Verletzungen des Sternoklavikulargelenkes

Während Grad-I- und -II-Verletzungen Domäne der konservativen Therapie sind, zählen persistierende anteriore Instabilitäten und verhakte posteriore Luxationen mit häufig schmerzhaft eingeschränkter Schulterfunktion zur operativen Indikation. Zudem besteht bei Rezidivinstabilitäten und fehlgeschlagenem konservativen Therapieversuch mit symptomatischer Instabilität oder Schmerz die Indikation zur Operation.

Entscheidend ist zunächst eine detaillierte Anamnese, da zumeist eine traumatische Genese als Ursache erinnerlich ist und diese häufig auch Rückschlüsse auf die Luxationsrichtung zulässt. In der allgemeinen Untersuchung steht dann neben der Inspektion und Palpation des SC-Gelenks vor allem auch eine funktionelle Untersuchung der Schulter und des AC-Gelenks im Vordergrund. Gehäuft kommt es sekundär sowohl zu Schmerzen im AC-Gelenk als auch aufgrund einer Skapuladyskinesie zu Bewegungseinschränkung der betroffenen Schulter. Des Weiteren können insbesondere bei dorsalen Luxationen auch Schluckbeschwerden oder Lymphabflussstörungen auftreten. Eine allgemeine Hyperlaxität sollte ebenfalls ausgeschlossen werden.

Die spezifische Untersuchung fokussiert sich expliziert auf die Instabilität des SC-Gelenks. Wegweisend sind Schwellung und Silhouettenveränderungen, Druckschmerz bei der Palpation sowie tastbare Stufenbildung und manuelle Überprüfung der Stabilität in superoinferiorer und anteroposteriorer Richtung. Bei chronischer Instabilität kann diese durch Kombination aus Außenrotation und Abduktion provoziert werden. Gegebenenfalls kann ein Repositionsversuch bei luxierter Stellung erfolgen. Als spezifischer Test steht der „Shoulder-shrug“-Test zur Verfügung. Hierbei wird durch das Hochziehen beider Schultern gegen Widerstand ein Schmerz auf der pathologischen Seite provoziert.

Die Röntgendiagnostik des SC-Gelenks in 2 Ebenen („true a.p.“, „serendipity view“) zur Darstellung der knöchernen Strukturen ist lediglich im Rahmen der Primärdiagnostik und zum primären Frakturausschluss geeignet. Goldstandard stellt die computertomografische (CT-)Bildgebung dar (Abb. 2).

Die CT kann durch Serien in Funktionsstellung erweitert werden (z. B. maximale Außenrotation bei anterioren oder Innenrotation bei posterioren chronischen Instabilitäten, um diese auch entsprechend abzubilden). Es empfiehlt sich, zusätzlich bei chronischen oder Rezidivsituationen eine Gefäßdarstellung im Sinne einer Angio-CT zur Operationsplanung und exakten Beurteilung der retrosternalen Strukturen mit Ausschluss einer angiologischen Malformation durchzuführen.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann zusätzliche Hinweise zur Darstellung des Gelenkstatus im Sinner einer Arthrose sowie der noch erhaltenden Bandanteile geben. Jedoch ist die Bildqualität aufgrund vom Atemartefakten häufig reduziert und sollte allenfalls als Zusatzuntersuchung verwendet werden.

Der Patient wird intubiert und in Rückenlage mit um ca. 20–30° hochgelagertem Oberkörper positioniert. Der Arm wird frei beweglich abgewaschen und gelagert, um das SC-Gelenk erneut dynamisch untersuchen zu können. Um eine Retraktion der Skapula zu erreichen, kann eine Gelmatte unter die Brustwirbelsäule gelegt werden. Eine intraoperative Röntgenkontrolle ist meist aufgrund der Überlagerungsartefakte nur erschwert möglich, kann jedoch zur Kontrolle der Bohrkanallage hilfreich sein.

Eine akute SC-Gelenkverletzung wird definiert als traumatische Verletzung, die innerhalb von 3–6 Wochen operativ versorgt wird.

