
Sebastian Wutzler und Philipp Störmann

Thoraxtrauma

Bis zu 15 % der unfallbedingten Krankenhausaufnahmen können einem thorakalen Trauma zugeordnet werden. Bei thorakalen Verletzungen ist ein stumpfer Unfallmechanismus führend, penetrierende Verletzungen variieren je nach geografischer Region stark und werden mit einer Rate zwischen 0,2 % bis hin zu 80 % in Gebieten mit einer hohen Rate an Gewaltverbrechen angegeben. Zu unterscheiden sind hierbei isolierte Thoraxtraumata, meist durch stumpfe Gewalteinwirkungen verursacht und mit weniger schweren Verletzungen wie Prellungen und Rippenfrakturen verbunden, und Hochrasanzverletzungen zum Beispiel beim Polytrauma.

Hintergrund und Epidemiologie

Bis zu 15 % der unfallbedingten Krankenhausaufnahmen können einem thorakalen Trauma zugeordnet werden (Schulz-Drost et al. 2016). Bei thorakalen Verletzungen ist ein stumpfer Unfallmechanismus führend, penetrierende Verletzungen variieren je nach geografischer Region stark und werden mit einer Rate zwischen 0,2 % bis hin zu 80 % in Gebieten mit einer hohen Rate an Gewaltverbrechen angegeben (Schreyer et al. 2010; Exadaktylos et al. 2003; Störmann et al. 2016; Miniño et al. 2007). Zu unterscheiden sind hierbei
  • isolierte Thoraxtraumata, meist durch stumpfe Gewalteinwirkungen verursacht und mit weniger schweren Verletzungen wie Prellungen und Rippenfrakturen verbunden, und
  • Hochrasanzverletzungen zum Beispiel beim Polytrauma.
Beim Vorliegen eines Polytraumas weisen 54,9 % der Patienten schwere thorakale Verletzungen (definiert durch AISThorax ≥3) auf (Baker et al. (1974), Jahresbericht des Traumaregister DGU, www.traumaregister-dgu.de). Während die initiale Versorgung von Schwerverletzten mit Thoraxtrauma gemäß Schockraumleitlinien (ATLS®, Weißbuch Polytrauma) erfolgt und zeitkritisch ist, erlaubt die Behandlung von Stürzen oder Anprallverletzungen mit Thoraxbeteiligung und geringer Wucht eine dezidierte Abwägung der verschiedenen diagnostischen Optionen. Das klinische Bild des Patienten mit Monitoring der Vitalparameter ist entscheidend, da auch isolierte Rippenfrakturen etc. einen Pneumothorax mit Spannungskomponente verursachen können. Begleitende Verletzungen von Abdomen und Wirbelsäule sollten beim Thoraxtrauma in Bezug auf Diagnostik und Therapie stets in die grundlegenden Überlegungen miteingeschlossen werden.

Schweres thorakales Trauma

Beim schweren thorakalen Trauma ist die vitale Bedrohung des Patienten auf zwei zentrale Bestandteile zurückzuführen und umfasst neben der posttraumatischen respiratorischen Insuffizienz zudem eine unzureichende Perfusion lebenswichtiger Organe. Während die Minderperfusion von zum Beispiel Herz und Lunge häufig mechanisch bedingt ist (Hämatothorax, Pneumothorax, Perikardtamponade), ist die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz multifaktoriell bedingt.
Neben den direkten Verletzungsfolgen mit Läsionen des Lungenparenchyms oder der Ausbildung von Atelektasen durch eine pathologische Atemmechanik führen zusätzlich konsekutive inflammatorische Veränderungen zu einem eingeschränkten Gasaustausch. Zusammengefasst führt die postinflammatorische Reaktion, dessen Ausmaß eng mit der Traumaschwere verknüpft ist, zur Akkumulation von unter anderem Leukozyten (vor allem Granulozyten) in der Lunge. Neben diesen zellulären Veränderungen führen auch humorale Faktoren zu einer Schädigung des Endothels, einer interstitiellen Ödembildung und einem erhöhten Shunt der Mikrozirkulation. Dies kann letztlich in einer globalen respiratorischen Insuffizienz mit ausgeprägter Hypoxie und Hyperkapnie resultieren (Störmann et al. 2017a; Wutzler et al. 2012).

