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Publiziert am: 02.04.2019

Diffuse (interstitielle) Krankheiten der Lunge und der Pleura bei Kindern und Jugendlichen

Verfasst von: Jürgen Seidenberg und Nicolaus Schwerk
Diffuse (interstitielle) pulmonale Veränderungen finden sich bei einem heterogenen Spektrum von zum Teil seltenen Lungenerkrankungen, mit oft chronischem Verlauf und signifikanter Morbidität und Letalität. Relativ häufig ist bereits das Säuglingsalter betroffen, und die Abgrenzung von angeborenen Erkrankungen zu akuten Infektionen ist schwierig. Der hier vorgestellte Algorithmus stellt einen Weg dar, um die Differenzialdiagnosen einzugrenzen und die notwendige Diagnostik und Therapie einzuleiten. Die Bewertung eines Pleuraergusses bzw. Tumors wird ebenfalls dargestellt.

Diffuse (interstitielle) Lungenerkrankungen (DLE)

Definition
Diffuse pulmonale Veränderungen finden sich bei einem heterogenen Spektrum von seltenen Lungenerkrankungen, mit oft chronischem Verlauf und signifikanter Morbidität und Letalität. Histologisch sind neben dem Interstitium (ILD, Interstitial lung disease) in vielen Fällen andere Kompartimente wie der Alveolarraum, die terminalen Bronchiolen sowie die Pleura mitbetroffen, sodass vorgeschlagen wurde, die Bezeichnung von „interstitielle“ auf „diffuse“ Lungenerkrankungen zu erweitern.
Klinische Symptome
Die Symptomatik dieser Krankheitsgruppe ist charakterisiert durch Tachypnoe mit interkostalen Einziehungen, Belastungsinsuffizienz und gelegentlich einem trockenen Reizhusten. Bei Schulkindern lassen der Tic-artige Räusperhusten, die Leistungsverweigerung, gelegentlich begleitet von Stimmungsschwankungen, zunächst an eine psychogene Ursache denken. Ein Drittel der Patienten gedeiht schlecht und erleidet unerklärliche Fieberschübe.
Auskultatorisch dominieren feinblasige Rasselgeräusche (Knistern), ggf. nur endinspiratorisch. Dieser klassische Auskultationsbefund liegt jedoch nicht bei allen Betroffenen vor. Selten hört man ein Giemen. In fortgeschrittenem Stadium sieht man eine Zyanose bei Belastung bzw. die Entwicklung von Trommelschlägelfingern.
Diagnostik
Die wegweisende Diagnostik wird bei schleichend beginnenden, meist unspezifischen Symptomen oft erst sehr verzögert eingeleitet. Folgende Diagnostik ist notwendig.
Bildgebung
Die p.-a.-Röntgenaufnahme der Lunge zeigt bei voller Ausprägung diffuse, milchglasartige Veränderungen (Abb. 1) oder eine retikulonoduläre oder überwiegend streifige Zeichnung. Besonders in der Initialphase kann der Befund jedoch noch normal sein. Bei der postinfektiösen Bronchiolitis obliterans (BO) dominiert eine massive Überblähung. Sehr viel sensitiver ist die High-Resolution(HR)-CT, die durch eine höhere Auflösung (Schichtdicke 1–2 mm) die bevorzugt betroffenen Strukturen gut differenzieren kann, und somit eine Zuordnung erleichtert. Bei Verdacht auf pulmonal-vaskuläre Prozesse sollte die CT auch mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Bei Kleinkindern empfiehlt sich die Durchführung in Narkose und endinspiratorischem Haltemanöver. Nur bei der ultraschnellen CT-Methode kann darauf verzichtet werden. Ein Air trapping wird besonders deutlich bei einer zusätzlichen Exspirationsaufnahme, oder in der Seitenlage (in der unteren Lunge). Jedoch sollte wegen der relativ hohen Strahlenexposition jede zusätzliche Aufnahme – auch als Verlaufsuntersuchung – sorgfältig abgewogen werden.
Labordiagnostik
Die üblichen Entzündungszeichen in der Labordiagnostik sind oft wenig verändert, abgesehen von pulmonaler Beteiligung bei systemisch entzündlichen Krankheitsprozessen, wie z. B. beim Morbus Wegener, dem systemischen Lupus erythematosus oder der Polyarthritis. Je nach Verdachtsdiagnose sind weitere Parameter zu untersuchen, insbesondere Laktatdehydrogenase (LDH), Angiotensin Converting Enzyme (ACE), Autoimmunantikörper sowie bei entsprechendem Verdacht genetische Analysen auf Surfactant-Funktionsstörungen sowie NKX2.1, FOXF1 etc. (siehe unten). Bei Verdacht auf exogen allergische Alveolitis werden die IgG-Antikörper (nicht IgE!) auf die häufigsten Allergene für diese Erkrankung bestimmt (siehe unten).
Lungenfunktionsdiagnostik
Die kleine Lungenfunktionsdiagnostik mittels Fluss-Volumenkurve erfasst oft sensitiver die Funktionsstörung als die klinische Symptomatik. Im Gegensatz zum Asthma findet sich hierbei ein überwiegend restriktives Muster mit erniedrigter Vitalkapazität. Cave! Bei kleineren Kindern wird diese häufig zu Unrecht als mangelnde Mitarbeit interpretiert. Hier sollte der behandelnde Arzt immer bei der Messung dabei sein, um die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu überprüfen. Sieht man dabei auch einen steileren Abfall der exspiratorischen Fluss-Volumenkurve („Zuckerhut“), so ist dies auf eine bereits steife Lunge, z. B. bei Alveolitis oder Lungenfibrose zurückzuführen.
Das thorakale Gasvolumen (TGV) kann zu Beginn jeder DLE, immer aber bei BO, erhöht sein als Zeichen des Airtrappings bei begleitender Obstruktion der kleinen Bronchien. Überwiegend ist das TGV in fortgeschrittenem Stadium ebenso wie die totale Lungenkapazität deutlich erniedrigt.
Die Sauerstoffsättigung kann bereits in Ruhe, nur im Schlaf oder nur während körperlicher Belastung erniedrigt sein. Bei einer diffusen Lungenerkrankung erholt sich die Sauerstoffsättigung nach Abbruch der Belastung meist rasch, während es beim Asthma erst noch zu einer weiteren Verschlechterung kommen kann. Im Lungenfunktionslabor kann die Messung der Diffusionskapazität und der Lungendehnbarkeit zu einer weiteren Objektivierung der Funktionsstörung beitragen.
Bronchoalveoläre Lavage und Lungenbiopsie
Die Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) ist meistens notwendig zur Diagnose atypischer Infektionen (z. B. Pneumocystis jirovecii) und der Art der Entzündung mittels der Zytologie. Wenn die Diagnose durch die oben genannten Methoden nicht gestellt werden kann, ist die mittels videoassistierter Thorakoskope (VATS) gewonnene Lungenbiopsie zielführend. Diese sollte immer an einer weniger und einer mehr betroffenen Stelle durchgeführt werden und nicht an der Spitze eines Lungenlappens.
Die genannten Untersuchungen erscheinen manchen Ärzten gerade bei kleinen Kindern als zu invasiv, sodass die erforderliche Diagnostik zum Teil sehr verzögert eingesetzt wird. Bei eindeutigerer Symptomatik können jedoch bereits irreversible fibrotische Prozesse eingetreten sein. Somit sollte bei Infektionsverdacht möglichst umgehend, ansonsten spätestens bei einer Krankheitsdauer von 6 Wochen ein pädiatrisch-pneumologisches Zentrum beratend hinzugezogen werden.
Klassifikation
Die Klassifizierung der diffusen Lungenerkrankungen im Kindesalter hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt, beruhend auf neueren Multicenterstudien in Europa und den USA. Diese zeigen eine Häufung der Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter, mit zum Teil in der Erwachsenenmedizin nicht bekannten Krankheitsbildern. Aktuell wandelt die zunehmende Erkenntnis über Gendefekte in der Surfactant-Funktion die Einteilung der bisher eher histologisch definierten Formen.
In Anlehnung an Griese 2009, Kurland 2013 und Ryerson 2017 wird im Folgenden eine modifizierte Klassifikation präsentiert, die sich an einem systematischen schrittweisen diagnostischen Vorgehen orientiert. Sie soll ermöglichen, häufige nichtinvasiv zu diagnostizierende Ursachen im Vorfeld zu erkennen und eine notwendige invasive Diagnostik gezielt und frühzeitig einzusetzen. Einige der häufigeren Krankheitsbilder werden näher erläutert, eine Vollständigkeit kann in diesem Rahmen nicht erreicht werden.
Diffuse (interstitielle) Lungenerkrankung – systematische Evaluation
1.
Exposition zu Umgebungsfaktoren?
  • Infektionen (akut z. B. RSV, Adenoviren, Mykoplasmen, Chlamydia pneumonia, oder bei Immunsuppression CMV, EBV, HIV, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii. Postinfektiöse Bronchiolitis obliterans?)
  • Toxische Substanzen (inhalativ, Medikamente, Strahlentherapie?)
  • Allergene organische Substanzen (Vögel, Federbett, Schimmelpilzbelastung?)
 
