Zehenspitzengang

Die detaillierte Anamnese liefert Informationen über die Schwangerschaft sowie Geburt und postpartale Phase. Immerhin sind bis zu 28 % der Zehenspitzengänger ehemals Frühgeborene (Stricker und Angulo 1998). Auch die bisherige medizinische Anamnese und Familienanamnese können Hinweise für eine zugrunde liegende Erkrankung bringen. Die Meilensteine der motorischen und sprachlichen Entwicklung sollten ebenfalls erfragt werden. Wichtig ist auch zu erfahren, ob der Zehenspitzengang von Gehbeginn an zu sehen war oder ob er sich erst im Laufe der Zeit entwickelt hat. Auch die Häufigkeit des Zehenspitzengangs und Möglichkeit des normalen Fersenballengangs sollten ebenso wie der bisherige Spontanverlauf und das Auftreten von Schmerzen erfragt werden. Williams et al. entwickelten auf der Basis der aktuellen Literatur ein Toe Walking Tool, das mittels gezielten Fragen und klinischer Untersuchung gesunde idiopathische Zehenspitzengänger als solche identifiziert und eine zugrunde liegende Erkrankung ausschließen kann (Williams et al. 2010).

Bei der klinischen Untersuchung sollte der Fokus nicht nur auf den Fuß und Unterschenkel gelegt werden, sondern bei der Erstkonsultation und bei Kontrollen in größeren Abständen erfolgt eine genaue Untersuchung des gesamten Bewegungsapparates. So können Auffälligkeiten in der ersten Untersuchung schon Hinweise für einen sekundären Zehenspitzengang geben: Bei einer vorliegenden Beinlängendifferenz oder Hüft-/Kniegelenk-Flexionskontraktur kann z. B. ein funktioneller Spitzfuß vorliegen. Eine zugrunde liegende Spastik oder muskuläre Hypotonie, veränderte Muskeleigenreflexe, eine verzögerte motorische Entwicklung als Zeichen einer Zerebralparese oder eine Muskelschwäche, Hypertrophie der Wadenmuskulatur sowie ein positives Gower-Zeichen als Hinweis einer Muskeldystrophie sollten in einer gründlichen klinischen Untersuchung auffallen. Ein einseitiger Zehenspitzengang sollte an eine Hemiparese oder einen Klumpfuß denken lassen.

Die visuelle Ganganalyse mit Beobachtung des Gangbildes beginnt optimalerweise schon bei Betreten des Sprechstundenzimmers, da sich das Kind dann unbeobachtet fühlt. Sowohl beim Gang in den Schuhen als auch beim Barfußgang werden die Stellung und die aktive Bewegung der Füße beim Initialkontakt, in der Stand- und Schwungphase angeschautEin Genu recurvatum kann auf eine Verkürzung des M. triceps surae hinweisen. Auch auf ein „kneeing-in“ oder „kneeing-out“ und Ausmaß des Fußprogressionswinkels als Hinweis für femorale oder tibiale Rotationsfehler wird geachtet.

Im Stand wird auf das Vorliegen eines Schulter- oder Beckentiefstands untersucht, ob beide Knie durchgestreckt werden oder sogar ein Genu recurvatum vorliegt und ob die Füße plantigrad aufgesetzt werden. Besteht eine Beinlängendifferenz wird diese ausgeglichen und bei ausgeglichener Beinlänge die Wirbelsäule auf strukturelle Veränderungen untersucht.

