Pädiatrie
Autoren
Heike Schützle und Sebastian Brenner

Akzidentelle Hypothermie und Hyperthermie bei Kindern und Jugendlichen: aktives Temperaturmanagement, thermische Verletzungen

Für das neurologische Outcome der Kinder hat das Temperaturmanagement eine entscheidende Bedeutung. Moderate (28–32 °C) und schwere Hypothermien (<28 °C) führen zu Herzkreislaufversagen und Herzrhythmusstörungen. Patienten, die einen Atem-Kreislaufstillstand unter Hypothermie erleiden, haben eine bessere Prognose als normotherme Patienten. Im Anschluss an eine Reanimation soll bei Kindern jenseits des Neugeborenenalters eine strikte Normothermie eingehalten werden. Patienten mit ausgeprägter Hyperthermie müssen aufgrund des hohen Risikos für eine Rhabdomyolyse und ein Multiorganversagen innerhalb von 30 min unter 39 °C gekühlt werden. Die Ausdehnung thermischer Verletzungen wird im Kindesalter nach der Handflächenregel eingeschätzt, wobei nur Areale ab Grad 2 einberechnet werden. Bei der Verbrennung bzw. Verbrühung stehen die Analgesie und eine angepasste Flüssigkeitszufuhr an oberster Stelle.

Akzidentelle Hypothermie

Definition und Einteilung
Eine normale Körperkerntemperatur liegt bei 36–37,5 °C. Die Hypothermie (HT) wird für praktische Zwecke eingeteilt in mild (32–35 °C), moderat (28–32 °C) und schwer (<28 °C).
Epidemiologie
Risikosituationen für eine Unterkühlung sind neben Intoxikationen (typisch z. B. Alkoholintoxikation und Einschlafen im Freien) vor allem Ertrinkungsunfälle bzw. Unfälle in den Wintermonaten (Lawinenverschüttung) oder in der Höhe. Nicht zu unterschätzen ist auch die Gefahr der Unterkühlung im Rahmen einer längeren Operation oder Analgosedierung (z. B. bei MRT) bei kleinen Kindern.
Klinische Symptome
Während Neugeborene und junge Säuglinge kein Kältezittern zeigen können, weisen ältere Kinder und Erwachsene bei milder Hypothermie ein Kältezittern zum Zwecke der Wärmeproduktion auf. Bei einer Körpertemperatur unter 32 °C sistiert das Kältezittern und mit abnehmender Körpertemperatur ist das Bewusstsein zunehmend beeinträchtigt. Unter Hypothermie tritt eine Bradykardie und Bradypnoe auf. Mit abnehmender Körperkerntemperatur kommt es durch die Kältediurese und Extravasation zur Hypovolämie und zum Herzkreislaufversagen. Mit zunehmender Schwere der Hypothermie (vor allem <28 °C) nimmt die Gefahr von Herzrhythmusstörungen zu. Mit steigender Körperkerntemperatur kehrt meist spontan der Sinusrhythmus zurück. Herzrhythmusstörungen benötigen daher außer der Körpererwärmung häufig keine gezielte Therapie, können jedoch zu einer Kreislaufinsuffizienz beitragen.
Beim Ertrinkungsunfall kommt es beim Großteil der Verunfallten anfangs zu einem reflektorischen Laryngospasmus. Der resultierende Sauerstoffmangel führt zur Bewusstlosigkeit. Der Laryngospasmus löst sich fast immer noch vor Eintritt eines Herzkreislaufstillstandes bei noch erhaltenem Atemantrieb, sodass zu diesem Zeitpunkt eine meist relevante Wasseraspiration erfolgt. In der Folge kann sich dann neben einer Pneumonie auch ein ARDS infolge Surfactantauswaschung entwickeln.
Diagnostik
Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach der Schwere und der vermuteten Ursache der Hypothermie. Kinder mit milder Hypothermie, welche sich nach einer Kälteexposition rasch erholen, benötigen keine weiterführende Diagnostik. Alle übrigen Patienten sollten neben der klinischen Untersuchung und der exakten Erhebung der Anamnese (Hinweise auf Trauma? Hinweis auf Kindesmisshandlung?) folgende Diagnostik erhalten:
1.
Temperaturmessung (die meisten in der Regelversorgung verwendeten Thermometer zeigen keine Temperatur unter 34 °C an, innerklinisch ist die Messung in der Harnblase Standard).
 