2.
Teil einer Systemerkrankung?
  • Extrapulmonale Manifestationen geben Hinweise hierfür: Arthritiden, Exantheme, Nierenbeteiligung?
 
3.
Isolierte Lungenerkrankung?
a.
Beginn vorwiegend im Säuglingsalter:
  • Wachstumsanomalien (Behinderung einer primär normalen Lungenentwicklung durch z. B. Zwerchfellhernie, Frühgeburtlichkeit, Herzfehler)
  • Surfactant-Dysfunktion (BAL erforderlich und Genanalayse)
  • Diffuse Entwicklungsstörungen der Lunge (primäre Fehlanlage mit/ohne pulmonale Hypertonie. Lungenbiopsie erforderlich)
  • Spezielle DLE des Kleinkindalters ungeklärter Ätiologie (neurokrine Zellhyperplasie, NEHI; pulmonale interstitielle Glykogenose, PIG. Lungenbiopsie erforderlich)
 
b.
Beginn vorwiegend ab 2. Lebensjahr:
  • Entweder erworbene Erkrankung oder späte Manifestation milderer Verlaufsformen angeborener Anomalien. Die Diagnose orientiert sich an der klinischen Manifestation und dem Zellbild in der BAL bzw. Biopsie.
  • Diffus alveoläre hämorrhagische Lungenerkrankung (DAH)
  • Eosinophile Lungenerkrankung
  • Lymphozytäre Lungenerkrankung (LIP)
  • Desquamative interstitielle Pneumonitis (DIP)
 
 
Die Eingabe der Daten von Patienten mit DLE in www.kinderlungenregister.de oder www.childeu.net dient zur europaweiten Erforschung dieser seltenen Erkrankungen und gewährt den behandelnden Ärzten den Zugriff auf ein Expertengremium zur weiteren Unterstützung.