Der Bewegungsumfang der Hüft- und Kniegelenke sowie des oberen und unteren Sprunggelenks werden ebenso wie die Rotationsverhältnisse von Femur und Tibia getestet. Veränderungen der Rotationsverhältnisse sind vor allem bei neurologischen Erkrankungen häufig vorhanden (Dias et al. 1984; Stefko et al. 1998; Er et al. 2017). Jedoch kommt eine vermehrte tibiale Außentorsion auch bei neurologisch unauffälligen Patienten mit Zehenspitzengang gehäuft vor (McMulkin et al. 2006). Die Länge des M. triceps surae respektive der beiden Anteile M. soleus und M. gastrocnemius wird mithilfe des Silfverskjöld-Tests ermittelt: Der Patient ist in Rückenlage. Der Rückfuß wird in Inversion gehalten, der Vorfuß gegenüber dem Rückfuß in Supination stabilisiert und so die maximale passive Dorsalextension im oberen Sprunggelenk in Knieextension (M. gastrocnemius) (Abb. 5a) und 90° Knieflexion (M. gastrocnemius und M. soleus) (Abb. 5b) getestet. Der Rückfuß wird stabilisiert, um sicher zu gehen, dass die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk erfolgt und nicht durch eine vermehrte Beweglichkeit subtalar und in der Chopart-Gelenkreihe. Eine normale Dorsalextension in Knieflexion beträgt bei 2- bis 8-Jährigen ca. 20–30°, bei 9- bis 19-Jährigen ca. 17° (Cusick und Stuberg 1992; Soucie et al. 2011). Die genaue Untersuchung der Fußform ist für die Wahl der Therapie entscheidend. Es ist wichtig zu unterscheiden, ob eine normale Fußform, ein Hohlfuß (= Vorfuß-Spitzfuß) und Hackenfuß oder vielleicht auch ein Klumpfuß (-Rezidiv) vorliegt. Auch muss zwischen einem Spitzfuß und einer Fußheberparese (ggf. in Kombination mit einem strukturellen Spitzfuß) unterschieden werden.

Auch eine neurologische Untersuchung inklusive Testung der Sensibilität, Kraft, Muskeleigenreflexe, Muskeltonus, Vorhandensein von Kloni und der Babinski-Test, aber auch das Durchführen des Gowers-Tests sollte in der orthopädischen Untersuchung nicht fehlen. Bei Auffälligkeiten in der klinischen Untersuchung und bei Kindern mit persistierendem Zehenspitzengang über ein Alter von 2–3 Jahren hinaus empfehlen wir die neurologische/neuropädiatrische Abklärung.

Bei der Inspektion sollte auch auf das Integument und die Weichteile geachtet werden: Hautveränderungen des sakralen Integuments können ein Hinweis auf eine gedeckte Dysraphie sein, eine Wadenhypertrophie auf einen M. Duchenne, eine Muskelhypotrophie auf andere neuromuskuläre Erkrankungen.

Ob eine ergänzende Diagnostik notwendig ist, sollte bei jedem Patienten individuell abhängig von den erhobenen Befunden und vom klinischen Verlauf entschieden werden.

Eine radiologische Diagnostik ist initial nicht bei jedem Zehenspitzengänger notwendig. Bei klinisch auffälliger Fußform wie z. B. einem Hohlfuß oder Klumpfuß oder einem rigiden Spitzfuß ist als Basisdiagnostik ein konventionelles Röntgenbild vom Fuß stehend d.p./seitlich sowie eine a.p.-Aufnahme des oberen Sprunggelenks stehend indiziert. So kann z. B. eine eingeschränkte Dorsalextension aufgrund einer knöchernen oder artikulären Ursache wie z. B. einem ventralen Impingement bei abgeflachtem Talus oder Osteophyten im Bereich des oberen Sprunggelenks diagnostiziert werden (Döderlein et al. 2013). Sinclair konnte zeigen, dass ein persistierender Zehenspitzengang bei den meisten von ihm untersuchten Kindern zu Veränderungen des Fußskeletts mit einem verbreiterten Collum tali, einer verminderten Tiefe des Rezessus anterior des Collum tali sowie einer Abflachung der Trochlea tali führt (Sinclair et al. 2018).

Mittels instrumenteller Ganganalyse kann der Zehenspitzengang genauer analysiert werden: Die biomechanischen Bewegungsabläufe beim Gehen werden durch kinematische, kinetische und dynamische elektromyografische Messungen quantifiziert. Hierdurch können Gelenkmomente und Gelenkleistung sowie die Dynamik der Muskelaktivität und Gelenksbeweglichkeit beim Gehen auch in ihren Einschränkungen gemessen und ausgewertet werden. Dies erlaubt die Erfassung komplexer Zusammenhänge bei neuromuskulärer Ursache und mit dem Zehenspitzengang einhergehende Kompensationsmechanismen und Auswirkungen auf proximale Gelenke und die Gegenseite. Abhängig von all diesen Befunden kann eine zugrunde liegende Ursache ermittelt und die Therapie dementsprechend individuell geplant werden. In der dynamischen Elektromyografie (EMG) sieht man sowohl bei einem idiopathischen als auch bei einem neurologischen Zehenspitzengang eine vermehrte Aktivierung des M. triceps surae. Eine Koaktivierung des M. triceps surae bei Knieextension tritt aber vermehrt bei einer infantilen Zerebralparese auf (Policy et al. 2001).