2.
Labor: Blutgase, Elektrolyte, Gerinnung, Blutzucker, ALAT, ASAT, Kreatinin, Blutbild, evtl. Drogenscreening.
 
3.
 
4.
Im Falle eines begleitenden Traumas gegebenenfalls Schnittbildgebung.
 
Therapie
Wie bei allen kritisch kranken Kindern empfiehlt sich bei Patienten mit moderater oder schwerer Hypothermie das Vorgehen nach ABCDE. Diese Patienten benötigen neben der Erwärmung intensivmedizinische Maßnahmen zur kardiorespiratorischen Stabilisierung bzw. Reanimation. Alle Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, Koma, Schock oder fehlendem Kreislauf sollten intubiert und beatmet werden. Da die Prognose hypothermer Patienten im Vergleich zu reanimationspflichtigen normothermen Patienten deutlich besser ist, sollte, sofern keine mit dem Leben unvereinbaren Verletzungen bzw. eine lebenslimitierende Erkrankung vorliegen, auch bei Körpertemperaturen <20 °C mit Reanimationsmaßnahmen begonnen werden. Fast alle Patienten mit moderater oder schwerer Hypothermie weisen eine Hypovolämie auf, welche einer aggressiven Volumentherapie mit warmer Infusionslösung bedarf. Die Therapie nach erfolgreicher Reanimation beinhaltet neben der kardiorespiratorischen Stabilisierung vor allem die Neuroprotektion nach zerebraler Hypoxie.
Erwärmen des hypothermen Patienten
Präklinisch steht zunächst eine Verhinderung der weiteren Auskühlung im Vordergrund. Dies kann durch Schutz vor Kälte, Nässe und Wind am besten mit Wärmedecken in Kombination mit Isolierfolie erreicht werden. Patienten mit milder Hypothermie in stabilem Allgemeinzustand können zur Steigerung der Körpertemperatur dazu animiert werden, sich aktiv zu bewegen. Patienten mit moderater und schwerer Hypothermie sollen horizontal transportiert werden, um eine Umverteilung (afterdrop) des kalten Blutes aus der Peripherie nach zentral und damit einhergehende Herzrhythmusstörungen bzw. einen Herzstillstand zu verhindern. Aufgrund des Risikos für Herzrhythmusstörungen und einer Kreislaufinsuffizienz müssen Patienten mit tiefer Hypothermie innerklinisch so schnell wie möglich erwärmt werden, bis ein stabiler Herzkreislauf etabliert ist. Als primäres Ziel kann eine Temperatur von 32 °C dienen. Aufgrund der größeren Körperoberfläche im Verhältnis zum Gewicht ist die Erwärmungsrate bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen tendenziell schneller.
Für die aktive äußere Erwärmung stehen Warmluftgebläse, Heizstrahler und Wärmematten zur Verfügung. Bei den aktiven inneren Techniken werden non-invasive Maßnahmen (angewärmtes und angefeuchtetes Atemgas, angewärmte Vollelektrolytlösung) von invasiven Maßnahmen (Lavage mit 40–44 °C warmen Kochsalzlösungen des Peritoneums, des Magens, der Harnblase) und den extrakorporalen Techniken unterschieden. In der Regel sollten innere und äußere Erwärmungstechniken kombiniert werden, um die Erwärmungsrate zu maximieren. Bei einem präklinischen Atem-Kreislaufstillstand unter tiefer Hypothermie (<28 °C Körperkerntemperatur) sollte eine Primärverlegung in ein ECMO-Zentrum erfolgen. Der Vorteil der Erwärmung mittels Extrakorporalkreislauf liegt in der schnellen Erwärmungsrate von bis zu 10 °C pro Stunde auch bei Patienten mit Atem-Kreislaufstillstand, bei welchen aufgrund des reduzierten Blutflusses unter Herzdruckmassage durch alleinige andere Maßnahmen die Körpertemperatur nur sehr langsam ansteigt. Intravaskuläre Katheter zur Erwärmung finden bei Kindern keine Anwendung.
Reanimation unter Hypothermie
Aufgrund der guten neurologischen Prognose bei Atem-Kreislaufstillstand unter Hypothermie werden Reanimationsmaßnahmen auch nach verzögertem Beginn empfohlen. Sofern kein Transport mit kontinuierlicher Herzdruckmassage und Beatmung durchgeführt werden kann, werden für Patienten mit Körperkerntemperaturen von unter 28 °C intermittierende Reanimations-Maßnahmen (maximal 5 min Pause) empfohlen, da das Gehirn unter tiefer Hypothermie eine höhere Toleranz für eine Hypoxie aufweist. Mit Erreichen einer Körpertemperatur >32 °C geht jedoch der neuroprotektive Effekt der Hypothermie wahrscheinlich verloren, sodass eine prolongierte Reanimation nach ERC Guidelines bei Patienten, bei denen unter der Erwärmung auf 34–35 °C keine spontane Zirkulation eingetreten ist, abgebrochen werden kann.
Nach erfolgreicher Reanimation ist die Einhaltung einer strikten Normothermie für ein Überleben mit gutem neurologischem Outcome entscheidend (Abschn. 3).
Prognose
Im Gegensatz zu Patienten, die nach primärem Atem-Kreislaufstillstand sekundär hypotherm werden, haben insbesondere solche Patienten eine gute Prognose, welche in der Hypothermie einen Atem-Kreislaufstillstand erleiden. Lange Reanimationszeiten (>60 min) schließen ein Überleben mit gutem Outcome nicht aus. Mit jedem Grad Auskühlung sinkt der Grundumsatz um ca. 6 %, sodass das Gehirn bei 18 °C Körperkerntemperatur einen Atem-Kreislaufstillstand etwa 10-mal länger als unter Normothermie toleriert. Bei Ertrinkungsunfällen ist neben der Wassertemperatur vor allem die Submersionszeit ein relevanter Prognosefaktor.