Exposition zu Umgebungsfaktoren

Anamnese
Die Anamnese sollte gezielt nach möglichen exogenen Ursachen suchen, die eventuell auch in Verbindung mit Vorerkrankungen stehen können.
Infektionen
Einige Erreger verursachen auch bei immunkompetenten Patienten ein diffuses Muster im Lungenbild im Sinne einer interstitiellen Pneumonie, z. B. Respiratorisches Synzytialvirus (RSV), Influenzaviren, Adenoviren, Masern, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oder seltener auch Legionellen. Säuglinge mit noch unreifer Immunfunktion sind anfällig für Streptokokken-B- und Listerien-Infektionen unmittelbar nach Geburt, während sich Infektionen mit Chlamydia trachomatis, Zytomegalieviren oder die Miliartuberkulose in den folgenden Wochen manifestieren.
Bei immundefizienten Patienten (angeboren oder durch Chemotherapie erworben) sollte eine BAL durchgeführt werden zum Nachweis von Pneumocystis jirovecii, Aspergillen und anderen Pilzen sowie verschiedenen Viren, wie z. B. Zytomegalievirus (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Herpes-simplex- (HSV) und Herpes-Zoster-Virus (HZV). Die serologische Untersuchung auf spezifische Antikörper ist hier zu langsam bzw. nicht reaktiv.
Flüchtige eosinophile diffuse Infiltrate in Verbindung mit Bluteosinophilie wurden als Löffler-Syndrom beschrieben und sind als hyperergische Reaktion auf Parasiten (häufig Ascariden, selten Toxocara, Strongyloides etc.) oder bestimmte Medikamente (siehe unten) zu verstehen.
Postinfektiös können im Kindesalter insbesondere Adenoviren und Mykoplasmen zur BO führen mit fibroproliferativer Obstruktion der kleinen Bronchien. Ein vorwiegend einseitiger Befall mit einseitig heller Lunge ist beschrieben als McLeod-Syndrom oder Swyer-James-Syndrom. Eine weitere Ursache für die BO ist die chronische Abstoßungsreaktion nach Lungen- oder Knochenmarktransplantation, sowie die Aspiration von Mineralölen bzw. die chronische Magensaftaspiration. Therapeutisch wirksam vorwiegend in der Frühphase sind Steroidpulse (10–30 mg Methylprednisolon/kg KG an 3 Tagen alle 4 Wochen) und eine Azithromycin-Dauertherapie (10 mg/kg KG, max. 500 mg, 3-mal pro Woche).
Toxische Substanzen (inhalativ, Medikamente, Strahlentherapie)
Die Inhalation toxischer Gase (z. B. Chlorgas im Schwimmbad, Haarfestigungssprays etc.) oder die Aspiration von Magensaft oder Lampenöl bereits in kleinen Mengen bewirkt ebenfalls eine diffuse Lungenentzündung, die zum Teil erst verzögert nach 24–48 h manifest wird.
Medikamente können entweder toxisch oder über eine immunologische Reaktion das Lungenparenchym schädigen. Methotrexat, Bleomycin und andere Zytostatika sowie das Antibiotikum Nitrofurantoin werden häufig genannt. Eine detaillierte Auflistung findet sich unter www.pneumotox.com.
Die Idiopathische pleuroparenchymatöse Fibroelastose (PPFE) wird ebenfalls auf eine toxische Genese zurückgeführt (z. B. Chemotherapie), bzw. als Folge einer Lungentransplantation. Bevorzugt tritt sie bei Patienten mit Dyskeratosis congenita auf.
Inhalation organischer Substanzen und exogen allergische Alveolitis (EAA)
Bei der EAA (Synonym: Hypersensitivitätspneumonie) handelt es sich um eine lymphozytäre allergische Reaktion vom verzögerten Typ (IV nach Coombs und Gell) auf inhalierte feinste Partikel meist organischer Herkunft. Weiterhin finden sich (präzipitierende) IgG-Antikörper im Sinne einer Typ-III-Reaktion. Häufige Allergene im Kindesalter sind Vogelantigene (Vogelhalterlunge) wie Federn oder Exkremente von Tauben, Wellensittichen, Papageien, Hühnern, Gänsen, Enten (und somit auch naturbelassene Bettfedern). Weitere Allergene sind Bakterien und Schimmelpilze aus feuchtem Heu, Kompost, Gewächshäusern (Farmerlunge), Klimaanlagen und Zimmerspringbrunnen (Befeuchterlunge) oder feuchtem Mauerwerk (Souterrain, ältere Bauernhäuser). Seltenere Auslöser sind anorganische Substanzen, z. B. bei Verwendung von Farben und Lacken.
Klinische Symptome
Im Kindesalter dominiert die chronische Verlaufsform, die zunächst an eine psychosomatische Grundkrankheit denken lässt, bedingt durch Räusperhusten, leichte Ermüdbarkeit und Gewichtsabnahme sowie gelegentlich eine weinerlich-depressive Grundstimmung. Bei Kleinkindern kann der Husten von Erbrechen begleitet sein. Erst im weiteren Verlauf tritt eine Belastungsdyspnoe in den Vordergrund. Auskultatorisch finden sich weniger feinblasige Rasselgeräusche als bei der akuten Form, gelegentlich fehlen sie auch. Die Diagnosestellung erfolgt spät, sodass in 30–40 % bereits Trommelschlägelfinger vorhanden sind. Die Symptomatik der akuten Form ähnelt einer akuten Infektion der Lunge, z. B. mit Viren, Mykoplasmen oder Chlamydien. Neben einem quälenden Reizhusten bestehen Tachydyspnoe, Zyanose und Fieber ohne Besserung auf eine antibiotische Behandlung.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Das Röntgenbild zeigt in der akuten Phase feingranuläre und -retikuläre, zum Teil milchglasartige Trübungen, ist aber bei chronischem Verlauf trotz bereits stark beeinträchtigter Lungenfunktion in bis zu 20 % unauffällig. Bei subakutem Verlauf kann eine periphere Überblähung aufgrund einer begleitenden Bronchiolitis ein Asthma vermuten lassen. Die hochauflösende Thorax-CT ist früher auffällig. Die Lungenfunktion ist sehr sensitiv und zeigt eine Restriktion mit Abnahme aller Lungenvolumina, der Lungendehnbarkeit und der CO-Diffusion. Der Sauerstoffpartialdruck ist erniedrigt und fällt unter körperlicher Belastung weiter ab. Eine Leukozytose mit Eosinophilie ist nur während der Akutphase vorhanden, ebenso ein positiver Rheumafaktor und erhöhte Werte für ACE oder LDH. Zielführend ist der Nachweis spezifischer IgG-Antikörper gegen das Allergen (Merke: keine IgE-Antikörper! Kein Prick-Test!). Es empfiehlt sich ein IgG-Suchtest auf die häufigsten bekannten EAA-Allergene, da häufig Mitreaktionen mehrerer Antikörper beschrieben sind. Allerdings weisen ca. 30 % der Exponierten auch ohne Erkrankung Antikörpertiter auf, wohingegen bei akuter EAA in 10 % keine Antikörper nachgewiesen werden können (zum Teil laborabhängig). In der BAL findet sich eine ausgeprägte lymphozytäre Entzündung. Bereits nach wenigen Wochen kann eine zunehmende Fibrosierung festgestellt werden.
Therapie und Prognose
Eine strikte lebenslange Allergenkarenz ist notwendig. Dies erfordert intensive Reinigungsmaßnahmen, da selbst nach Entfernen eines Vogels noch über 18 Monate erhöhte Allergenmengen in der Raumluft gemessen werden können. Bei Schimmelpilzbefall der Räume ist ein Wohnungswechsel manchmal unumgänglich. Bis zur Sanierung empfiehlt sich die Hospitalisierung und gegebenenfalls bei Sauerstoffbedarf und Dyspnoe die kurzfristige systemische Gabe von 1–2 (–10) mg/kg KG Prednisolon bis zur klinischen Normalisierung. Unmittelbar nach Entlassung zurück in das ursprüngliche Milieu ist eine engmaschige Kontrolle erforderlich, da eine akute Verschlechterung durch ein Boosterphänomen bei verbleibenden Allergenen im Umfeld entstehen kann. Bei gutem Verlauf kann das systemische Steroid ausgeschlichen werden, gegebenenfalls ergänzt durch eine inhalative Steroidtherapie, bis zur Normalisierung der Lungenfunktion. Tritt diese nicht oder nur verzögert ein, ist mittels Umgebungsuntersuchung (Hausbesuch!), Titerkontrolle und erneuter bronchoalveolärer Lavage (BAL) und gegebenenfalls Lungenbiopsie zu differenzieren, ob die Allergenkarenz nicht eingehalten wird (häufig bei Vogelzüchtern), eine weiter bestehende autonome Entzündung oder eine bereits nichtreversible Lungenfibrose vorliegt. Bei frühzeitiger lebenslanger Allergenkarenz kann eine Restitutio ad integrum eintreten, andernfalls eine progressive und selten auch letale Lungenfibrosierung.

