Trizepssehnenruptur

Eine endoskopische oder arthroskopische Rekonstruktion erfolgt vom operativen Setup wie eine arthroskopische Operation des Ellenbogens. Idealerweise erfolgt die Operation in Seitenlage, der zu operierende Arm wird auf einer kurzen Armstütze mit dem Oberarm abgelegt (Abb. 4). Die Anlage einer Oberarmblutleere ist empfehlenswert. Aufgrund der für einen wachen Patienten unangenehmen und einengenden Position ist eine Allgemeinnarkose zu bevorzugen. Alternativ kann die Operation auch in Bauchlage erfolgen.

Athwal beschrieb 2 Fälle einer isolierten Ablösung des medialen Kopfes der Trizepssehne, also des gelenkseitigen Anteils der Insertion am Olekranon (Athwal et al. 2009). Beide männliche Patienten mit hohem Funktionsanspruch wurden nach mehrmonatiger erfolgloser konservativer Therapie arthroskopisch rekonstruiert.

Im Rahmen einer arthroskopischen Operation des dorsalen Gelenkabschnitts konnte in beiden Fällen eine erfolgreiche Rekonstruktion über 4,5-mm-Titanschraubfadenanker erreicht werden.

Häufiger scheinen Läsionen des oberflächlichen Blattes der Trizepssehne – also des langen und der lateralen Köpfe – vorzuliegen. Diese münden in eine zentrale Sehne, die sich technisch einfach endoskopisch rekonstruieren lässt. Diese Technik ist vergleichbar mit einer arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion an der Schulter. Die Technik und die Ergebnisse wurden durch uns 2014 veröffentlicht (Heikenfeld et al. 2014).

Nach Auffüllen der Bursa olecrani mit NaCl wird über ein laterales und zentrales Portal zunächst eine endoskopische Bursektomie unter Schonung des N. ulnaris durchgeführt. Auf eine Schonung der Haut sollte geachtet werden, da diese leicht mit einem zu aggressiven Shaverblatt perforiert werden kann. Die Trizepssehne wird dargestellt und der Rissbereich identifiziert. Abb. 5 zeigt das endoskopische Bild einer partiellen Trizepssehnenruptur des superfizialen Blattes. Liegt eine knöcherne Avulsionsverletzung vor, kann diese endoskopisch gut dargestellt werden. Abb. 6 zeigt das endoskopische Bild des Falls von Abb. 3. Liegt eine ältere Läsion mit Retraktion vor, muss ggf. eine Adhäsiolyse durchgeführt werden, um eine ausreichende Mobilisation zu erreichen. Der Footprint der Trizepssehne wird mit dem Shaver präpariert und debridiert. Anschließend werden Fadenanker in den Insertionsbereich in Längsachse zur Ulna eingebracht. Wir benutzen Anker, die auch bei der Behandlung der Schulterinstabilität Verwendung finden. All-Suture-Fadenanker sind möglicherweise besonders geeignet, da sie gute Abstützung an der Kortikalis des Olekranons finden. Für die Fadenpassage durch die Trizepssehne sind Nahtzangen oder Penetrationsinstrumente, die bei der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion Anwendung finden, hilfreich. Die Rekonstruktion kann einreihig oder doppelreihig mit knotenlosen Ankern analog einer lateralen Reihe erfolgen. Zum Knoten der Fäden ist es hilfreich, den Ellenbogen nicht in der 90°-flektierten Position zu halten, sondern ihn in 20°- bis 30°-Flexion zu positionieren.

Der Vorteil des endoskopischen Verfahrens liegt in der Vermeidung von Problemen der Wundheilung, die im Bereich des Olekranons nicht selten auftreten. Das Risiko einer potenziellen Schädigung des N. ulnaris ist unserer Erfahrung nach nicht vorhanden, wenn die Anatomie entsprechend respektiert wird.

Das grundsätzliche Vorgehen bei einer akuten Verletzung mittels offener Rekonstruktion unterscheidet sich prinzipiell nicht wesentlich vom endoskopischen Vorgehen. Neben der Seitenlagerung ist auch eine Operation in Bauchlagerung suffizient durchführbar. Beim offenen Vorgehen kann – je nach Präferenz des Operateurs – auf eine Blutleere verzichtet werden.

Nach dorsalem Zugang werden die Strukturen analog zum endoskopischen Vorgehen dargestellt (Abb. 7). Neben der Fixation mit Fadenankern (Abb. 8) sind auch transossäre Techniken möglich (van Riet et al. 2003; Bava et al. 2012; Yeh et al. 2010). Handelt es sich um einen knöchernen Trizepssehnenausriss, ist eine Zuggurtungsosteosynthese je nach Größe des Fragments in Erwägung zu ziehen. Die Abb. 9 zeigt das postoperative Ergebnis von Abb. 1.

Der Sehnenstumpf wird debridiert und bei Vorliegen einer Retraktion mobilisiert. Typischerweise werden 2 transossäre, parallele Bohrungen durchgeführt. Fadenanker können zusätzlich platziert werden. Die Trizepssehne wird mittels nicht resorbierbarem, kräftigem Fadens (Nr. 2) per Verriegelungsnaht (z. B. Krakow) armiert und transossär in leichter Flexionsstellung refixiert (Abb. 10). Je nach Spannungsfreiheit der Rekonstruktion bei der intraoperativen Funktionsprüfung kann dann die Nachbehandlung analog zum endoskopischen Vorgehen individuell festgelegt werden.

Chronische Trizepsläsionen sind seltene Situationen. Zumeist wurde die Diagnose initial verpasst, oder es liegt ein voroperierter Patient vor. Oft stellen sie eine besondere Herausforderung dar. Hier ist an Ellenbogenprothesen zu denken, bei denen der Trizeps zur Implantation abgelöst wurde, oder auch an Folgeläsionen im Bereich des Trizeps nach Osteosynthesen von Olekranonfrakturen.

Auch chronische Rupturen lassen sich nicht selten direkt rekonstruieren. Ein offenes Vorgehen ist in der Regel zu bevorzugen. Der Operateur sollte aber darauf vorbereitet sein, dass die Läsion möglicherweise nicht rekonstruierbar ist. In diesem Fall sollte ein Transplantat verfügbar sein und zur Anwendung kommen. Zur Wiederherstellung der Trizepsfunktion sind neben der Verwendung von Allografts (Achillessehne) die Verlagerung des Anconeus beschrieben (Sanchez-Sotelo und Morrey 2002). Auch Semitendinosus und Palmaris longus finden als Autograft Verwendung (Scolaro et al. 2013). Ein standardisiertes, einheitliches Vorgehen für die chronische, nicht rekonstruierbare Trizepssehnenruptur lässt sich anhand der Literatur nicht ermitteln, da es sich um kleine publizierte Fallserien handelt.