Eine Vielzahl von möglichen operativen Techniken steht zur Verfügung, die hier beschriebene stellt lediglich eine mögliche Option dar. Nach Einzeichnen der Landmarken (Abb. 3) wird zunächst eine gerade, ca. 4–6 cm lange Hautinzision von der Mitte des Sternums nach lateral über die mediale Klavikula angelegt. Gefolgt von subkutaner Blutstillung wird dann schichtweise auf die häufig bereits zerrissene SC-Kapsel präpariert und diese falls notwendig weiter longitudinal eröffnet. Anschließend erfolgt die Inspektion des Discus articulares; sollte dieser zerstört sein, kann die Resektion erfolgen. Bei intaktem Discus empfiehlt es sich, die Struktur als Interposition zu belassen. Nun erfolgt die anatomische Reposition des Gelenks, ggf. können hierfür kleine Repositionszangen sowie die Umlagerung des Arms hilfreich sein.

Zur Stabilisierung des reponierten SC-Gelenks werden nun mithilfe eines 2,0 mm K-Drahts oder 2,5-mm-Bohrers jeweils 2 Kanäle in die mediale Klavikula und das Sternum angelegt, durch die ein nicht resorbierbares Faden-Tape in 8er-Tour vorgelegt wird (Abb. 4).

Nun werden die Tape-Enden verknotet und anschließend die Gelenkkapsel bestmöglich vernäht und verschlossen. Es folgt der schichtweise Wundverschluss und die Ruhigstellung des Armes im Gilchrist. Das Einlegen einer Drainage ist häufig nicht erforderlich.

Analog zur akuten Versorgung erfolgt nach Einzeichnen der Landmarken (vgl. Abb. 3) die Hautinzision an selbiger Stelle mit anschließender schichtweiser Präparation auf die SC-Gelenkkapsel. Die Kapsel wird mobilisiert und die mediale Klavikula sowie die sternale Gelenkfläche dargestellt; dabei sollte sorgfältig auf den Erhalt der posterioren Gelenkkapsel geachtet werden, wenn diese noch intakt ist. Es erfolgt die Darstellung des Diskus und bei zumeist kompletter Zerreißung die Resektion.

Nun erfolgt die Reposition des Gelenks; hierfür können vor allem bei chronisch verhakten posterioren Luxationen Repositionszangen hilfreich sein. Ist das Gelenk anatomisch reponiert, kann die Rekonstruktion erfolgen. Hierfür wird ein freies Sehnentransplantat benötigt, im hiesigen Beispiel erfolgt die Rekonstruktion mit der ipsilateralen Gracilissehne. Die Sehne sollte eine Mindestlänge von 15 cm und eine maximale Dicke von 5 mm aufweisen, um durch die benötigten Bohrkanäle geshuttelt werden zu können, ohne das Frakturrisiko zu erhöhen. Zur Anlage der benötigten 4 Bohrkanäle werden zunächst 2 K-Drähte tangential in die anteriore sternale Kortikalis in Richtung posteriores Drittel der Gelenkfläche eingebracht, ein breiter runder Hohmann-Haken dient zum Schutz der posterioren Strukturen. Die K-Drähte werden bei entsprechender Lage mit dem zum Transplantat passenden Bohrer überbohrt. In derselben Art und Weise werden 2 Bohrkanäle in der medialen Klavikula platziert. Hierbei ist auf eine ausreichende Knochenbrücke von mindestens 1 cm zu achten, um eine Fraktur der Knochenbrücke zwischen den Bohrkanälen nicht zu provozieren. Nun kann das an beiden Enden armierte Transplantat durch Shuttlefäden im Sinne einer 8er-Tour eingezogen werden. Zusätzlich kann zur Erhöhung der Primärstabilität zusammen mit dem Transplantat auch noch ein nicht resorbierbarer Faden (z. B. FiberTape, Fa. Arthrex) eingezogen werden (Abb. 5). Final erfolgt bei reponierter Gelenkstellung das Verknoten der Transplantatenden und entsprechendes Vernähen mittels nicht resorbierbaren Fadenmaterials (Abb. 6).