Hyperthermie

Definition
Hyperthermie (Hitzekrankheit) ist die Erhöhung der Körpertemperatur über 37,5 °C aufgrund einer unzureichenden Kompensationsmöglichkeit durch die hypothalamische Thermoregulation, wobei in der Regel physische Anstrengung oder hohe Umgebungstemperaturen bzw. deren Kombination die Ursache sind. Anders als beim Fieber ist der Sollwert der Körpertemperatur bei der Hyperthermie normal bis erniedrigt. Bei den verschiedenen Ausprägungen der Hitzekrankheit liegen die Körpertemperaturen typischerweise zwischen 37,5–40 °C. Der Hitzschlag als Maximalform der hitzeinduzierten Erkrankungen ist definiert als Erhöhung der Kerntemperatur ≥40 °C begleitet von neurologischen Symptomen nach umgebungsbedingter Hitzeexposition.
Epidemiologie
Im pädiatrischen Kollektiv sind vor allem Säuglinge und Kleinkinder, die sich alleine noch nicht aus einer heißen Umgebung befreien können, betroffen. Ein typisches Beispiel ist das unbeaufsichtigt im Auto gelassene Kleinkind, da es hier auch bei moderaten Umgebungstemperaturen zu einem raschen Temperaturanstieg kommen kann (3–4 °C pro 5 min in der prallen Sonne). Unter Teenagern sind vor allem Leistungssportler betroffen, die bei hohen Umgebungstemperaturen trainieren.
Bestimmte Medikamente (Anticholinergika) sowie Drogen (Amphetamine, vor allem Ecstasy, Kokain) können insbesondere in Verbindung mit physischer Anstrengung und warmer Umgebungstemperatur ebenfalls eine teils massive Hyperthermie auslösen.
Klinische Symptome
Die neurologischen Symptome umfassen im Kindesalter meist Verhaltensauffälligkeiten, Halluzinationen, Delir, Krampfanfälle und Koma. Die Temperaturerhöhung führt zu erhöhtem Sauerstoffverbrauch und Erhöhung des Grundumsatzes mit resultierender Tachypnoe, Tachykardie und myokardialer Insuffizienz. Bei Körpertemperaturen >41 °C versagt meist die Thermoregulation, das Schwitzen hört auf, sodass diese Patienten eine heiße, trockene Haut haben. Ab einer Körpertemperatur >42 °C kommt es zur direkten Zellschädigung mit Denaturierung von Proteinen, vor allem betroffen sind hiervon Hepatozyten, vaskuläre Endothelzellen und Neuronen. Es kommt zur massiven Zytokinausschüttung, die eine inflammatorische Kaskade in Gang setzt. Die Schädigung der Endothelzellen resultiert in einer gestörten Mikrozirkulation und einer disseminierten intravasalen Koagulation (DIC). Durch Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet kommt es zur intestinalen Ischämie mit Endotoxinämie. Diese Mechanismen triggern ein „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines Multiorganversagens und einer Rhabdomyolyse.
Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung und der exakten Erhebung der Anamnese (Auffindesituation, Erfragung von Risikofaktoren, Medikamentenanamnese) umfasst die Diagnostik die Messung der Körperkerntemperatur (möglichst rektal oder in der Harnblase) sowie
1.
Labor: Blutgase, Elektrolyte, Gerinnung, Blutzucker, Kreatinin, Blutbild, Transaminasen, Myoglobin, CK, gegebenenfalls Drogenscreening, Medikamentenspiegel, Urindiagnostik (Myoglobinurie?).
 