Besteht der Verdacht auf eine neuromuskuläre Grunderkrankung kann ein MRT des Gehirns und/oder der ganzen Wirbelsäule oder auch die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) im Serum als Screening genutzt werden. Bei V. a. Muskeldystrophie oder Myopathie kann eine Muskelbiopsie indiziert sein. Diese Zusatzuntersuchungen sollten interdisziplinär mit den Neuropädiatern besprochen und geplant werden.

Vor Therapiebeginn eines Zehenspitzengangs bedarf es, wie oben erwähnt, einer genauen Anamnese und klinischen Untersuchung. Der idiopathische Zehenspitzengang ist eine Ausschlussdiagnose. Bei Kindern mit auffälliger Anamnese, klinischer Untersuchung und/oder älter als 3 Jahre ist eine neurologische Untersuchung empfehlenswert, da eine zugrunde liegende neurologische Erkrankung bei einer Therapie mitberücksichtigt werden muss.

Für die Entscheidung der Notwendigkeit einer Therapie und Planung einer zielgerichteten Therapie muss die Beurteilung der Dynamik und Korrigierbarkeit des Spitzfußes (flexibel, rigide, Fallfuß), der Fußform (Rückfuß-Spitzfuß, Vorfuß-Spitzfuß, kombinierter Vorfuß-Rückfuß-Spitzfuß, maskierter Spitzfuß bei Knick-Plattfuß), einer proximalen Pathologie, die einen kompensatorischen Spitzfuß bedingt (Beinlängendifferenz, Hüft-/Kniebeugekontraktur), als auch eine instrumentelle Ganganalyse erfolgen.

Alle diese Untersuchungen liefern wertvolle Informationen für die Therapieentscheidung. So kann z. B. auch bei einem Spitzfuß eine Korrektur nicht notwendig sein, wenn dieser zur Stabilisierung des Kniegelenks notwendig ist. Hier bedarf es dann eher einer Prophylaxe, um einer strukturellen Verschlechterung vorzubeugen.

Das Ziel unabhängig von der Spitzfußart ist somit, dem Patienten langfristig einen stabilen, gut balancierten Gangablauf mit guter Korrektur einer Fußdeformität und Reduktion/Ausgleich proximaler Kompensationsmechanismen zu ermöglichen. Ob zum Erreichen dieser Ziele eine konservative und/oder operative Therapie notwendig sind, muss individuell entschieden werden (Döderlein et al. 2013). Als Richtlinie kann der in Abb. 6 dargestellte Algorithmus dienen.

Die konservative Therapie wird bei drohenden und noch leichten strukturellen Deformitäten eingesetzt oder wenn eine indizierte operative Therapie nicht möglich oder nicht gewünscht ist. Die Korrekturmöglichkeiten sind geringer, ein Hauptproblem der konservativen Therapie ist das Rezidivrisiko (Döderlein et al. 2013).

Die Literatur ist bezüglich der Therapieerfolge des idiopathischen Zehenspitzengangs kontrovers. Zudem sind die untersuchten Gruppen oft heterogen und somit nicht vergleichbar. Für eine klare Empfehlung eines Therapieregimes besteht nicht genügend Evidenz.