Häufige Verletzungen

Rippenfrakturen

Schon eine einfache Thoraxprellung kann über eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik zur klinischen Einschränkung des Patienten und Entwicklung von Komplikationen führen. Neben diesen Bagatelltraumata stellen Frakturen der Rippen die häufigste Verletzung im thorakalen Bereich dar und bilden von der singulären Rippenfraktur bis hin zur „flail chest“ mit Rippenserienstückbrüchen ein breites Spektrum bezüglich der Verletzungsschwere ab. Per definitionem werden dabei Verletzungen ab drei betroffenen Rippen als Rippenserienfraktur bezeichnet. Beim polytraumatisierten Patienten finden sich bei bis zu 50 % der Verletzten Frakturen der Rippen. Diese tragen signifikant zur Sterblichkeit in diesem Kollektiv bei (Carver et al. 2019; Brasel et al. 2006; Flagel et al. 2005).
In seltenen Fällen können auch vermeintliche Bagatelltraumata, zum Beispiel während starken Hustens bei manifester Osteoporose oder tumorösen Veränderungen, zu Frakturen der Rippen führen. Im Gegensatz hierzu ist zu bedenken, dass der knöcherne Thorax bei Kindern eine deutlich höhere Elastizität aufweist, was in einer deutlich niedrigeren Inzidenz von Rippenfrakturen resultiert. Insbesondere in diesen Fällen muss dem Ausschluss intrathorakaler Verletzungen eine gesteigerte Aufmerksamkeit zukommen (Störmann et al. 2018). Durch die geschützte Lage sind Frakturen der ersten und zweiten Rippe als Warnhinweis für eine höhere Gewalteinwirkung anzusehen. Sie sind häufig mit weiteren (intrathorakalen) Verletzungen vergesellschaftet. Insgesamt sind die weiteren subsequenten immunologischen Komplikationen wie „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) und Pneumonie beim kindlichen Patienten seltener.

Lungenkontusion

In 25–35 % der Fälle lässt sich nach stumpfem Thoraxtrauma eine Lungenkontusion nachweisen (Hansen und Hachenberg 2017; Požgain et al. 2018). Hierbei kommt es durch die Verformung des knöchernen Thorax im Rahmen des Traumas zu einer Parenchymverletzung des Lungengewebes mit alveolärer Einblutung und Ödematisierung des umliegenden Gewebes. Läsionen größerer Gefäße resultieren in der direkten Ausbildung von Hämatomen. Dies führt zu einer reduzierten Compliance des Gewebes mit erhöhtem intrapulmonalen Shunt und erschwertem Gasaustausch. Zu einem frühen posttraumatischen Untersuchungszeitpunkt ist das gesamte Ausmaß des betroffenen Lungengewebes häufig noch nicht vollständig zu quantifizieren, da es binnen der ersten 24 Stunden nach Unfall noch zu einer relevanten Progredienz des Befundes kommen kann. Zur sicheren Diagnostik der Lungenkontusion sollte bei entsprechender Traumaschwere eine computertomografische (CT-)Untersuchung angestrebt werden.
Die konsekutiven, pulmonalen Entzündungsreaktionen können zu einer systemischen Immunantwort führen, die auch in primär unversehrten Lungenabschnitten zu pathologischen Veränderungen führt. Letztlich droht die Gefahr der Ausbildung einer „acute lung injury“ (ALI) oder eines ARDS mit einem fulminanten respiratorischen Versagen. Lazerationen des Lungengewebes sind direkte Verletzungen/Einrisse des Parenchyms und von der Lungenkontusion abzugrenzen. Häufig treten diese Verletzungen in Kombination auf.