Teil einer Systemerkrankung

Diagnose
Die klinische Untersuchung sollte gezielt nach extrapulmonalen Manifestationen einer Systemerkrankung suchen, z. B. rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Dermatomyositis, Mixed connective tissue disease, Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, Goodpasture-Syndrom, Sarkoidose, septische Granulomatose, Speichererkrankungen, wie z. B. das Hermansky-Pudlak-Syndrom, Morbus Gaucher oder Moebus Niemann-Pick. Bei einer zystischen Lungenerkrankung sollte an eine Langerhans-Zell-Histiozytose gedacht werden.
Bei Verdacht ist die Untersuchung auf Serummarker der Systemerkrankungen sinnvoll, insbesondere antinukleäre Antikörper (ANA), zytoplasmatische antineutrophile Antikörper (c-ANCA, p-ANCA, Jo1-Antikörper, Rheumafaktor [RF]), und auf Marker der Krankheitsaktivität, wie z. B. ACE, LDH, löslicher Interleukin-2(IL-2)-Rezeptor etc. In der BAL sprechen >5 % CD1A-positive Zellen für eine Langerhans-Zell-Histiozytose. Die CD4/CD8-Ratio ist erhöht bei der Sarkoidose, gegebenenfalls erniedrigt bei der exogen-allergischen Alveolitis. In den letzten Jahren ist die Ursache vieler, bis dahin ungeklärter, entzündlicher Systemerkrankungen genetisch geklärt worden. So können heute bei klinischem Verdacht durch gezielte genetische Untersuchungen eine Interferonopathie, ein COPA-Syndrom oder eine STAT3-Mutation (gain of function) gesichert bzw. ausgeschlossen werden. Das ist insofern klinisch relevant, da diese Erkrankungen zum Teil unterschiedliche Behandlungsansätze und auch unterschiedliche Prognosen haben.
Oft gehen extrapulmonale Symptome der Lungenbeteiligung voraus. Gelegentlich ist aber die Lungensymptomatik so dominierend, dass gezielt nach den typischen extrapulmonalen Symptomen gesucht werden muss. Dies sei am Beispiel der Sarkoidose dargestellt.

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine chronisch-granulomatöse Krankheit unklarer Ätiologie mit Befall zahlreicher Organsysteme: Neben Lungen und peripheren Lymphknoten können Augen (Konjunktivitis, Uveitis, Iridozyklitis), Haut, Leber, Milz, Muskeln, peripheres Nervensystem und Gehirn, Herz, Darm, Gelenke und Knochen betroffen sein.
Ätiologie und Pathogenese
Als auslösendes Agens werden Umweltnoxen und zahlreiche Erreger (inklusive Tuberkulosebakterien, Hautpilze) diskutiert, ein sicherer Zusammenhang konnte jedoch nicht belegt werden. Bekannt ist eine familiäre Diathese, und genetische Polymorphismen (HLA, Zytokine) sind assoziiert mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko. Durch Präsentation eines Agens durch Makrophagen gegenüber T-Zellen kommt es zu einer nichtverkäsenden Granulombildung mit Epitheloidzellen, vereinzelt auch Langerhans-Riesenzellen mit Lymphozytensaum. Diese Granulome können sich spontan zurückbilden, aber auch zu einer fortschreitenden Fibrosierung führen.
Klinische Symptome
Neben unspezifischen Symptomen wie Gewichtsabnahme, Müdigkeit und gelegentlich Fieber sind die Symptome durch die Organmanifestationen bestimmt (z. B. Sehstörung, trockener Husten und Kurzatmigkeit, Hauterscheinungen wie makulopapulöses Exanthem oder Plaques, persistierende Lymphknotenvergrößerung, Arthritis, Parotis- oder Tränendrüsenschwellung, Fazialisparese).
Diagnose
Die Kombination aus klinischen Symptomen und radiologischen Befunden (bei über 90 % sind die Hiluslymphknoten vergrößert = Grad 1) führt oft zu dem Verdacht auf Sarkoidose, der dann stets histologisch gesichert werden muss. Hierzu bieten sich folgende Biopsiestellen an: Haut- oder Konjunktivalknoten, periphere Lymphknoten, vergrößerte Drüsen, Lebergewebe, bei älteren Kindern auch die transbronchiale Biopsie. Eine Lymphozytose in der bronchoalveolären Lavage mit einer erhöhten CD4/CD8-Ratio hilft die Sarkoidose von anderen interstitiellen Krankheiten zu unterscheiden. Die Bestimmung des ACE (vermehrt produziert von Epitheloidzellen) und des löslichen IL-2-Rezeptors (lymphozytärer Aktivitätsmarker) kann hilfreich sein, ist aber nicht immer positiv. Gelegentlich findet sich eine Hyperkalzämie und Hyperkalziurie (erhöhte Vitamin-D-Sekretion von Granulomzellen).
Therapie und Prognose
Bei asymptomatischer Hiluslymphknotenvergrößerung oder nur leichtem Leber-bzw. Hautbefall ist eine Therapie nicht notwendig, sofern keine anderen potenziell gefährlichen Organmanifestationen vorhanden sind. Eine augenärztliche Spaltlampenuntersuchung sowie eine kardiologische Untersuchung zum Ausschluss einer kardialen Mitbeteiligung sollten immer neben regelmäßigen Lungenfunktionskontrollen durchgeführt werden. Ansonsten behandelt man mit Prednisolon 1 mg/kg KG/Tag. Die Dosis kann bei Kontrolle der Symptome langsam über insgesamt 6 Monate reduziert werden. Methotrexat und Hydroxychloroquin können steroidsparend wirken. Bei Therapieresistenz sind Biologika, wie z. B. der Tumor-Nekrose-Faktor-α-Antagonist Infliximab und auch Adalimumab erfolgreich eingesetzt worden.
Die Prognose ist sehr günstig bei der akuten Verlaufsform mit Fieber, Arthritis und Erythema nodosum (Löfgren-Syndrom). Aber auch bei der chronischen Form kommt es in 60 % der Fälle zu einer spontanen Heilung innerhalb von 2–4 Jahren. Nur bei Beginn der Erkrankung vor dem 4. Lebensjahr mit Haut-, Augen- und Gelenkbeteiligung ist bisher von einem ungünstigen Verlauf auszugehen.