Für die Notwendigkeit der Behandlung eines idiopathischen Zehenspitzengangs ohne strukturelle Veränderungen gibt es keine klare Evidenz (Dietz und Khunsree 2012). Da sich bei bis zu 79 % der Kinder im Wachstum spontan ein normaler Fersenballengang einstellt, sollte die Indikation zu einer Behandlung gut abgewogen und mit der Familie besprochen werden. Besteht bei einem Kind mit idiopathischem Zehenspitzengang keine strukturelle Verkürzung des M. triceps surae und kann dies intermittierend im normalen Fersenballengang laufen, so genügt initial in den meisten Fällen eine klinische Kontrolle z. B. nach 6 Monaten, um den Verlauf bezüglich der Intensität des Zehenspitzengangs zu beobachten und nicht doch eine zugrunde liegende Erkrankung oder eine sich im Verlauf entwickelnde strukturelle Veränderung zu verpassen.

Eine strukturelle Verkürzung des M. triceps surae tritt häufig mit zunehmendem Alter und bei Kindern, die dauerhaft auf den Zehenspitzen laufen, auf (Sobel et al. 1997b). Auch wenn ein leichter struktureller Spitzfuß mit 5–10° Plantarflexion funktionell relativ gut kompensiert wird, kann er im Laufe des Wachstums zu einer Rekurvation im Kniegelenk führen (Clark 2011). Somit muss auch schon eine geringe strukturelle Veränderung für einen Therapieplan berücksichtigt werden. Da ein Spitzfuß nur bei balanciertem Rückfuß als reiner Spitzfuß wirkt und bei zusätzlicher Formstörung des Rückfußes, wie z. B. bei einem Klumpfuß oder Knick-Platt-Fuß, deformitätenunterstützend wirken kann, muss auch dies mit einbezogen werden. Auch führt eine Verkürzung des M. gastrocnemius gehäuft zu Schmerzen/Pathologien im Bereich des Vor-, Mittel- und/oder Rückfußes (DiGiovanni et al. 2002). Mittels Physiotherapie kann die Dehnung der Plantarflexoren, die Stärkung des M. tibialis anterior, eine Schulung des Gangbildes, Verbesserung der Propriozeption und Balance und vor allem Instruktion der Familie zu einem Heimprogramm erfolgen (Oetgen und Peden 2012; Pomarino et al. 2016). Auch durch die Anlage von Redressions-Unterschenkelgehgipsen im wöchentlichen Wechsel kann bei einer leichten strukturellen Verkürzung der M. triceps surae aufgedehnt und die erzielte Korrektur anschließend durch Nachtlagerungsorthesen gehalten werden. Für eine gezielte Muskeldehnung und Gelenksmobilisation ist die korrekte Verriegelung der Nachbargelenke, v. a. des unteren Sprunggelenks, essenziell, um Druckstellen und eine Überlastung des Mittelfußes zu vermeiden (Döderlein et al. 2013).

Eine langfristige Normalisierung des Gangbildes nach Gipstherapie wird zwischen 22 und 66 % angegeben (Eastwood et al. 2000; Fox et al. 2006). Die Injektion von Botulinumtoxin A in den M. triceps surae vor einer Gipsredression zeigt keine Verbesserung des Outcomes, wie Engström in seiner randomisierten Studie zeigen konnte (Engström et al. 2013).

Für eine geeignete, rein orthetische Versorgung fehlen entsprechende Daten: Eine orthetische Versorgung mit langsohliger Einlage mit Carbonverstärkung oder Unterschenkelorthese zeigten nach 6 Wochen eine Verbesserung des Gangbildes, nicht aber eine bleibende Normalisierung (Herrin und Geil 2016). Pomarino entwickelte die Pyramideneinlage, bei der am Vorfuß pyramidenartig angeordnete Stützelemente eingearbeitet sind, die den Fuß in eine Normalstellung bringen sollen. In den eigenen Studien beschreibt Pomarino einen Erfolg von 64–70 %, wobei aber nicht zwischen Besserung und kompletter Normalisierung des Gangbildes differenziert wird (HS 2007; Pomarino et al. 2016). Radtke et al. führten bei 193 Zehenspitzengängern eine 3-Stufen-Therapie nach Pomarino durch, wobei zusätzlich zu den Pyramideneinlagen bei 60 % Lagerungsorthesen für die Nacht und in 95,5 % Physiotherapie verordnet wurden. Bei 26 % der Behandelten sistierte der Zehenspitzengang nach 2,83 Jahren, bei 4,15 % wurde nach durchschnittlich 2,7 Jahren eine Verlängerung des Triceps surae durchgeführt, und bei 64,2 % war intermittierend noch ein Zehenspitzengang vorhanden und die Therapie noch nicht beendet (Radtke et al. 2019). Williams et al. sehen keine Evidenz für eine Therapie des idiopathischen Zehenspitzengangs mit orthetischer Versorgung (Williams et al. 2014b).