Pneumothorax

Kommt es im Rahmen des Traumas nach Lazerationen des Lungengewebes oder Läsionen am Bronchialbaum zu einer Verbindung zwischen Atmosphäre und Pleuraspalt, resultiert dies im Verlust des negativen Drucks, der zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis gegenüber der Atmosphäre anliegt. Es bildet sich dann ein Pneumothorax mit zumindest partiellem Kollaps der betroffenen Lunge aus. Dies resultiert in einem reduzierten Sauerstoffaustausch mit Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks in Verbindung mit einer reduzierten Vitalkapazität. Bildet sich ein Spannungspneumothorax mit Shift des Mediastinums zur nicht betroffenen Seite aus, ist der Patient akut vital bedroht und es muss eine umgehende Entlastungspunktion erfolgen. Diese kann notfallmäßig auch in Monaldi-Position mittels großlumiger Venenverweilkanüle oder speziellen Entlastungskanülen erfolgen. Dieser Maßnahme sollte aber stets die Anlage einer Thoraxdrainage folgen. Die Diagnosestellung des Spannungspneumothorax erfolgt klinisch, mögliche Symptome sind:
  • Brustschmerz
  • Erhöhte Herzfrequenz
  • Kurzatmigkeit
  • Gestaute Halsvenen
  • Fahles Hautkolorit
Beim beatmeten Patienten, der initial keinen Hinweis auf einen Spannungspneumothorax liefert, kann sich durch die Druckbeatmung sekundär rasch die beschriebene vital bedrohliche Situation entwickeln, sodass eine engmaschige Reevaluation der Situation erfolgen sollte.

Hämatothorax

Eine vergleichbare Symptomatik wie beim Pneumothorax kann auch beim Hämatothorax vorliegen. Oft liegt auch eine Kombination, ein Hämatopneumothorax, vor. Beim Hämatothorax kommt es durch Verletzungen des Lungenparenchyms, der interkostalen oder großen intrathorakalen Gefäße zur Blutansammlung im interpleuralen Spalt. Die beschriebenen Blutungen sind in den meisten Fällen selbstlimitierend. Kommt es jedoch zur fortlaufenden Blutung, kann sich ein großer Hämatothorax ausbilden. Hier ist jedoch eine notfällige Entlastung mittels entsprechender Kanülen wie beim Spannungspneumothorax aufgrund des zu geringen Lumens nicht möglich. Es muss daher die Anlage einer möglichst großlumigen Thoraxdrainage via Minithorakotomie erfolgen. Hierbei sollte die Spitze der Drainage kaudal platziert werden, um eine suffiziente und lagerungsunabhängige Drainage des gesamten Ergusses zu gewährleisten.

Seltene Verletzungen

Zwerchfellläsionen

Verletzungen des Zwerchfells liegen selten vor, sind diagnostisch schwer zu detektieren und zählen daher zu den am häufigsten übersehenen Verletzungen. In 65–85 % der Fälle finden sich diaphragmale Läsionen linksseitig, da rechtsseitig die enge Lagebeziehung zur Leber einen protektiven Effekt aufweist. Verletzungen manifestieren sich dabei bevorzugt im Übergangsbereich zwischen membranösem und muskulärem Anteil des Diaphragmas. Bilaterale Läsionen treten nur bei 1 % der Verletzungen auf. Durch stumpfe Verletzungen kommt es zu radiären Einrissen, durch die es zum Eintritt abdomineller Organe in den betroffenen Hemithorax kommen kann. Durch penetrierende Verletzungen sind die Lazerationen oft kleiner. Werden diese übersehen, kann es auch mit großer zeitlicher Latenz dennoch zur genannten Herniation kommen.

Bronchusverletzungen

Verletzungen der Atemwege selbst sind selten (1–2 %) und äußern sich oft in Form eines ausgedehnten Weichteilemphysems (Cheaito et al. 2016). Am häufigsten finden sich solche Läsionen im Bereich der Hauptbronchien.

Verletzungen von Gefäßen

Die Verletzung großer intrathorakaler Gefäße ist ebenfalls selten und mit einer enorm hohen Mortalität vergesellschaftet, sodass nur etwa 10 % der Patienten mit diesen Verletzungen überhaupt die Klinik lebend erreichen (Sun et al. 2013; Trlica et al. 2019). Klassisch können diese Läsionen im Bereich des Aortenisthmus nachgewiesen werden.