Isolierte Erkrankung der Lunge

Beginn vorwiegend im Säuglingsalter

Wachstumsanomalien
Dies ist die häufigste Ursache einer diffusen Lungenerkrankung im Säuglingsalter und beruht auf einer prä- oder postnatal behinderten Alveolisierung bei primär normal angelegter Lunge. Hierzu zählen:
  • die sekundäre pulmonale Hypoplasie bei intrauteriner Restriktion der Lunge (Oligohydramnion, Zwerchfellhernie, thorakale Skelettdysplasien (z. B. Jeune Syndrom) etc.),
  • die Entwicklungshemmung durch Frühgeburtlichkeit (bronchopulmonale Dysplasie),
  • die veränderte Hämodynamik bei kongenitalen Herzfehlern (großer Ventrikelseptumdefekt, VSD; persistierender Ductus arteriosus, PDA etc.),
  • Entwicklungsstörungen bei genetischen Abnormalitäten.
    • Hierzu zählt die zystische Dilatation der subpleuralen Alveolen bei Trisomie 21. Ebenso ist die Entwicklung des Lungenwachstums gestört bei einem Filamin-A-Mangel, welcher x-chromosomal dominant vererbt wird. Eine granulozytäre Alveolitis ist hierbei beschrieben, die klinisch zu dem Bild einer schweren bronchopulmonalen Dysplasie mit pulmonaler Hypertonie führen kann. Hinweise für diese Erkrankung sind verschiedene syndromale Stigmata wie Dentes connati, Hypertelorismus, persistierender Ductus arteriosus, atrialer Septumdefekt und sehr pathognomonisch eine intrazerebrale periventrikuläre noduläre Heterotopie (Shelmerdine et al. 2017).
Bei eindeutiger Zuordnung erfordern diese Lungenerkrankungen keine weitere Diagnostik mittels einer Lungenbiopsie.
Surfactant-Dysfunktion
Diese Diagnose, insbesondere durch einen Mangel an Surfactant-Poteinen (SP) gekennzeichnet, wird in der letzten Zeit immer häufiger gestellt und ist besonders zu erwägen bei klassischer Präsentation als Alveolarproteinose (siehe unten). Aber auch bei anderen diffusen Lungenerkrankungen ohne eindeutige Ätiologie und ohne auffällige BAL wird mittlerweile der Ausschluss einer Surfactant-Dysfunktion empfohlen vor Durchführung einer Lungenbiopsie.
a.
SP-B–Defekt: Präsentation unmittelbar postnatal mit diffusen feinnodulären Infiltraten mit klassischer pulmonaler Alveolarproteinose (PAP). Die BAL ist milchig-trüb mit reichlich PAS-positivem Material (Abb. 2) und entweder normaler Zelldifferenzierung oder Lymphozytose. Die Biopsie zeigt die vollständige Auskleidung der Alveolen mit PAS-positivem Surfactant und den elektronenmikroskopisch nachweisbaren typischen „lamellar bodies“. Die Kinder versterben meist innerhalb der ersten 3–6 Monate. Einzige Therapieoption ist die Lungentransplantation. Der Erbgang ist autosomal-rezessiv.
 
b.
SP-C-Defekt: variable Manifestation entweder unmittelbar postnatal oder eher später im Säuglings- oder Kleinkindalter, gegebenenfallls erst im Erwachsenenalter als desquamative interstitielle Pneumonitis (DIP) oder nichtspezifische interstitielle Pneumonitis (NSIP) mit und ohne Lungenfibrose. Spontanmutationen kommen vor. Der Erbgang ist autosomal-dominant. Mittlerweile sind >50 Mutationen bekannt, somit besteht eine hohe genotypische und phänotypische Variabilität.
In der BAL sieht man oft eine Zellvermehrung, dann ist die Symptomatik eher ansprechend auf eine Steroidpulstherapie (10–30 mg/kg KG Methylprednisolon an 3 Tagen alle 4 Wochen) und Hydroxychloroquin (6–10 mg/kg KG/Tag), versuchsweise auch Azithromycin (10 mg/kg KG an 3 Tagen der Woche). PAS-positives Material kann in der BAL fehlen trotz kompletter Abwesenheit von SP-C. Sofern eine Alveolarproteinose vorhanden ist, kann ein Versuch mit totaler Lungenlavage – gegebenenfalls mehrfach wiederholt – durchgeführt werden. Spontane langsame Verbesserungen sind zu beobachten.
 
c.
ABCA3-Mutation („ATP-binding cassette transporter protein“): postnatal respiratorisches Versagen oder spätere Manifestation mit allen histologischen Formen (Alveolarproteinose; desquamative interstitielle Pneumonitis, DIP; nichtspezifische interstitielle Pneumonitis, NSIP. Autosomal-rezessiver Erbgang.
 
d.
TTF-1(NKX2-1)-Mutation: verursacht das „brain-thyroid-lung syndrome“ häufig mit zerebraler Entwicklungsstörung (Retardierung, Chorea), Hypothyreose (variabel auch euthyreot), und diffuser Lungenerkrankung, die einer chronischen Aspirationspneumonie ähneln kann. Bei einem unserer Patienten war auch eine Hypogammaglobulinämie vorhanden. Autosomal-dominanter Erbgang.
 