Die konservative Therapie eines neurogenen Zehenspitzengangs ist noch deutlich vielfältiger und benötigt eine gute Differenzierung, um eine optimale Korrektur erzielen zu können. So muss auch bedacht werden, dass z. B. bei einer muskulären Hypotonie ein leichter Spitzfuß besser toleriert wird als eine Überlänge des M. triceps surae, wodurch ein Kauergang riskiert werden kann.

Die umfassende Physiotherapie bei einem neurogenen Spitzfuß beinhaltet eine Kombinationstherapie, um strukturelle Veränderungen und die Muskelbalance zu verbessern, eine vorhandene Restfunktion zu optimieren und pathologische Reflexe zu hemmen. Neben Mobilisation, Kräftigung, Detonisierung und Förderung der Koordination gehören hierzu auch neurophysiologische Techniken wie Vojta, Bobath und PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation) (Döderlein et al. 2013).

Bei einem Zehenspitzengang im Rahmen einer Spastik ohne strukturelle Kontraktur findet auch die Injektion von Botulinumtoxin A in den M. gastrocnemius und/oder M. soleus Anwendung: Hierdurch kann die Spastik der Plantarflexoren deutlich reduziert und das Gangbild in der Ganganalyse verbessert werden, eine deutliche Verbesserung der Funktion wird nicht immer oder auch nur kurzfristig erreicht. Die Wirkdauer des Botulinumtoxin A ist auf ca 3–6 Monate begrenzt, so dass es gut für die initiale Behandlung zur Reduktion der Spastik und zum Aufdehnen des M. triceps surae ist. Das Ausmass und die Dauer der Verbesserung ist auch von zusätzlichen Massnahmen wie Redressionsgipsen nach Injektion, orthetischer Versorgung (z. B. Nachtlagerungsorthesen) oder intensiver Physiotherapie abhängig. Die Injektion von Botulinumtoxin A kann zu einer Muskelatrophie führen, so dass diese Injektionen gut dosiert und nicht langfristig erfolgen sollten. (Love et al. 2010; Multani et al. 2019)

Neben der orthetischen Versorgung mittels Nachtlagerungsorthese zur Nachbehandlung wie oben erwähnt oder als Prophylaxe drohender Spitzfußkontrakturen gibt es noch viele verschiedene Anwendungsbereiche für eine orthetische Versorgung beim neurogenen Spitzfuß. Die Art der orthetischen Versorgung ist abhängig von der Fußform, der Korrigierbarkeit des Spitzfußes und der motorischen Fähigkeiten des Patienten. So kann diese nicht nur die Fußstellung, sondern passiv auch übergeordnete Gelenke korrigieren. Für einen passiv ausgleichbaren tonischen Rückfuß-Spitzfuß kann eine dynamische Fußorthese nach Nancy-Hilton ausreichend sein. Wird eine gute Rückfußstabilisierung oder ein Ausgleich eines fixierten Rückfuß-Spitzfuß benötigt, erfolgt dies über eine Unterschenkelorthese. Die Fußheberorthese wird eingesetzt, um bei einer Fußheberparese ohne kontrakten Spitzfuß in der Schwungphase das Gewicht des Fußes abzufangen und den Fuß bei der Gewichtsübernahme kontrolliert herunterzulassen (Döderlein et al. 2013).

Mittels funktioneller Elektrostimulation (FES) kann über eine Oberflächenstimulationselektrode ein Muskel, z. B. der M. tibialis anterior, direkt (Muskelstimulation) oder indirekt (Stimulation N. peroneus) in seiner Kontraktion unterstützt werden mit Verbesserung der Muskelkraft und der motorischen Kontrolle. Man spricht dieser Methode bei Patienten mit einer Zerebralparese die Wirkung einer „funktionellen Orthese“ zu, so z. B. zur Aktivierung der Fußheber in der Schwungphase bei einem Fallfuß (Moll et al. 2017).

