Pädiatrie
Autoren
Johanna Correll, Sylvie Marx, Faik Kamel Afifi und Sean Nader

Beinachsenfehler bei Kindern und Jugendlichen

Die kindliche Beinachse verändert sich physiologisch vom kleinkindlichen O-Bein über eine vorübergehende X-Beinstellung zur adulten Geradlinigkeit. Physiologische und pathologische Achsabweichungen sind in allen Raumebenen möglich (Frontalebene: X- oder O-Fehlstellung; Sagittalebene: Antekurvation , Rekurvation; Drehfehler: Rotation, Torsion). Anomalien der Frontalebene lassen sich mittels Epiphysenklammerung korrigieren, ausgeprägte komplexe Abweichungen überwiegend nur operativ.

Physiologischer Gestaltwandel

Während des Wachstums verändern sich die Beinachsen des Kindes. Beim Kleinkind beobachtet man ein physiologisches O-Bein (Genu varum). Insbesondere bei Kindern, die früh zum Laufen kommen, kann dieses stark ausgeprägt sein. Im Laufe der folgenden 6–7 Jahre gradet sich die Beinachse aus, oft vorübergehend über ein X-Bein (Genu valgum), bis sich dann bis zum Abschluss des Wachstums die endgültigen Beinachsen entwickeln. Keine dieser altersabhängigen Formvarianten ist krankhaft. Erst die Abweichung vom Normalen muss erkannt, beobachtet und gegebenenfalls auch behandelt werden.