2.
EKG bei Elektrolytverschiebungen.
 
3.
Zerebrale Bildgebung bei persistierender neurologischer Symptomatik nach Temperaturnormalisierung, bei Verdacht auf Hirnödem oder zur Abklärung von Differenzialdiagnosen.
 
Therapie
Neben der Sicherung/Unterstützung der Organsysteme nach ABCDE ist die rasche Abkühlung auf eine Kerntemperatur von ≤39 °C innerhalb von ca. 30 min oberstes therapeutisches Ziel, da das Ausmaß der Endorganschädigung und somit die Morbidität und Mortalität maßgeblich von der Dauer der Hyperthermie abhängig sind.
Bei der Hyperthermie sind Antipyretika ohne Effekt und sollten daher nicht verabreicht werden (Minimierung der Nebenwirkungen bei Patienten mit hohem Risiko für Multiorganversagen).
Allgemeine Maßnahmen
  • Stabilisierung/Sicherung der Vitalfunktionen (ABCDE).
  • Patient in kühlere Umgebung (Schatten) bringen, jegliche körperliche Aktivität beenden, Entkleidung, Gabe von kühlen, natriumhaltigen Getränken, wenn Bewusstseinslage dies erlaubt.
  • Bei Drogen-/Medikamentenkonsum als Auslöser Klärung, ob Kohlegabe noch sinnvoll ist.
  • Volumentherapie mit vorgekühlter balancierter Vollelektrolytlösung: Bolusgaben 20–40–60 ml/kg KG je nach Ausmaß der Dehydration.
  • Katecholamintherapie bei Nichtansprechen auf Volumentherapie: 1. Wahl Noradrenalin bei bestehender Tachykardie/in der Regel peripherer Vasodilatation und normaler Pumpfunktion (anzustreben ist eine zeitnahe Echokardiografie).
  • Bei Auftreten von Unruhe/Unwohlsein bzw. Muskelzittern unter der Kühlung sollten Benzodiazepine oder Clonidin, beim intubierten Patienten gegebenenfalls Muskelrelaxantien eingesetzt werden.
  • Krampfanfälle müssen konsequent therapiert werden (typisch nach z. B. Ecstacy-Konsum).
  • Bilanzierung bzw. Messung der Urinausscheidung; Achten auf Zeichen der Rhabdomyolyse.
Externe/interne Kühlungsmaßnahmen
Bei Körperkerntemperaturen >40 °C oder im raschen Anstieg befindliche Körpertemperaturen bei Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. Ecstasy- Konsum):
  • Per Evaporation: Kontinuierlicher Ventilator und Wasserspray (25–30 °C, handwarm), alle 2–3 min Besprühen der Haut.
  • Per Konduktion:
    1.
    Externe Kühlung: Eisbeutel in Nacken, Axilla und Leiste, Abwaschen mit kaltem Wasser; Lagerung auf einer aktiven Kühlmatte.
     