Eine orthetische Versorgung wird auch bei einem durch eine Beinlängendifferenz bedingten Zehenspitzengang eingesetzt, solange der Spitzfuß korrigierbar ist. Es scheint einen Konsensus zu geben, dass eine Beinlängendifferenz von >2 cm langfristig zu Hüft-, Knie- und Wirbelsäulenpathologien führen – in der Literatur wird dies aber auch bereits vermehrt bei einer Beinlängendifferenz >5 mm beschrieben (Gordon und Davis 2019). Der mögliche Beinlängenausgleich über eine Einlage wird in der Literatur mit 6–12,5 mm angegeben, wobei Friberg empfiehlt, ab 10 mm dies über eine Schuhanpassung auszugleichen (Brady et al. 2003). Ab welchem Ausmaß der Beinlängendifferenz dies noch über eine orthetische Versorgung oder operativ korrigiert wird, ist individuell verschieden.

Kann durch die konservative Therapie keine genügende Korrektur erzielt werden oder besteht eine rigide Fußfehlstellung, ist eine operative Therapie indiziert. Abhängig von der Lokalisation der Deformität (M. triceps surae, Vorfuß/Rückfuß, Kapselapparat), einer radiologischen Veränderung des Rückfußes, einer motorischen Beeinträchtigung des Patienten oder proximalen Pathologien (Beinlängendifferenz, Gelenkkontrakturen) wird über die notwendige Therapie entschieden.

Bei alleiniger Verkürzung des M. triceps surae im Sinne eines strukturellen Rückfuß-Spitzfußes gibt es unterschiedliche Methoden der Muskel- und/oder Sehnenverlängerung des Gastrosoleus (Abb. 7). Der Gastrosoleus-Komplex wird anatomisch in 3 Zonen eingeteilt:Das Korrekturpotenzial nimmt von Zone I zu Zone III zu. Eine Verlängerung im muskulären und muskulotendinösen Bereich (Zone I und II) ist bei einem dynamischen, leichten strukturellen Spitzfuß (bis ca. 10° Plantarflexion in Knieflexion) indiziert. Diese Techniken erlauben auch eine isolierte Verlängerung des M. gastrocnemius oder des M. soleus. Gemäß der anatomisch-biomechanischen Studie von Firth et al. ist in Zone I maximal mit einer Verlängerung von ca. 14 mm zu rechnen, in Zone II von ca. 23 mm. Ausgeprägte Verkürzungen sollten mittels Verlängerung der Achillessehne (Zone III) korrigiert werden, wobei die Technik nach Hoke einem strukturellen Spitzfuß ohne vorausgehende Vernarbung vorbehalten ist. Mittels Hoke konnte Firth am Kadaver eine maximale Verlängerung von ca. 33 mm erreichen (Firth et al. 2013). Das Korrekturpotenzial ist somit bei einer distalen Verlängerung größer, es kann aber auch zu einem größeren Kraftverlust kommen. So ist bei einer Verlängerung des M. soleus um 1 cm mit einer Kraftminderung von ca. 30 %, bei einer Verlängerung von 2 cm mit einer Kraftminderung von ca. 85 % zu rechnen (Delp und Zajac 1992). Bei gering ausgeprägtem Spitzfuß und Muskelschwäche ist eine proximale Technik der Gastrosoleus-Verlängerung zu empfehlen.

In der Studie von Stricker et al. waren nur 67 % der Eltern von Kindern mit Zehenspitzengang mit der Verbesserung des Gangbildes nach einer operativen Verlängerung des Triceps surae zufrieden, nach einer Therapie mit Gipsredression oder Orthesen nur 25 %, was keinen Unterschied zu den unbehandelten Kindern zeigte (Stricker und Angulo 1998).

In der Studie von Eastwood et al. konnte nach einer aponeurotischen Verlängerung des Gastrosoleus-Komplexes bei 37 % der Patienten ein normales Gangbild erzielt werden (Eastwood et al. 2000).