Penetrierende Verletzungen

Penetrierende Verletzungen in Deutschland sind insgesamt selten. Für das Jahr 2018 ist im Jahresbericht des TraumaRegister® der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie eine Gesamtrate an penetrierenden Verletzungen von 3,8 % ausgewiesen. Gerade in urbanen Regionen ist allerdings von einer deutlich höheren Inzidenz auszugehen, bei der insbesondere Verletzungen des Körperstamms vorliegen (Störmann et al. 2016). Basismaßnahmen und Therapie gleichen zunächst denen beim stumpfen Thoraxtrauma, jedoch nimmt die Rolle operativer Interventionen, insbesondere von Notfalleingriffen, beim penetrierenden Trauma eine deutlich gesteigerte Rolle ein.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung und Beurteilung des Patienten mit Thoraxtrauma stellen einen entscheidenden Schritt im diagnostischen Algorithmus dar. Der Inspektion und Palpation des Thorax mit der Suche nach Prellmarken, Instabilitäten oder einem Weichteilemphysem folgt die Auskultation zum Nachweis einer seitengleichen Ventilation. Pathologische Atemfrequenzen (<10/min, >35/min) und ein inadäquater Einsatz der Atemhilfsmuskulatur geben weitere Hinweise auf das Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz. In Kombination mit dem Basismonitoring (unter anderem periphere Sauerstoffsättigung [SpO2], Herzfrequenz und Blutdruckmessung) sind diese klinischen Zeichen bereits gut geeignet, schnell und sicher lebensbedrohliche Verletzungen (s. Übersicht) auszuschließen. Je nach Schwere des Traumas sollte die Basisdiagnostik um eine arterielle Blutgasanalyse und Labordiagnostik, inklusive herzspezifischer Marker zum Ausschluss einer Contusio cordis, erweitert werden.
Potenziell lebensbedrohliche und sofort zu therapierende thorakale Verletzungen:
  • Atemwegsobstruktion
  • Ausgedehnter Hämatothorax
  • Offener Pneumothorax
  • Instabiler Thorax
  • Spannungspneumothorax
  • Herzbeuteltamponade
  • Verletzungen großer intrathorakaler Gefäße
Zum schnellen Ausschluss eines Hämato-/Pneumothorax kann zudem die Sonografie auf Basis des eFAST-Konzepts (erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma) herangezogen werden (Maximus et al. 2018).
Bezogen auf die radiologische Diagnostik stellen konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax häufig die primär durchgeführte Untersuchung dar, um das Vorliegen eines Pneumo- oder Hämatothorax zu beurteilen. Zur besseren Darstellung sollte beim Verdacht auf Rippenfrakturen zusätzlich eine knöcherne Hemithoraxaufnahme mit erhöhter kV-Zahl zur besseren Beurteilung der ossären Strukturen angefertigt werden. Die Identifizierung ventraler Pneumothoraces mittels konventionellem Röntgen ist aufgrund von Überlagerungsartefakten erschwert und führt oft zu einem Übersehen dieser Verletzung (Abb. 1a). Diese konventionell-radiologisch nicht detektierbaren Verletzungen können ein dynamisches Geschehen mit klinischer Verschlechterung des Patienten hervorrufen und sollten deshalb beim respiratorisch eingeschränkten Patienten trotz negativem Röntgenbefund mittels Computertomografie (CT) ausgeschlossen werden (Abb. 1b).
Bei Verdacht auf ein ausgedehnteres Thoraxtrauma oder beim polytraumatisierten Patienten stellt weiterhin die CT-Bildgebung den Goldstandard der Diagnostik dar. Hierbei ist zu beachten, dass insbesondere das Ausmaß von Lungenkontusionen in einer frühen Phase des klinischen Verlaufs noch nicht in voller Ausprägung zu beurteilen sein kann. Die Differenzierung zwischen Lungenkontusion oder atelektatischen Veränderungen stellt häufig eine Herausforderung dar.
Liegt der Verdacht auf eine seltenere Verletzung vor (z. B. Tracheal-/Bronchusverletzung; Ösophagusläsion) sind zudem weiterführende diagnostische Maßnahmen wie Bronchoskopie, Ösophagoskopie oder auch Breischluckaufnahmen der Verdachtsdiagnose angepasst indiziert. Bei intensivmedizinisch betreuten Patienten kommt zusätzlich die Bronchoskopie regelhaft zum Einsatz. Neben der diagnostischen Funktion mit der Möglichkeit von Probengewinnung (unter anderem zum Keimnachweis) kann diese Methode parallel therapeutisch zur Behebung von Atemwegsverlegungen genutzt werden.
Beim schwerverletzten Patienten oder beim Vorliegen einer penetrierenden Verletzung sollte das versorgende Schockraumteam möglichst frühzeitig um einen Thoraxchirurgen erweitert werden. Das initiale Notfallmanagement des schweren Thoraxtraumas, inklusive chirurgischer Basismaßnahmen, sollte dennoch stets durch das versorgende Basisteam sicher gewährleistet sein.