    2.
    Interne Kühlung: Magenspülung, Blasenspülung, gegebenenfalls peritoneale Spülung mit kalter NaCl 0,9 %.
     
Die Kühlung soll bei einer Kerntemperatur von 38,5 °C beendet werden unter Vermeidung einer erneuten Hyperthermie, d. h. beispielsweise Belassen auf einer Kühlmatte.
Anschließende Therapiemaßnahmen
  • Nach der Stabilisierung und Abkühlung des Patienten bestehen die Risiken für ein Multiorganversagen vor allem bei Kindern mit stattgehabter akuter Hyperthermie >40 °C fort, eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie ist daher indiziert.
  • Bei weniger schwer betroffenen Patienten sollten die neurologischen Symptome nach Erreichen der Normothermie und Ausgleich der Dehydratation rasch rückläufig sein.
  • Bei anhaltender Neurologie besteht die Indikation für eine zerebrale Bildgebung (Hirnödem?).
Prognose
Es gibt keine validen Daten zum Outcome bei Kindern. Aus Studien bei Erwachsenen ist bekannt, dass
  • die Morbidität und Mortalität von der Höhe der initialen Körpertemperatur und der Dauer der Exposition (>30 min) abhängt;
  • die Prognose von der Zahl der betroffenen Organsysteme abhängt;
  • bleibende neurologische Schäden häufiger bei Patienten mit einer initialen Kerntemperatur >42 °C auftreten;
  • die Abkühlung auf ≤39 °C innerhalb von ca. 30 min die Mortalität reduziert.

Strikte Normothermie (36–36,5 °C) nach Atem-Kreislaufstillstand und schwerem Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter jenseits der Neonatalperiode

Nach derzeitiger Datenlage zeigt die therapeutische Hypothermie gegenüber der strikten Normothermie weder nach Atem-Kreislaufstillstand noch nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma einen Vorteil in Bezug auf primäres (Überleben) und sekundäres (neurologisches) Outcome. Patienten nach Atem-Kreislaufstillstand sowie nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma entwickeln häufig eine mit konventionellen Mitteln schwer beherrschbare Hyperthermie. Eine strikte Normothermie (36–36,5 °C) sollte daher bei diesen Patienten idealerweise mittels aktivem Kühlsystem mit Temperaturabgleich für 5 Tage eingehalten werden.

Therapeutische Hypothermie Neugeborener nach perinataler Asphyxie

Unter einer perinatalen Asphyxie versteht man die Sauerstoff-Minderversorgung lebenswichtiger Organe vor, während oder unmittelbar nach der Geburt durch einen gestörten plazentaren oder neonatal-pulmonalen Gasaustausch. Eine perinatale Asphyxie kann zu einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE) führen. Eine Reduktion der Körpertemperatur auf 33,5 °C für 72 Stunden (therapeutische Hypothermie) innerhalb der ersten 6 Lebensstunden reduziert bei Termingeborenen mit moderater und schwerer HIE das Risiko des Versterbens bzw. des Auftretens neurologischer Schäden. Bei Vorliegen einer perinatalen Asphyxie ist die therapeutische Hypothermie eine in den gängigen Leitlinien festgelegte Standardtherapie.