Die Therapie der oben genannten Erkrankungen sollte möglichst systematisch im Rahmen prospektiver Studien innerhalb des Kinderlungenregisters erfolgen.
Diffuse Entwicklungsstörungen der Lunge
Bereits in der frühen Entwicklungsphase der Lunge entstehende Störungen, z. B.:
a.
ACDMPV („alveolar capillary dysplasia with malalignment of pulmonary veins“): schwere Entwicklungsstörung mit fixiertem pulmonalem Hochdruck und evtl. extrapulmonalen Fehlbildungen, z. B. hypoplastischer linker Ventrikel, Ösophagus- oder Dünndarmatresie, Ureterstenosierung mit Hydronephrose. Fataler Verlauf. Die einzige Therapieoption ist eine frühzeitige Lungentransplantation. Eine Mutation im FOXF1-Gen ist in ca. 40 % nachweisbar.
 
b.
Pulmonale Hämangiomatose: vermehrte Bildung präazinärer Kapillaren mit Überflutung der Lunge und pulmonaler Hypertonie. Mutation in der Nähe des FOXF1-Gens. Bei neonataler Symptomatik überwiegend rascher fataler Verlauf. Eine spätere Manifestation im Jugend- und Erwachsenenalter mit ebenfalls progredientem Verlauf ist beschrieben,
 
c.
Azinäre Dysplasie mit oder ohne zusätzlichen interstitiellen Pathologien, wie z. B. einer pulmonalen interstitiellen Glykogenose. Eine Mutation im TBX4-Gen wurde beschrieben in Verbindung mit einer kleinen Patella („small patella syndrome“). In allen bisher bekannten Fällen Manifestation postnatal mit oft schweren Krankheitsverläufen. Immer liegt auch (spätestens im Verlauf) eine pulmonalarterielle Hypertonie vor.
 
d.
Alveoläre Dysplasie: immer letal, direkt postnatal.
 
e.
Lymphatische Dysplasien: z. B. Lymphangiektasien oder Lymphangiomatosis.
 
Spezielle Erkrankungen ohne bisher erklärte Ätiologie
a.
Neuroendokrine Zellhyperplasie des Säuglings (NEHI): Akkumulation zahlreicher „Bombesin-positiver“ neuroendokriner Zellen diffus in der Lunge ohne Schädigung der Struktur. Verdacht auf Reifungsstörung, da fokale Bombesinfärbung auch bei anderen Entwicklungsstörungen nachweisbar. Die Kinder haben bereits postnatal eine persistierende Tachypnoe, die dann bis zum 3. Lebensmonat zunimmt, oft aber zunächst nicht registriert wird. Im 3.–4. Lebensmonat nimmt die Dyspnoe zu, die häufig als akute Bronchiolitis fehlgedeutet wird aufgrund feinblasiger Rasselgeräusche. Pathognomonisch ist ein CT-Befund mit vorwiegender Infiltration im Mittellappen und der Lingula (Fledermausflügel-Muster, Abb. 3). Außerdem findet sich eine Obstruktion der kleinen Atemwege mit Air trapping in der Lungenfunktion. Bei typischer Befundkonstellation ist eine Lungenbiopsie evtl. verzichtbar. Kein Effekt einer Steroidtherapie. Beginn 2.–4. Lebensmonat mit chronischem, aber nicht letalem Verlauf. Therapie supportiv und abwartend.
 
b.
Pulmonale interstitielle Glykogenose (PIG): Akkumulation von Glykogen im Zytoplasma der interstitiellen Zellen, evtl. Ausdruck eines Reifungsdefekts. Reaktive Proliferation mesenchymaler Zellen. Manifestation unmittelbar postnatal, mit benignem, nicht letalem Verlauf. Besserung unter Steroiden oft signifikant. Häufige Assoziation mit angeborenen Herzfehlern.
 