Es erfolgen die erneute dynamische Untersuchung der Stabilität und Provokationstestung sowie der Verschluss der Gelenkkapsel. Diese kann häufig bei deutlicher Elongation durch die chronische Instabilität oder Luxationsstellung gedoppelt werden, um zusätzlich Stabilität zu generieren. Abschließend erfolgt der schichtweise Verschluss des Zugangswegs. Die Einlage einer Drainage ist nach suffizienter Blutstillung nicht zwingend notwendig. Nach Anlage der Armschlinge in Narkose wird der operative Eingriff beendet.

Sowohl die Nachbehandlung nach operativer Stabilisierung als auch die konservative Therapie verhalten sich analog zur Therapie der AC-Gelenkverletzung. Führend ist die Ruhigstellung der Schulter in einer Armschlinge für 6 Wochen zur Entlastung der Bandstrukturen und Verbesserung der ligamentären Heilung.

In dieser Zeit sind vornehmlich die passive Mobilisation der Schulter und leichte aktive Pendelübungen bei eingeschränktem Bewegungsausmaß möglich:

Aufgrund der seltenen Entität der Verletzung liegen in der Literatur diesbezüglich vornehmlich kleine Fallserien vor. Trotzdem konnte sowohl im kurz- als auch mittelfristigen Nachuntersuchungszeitraum (bis 5 Jahre) über hervorragende Ergebnisse berichtet werden. Im Schnitt zeigten sich je nach Studie ein ASES-Score (ASES = „American Shoulder and Elbow Surgeons“) von 85 Punkten, ein mittlerer Constant-Score von 96,6 Punkten und eine Patientenzufriedenheit von 91 %.

Nach Ausheilung der Verletzungen besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Rückkehr zum vorherigen Sport- und Aktivitätsniveau. Zusammenfassend lässt sich sagen, das die SC-Gelenkrekonstruktion gute bis sehr gute Ergebnisse mit niedrigen Komplikations- (<5 %) und Revisionsraten (<5 %) liefert.

Ganz im Gegensatz zur der primären AC-Gelenkarthrose ist die primäre Arthrose des SC-Gelenks extrem selten. Hingegen stellt die posttraumatische Arthrose des SC-Gelenks eine häufige und nicht immer einfach zu behandelnde Folgeerscheinung dar. Da die operativen Maßnahmen komplex und ihre Ergebnisse nicht sicher vorhersehbar sind, sollten zunächst alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft werden. Neben der traumaassoziierten Arthrose spiegelt die Instabilitätsarthose die wohl häufigere Ursache wider. Kann diese mit Sicherheit ausgeschlossen werden, ist die mediale Klavikularesektion die Therapie der Wahl. Häufig persistiert jedoch eine chronische Instabilität nach einer Grad-III-Verletzung, die durch eine alleinige Resektion nicht therapiert werden kann. Im Zweifelsfall sollte dann eine Kombination aus Resektion und ligamentärer Stabilisierung erfolgen.

Für die Resektion des medialen Endes der Klavikula wird ebenfalls wie zur Rekonstruktion eine quere Hautinzision angelegt. Anschließend wird durch schichtweise Präparation unter Schonung des M. sternocleidomastoideus das mediale Klavikulaende präpariert. Die Resektion erfolgt anguliert, da zur Schonung der kostoklavikulären Bänder maximal 1 cm im kaudalen Anteil reseziert werden dürfen, dies erweitert sich in kraniolateraler Richtung auf ca. 1,5 cm. Auch hierbei muss zum Schutz der posterioren Strukturen ein Hohmann-Haken einbracht werden, bevor vorsichtig mit einer oszillierenden Säge die Osteotomie durchgeführt wird. Je nach Struktur des Discus kann dieser belassen oder entfernt werden. Ebenfalls können überflüssige Kapselanteile als Interponat in den Resektionsdefekt eingenäht werden. Nach der Resektion sollte unbedingt erneut eine Stabilitätsprüfung erfolgen, um eine entstandene Instabilität direkt adressieren zu können. Die Nachbehandlung richtet sich nach der Stabilität des SC-Gelenks. Bei isolierter Resektion empfiehlt sich körperliche Schonung und Ruhigstellung bis zum Abschluss der Wundheilung unter funktioneller Beübung. Im Faller einer additiven Stabilisierung entspricht die Nachbehandlung der Rekonstruktion.