Thermische Verletzungen – Verbrennung und Verbrühung

Definition
Es handelt sich um eine lokale Einwirkung von Hitze, die je nach Höhe der Temperatur und Zeitdauer der Einwirkung Gewebeschäden primär an Haut und Schleimhäuten oder tieferen Gewebsstrukturen mit Nekrose und Gewebsuntergang bewirkt. In Abhängigkeit vom Ausmaß und der Ausdehnung der Verbrennung/Verbrühung besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kreislaufschocks und eines „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) durch eine lokale und systemische Inflammationsreaktion. Diese als Verbrennungskrankheit bezeichnete systemische Erkrankung kann in ein Multiorganversagen mit hoher Letalität münden.
Epidemiologie
Thermische Verletzungen bei Kindern beruhen in >70 % auf Schädigungen durch Verbrühung. Knapp 2/3 der Verletzten sind Jungen. Der Altersgipfel liegt bei <2 Jahren. Bei schweren Flammenverbrennungen dominieren heranwachsende Jungen (Median 11 Jahre). Bei untypischem Verletzungsmuster (z. B. strumpfförmige Verbrühung, Verbrühung am Gesäß) muss stets auch an die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung gedacht werden.
Die stationäre Behandlung brandverletzter Kinder sollte spezialisierten Kliniken für brandverletzte Kinder oder Zentren für schwerbrandverletzte Kinder vorbehalten werden, um ein optimales Therapieziel zu erreichen. In Deutschland gibt es 19 Zentren für schwerbrandverletzte Kinder mit über 40 Betten (Stand 2018), die Indikation für eine Therapie an einem solchen Zentrum ist in der entsprechenden Leitlinie festgelegt.
Einteilung nach Schweregrad, Ausdehnung und klinischen Symptomen
Vor allem nach Verbrühungen ist die Tiefe des Gewebeschadens meist erst nach 3–5 Tagen sicher zu beurteilen. Die Fläche wird meist überschätzt, die Tiefe unterschätzt. Die Ausdehnung der Verbrennung wird im Kindesalter nach der Handflächenregel eingeschätzt. Hierbei entspricht die Handfläche mit ausgestreckten und angelegten Fingern des Verletzten ca. 1 % verbrannter Körperoberfläche (VKOF). Wichtig ist, dass nur Areale ab Grad 2 (d. h. Blasenbildung) einberechnet werden.
Einteilung nach Schweregraden
  • Grad 1: Epidermis, oberflächliche Rötung, trocken, Schmerzen
  • Grad 2a: Dermis oberflächlich, Blasenbildung, feuchter Wundgrund, prompte Rekapillarisierung, starke Schmerzen
  • Grad 2b: Dermis tief + Hautanhangsgebilde, Blasenbildung, feuchter Wundgrund, gestörte Rekapillarisierung, mäßige Schmerzen, Narbenbildung
  • Grad 3: Dermis komplett, Verlust von Hautanhangsgebilden, trockene, weiße Hautnekrose, Nervenenden geschädigt, keine Schmerzen, Narbenbildung
  • Grad 4: Verkohlung mit Zerstörung von Muskeln, Sehnen, Knochen
An den verbrannten/verbrühten Arealen wird eine Vielzahl von Entzündungsmediatoren freigesetzt. Dies hat eine lokale und systemische Erhöhung der Gefäßpermeabilität mit massiven Volumenverschiebungen vom Gefäßbett ins Interstititum zur Folge. Es resultiert eine je nach Ausmaß der Verletzung mehr oder weniger ausgeprägte Hypovolämie bis hin zum Kreislaufschock. Durch die erforderliche Volumensubstitution kommt es z. T. zu massiven generalisierten Ödemen, die eine sekundäre lokale Minderperfusion der verbrannten Areale begünstigen, außerdem kann sich ein Lungenödem entwickeln. Bei ausgedehnten Verbrennungen >40 % VKOF kommt es zu einem ausgeprägten Hypermetabolimus mit erhöhtem Grundumsatz und einem hohen Risiko für eine prolongierte Katabolie. Diese führt neben Gewichtsverlust und Muskelabbau auch zu einer gestörten Wundheilung und einer Dysfunktion des Immunsystems mit Auftreten schwerer Infektionen. Ein schweres Inhalationstrauma kann neben einer CO-/Cyanid-Vergiftung auch eine obstruktive Schleimhautschwellung der Atemwege oder ein ARDS nach sich ziehen. Nicht zu unterschätzen ist aber auch die teils schwerwiegende und gelegentlich lebenslange psychische Traumatisierung einer schweren Verbrennung mit ästhetischen und funktionellen Langzeitfolgen.
Therapie
Unterschieden werden bei der Behandlung Prähospitalphase und Hospitalphase.
Prähospitalphase