Beginn vorwiegend nach dem 2. Lebensjahr

Hierbei handelt es sich überwiegend um erworbene Erkrankungen oder späte Manifestationen milderer Verlaufsformen angeborener Anomalien. Die Diagnose orientiert sich an der klinischen Präsentation bzw. dem Zellbild in der BAL oder Lungenbiopsie.
Diffuse alveoläre hämorrhagische Lungenerkrankungen (DAH)
Alveoläre Blutungen äußern sich in diffusen, vorwiegend wolkigen Verschattungen mit Abfall der Sauerstoffsättigung und Entwicklung einer Anämie. In einem Drittel der Fälle kommt es nicht zu einer Hämoptysis, sodass die BAL mit Nachweis einer massiven Hämosiderose (Eisenspeicherung in den Makrophagen) wegweisend ist. Als Ursache kommen in Frage:
  • toxischer Alveolarschaden,
  • Gefäßanomalien,
  • pulmonaler Hochdruck, z. B. bei angeborenen Herzfehlern, pulmonaler venöser Okklusion oder Rückstau, Lungenembolie,
  • Vaskulitis, entweder im Rahmen einer Systemerkrankung (Goodpasture-Syndrom, Morbus Wegener etc.) oder isoliert in der Lunge. Die Suche nach ANF, Antibasalmembranantikörpern, c- und p-ANCAs, und RF etc. ist erforderlich. Eine genetische Untersuchung auf eine COPA-Mutation („coatomer subunit a“) sollte veranlasst werden, wenn gleichzeitig positive Autoimmunantikörper und eine Arthritis beobachtet wird. Ebenfalls kann hierbei eine fibrosierende Glomerulonephritis beobachtet werden. Der Erbgang ist dominant mit inkompletter Penetranz und verursacht eine Interferon-Typ-1-Aktivierung.
  • Endometriose in der Lunge.
  • Idiopathische Lungenhämosiderose.
Die idiopathische Lungenhämosiderose zeigt keine Vaskulitis und ist als Ausschlussdiagnose zu definieren. Allerdings lassen Assoziationen mit Milchallergie (Heiner-Krankheit), Zöliakie, und IgA-Mangel eine immunologische Ursache vermuten. Entsprechende Laborwerte sollten untersucht werden. Eine zeitlimitierte Milchkarenz ist auch gerechtfertigt. Eine epidemieähnliche Häufung sollte nach toxischen Ursachen suchen lassen. Neben der symptomatischen Therapie (Sauerstoff, Bluttransfusion) werden systemisch Prednisolon 2 mg/kg KG in nachfolgend absteigender Dosis gegeben, alternativ auch eine Methylprednisolon-Stoßtherapie mit 10–30 mg/kg KG an 3 Tagen alle 4 Wochen, alternativ wöchentlich an einem Tag. Bei mangelnder Effizienz gibt man zusätzlich Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid oder Hydroxychloroquin. Bei mildem Verlauf kann eine inhalative Steroidtherapie erwogen werden. Bei Milch- oder Glutenallergie ist eine entsprechende Diät erfolgversprechend.
Beim Goodpasture-Syndrom können therapieresistente Blutungen mit Plasmapherese gebessert werden. Desferrioxamin wird zur Reduktion der pulmonalen Eisenüberladung eingesetzt. Die Prognose ist variabel und reicht von Spontanremission bis zu Tod innerhalb weniger Monate.
Pulmonale Alveolarproteinose (PAP)
Bei der PAP sind die Alveolen gefüllt mit Proteinen und Lipiden von nicht abgebautem Surfactant-Material, sodass die BAL milchig-trüb erscheint. Neben den angeborenen Störungen der Surfactant-Protein-B- und -C-Gene (siehe oben) und weiterhin im GMCSF-alpha-Rezeptor-Gen kann später eine autoimmunologisch bedingte Beeinträchtigung der Makrophagenfunktion oder des Granulozyten-Makrophagen-koloniestimulierenden Rezeptors (GM-CSF-Rezeptor) zu einer PAP führen. Als Auslöser für die erworbene Form werden verschiedene Infektionen (Nokardiose, atypische Mykobakteriose), Staubinhalationen (Quarz, Titanium, Aluminium) oder sekundäre Einschränkungen in der Immunfunktion (Leukämie, lysinurische Proteinintoleranz) diskutiert.
Das Röntgenbild zeigt feinnoduläre Veränderungen perihilär und basal. Die Sauerstoffsättigung ist deutlich erniedrigt bei nicht erhöhtem Kohlendioxidpartialdruck (paCO2). Im Serum findet sich eine deutliche Erhöhung der LDH. Wegweisend ist die milchig-trübe BAL-Flüssigkeit mit reichlich PAS-positivem Material, das sich nach einiger Zeit absedimentiert (Abb. 2). Man findet sowohl eine normale Zelldifferenzierung als auch ein sehr entzündungsreiches Zellbild, vorwiegend in Form einer Lymphozytose. Die Biopsie zeigt die vollständige Auskleidung der Alveolen mit dem PAS-positiven Surfactant und den elektronenmikroskopisch nachweisbaren typischen „lamellar bodies“.
Im Gegensatz zur infausten Prognose des kongenitalen SP-B-Defekts kann die erworbene Form durch wiederholte therapeutische Spülungen der gesamten Lunge lang anhaltend gebessert werden. Auch die Gabe von GM-CSF s.c., aber auch inhalativ, ist bei der adulten, autoimmunen Form erfolgreich eingesetzt worden. Spontane Remissionen sind möglich.
Eosinophile Lungenerkrankung
Ein erhöhter Anteil an Eosinophilen in der BAL sowie diffuse eosinophile flüchtige Lungeninfiltrate in Verbindung mit einer Bluteosinophile sind bei einer Vielzahl von Erkrankungen zu finden, wie
Lymphozytäre Lungenerkrankung (LIP)
Ein erhöhter Anteil an reifen Lymphozyten in der BAL oder im Interstitium (lymphozytäre interstitielle Pneumonitis, LIP) findet sich bei verschiedenen Ätiologien:
Desquamative interstitielle Pneumonitis (DIP)
Bei der DIP sind vor allem die Alveolarmakrophagen aktiviert und vermehrt im Alveolarraum zu finden. Da diese inital als desquamierte Epithelzellen gedeutet wurden, entstand die Bezeichnung DIP. Die Biopsie sichert die Diagnose, da in der BAL die Differenzialzytologie nicht pathologisch erscheint. Die Fibrosierung ist anfangs noch gering und die Struktur erhalten bis auf ein verbreitertes Interstitium mit einigen Monozyten, Plasmazellen und Eosinophilen.
In 40 % der Fälle spricht die DIP auf Kortikosteroide an, dennoch ist die Letalität deutlich erhöht. Spontanremissionen kommen vereinzelt vor. Eine familiäre Variante ist beschrieben, und diese führt bereits im Säuglingsalter zum Tod. Bei einigen Kindern mit DIP wurden genetische Defekte in der Surfactant-Funktion nachgewiesen, sodass eine Mutationsanalyse insbesondere bei dem Surfactant-Protein-C- und -B-Gen und dem ABCA3-Gen sinnvoll ist.
Nichtspezifische interstitielle Pneumonitis (NSIP)
Hierbei findet sich eine milde bis moderate Entzündung mit verschiedenen Zellen, eine Typ-2-Alveolarzellhyperplasie sowie Fibrosierungen unterschiedlichen Ausmaßes. Die Ätiologie ist multifaktoriell und somit sollte auch bei der NSIP immer eine Surfactant-Analyse einschließlich Gendiagnostik durchgeführt werden. Die NSIP ist teilweise steroidsensibel.