Beinachsenfehler

Wird ein Kind wegen eines Beinachsenfehlers vorgestellt, so müssen eine Reihe von Krankheiten ausgeschlossen werden. Die Ursache kann mechanischer Art, z. B. posttraumatisch, sein, nach einem infektionsbedingten vorzeitigen einseitigen Verschluss einer Wachstumsfuge, im Rahmen einer Stoffwechselstörung, z. B. bei einem Phosphatdiabetes, einer neurologischen Störung, Adipositas oder ohne erkenntliche Ursache auftreten. Bei zunehmenden oder plötzlich aufgetretenen Fehlstellungen sollte auch an eine Skelettdysplasie, z. B. kartilaginäre Exostosen oder eine Enchondromatose gedacht werden.
Aufschluss darüber gibt zunächst die klinische Untersuchung bei der das Alter des Kindes sowie der Verlauf der Fehlstellung eine wichtige Rolle spielen. Bei ausgeprägter Fehlstellung oder fortgeschrittenem Alter des Kindes ist eine Ganzbeinaufnahme im Stehen mit zentrierten Kniescheiben sinnvoll. Bei Verdacht auf eine übergeordnete Erkrankung können weitergehende Skelettaufnahmen, insbesondere von Wirbelsäule, Becken und Händen, laborchemische Untersuchungen, eine endokrinologische Abklärung oder eine neurologische Untersuchung zur weiteren Klärung beitragen.
Oft gleichen sich sogar starke Fehlstellungen im Laufe des weiteren Wachstums aus, sodass bei einem Kind, das beispielsweise wegen eines O-Beins vorgestellt wird, nur in extremen Fällen gleich geröntgt werden muss. Sinnvoller ist es, anamnestisch eine starke Zunahme, ein Gleichbleiben oder eine Verminderung der Fehlstellung im Laufe des letzten Jahres zu erfragen. Ist der Befund nicht stark ausgeprägt, so ist eine Fotodokumentation nützlich. Bei gleichbleibender oder abnehmender Fehlstellung kann zunächst abgewartet werden. Um jedoch die Möglichkeit einer Wachstumslenkung nicht zu verpassen, empfiehlt sich bei normal wachsenden Kindern eine Kontrolluntersuchung mit dem 10.–11. Lebensjahr.
Auch bei ausgeprägtem, beschwerdefreiem Innenrotationsgang oder Außenrotationsgang empfiehlt sich zunächst einmal abzuwarten. Wenn im Laufe des Wachstums keine Verbesserung auftritt, kann mit Hilfe des MRTs eine Torsionsmessung erfolgen, um die Höhe der Fehlstellung zu lokalisieren. Bei symmetrischer Veränderung und schmerzfreiem Kind kann bei erhöhter Antetorsion zunächst bis zum Wachstumsende abgewartet werden. Bei einer ausgeprägten Retrotorsion oder asymmetrischen Torsionsverhältnisse ist in einzelnen Fällen bereits ein früheres Eingreifen sinnvoll.
Definition
Die Beinachse kann in allen Raumebenen von der Norm abweichen (Frontalebene: X- oder O-Fehlstellung; Sagittalebene: Antekurvation, Rekurvation; Drehfehler: Rotation, Torsion) und unterschiedliche Ursachen haben. Pathologische Veränderungen der Bänder, der Gelenke oder der Knochen lassen sich mit einer gründlichen kinderorthopädischen Untersuchung von Gelenken und Knochen, evtl. mit einer radiologischen Bestimmung der Beinachsen, objektivieren (Malalignement, nach Paley und Tetsworth, siehe unten bei Therapie). Neben einfachen Achsenabweichungen, zu denen z. B. das Genu varum oder Genu valgum zu zählen sind (Abb. 1), gibt es komplexe Anomalien mit zusätzlichem Rotations- und/oder Torsionsfehler. Torsionsfehler ist eine Fehlstellung des Knochens durch eine schraubenförmige Verdrehung in sich selbst, Rotationsfehler eine Verdrehung von Knochen gegeneinander in einem Gelenk.
Die häufigsten Veränderungen, die durch einen Torsionsfehler bedingt sind, werden in Kap. „Hüftgelenkerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“ angesprochen.
Therapie
Mit der von Paley 1994 entwickelten CORA-Methode (CORA, center of rotation of angulation) können anhand einer Beinachsenaufnahme die Höhe sowie die Art der Fehlstellung in jeder Ebene des Raums definiert werden. Die CORA-Methode ist zur Planung der Beinachsenkorrektur mit einem dreidimensionalen Fixateursystem (z. B. Ilizarov, Taylor Spatial Frame) erforderlich. Auch bei einer klinisch einfach erscheinenden Fehlstellung muss präoperativ ein Drehfehler ausgeschlossen werden. Zur weiterführenden Diagnostik kann man hier auf die MRT, in seltenen Fällen auch die CT zurückgreifen.
Bei einem reinen Genu valgum oder Genu varum kann bei noch ausreichendem Restwachstum eine Wachstumslenkung durch einseitige Klammerung der Wachstumsepiphyse mittels 8-Plate oder ähnlichen Implantaten erfolgen (Abb. 2). Dieses Verfahren ist technisch nicht sehr aufwändig, die Schwierigkeit liegt im richtigen Zeitpunkt für den Eingriff. Zu seiner Bestimmung hat sich die Multiplier Methode nach Paley bewährt. Dabei wird anhand des chronologischen Alters sowie des Skelettalters, der Körpergröße und des Geschlechtes das noch zu erwartende Wachstum und die Korrekturgeschwindigkeit berechnet. Erforderlich ist eine Ganzbeinaufnahme im Stehen und eine dorsovolare Röntgenaufnahme der linken Hand zur Skelettalterbestimmung. Im Gegensatz zu anderen Verfahren erfolgt hier nur ein temporärer Wachstumsstopp, die Epiphysenfuge bleibt erhalten. Als groben Anhaltspunkt darf man mit einer Korrektur von 6°/Jahr rechnen. Eine klinische Kontrolle sollte postoperativ alle 3 Monate erfolgen, bei zunehmender Korrektur zusätzlich radiologisch.
Häufig sind die Achsenabweichungen jedoch komplexer und in den einzelnen Gliedmaßenabschnitten liegen mehrere gleichsinnige oder gegensinnige Fehlstellungen vor. Um solche komplexen z. B. nach Ilizarov angewandt werden. Zumeist sind mehrere Osteotomien notwendig, die vorher nach der CORA-Methode berechnet werden. Nur so ist es möglich, Torsionsfehler und Rotationsfehler zu berücksichtigen und gegebenenfalls gelenkübergreifend auszugleichen (Abb. 3).
Die Behandlung ist zeitaufwändig und operativ anspruchsvoll. Es sollte deshalb genau abgewogen werden, ob die Behandlung bei dem jeweiligen Kind auch wirklich indiziert ist. Torsionsfehler können nur operativ beseitigt werden und erfordern eine erhebliche kinderorthopädische Kompetenz. Dagegen kann man Rotationsfehlern, z. B. durch ausgeprägte Bänderschwäche, mit Orthesen begegnen. Sie sind schwer herzustellen und erfordern große Erfahrung von Seiten des Orthopädietechnikers.
Weiterführende Literatur
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