Kühlung: Der Patient sollte vollständig entkleidet werden, um eine weitere lokale Hitzeeinwirkung zu beseitigen. Mit der Haut verklebte Kleidung sollte belassen werden. Bei kleineren Verbrühungen/Verbrennungen (<15 % VKOF) an den Extremitäten kann das betroffene Areal initial für ca. 15 min mit handwarmem Wasser (15 °C) gekühlt werden (sog. 15er-Regel). Bei großflächigen Verletzungen (>15 % VKOF), bei Verbrennungen am Stamm und Kopf sowie bei Säuglingen soll auf die Kühlbehandlung verzichtet werden, da die resultierende Hypothermie signifikant mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Eine Unterkühlung des Patienten ist daher unbedingt zu verhindern. Nach Beendigung der lokalen Kühlung sind alle Wundareale steril trocken abzudecken. Kommerziell erhältliche Verbrennungs-Gel-Kompressen und Kühlpacks erhöhen aufgrund der Verdunstungskälte das Risiko einer Hypothermie und sollten daher nicht zum Einsatz kommen. Für den Transport empfiehlt sich der Einsatz von Rettungsdecken zum Wärmeerhalt.
Analgesie: Die suffiziente Analgesie hat oberste Priorität. Peripher wirksame Analgetika (Ibuprofen, Paracetamol) sind unzureichend wirksam. Die intranasale Gabe von Analgetika über spezielle Zerstäuber (MAD, „mucosal atomization device“) hat sich aufgrund vergleichbarer Effektivität und größerer therapeutischer Breite als Standardtherapie etabliert (Dosierungsangaben wurden z. B. von Hoffmann bzw. Eich et al. veröffentlicht). Oft kommen auch Kombinationen aus Esketamin/Midazolam oder Fentanyl/Midazolam zum Einsatz. Bei Indikation für einen i.v.-Zugang sollte dieser nach erfolgter intranasaler Analgesie angelegt werden.
Infusionstherapie: Bei <10 % betroffener VKOF kann in der Regel auf das Legen eines i.v.-Zugangs verzichtet werden. Bei Verbrennungen/Verbrühungen >10 % KOF, einer Transportzeit >30 min oder Anzeichen eines Kreislaufschocks muss ein i.v.- oder i.o.-Zugang etabliert werden (der i.o.-Zugang darf dabei auch in betroffenen Arealen angelegt werden). Die Infusionsrate sollte initial nicht mehr als 10 ml/kg/Stunde betragen. Bei Schockzeichen (verlängerte Rekapillarisierungszeit) sind zusätzliche Volumenboli von 20 ml/kg bis zur Stabilisierung indiziert. Die Volumensubstitution sollte mit balancierter Vollelektrolytlösung erfolgen.
Intubationsindikation: Bei ausgedehnten Verletzungen im Gesicht, zirkulärer Verbrennung im Hals-, Thoraxbereich (Schwellung im Verlauf), einer Ausdehnung >30 % VKOF (suffiziente Analgosedierung), bei Wohnungsbränden mit Verdacht auf Inhalationstrauma, vor allem bei Bewusstseintrübung oder Dyspnoe sollte die Intubation erfolgen.
Hospitalphase (spezifische Aspekte der intensivmedizinischen Therapie, nicht der Lokaltherapie)
Infusionstherapie: Die Flüssigkeitszufuhr errechnet sich aus dem Grundbedarf (Erhaltungsbedarf) zuzüglich des Flüssigkeitsbedarfes (Parkland-Formel), welcher dem Ausmaß der Verbrennung Rechnung trägt. Eine einfache Formel zur Berechnung des Erhaltungsbedarfs stellt die 4-2-1-Regel dar.
Flüssigkeitszufuhr
  • Grundbedarf (4-2-1-Regel):
    • 4 ml/kg/h bis 10 kg KG
    • +2 ml/kg/h für jedes Kilogramm zwischen 10 und 20 kg KG
    • +1 ml/kg/h für jedes weitere Kilogramm > 20 kg KG
  • Parkland-Formel:
    • In den ersten 24 Stunden: zusätzlich 4 ml/kg/% VKOF (50 % des berechneten Extra-Volumens in 8 Stunden, die restlichen 50 % in den nächsten 16 Stunden)
    • Am 2. Tag nach dem Ereignis: zusätzlich 1 ml/kg/% VKOF
Da aber eine Überinfusion genauso nachteilige Auswirkungen hat (Lungenödem, Verstärkung der Hautödeme) wie eine zu geringe Flüssigkeitssubstitution sollte die Zufuhr anhand der Urinbilanz 2- bis 4-stündlich angepasst werden. Ziel ist eine Urinausscheidung von 1–2 ml/kg/Stunde. Der Flüssigkeitsersatz erfolgt mit balancierter Vollelektrolytlösung. Ab dem 2. Tag kann bei >20 % VKOF auch die Gabe von Humanalbumin 20 % erwogen werden. Für eine korrekte Bilanzierung ist die Anlage eines Blasenkatheters notwendig.