Therapie

Initiale Behandlung

Zentrale Säule in der Behandlung häufiger Thoraxverletzungen ist eine ausreichende und individuell angepasste analgetische Therapie zur Gewährleistung einer adäquaten Inspirationstiefe und der Vermeidung konsekutiver Komplikationen, wie der Entwicklung einer Pneumonie (Peek et al. 2018). In Abhängigkeit der Verletzungsschwere ist eine Kombination mit physiotherapeutischer Behandlung und assistiver, nichtinvasiver Beatmung (NIV) in Erwägung zu ziehen (Vana et al. 2014).
Initial nachgewiesene Hämato-/Pneumothoraces lassen sich in der Regel über die Anlage einer großlumigen Saugdrainage definitiv therapieren. Die Anlage der Drainage erfolgt in der Regel in Bülau-Position (4. Interkostalraum, Medioklavikularlinie). Ist im Falle eines schweren ARDS trotz aller konservativ ausgeschöpfter Maßnahmen keine hinlängliche Oxygenierung mehr zu erreichen, kann über die Implantation einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) nachgedacht werden (Abb. 2).

Operationsverfahren

Plattenosteosynthese

Seit über 50 Jahren wird das Konzept der operativen Versorgung von dislozierten Rippenfrakturen mit wechselnder Intensität diskutiert und zur Anwendung gebracht. Obwohl Studien mit hohem Evidenzgrad in diesem Bereich fehlen, hat sich mit der Entwicklung von modernen, rippenspezifischen Plattensystemen in den letzten 10 Jahren die operative Versorgung für spezifische Indikationen zunehmend etabliert (de Campos und White 2018). Eine der potenziellen Hauptindikationen stellen drei oder mehr dislozierte Rippenfrakturen und der komplett instabile Hemithorax dar, während Patienten mit weniger als drei frakturierten Rippen ohne Dislokation und ohne Lungenparenchymverletzung oder Begleitverletzungen konservativ behandelt werden sollten (Chien et al. 2017). Bei Patienten mit frustranen Weaning-Versuchen, drohender Perforation durch die Frakturfragmente oder ohnehin geplanter operativer Versorgung anderer Strukturen im Thoraxbereich kann die Indikation ausgeweitet werden (Pieracci et al. 2017).
Zu den in der aktuellen Literatur beschriebenen Kontraindikationen zählen nach de Campos et al. die massive Lungenkontusion, das schwere Schädel-Hirn-Trauma (SHT), die hämodynamische Instabilität und die instabile Becken- oder Wirbelsäulenverletzung (de Campos und White 2018). Während die beiden letztgenannten in der frühen klinischen Phase nach intensivmedizinischer Stabilisierung operativ versorgt werden und dann keine Kontraindikationen mehr darstellen, ist nach unserer Ansicht bei den erstgenannten das Ausmaß von Lungenkontusion und SHT sowie der Zeitpunkt der geplanten Rippenversorgung nach initialem Trauma entscheidend.
Obwohl die operative Versorgung von Rippenfrakturen bei instabilen Thoraxverletzungen und Rippenserienfrakturen in den letzten Jahren wieder mehr Aufmerksamkeit erfährt und rippenspezifische Plattensysteme und Systeme zur intramedullären Schienung angeboten werden, wird diese Versorgungsform nur bei weniger als 1 % der Patienten angewendet (Dehghan et al. 2014). Dies mag an der fehlenden Verfügbarkeit großer, randomisiert kontrollierter Studien liegen und mündet in einer geringen Fallzahl und Erfahrung in dieser Operationstechnik auch in großen Traumazentren. Dennoch hat eine Metaanalyse von Coughlin et al. im Jahr 2016 zu der Schlussfolgerung geführt, dass im adäquaten Patientengut die operative Stabilisierung von Rippenserienfrakturen eine Reduktion der Pneumonierate um zwei Drittel und eine deutliche Reduktion der mechanischen Ventilationszeit zur Folge hatte (Coughlin et al. 2016). Abb. 3 zeigt einen Fall mit operativer Versorgung von zwei alterierenden Rippen bei einem Mehrfachverletzten.