Erkrankungen der Pleura

Pleuraerguss

Klinische Symptome
Diese korrelieren eng mit der Größe des Ergusses und der Genese. Bei kleineren Ergüssen dominieren die atemabhängigen, vorwiegend endinspiratorischen Schmerzen bei Begleitpleuritis, gegebenenfalls mit Ausstrahlen in die ipsilaterale Schulter. Weiterhin kann ein trockener Reizhusten vorhanden sein. Bei größeren Ergüssen bewirkt die Verdrängung und Kompression der Lunge eine zunehmende Tachydyspnoe. Das Atemgeräusch ist abgeschwächt, das Herzgeräusch nach kontralateral verdrängt. Eventuell sieht man ipsilateral ein Vorwölben der Interkostalräume.
Diagnose
Meist wird der Erguss primär im Thoraxröntgen entdeckt anhand des verstrichenen Lungen-Zwerchfell-Winkels, einer wandständigen Verschattung mit aufsteigender Linie oder gar einer kompletten Verschattung der unteren oder ganzen Lungenhälfte. In letzterem Fall empfiehlt sich entweder eine Röntgenaufnahme in lateraler Dekubitusposition oder besser die Sonografie, um einen Erguss von einer dystelektatischen Pneumonie zu unterscheiden.
Die Sonografie bietet weiterhin den Vorteil, dass eine Aussage über die Qualität des Ergusses getroffen werden kann, z. B. ob er noch sehr flüssig ist oder bereits sehr viel septierende Fibrinfäden enthält, die ihn eingekammert haben könnten. Wegen der fehlenden Strahlenbelastung ist die Sonografie bestens zur Verlaufskontrolle geeignet.
Die Punktion des Ergusses sollte außer bei eindeutiger Genese (z. B. Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Thoraxtrauma) recht frühzeitig und großzügig durchgeführt werden, um z. B. vor Beginn einer Antibiotikatherapie den Erreger zu gewinnen. Zur Differenzierung der Genese sollte der Erguss nach folgenden Parametern untersucht werden: Protein, LDH, Glukose, pH, Cholesterin, Triglyzeride, Amylase, Zellzahl und Differenzialzytologie (inklusive Inspektion auf pathologische Zellen) sowie die Direktfärbung auf (gegebenenfalls auch säurefeste) Bakterien einschließlich Anlage einer Kultur. Zeitgleich empfiehlt sich eine Blutuntersuchung auf C-reaktives Protein (CRP), Differenzialblutbild, LDH, Protein, Albumin, Glukose und Kreatinin. Diese Parameter sowie bereits die Farbe und Beschaffenheit des Ergusses führen rasch zur weiteren Differenzierung der möglichen Ursachen.

Transsudat

Die Flüssigkeit ist transparent und strohgelb. Es finden sich nur wenig Zellen, eine niedrige LDH und ein niedriger Proteingehalt. Die Ursache ist eine Dysbalance im hydrostatischen oder onkotischen Druck, z. B. durch Herzinsuffizienz oder nephrotisches Syndrom.

Exsudat

Der Erguss ist trüb, gelb oder gelbgrün und enthält erhöhte Protein- und LDH-Werte, die meist 50 % der gleichzeitig bestimmten Serumkonzentration überschreiten. Die häufigste Ursache ist eine erhöhte Durchlässigkeit der Blutgefäße durch einen entzündlichen Prozess. Die Zelldifferenzierung erlaubt eine weitere Eingrenzung nach z. B. den folgenden Ursachen:
  • Neutrophilie: meist Anzeichen einer Pleuropneumonie mit bakteriellen Erregern. Alternativ muss an andere aktive Entzündungsreize gedacht werden, wie akute Pankreatitis, Lungeninfarkt etc. Die neutrophile Entzündung neigt zur Fibrinbildung mit septaler Abkapselung von Eiterherden und dadurch persistierendem Fieber trotz i. v.-Antibiose. Wenn die Pleuradrainage nicht genügend fördert und weiterhin Fieber besteht, muss versucht werden, die Verklebungen zu lösen. Dies kann frühzeitig durch NaCl-Spülungen mit und ohne Fibrinolyse mit Instillation von Streptokinase (15.000 U/kg KG/Dosis einmal täglich für 3 Tage) oder Urokinase (10.000 U bei Kindern unter 1 Jahr, 40.000 U bei Kindern über 1 Jahr, zweimal täglich für 3 Tage) versucht werden (Dosierungen nach Krenke et al. 2010). Alternativ steht die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) zur Verfügung. Ein klarer Vorteil einer der Methoden ist bisher nicht bewiesen. Die initiale Antibiose sollte sowohl Streptokokken, Staphylokokken als auch Haemophilus influenzae erfassen und bei kompliziertem Verlauf über mindestens 4 Wochen fortgeführt werden.
  • Lymphozytose: Zunächst ist hier ebenfalls eine infektiöse Genese auszuschließen (z. B. Tuberkulose, Pilzinfektionen). Alternativ kommen Autoimmunerkrankungen in Frage (z. B. rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Lupus erythematodes) oder eine maligne Erkrankung (Lymphome, Leukämie etc.). Auch beim Chylothorax (Kap. „Pneumothorax, Pneumomediastinum, Hydrothorax, Hämatothorax und Chylothorax bei Kindern und Jugendlichen“) findet sich eine ausgeprägte Lymphozytose.
  • Eosinophile: Parasitäre Infektionen (z. B. Askariden, Echinokokken), aber auch eine Unverträglichkeit bestimmter Medikamente (z. B. Nitrofurantoin) müssen hierbei bedacht werden.
  • Monozytose: Virale Infektionen und atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae sollten gesucht werden.

Hämatothorax

Kap. „Pneumothorax, Pneumomediastinum, Hydrothorax, Hämatothorax und Chylothorax bei Kindern und Jugendlichen“

Pneumothorax

Kap. „Pneumothorax, Pneumomediastinum, Hydrothorax, Hämatothorax und Chylothorax bei Kindern und Jugendlichen“

Pleuratumoren

Das pleuropulmonale Blastom (PBB) ist eine sehr seltene mesenchymale Neoplasie, überwiegend des Säuglings und Kleinkindalters mit sehr ungünstiger Prognose. Es kann sich ebenso wie die gutartige zystadenomatoide Malformation der Lunge sowohl solide als auch zystisch manifestieren, sodass aus diesem Grund empfohlen wird, alle pleuranahen neonatalen zystischen Dysplasien operativ zu entfernen. Auch sollte die DICER1-Genetik bestimmt werden, um das hereditäre Risiko weiterer Tumoren beim Individuum als auch in der Familie zu evaluieren.
Das ebenfalls sehr maligne Mesotheliom stammt von den mesothelialen Zellen der Pleura und des Zwerchfells und findet sich nur sehr selten im Kindesalter. Tumoren der Thoraxwand (Ewing-Sarkom, Rhabdomyosarkom, Fibrosarkom, Chondrosarkom) können die Pleura involvieren.
Eine sich meist später manifestierende tumoröse Veränderung der Pleura mit progressiver Durchwanderung der Thoraxwand oder des Zwerchfells sollte den Verdacht auf eine Aktinomykose lenken. Diese langsam fortschreitende bakterielle Mischinfektion kann sehr gut mit Aminopenicillinen, Cephalosporinen oder Tetrazyklin behandelt werden.
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