Eine vergleichende Ganganalyse prä- und postoperativ bei Kindern, die eine Verlängerung des Gastrosoleus erhielten, zeigte sich postoperativ eine Verminderung des präoperativ bestandenen vermehrten „anterior pelvic tilt“, eine Normalisierung der maximalen Knieflexion in der Schwungphase und eine verbesserte Dorsalextension des Fußes in der Standphase (McMulkin et al. 2006). In den letzten Jahren wurden mehrere systematische Reviews zu diesem Thema veröffentlicht: Im Vergleich der konservativen Therapie mittels Gipsredression zur chirurgischen Verlängerung des M. triceps surae kann eine deutliche Verbesserung der passiven Dorsalextension in der chirurgischen Gruppe dokumentiert werden, die Auswirkung auf eine Veränderung des Gangbildes zeigt aber keine signifikanten Unterschiede (Van Bemmel et al. 2014). Williams et al. sahen aufgrund der bestehenden Literatur für eine Gipsredression, Operation und Behandlung mit Botox eine Evidenz (Williams et al. 2014b), Kuijk et al. für die Gipsredression und Operation, nicht aber für die Applikation von Botox (van Kuijk et al. 2014).

Auch bei Patienten mit einer Zerebralparese kann mittels aponeurotischer Verlängerung des Triceps surae bei einem milden bis moderaten Spitzfuß langfristig eine gute Korrektur erzielt werden: Sowohl in der Studie von Dreher et al. als auch in der Untersuchung von Svehlik et al. wird sowohl bezüglich Kinematik als auch Kinetik des oberen Sprunggelenks eine signifikante Verbesserung gesehen. Die Rezidivrate beträgt in beiden Studien 24 %, eine Überkorrektur konnte in 10 % dokumentiert werden, wobei in der Studie von Dreher et al. nur die Hälfte der Patienten mit einer Überkorrektur einen Kauergang zeigten (Dreher et al. 2012; Svehlík et al. 2012).

Bei einer länger bestehenden Spitzfußdeformität kommt es neben der Verkürzung des Gastrosoleus zu einer Verlängerung des M. tibialis anterior. Da eine Muskelimbalance von Agonist und Antagonist zu einer zusätzlichen Schwäche führen kann, wird insbesondere bei neurologischen Patienten zusätzlich zur Verlängerung des Gastrosoleus-Komplexes eine Verkürzung der Tibialis-anterior-Sehne empfohlen (Rutz et al. 2011).

Wird durch eine Verlängerung des Gastrosoleus eine ungenügende Korrektur erreicht, kann ein Kapselrelease des oberen und unteren Sprunggelenks notwendig sein. Nach der Weichteilkorrektur muss intraoperativ eine erneute Bilanzierung des Fußes erfolgen. Ein noch bestehender milder Vorfuß-Spitzfuß kann z. B. durch einen zusätzlichen Steindler-Release und eine Extensionsosteotomie des Metatarsale I korrigiert werden.

Bei knöchern bedingter Einschränkung der Dorsalextension außerhalb des oberen Sprunggelenks, z. B. aufgrund eines „flat top talus“ oder eines ausgeprägten Vorfuß-Spitzfußes, ist die Lambrinudi-Arthrodese die Therapie der Wahl bei älteren Kindern oder Adoleszenten. Hierbei erfolgt durch eine Arthrodese des subtalaren und des Chopart-Gelenks eine knöcherne Stabilisierung des Rückfußes in Kombination mit der Spitzfußkorrektur durch eine ventralbasige Keilentnahme aus dem Talus. Die Lambrinudi-Arthrodese ist der ebenfalls verbreiteten pantalaren Arthrodese insofern überlegen, als dass die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk erhalten bleibt (Döderlein et al. 2013). Mehrere Studien berichten über Langzeitresultate mit überwiegend ordentlich bis guten Resultaten sowohl in Fußform, Aktivität und Schmerz 6–37 Jahre nach Lambrinudi-Arthrodese bei ausgeprägt rigidem Spitzfuß (Bernau 1977; Tang et al. 1984; So et al. 2019).

Bei jeder Operationsplanung müssen proximale Deformitäten wie eine Beinlängendifferenz, Rotationsfehler und/oder Kontrakturen der Hüft- und Kniegelenke mit berücksichtigt werden.