Weichteilversorgung Lunge/Bronchien

Liegen Rissverletzungen im Bereich der bronchialen Hauptstämme vor, können diese mittels direkter Naht verschlossen werden. Im seltenen Fall schwerer Lungenlazerationen, die mittels konservativer Maßnahmen, Minithorakotomie und Drainagenanlage nicht zu beheben sind, kann eine operative Versorgung der Lunge notwendig werden. In diesen Ausnahmefällen kann eine Resektion von Lungenanteilen notwendig sein. Diese sollte parenchymsparend durchgeführt werden. Neben diesen atypischen Resektionen stellen Segment- oder Lappenresektionen sowie die Pneumektomie Spezialindikationen bei schwersten bronchopulmonalen Verletzungen dar.
Liegt eine Verletzung der intrathorakalen Aorta im typischen Bereich vor, ist die interventionelle Überbrückung der Läsion mittels Endoprothese eine lebensrettende Sofortmaßnahme. Sollte diese Maßnahme nicht möglich sein, muss beim kreislaufinstabilen Patienten das Abklemmen der Thoraxdrainage, Volumen- und Blutsubstitution sowie ein sofortiges Verbringen in den Operationssaal zur offenen Versorgung angestrebt werden. Eine notfallmäßige anterolaterale Thorakotomie ist auf Grund der komplexen anatomischen Lage und Schwere der Verletzung in der Regel nicht indiziert.
Dennoch steht als Ultima Ratio der unmittelbaren Notfallversorgung des Thoraxtraumas die Notfallthorakotomie zur Verfügung. Hierbei wird der Thorax anterolateral submammilär links von sternal bis in die Achselhöhle verlaufend eröffnet. Eine beidseitig anterolaterale Thorakotomie wird als „Clamshell“-Thorakotomie bezeichnet. Diese Notfallmaßnahme erlaubt eine Blutungskontrolle, eine offene Reanimation oder auch ein „clamping“ der intrathorakalen Aorta. Insbesondere in Bezug auf die verhältnismäßig niedrige Überlebensrate von 12 % beim stumpfen Trauma und die meist geringe Expertise sollte die Indikation streng gestellt werden und Patienten mit Reanimationsdauer <10 min oder einem therapierefraktären Schock mit systolischem Blutdruck <65 mmHg vorbehalten bleiben. Da die Resultate der Notfallthorakotomie beim penetrierenden Trauma bessere Ergebnisse aufweisen (Überlebensrate bis 20 %), ist die Indikationsstellung hier auf eine Reanimationsdauer <60 min erweitert (Rabinovici und Bugaev 2014; Lustenberger et al. 2012; Seamon et al. 2008).