Beatmung: Alle Patienten mit einem Verbrennungstrauma, unabhängig vom Vorliegen eines Inhalationstraumas und auch diejenigen mit schweren Verletzungen im Gesichts-, Kopf- oder Halsbereich sollten schnellstmöglich in eine Spontanatmung überführt werden. Die zur Beatmungstoleranz erforderliche Analgosedierung bewirkt eine arterielle Hypotension, deren Therapie sowohl mit Volumen als auch mit Vasopressoren, vor allem in der Initialphase ungünstige Auswirkungen für den Lokalbefund aber auch für die Organfunktionen hat.
Ernährung: Eine frühe enterale Ernährung soll nach 4–6 Stunden, spätestens nach 24 Stunden begonnen und zügig gesteigert werden. Gegebenenfalls soll die Ernährung über Magen- oder Duodenalsonde mit (hoch)kalorischen Sondennahrungen erfolgen. Insbesondere bei Verbrennungen >40 % VKOF ist eine hochkalorische Ernährung indiziert. Dadurch wird die Katabolie (mit der Folge Gewichtsverlust, Muskelabbau, verzögerte und gestörte Wundheilung) reduziert und die endogene Ausschüttung von Katecholaminen, Kortisol und Glukagon (Hypermetabolismus) reduziert. Ein Hypermetabolismus mit gesteigertem Grundumsatz ist bei allen ausgedehnten Verbrennungen (>40 % VKOF) nachzuweisen, der resultierende Katabolismus ist aber erst bei Kindern >2,5 Jahre relevant. Eine Therapie mit Propranolol hat sich hier als vorteilhaft erwiesen, um den Grundumsatz zu senken. Außerdem hat die Kombination mit dem Anabolikum Insulin in Studien einen positiven Effekt gezeigt. Auf eine ausreichende altersangepasste Aminosäurezufuhr ist zu achten. Eine parenterale Ernährung soll allenfalls ergänzend erfolgen.
Analgesie/Juckreiz: Neben einer adäquaten Analgesie/Analgosedierung ist im Verlauf die Therapie eines oft quälenden Juckreizes relevant. Hier hat sich neben Antihistaminika (z. B. Cetirizin) vor allem Gabapentin in der Kombination als effizient erwiesen.
Antibiotika: Es besteht keine Indikation zur prophylaktischen Behandlung. Wundinfektionen werden lokal antiseptisch behandelt. Bei Verdacht auf Sepsis (Fieber >39,5 °C, Kreislaufzentralisierung) erfolgt die antibiotische Therapie nach mikrobiologischem Abstrichbefund (relevante Keime sind Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken, im längeren Verlauf Pseudomonas aeruginosa). Zu beachten ist, dass alle schwerbrandverletzten Patienten im Rahmen des SIRS fiebern und dann auch immer eine CRP-Erhöhung vorliegt (ca. 5 mg/l/% VKOF).
Inhalationstrauma/CO-Vergiftung: Das Vorliegen einer Verbrennung des Gesichtes, versengte Gesichts- und Nasenbehaarung, Ruß im Gesicht sowie Zeichen der Atemwegsobstruktion (Stridor, Ödem, oropharyngeale Schleimhautschädigung) deuten auf ein Inhalationstrauma hin. Ebenso ist eine Bewusstseinsstörung nach Rauchexposition ein Hinweis auf eine CO-Vergiftung. Da eine CO-Vergiftung weder über die Pulsoxymetrie noch über das paO2 diagnostiziert werden kann, muss das CO-Hb über die Blutgasanalyse bestimmt werden. Ein intubierter Patient mit Verdacht auf Inhalationstrauma sollte diagnostisch bronchoskopiert werden. Eine Spülung bzw. das ausgiebige Absaugen von Ruß sollte nicht erfolgen. Ein spontanatmendes Kind mit Verdacht auf Inhalationstrauma sollte bei fehlender sonstiger Indikation nicht intubiert oder bronchoskopiert werden. Ein nachgewiesenes Inhalationstrauma soll weder topisch noch systemisch mit Kortikosteroiden behandelt werden. Bei Verdacht auf CO-Intoxikation ist die Gabe von 100-prozentigem Sauerstoff die Therapie der Wahl (Beatmung oder über Maske mit Reservoir und hohem Flow). Erst mit Normalisierung des CO-Hb-Wertes erfolgt die Reduktion der O2-Konzentration nach SpO2- bzw. paO2-Werten. Bei CO-Hb-Werten >40 % oder hypoxischen Organschäden ist eine hyperbare Oxygenierung in speziellen Zentren zu diskutieren.
Weiterführende Literatur
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AWMF Leitlinie „zur Behandlung thermischer Verletzungen im Kindesalter (Verbrennung, Verbrühung)“, 04/2015
AWMF Leitlinie „Behandlung thermischer Verletzungen Erwachsener“, 08/2018
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Schützle H, Brenner S (2017/2018) Notfälle bei Kindern: Hypothermie/Hyperthermie – Temperaturmanagement. S 55. DIVI Jahrbuch 2017/2018
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