Intensivtherapie

Besonders Patienten mit ausgedehnten Lungenkontusionen bedürfen einer intensivmedizinischen Überwachung und Therapie. Während leichtere Formen mit nur geringer respiratorischer Einschränkung mittels Sauerstoffapplikation unter regelmäßiger Kontrolle klinischer Parameter und des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks therapiert werden können, erfordern schwerste Verläufe mit ausgedehnten Kontusionen oft eine invasive Beatmung des Patienten. Hierbei sollten möglichst lungenprotektive Beatmungsmodi (protektiver „positive post endexspiratory pressure“ (PEEP); niedriges Tidalvolumen) gewählt werden, um ein durch hohe Beatmungsdrücke verursachtes zusätzliches Barotrauma zu vermeiden (Beckers et al. 2014; Brower et al. 2004; Schultz et al. 2015). Insbesondere bei schweren Lungenkontusionen hat sich ein initial hoch eingestellter PEEP als protektiv herausgestellt, da so dem drohenden Ödem entgegengewirkt werden kann und ein Kollaps der Bronchiolen vermieden wird. Protektiv zur Vermeidung von Atelektasen und zur Verbesserung der Oxygenierung beim wachen Patienten ist die nichtinvasive Beatmung (NIV) via zum Beispiel „continous positive airway pressure“ (CPAP).
Nach schwerem thorakalen Trauma ist die Vermeidung assoziierter sekundärer Komplikationen zentraler Baustein der intensivmedizinischen Therapie. Hier nimmt die Lagerungstherapie während des intensivmedizinischen Aufenthalts einen entscheidenden Stellenwert ein. Durch entsprechende Maßnahmen sollen minderventilierte Lungenabschnitte rekrutiert, die Bildung von Atelektasen vermieden, die Mobilisation von Sekret gesteigert und schlussendlich die Beatmungszeit reduziert werden. Hierzu sind die Wechsellagerung mit Seit-Seit-Lagerung zu definierten Zeitabschnitten oder die Bauchlagerung etablierte, aber auch pflegeintensive Methoden (Davis et al. 2007; Johnson und Meyenburg 2009). Als Alternative zur konventionellen Wechsellagerung kann die sogenannte kinetische Therapie (z. B. Rotorest®, ab kontinuierlicher 40°-Rotation zu jeder Seite) dienen. Hierbei wird der Patient in einem speziellen Bett kontinuierlich rotiert. In unserem Zentrum erfolgt die Therapie standardmäßig mit Winkeln von 62°–0°–62° nach einem festgelegten Schema (Abb. 4). Diese Methode steht einem Großteil der Traumazentren durchgehend zur Verfügung, eine eindeutiger Überlebensvorteil gegenüber der konventionellen Lagerungstherapie konnte bisher aber nicht nachgewiesen werden (Wyen et al. 2013; Störmann et al. 2017b).
Der Nutzen einer prophylaktischen antibiotischen Therapie nach stumpfem Thoraxtrauma ist umstritten (Sanabria et al. 2006). Bei nachgewiesener Pneumonie sollte eine antibiotische Therapie antibiogrammgerecht (nach bronchoalveolärer Lavage) durchgeführt werden. Beim penetrierenden Thoraxtrauma ist eine prophylaktische Einmalgabe eines Breitbandantibiotikums im Rahmen der Schockraumversorgung indiziert und ausreichend.
Zur Gewährleistung einer adäquaten Inspirationstiefe und Atemmechanik sollte schon bei isolierter Rippenfraktur eine angepasste multimodale analgetische Therapie erfolgen. Diese orientiert sich patientenadaptiert und nach Schwere der Verletzung am WHO-Stufenschema. Weiterführende Optionen können lokale Verfahren wie paravertebrale und epidurale Analgesie darstellen (Kourouche et al. 2018).

Ergebnisse und Komplikationen

Unter entsprechend eingeleiteter Therapie heilen singuläre Rippenfrakturen in der Regel folgenlos und ohne relevante Komplikationen aus. Dagegen sind Rippenserienfrakturen, insbesondere beim Vorliegen einer „flail chest“ mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert (Kilic et al. 2011).
Hauptproblem der thorakalen Verletzungen – abgesehen von den akut vital bedrohlichen Läsionen – sowohl während des klinischen als auch ambulanten Verlaufs ist die Ausbildung einer Pneumonie. Diese wird auch durch die bei inadäquat durchgeführter Analgesie auftretende Minderbelüftung peripherer Lungenabschnitte gefördert. In einer Multicenterstudie konnte zuletzt aufgezeigt werden, dass knapp ein Drittel (27,5 %) der Patienten mit schwerem Thoraxtrauma im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung an einer Pneumonie erkrankt. Das Risiko steigt dabei mit höherem Alter, längerer Beatmungsdauer und im Rahmen einer Aspiration (Wutzler et al. 2019). Sollte es trotz der zuvor genannten intensivmedizinischen Maßnahmen zur Entwicklung eines ARDS kommen, sollte eine zeitnahe Verlegung des Patienten in ein spezialisiertes (ARDS-)Zentrum erfolgen (unter anderem zur ECMO-Implantation). Das Auftreten eines ARDS beim schweren Thoraxtrauma wird zwischen 5,3–9 % beobachtet, die Letalität liegt bei 10 % (Wutzler et al. 2016; Hildebrand et al. 2005).
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